alteraciones acomodativas

OPTOMETRÍA
IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN
ALTERACIONES ACOMODATIVAS
Jairo Giovanni Rojas Yepes
Optómetra Universidad de la Salle. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud
Universidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria.
Universidad Santo Tomas. Fellow I.A.C.L.E. Docente Universitario. Colombia
Resumen
En la práctica clínica diaria es común encontrar los defectos refractivos, motores y patológicos, por los cuales consultan los pacientes,
sin embargo, es relevante la significativa prevalencia de alteraciones acomodativas dentro de
estos diagnósticos.
Los estudios relacionados con el perfil de
salud visual y ocular de la población (por país
o internacional), no reflejan la magnitud de las
fallas acomodativas, que sustenten la afirmación
anterior. A pesar de ello, es posible hacer mención a estudios como los de Hokoda1 y Hoffman2
en donde describen un prevalencia de problemas acomodativos en un 80 y 62%, respectivamente, dentro de las alteraciones motoras.
Siendo las alteraciones acomodativas un
problema conocido, comentado y con presencia
cada vez más frecuente, tienen un diagnóstico
vago, inespecífico o inexacto; por lo anterior,
este articulo plantea una definición para los trastornos acomodativos con sus características y
pone en consideración una nueva clasificación
con el fin de dar al lector, una visión más clara
de esta entidad.
Palabras clave
Acomodación – problemas acomodativos
– acomodación aumentada – acomodación disminuida – espasmo de acomodación – exceso
de acomodación – parálisis de acomodación
– insuficiencia de acomodación – inercia de
acomodación.
Introducción
Los problemas acomodativos del sistema visual,
hacen parte de las múltiples alteraciones motoras que se presentan en la consulta diaria.
Los trastornos de la acomodación se diferen-
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cian de los problemas musculares, básicamente
por el área afectada. En los primeros se ve
comprometida la musculatura interna del globo
ocular, específicamente el músculo ciliar, mientras que en los últimos la falla está en la musculatura externa del mismo y en algunos casos
va acompañada por alteraciones de tipo sensorial, estos imbalances musculares también son
denominados heteroforias y/o heterotropias.
Definición
Los problemas acomodativos se pueden definir
como la presencia de una alteración total o parcial de la musculatura interna del globo ocular.
Presentación
Los trastornos acomodativos, clínicamente
presentan algún grado de cambio de las condiciones monoculares reflejadas en la agudeza
visual, variaciones de la Amplitud de Acomodación (A.A.) y/o anomalías en la Flexibilidad de
Acomodación.
Comúnmente su aparición se da en la etapa
infantil, sin embargo, su manifestación puede
ser en ese mismo momento o en etapas posteriores (juvenil o adulto); por lo general cuando
se comienza a “esforzar” la visión cercana.
Los trastornos acomodativos asociados a
enfermedades sistémicas no tienen edad específica de aparición.
Cuando la alteración del músculo ciliar es
total, la Agudeza Visual -A.V.- se encuentra completamente alterada, ya sea para visión próxima
-V.P.- o visión lejana -V.L.-. En los casos con
alteración parcial, la A.V. puede estar o no alterada, según sea el grado de disfunción.
Algunos casos donde se encuentra alterada
la acomodación, pueden llegar a producir fallas
en la convergencia y su condición se hace evi-
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dente más por la sintomatología referida que por
la pérdida del paralelismo de los ejes oculares.
Clasificación de los problemas
acomodativos
Una revisión bibliográfica ha permitido encontrar
algunas clasificaciones de los problemas acomodativos, entre sus autores están Boris3, DukeElder4, Griffin5 y Daum6; sin embargo, estas no
difieren mucho de la presentada por Duane7 en
1915.
Teniendo como base los anteriores autores,
se presenta una propuesta más amplia, complementaria y específica para la identificación y clasificación de los problemas acomodativos que
permita un fácil diagnóstico, adicionalmente,
una guía para el manejo y/o tratamiento de estas
condiciones. (Ver Gráfico No. 1-Cuadro No. 1).
Acomodación aumentada
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La acomodación aumentada, hace referencia
al estado en que el músculo ciliar ejerce una
acción tal que la acomodación es mayor a la
necesaria para el estímulo visual que observa.
Esta se puede encontrar aumentada total o parcialmente, por lo tanto se ha clasificado en dos
grupos, a saber:
a. Espasmo de acomodación.
Es una falla total en el músculo ciliar, caracterizada por su contractura permanente;
presente con mayor frecuencia en niños y
adultos jóvenes.
El espasmo de acomodación se manifiesta
como resultado de patologías oculares,
tales como paresias oculomotoras o iritis, o
por el uso de fármacos tópicos y/o sistémicos entre otras causas.
El paciente refiere disminución marcada de
la agudeza visual en visión lejana, de aparición progresiva o súbita; asociado a buena
visión próxima, a una sola distancia. Además
reportara macropsias, fallas en la percepción de las distancias, fotofobia y cefalea.
Clínicamente se puede encontrar la relación
acomodación convergencia aumentada y
miosis.
Refractivamente la Retinoscopía Estática es
mucho más positiva que la Dinámica, llegando a presentar diferencia entre ellas de
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hasta 10 dioptrías, produciendo un efecto
de “miopización” marcada del paciente.
Al realizar la retinoscopía bajo cicloplejia, el
estado refractivo evidencia la presencia de
algún grado de hipermetropía facultativa. Es
esporádica la presencia de miopías bajas.
La amplitud de acomodación puede ser
normal, no precisamente por la capacidad
de estimulación del músculo ciliar sino por
compensación óptica del exceso de poder
positivo. La flexibilidad presenta marcada
dificultad para relajar.
El tratamiento va encaminado primero a un
manejo farmacológico, posteriormente a la
corrección del defecto refractivo si estuviera
presente, y por ultimo, se debe complementar con tratamiento ortóptico.
b. Exceso de Acomodación
El exceso de acomodación, es una alteración parcial del sistema acomodativo, presente en niños o personas con exposición
prolongada a actividades de fijación en
visión próxima.
Algunos factores que predisponen a esta
entidad son la mala iluminación, convergencia excesiva o vicios de refracción no corregidos.
Los defectos refractivos que pueden asociarse al exceso de acomodación son hipermetropías bajas y astigmatismos bajos.
El paciente reporta agudeza visual fluctuante
o disminuida en visión lejana. En la medida
de su severidad puede presentar cefalea y
astenopia en actividades que impliquen el
uso de la visión próxima.
Clínicamente la retinoscopía estática arroja
valores más positivos a los de la retinoscopía dinámica, esta diferencia puede variar en
magnitud, llegando a ser hasta de 4 dioptrías, generando así una “miopización” del
sistema visual.
La amplitud de acomodación puede ser
normal mientras que la flexibilidad muestra
dificultad en la relajación de la acomodación.
El tratamiento va encaminado en primera instancia a la corrección del defecto refractivo,
si existiera, y en casos más severos, al uso
de cicloplégicos de corta o larga duración
según su complejidad; adicionalmente se
debe complementar con tratamiento ortóptico.
Estadísticamente, el espasmo de acomodación presenta una incidencia muy baja con
relación al exceso de acomodación.
Acomodación disminuida
La acomodación disminuida puede clasificarse
en dos, así:
a. Acomodación Totalmente Disminuida.
- Parálisis de acomodación Falla acomodativa caracterizada por la imposibilidad de producir acomodación.
Esta disfunción puede tener dos etiologías
principales, la primera de ellas de tipo farmacológico y la segunda patológica; a esta
última hacen parte las de origen traumático,
nervioso, toxico y orgánico.
Uno de los factores que predisponen a esta
entidad es la debilidad general por enfermedad sistémica.
El paciente refiere micropsia, a causa del
esfuerzo que realiza para ver los objetos en
visión próxima.
No hay evidencia de asociación a defectos
refractivos, sin embargo el paciente acusa
disminución marcada de la agudeza visual
en visión próxima y en algunos casos ligera
distorsión de la visión lejana como consecuencia de la midriasis pupilar.
La amplitud de acomodación se encuentra disminuida considerablemente o nula,
la flexibilidad muestra dificultad marcada o
ausencia para estimular acomodación, pero
la relajación puede ser buena o con leve dificultad.
El tratamiento debe ir directamente encaminado a resolver la etiología. En la medida
que se solucione, va mejorando su condición. En los casos severos que no presente
mejoría después del tratamiento, se debe
dar prescripción óptica para cerca (bifocales.
b. Acomodación Parcialmente Disminuida.
Este grupo se caracteriza por presentar alteración parcial del sistema acomodativo, dis-
tinguido por la disminución de la capacidad
de mantener o generar acomodación.
Presente en mayor proporción en personas
entre los 10 a 20 años, aunque es más notoria su disminución hacia finales de la tercera
e inicio de la cuarta década de vida.
Entre los factores que pueden predisponerla están la poca exigencia visual para
cerca, o por el contrario, las actividades con
exposición prolongada en visión próxima y
enfermedades sistémicas que produzcan
debilidad general.
Los defectos refractivos que pueden asociarse a las entidades con acomodación parcialmente disminuida son las hipermetropías
y astigmatismos comunes.
El paciente refiere sintomatología variada
como: cefalea, astenopia en visión próxima
y lagrimeo, entre otras. El cuadro se puede
acentuar cuando está asociado a insuficiencia de convergencia.
El tratamiento debe encaminarse, en primera instancia, a la corrección del defecto
refractivo o al tratamiento de la enfermedad sistémica causante. Adicionalmente es
recomendado el descanso o disminución
del tiempo de realización de actividades en
visión próxima y complementar con tratamiento ortóptico.
Dentro de este grupo podemos encontrar:
• Insuficiencia de acomodación.
O acomodación que no permite proporcionar una imagen clara a una determinada
distancia. Los síntomas son similares a los
descritos por los pacientes que presentan
presbicia, es decir, mala visión próxima e
inconfort en actividades de cerca.
Al realizar la toma de agudeza visual esta se
encuentra disminuida para visión próxima,
que se acentúa con la presencia de un
defecto refractivo tipo hipermetrópico. La
amplitud de acomodación está disminuida y
la flexibilidad muestra dificultad para estimular la acomodación. La relajación puede ser
normal.
• Fatiga de acomodación, acomodación mal
sostenida o poco mantenida.
Sus síntomas son muy similares a los reporIMAGEN ÓPTICA • AÑO 7 • VOL. 7 • SEP-OCT • MÉXICO 2005
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tados por un paciente con insuficiencia de
acomodación.
La amplitud de acomodación es buena bajo
condiciones normales, pero se deteriora
con el tiempo.
La flexibilidad de acomodación puede estar
normal pero disminuye con el tiempo y presentará mayor dificultad para estimular.
Cuando se sospecha su presencia, se debe
repetir varias veces la toma de los test de
Amplitud y Flexibilidad de Acomodación con
el fin de confirmar el diagnóstico.
• Inercia de acomodación
El paciente reporta retardo para el enfoque
de objetos al realizar cambios de distancia,
es decir, de cerca a lejos y de lejos a cerca,
astenopia y emborronamiento asociado a
actividades de visión próxima.
La flexibilidad se encuentra disminuida para
relajar y estimular acomodación.
Por último vale la pena recordar que las condiciones acomodativas no siempre son iguales en cada ojo; debido a lo anterior, aquí
se retoma lo que algunos autores8 describen
como una clasificación adicional denominada acomodación desigual o anisoacomodación.
b.- Acomodacion desigual
- Anisoacomodación El término acomodación desigual o anisoacomodación, hace referencia a estados
acomodativos diferentes para cada ojo.
Cuando las diferencias monoculares no son
considerables, el sistema visual es capaz de
compensarlas y lograr un grado de confort
visual, de lo contrario el sistema visual del
paciente puede presentar dos condiciones,
en la primera de ellas referirá una sintomatología acorde con su problema acomodativo y
muy seguramente se asocia a alteración de
la motilidad ocular, por alteración de la relación acomodación – convergencia AC/A.
La segunda opción es que no refiera síntomas debido a que la visión binocular a
creado un mecanismo de compensación
denominado supresión. Al igual que en el
primer caso se puede presentar alteración
de la relación AC/A.
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La amplitud de acomodación ha sido considerada como la prueba patrón para dar
este diagnóstico y se puede considerar anisoacomodación cuando exista una diferencia entre los valores de un ojo con respecto
al otro superiores a 1.50 dioptrías9 o 2.00
dioptrías.
Bibliografía
BINOCULAR ANOMALIES. Griffin J. P.P. Chicago. 1982.
CLINICAL REFRACTION. Borish I.M. P.P. 1970.
CLINICAL MANAGEMENT OF BINOCULAR VISION. Scheiman, Mitchell, Wick Bruce. J.B. Lippncott Company.
1994.
DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Colegio
de Ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990.
ESTRABISMOS. Hugonnier Rene - Suzane. Toray Mason
S.A. Barcelona. España. Primera edición. 1973.
MOTILIDAD OCULAR. Carlson Hansen Virginia. Ediciones
visuales hoy.
OPHTHALMIC OPTICS AND REFRACTION. Duke Elder S.
1970.
Glosario
Astenopia: Término que describe la fatiga y otros
síntomas de malestar, asociados con la visión10.
Cefalea: dolor de cabeza11
Referencias
1
HOKODA SC. General binocular dysfunction in an urban
optometric clinic. Journal of A.O.A. 1985
2
HOFFMAN L., COHEN A., FEUER G. Effectiveness of
non-strabismic optometric vision training in a private
practice. American Journal Optometric. 1973.
3
BORISH IM. Clinical Refraction. 1970.
4
DUKE-ELDER S., ABRAMS D. Ophthalmic optics and
refraction. 1970.
5
GRIFFIN J. Binocular Anomalies. Procedures for vision therapy. 1982.
6
DAUM KM. Accommodative dysfunction. 1983.
7
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically considered. American Ophthalmology society. 1915
8
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically considered. American Ophthalmology society. 1915
9
Fuente: El autor.
10
DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Colegio de ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990.
11
DICCIONARIO TERMINOLÓGICO DE CIENCIAS MÉDICAS. Salvat Editores S.A. Barcelona. España. 1968.
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Negativa
RETINOSCOPÍA
Fuente: Jairo Giovanni Rojas Yepes. 2005. Correo electrónico: [email protected]
Relación aca
aumentada y miosis
Dificultad en la
estimulación
√+/–↓↓
Nula o disminución
marcada
Otros hallazgos
Dificultad en la
relajación
↓+/–
Normal
Sin asociación
V.L normal o levemente
disminuida
V.P. Disminución
marcada
• Fármaco
• Prescripción óptica
• Según etiología
• Prescripción óptica
• Ciclopléjicos
• Bifocales
• Tratamiento Ortóp- • Tratamiento Ortóptico
tico
Dificultad en la
relajación
↓+/–
Normal
Hipermetropía baja
Astigmatismo bajo
Negativa
V.L Normal, variable o
disminuida
Micropsia
TRATAMIENTO
FLEXIBILIDAD
AMPLITUD DE
ACOMODACIÓN
Hipermetropía
V.L mala
V.P. Buena
DEFECTO
REFRACTIVO
• Niños
• Personas con actividad prolongada de
cerca
Macropcias, fotofobia y Agudeza visual fluccefalea
tuante o disminuida en
visión lejana. cefalea o
astenopia
AGUDEZA VISUAL
SÍNTOMAS
PARÁLISIS DE
ACOMODACIÓN
TOTAL
INSUFICIENCIA
DE
ACOMODACIÓN
FATIGA DE
ACOMODACIÓN
PARCIAL
ACOMODACIÓN DISMINUIDA
Cefalea, astenopia en
visión próxima, lagrimeo e inconfort en
visión próxima
Retardo para enfocar,
astenopia,
emborronamiento para visión
próxima
•Entre los 10 a 20 años
INERCIA DE
ACOMODACIÓN
Insuficiencia de convergencia
• Médico farmacológico
• Prescripción óptica
• Descanso
• Tratamiento Ortóptico
Normal
Normal
Dificultad en la estimulación y relajación
√+/–↓
Disminuida
Hipermetropías y astigmatismos comunes
V.P. Disminuida
Cefalea, astenopia en
visión próxima, lagrimeo e inconfort en
visión próxima
• Entre los 10 a 20
años
• Mediados de la tercera década.
• Paresias
• Mala iluminación
• F a r m a c o l ó g i c a , • Enfermedades sistémicas
• Iritis
• Convergencia excePatológica,
Enfer- • Defectos refractivos no corregidos
• Fármacos tópicos o
siva
medades Sistémicas • Actividad prolongada de cerca
sistémicos
• Defectos refractivos
no corregidos
EXCESO DE
ACOMODACIÓN
ESPASMO DE
ACOMODACIÓN
PREVALENCIA POR • Niños
EDAD O ACTIVIDAD
• Adultos jóvenes
ETIOLOGIA
PARCIAL
ACOMODACIÓN AUMENTADA
TOTAL
ALTERACIONES ACOMODATIVAS
CUADRO No. 1
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