Tumores Espinales

CAPÍTULO
15
Tumores Espinales
Spyros S. Kollias, David Mark Capper, Nadja Saupe y Kriztina Baráth
Los tumores espinales comprenden un gran espectro de distintas
entidades histológicas que pueden originarse primariamente de la
columna vertebral (espacio intraaxial o intramedular), de las leptomeninges circundantes (espacio intradural extramedular) o de los
tejidos blandos y estructuras óseas extradurales (espacio extradural).
Los tres compartimientos anatómicos también pueden ser afectados
secundariamente por enfermedad metastásica procedente de una
neoplasia primaria lejana, conocida o no. La misma categoría incluye
también tumores óseos primarios y metastásicos que afectan a las
vértebras, y masas de tejido blando paraespinal que se extienden
hacia el interior del canal espinal a través de la forámina vertebral o
por medio de infiltración directa de la vértebra. Los signos y síntomas clínicos son variables y no específicos, e incluyen dolor en la
espalda, dolor radicular y parestesia, y a menudo todos son atribuidos a enfermedad degenerativa, lo cual junto con la relativamente
baja incidencia de tumores espinales frecuentemente conduce a un
diagnóstico retardado.
Los tumores espinales constituyen el 15% de todos los tumores
del sistema nervioso central (SNC), con una incidencia de 0,5 a 2,5
casos por 100 000 habitantes. Usualmente son afectados los dos
sexos, aunque los meningiomas son más comunes en las mujeres y
los ependimomas en los hombres. Adicionalmente, los tumores
intramedulares son más habituales en niños, mientras que los tumores extramedulares son más usuales en los adultos. Casi el 60% de
los tumores espinales se localizan en el espacio extradural, mientras
que el 40% lo hacen dentro del saco tecal. De los tumores intradurales, los extramedulares representan a la mayoría (80%), mientras
que las neoplasias intramedulares son raras (10%). Aproximadamente el 10% de todos los tumores espinales, particularmente los
schwannomas, pueden tener concomitantemente un componente
intradural y extradural en el momento del diagnóstico.
La IRM es la modalidad diagnóstica de elección para hacer la
evaluación neurorradiológica de la neoplasia espinal. La superior
visualización del tejido blando y la diferenciación de contraste entre
los tejidos normales y patológicos, logradas con IRM, permiten el
diagnóstico temprano, la evaluación del edema asociado, la diferenciación entre componentes los sólidos y los líquidos, y la localización
anatómica exacta de la neoplasia en uno de los compartimientos
anatómicos antes mencionados (Fig. 15-1), facilitando inclusive de
ese modo la caracterización de los subtipos histológicos específicos.
Los ependimomas, los astrocitomas y los gangliogliomas son los
tumores intramedulares más frecuentes, seguidos por el hemangioblastoma y la metástasis. El espectro histológico de los tumores
intradurales extramedulares es dominado por los schwannomas y
meningiomas. Las metástasis leptomeníngeas son relativamente
menos frecuentes pero crecientemente reconocidas, en vista del
advenimiento de la IRM y de los agentes de contraste paramagnéticos, al igual que una aumentada expectativa de vida de pacientes que
tengan tumores primarios en otras localizaciones. En el espacio
extradural, la causa neoplásica más común de mielopatía espinal es
la enfermedad metastásica que involucra los elementos óseos espinales, siendo los menos usuales los tumores óseos primarios tales
como los osteoblastomas, los tumores de células gigantes o los quistes óseos aneurismáticos. Otros exámenes neurorradiológicos como
la TC, la mielografía o la mielografía por TC, son útiles si está
contraindicada la IRM. La TC puede suministrar información adicional relacionada con cambios óseos asociados (remodelación, erosión, esclerosis), potenciales calcificaciones intratumorales y hemorragia, lo que puede ayudar para el diagnóstico diferencial y en la
planificación de la intervención quirúrgica. La angiografía selectiva
se practica solamente en tumores hipervasculares, tales como
meningiomas o hemangioblastomas, en los casos en los cuales está
indicada una embolización preoperatoria del tumor. Las nuevas aplicaciones de la tecnología de RM en investigación, tales como la
imagen con tensor de difusión (ITD) o la espectroscopia por resonancia magnética (ERM), están siendo aplicadas cada vez más para
ayudar en la planificación operatoria y estimar el pronóstico.
Un primer paso en el diagnóstico diferencial de un tumor espinal
es la localización correcta del origen de la lesión en uno de los compartimientos anatómicos descritos antes (ver Fig. 15-1). Esta información, junto con la edad del paciente, reduce el diagnóstico diferencial
a un grupo de entidades histológicas que se originan en un espacio
anatómico específico. Sin embargo, en el caso de tumores intradurales
grandes, no siempre es posible hacer la diferenciación entre el origen
intramedular o extramedular. Más aún, los tumores intradurales extramedulares pueden mostrar una extensión extradural transforaminal y
los tumores intramedulares pueden asociarse con un componente
perimedular exofítico. La visualización del saco dural con las imágenes
ponderadas en T2 (T2W) de alta-resolución, en plano axial y sagital,
es más valiosa para obtener una localización anatómica exacta.
En la Tabla 15-1 se da una clasificación histológica/anatómica
práctica de tumores espinales.
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306 P A R T E O C H O • Quistes y Tumores Espinales
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Compartimientos espinales
FIGURA 15-1 Compartimientos espinales.
Médula espinal
Duramadre
Espacio
epidural
Espacio
subaracnoideo
Intradural intramedular
Intradural extramedular
Extradural
TABLA 15-1. Clasificación de los Tumores Espinales
Neoplasias Intradurales Intramedulares
Tumores neuroepiteliales (90%)
Tumores de células ependimarias (60%)
Ependimoma (OMS grado II)
Ependimoma anaplásico (OMS grado II
Subependimoma (OMS grado I)
Ependimoma mixopapilar del filum terminale (OMS grado I)(a menudo
incluido en la categoría intradural extramedular)
Tumores astrocíticos (gliales) (30%)
Astrocitoma difuso (OMS grado II)
Astrocitoma pilocítico (OMS grado I)
Astrocitoma anaplásico (OMS grado III)
Glioblastoma multiforme (OMS grado IV)
Xantoastrocitoma pleomórfico (OMS grado II)
Tumores oligodendrogliales
Oligodendroglioma (OMS grado II)
Oligodendroglioma anaplásico (OMS grado III)
Tumor glial mixto
Oligoastrocitoma (OMS grado II)
Oligoastrocitoma anaplásico (OMS grado III)
Tumores neuronales-gliales mixtos
Ganglioglioma (OMS grado I)
Gangliocitoma (OMS grado I)
Ganglioneuroblastoma (OMS grado IV)
Tumores neuroendocrinos
Paraganglioma (OMS grado I)
Tumores mesenquimáticos (7%)
Hemangioblastoma (2% -7%)
Lipoma
Sarcoma (Tumor mixto-gliosarcoma)
Melanocitoma/melanoma maligno
Tumores metastásicos (2%)
Tumor primario de SNC
Otros tumores primarios
Otros tumores muy raros (1%)
Tumores hematopoyéticos
Linfoma primario
Leucemia
Tumores de nervios espinales
Schwannoma
Neurofibroma
Tumores de células germinales
Germinoma
Teratoma
Carcinoma embrionario
Tumores mixtos de células germinales
Neoplasias Intradurales Extramedulares
Tumores meníngeos
Meningioma* (OMS grado I)
Meningioma atípico (OMS grado II)
Meningioma anaplásico (OMS grado III)
Tumores de nervio periférico
Schwannomas de vaina nerviosa* (OMS grado I)
Neurofibromas de vaina nerviosa (OMS grado I)
Tumor maligno de vaina nerviosa periférica (OMS grado III-IV)
Tumores mesenquimáticos y neuroendocrinos
Lipomas
Fibrosarcoma
Hemangiopericitoma
Paraganglioma
Tumores hematopoyéticos
Linfoma primario o metastásico
Metástasis
Neoplasias Extradurales
Tumores óseos primarios
Hemangioma
Cordoma
Quiste óseo aneurismático
Condrosarcoma
Sarcoma de Ewing
Fibrosarcoma
Tumor de células gigantes
Linfoma
Plasmocitoma
Mieloma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Osteosarcoma
Tumores neuroblásticos
Neuroblastoma*
Enfermedad metastásica a elementos óseos adyacentes
OMS Organización Mundial de la Salud
*Pueden mostrar más a menudo extensión concomitante a los espacios tanto extradural como intradural.
C A P Í T U L O 1 5 • Tumores Espinales 307
TUMORES INTRADURALES INTRAMEDULARES
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Los tumores espinales intramedulares constituyen del 5% al 10% de
todos los tumores espinales en adultos y aproximadamente el 35%
en los niños. El compartimiento intradural intramedular representa
a la médula epsinal en sí misma, lo cual explica la predominancia de
los tumores gliales (90%) localizados aquí. Las neoplasias no gliales
son muchos menos frecuentes (10%).
La IRM es la modalidad de elección para identificar anormalidades estructurales internas en la médula espinal, tales como edema,
hemorragia, quiste, siringohidromielia y realzado de contraste. La
mayoría de los tumores de la médula espinal muestran algún grado
de realce después de la administración intravenosa del agente de
contraste; sin embargo, la ausencia de realzado no excluye una neoplasia intramedular, especialmente en presencia de expansión de la
médula espinal, formación de quiste o edema.
Aproximadamente el 60% de los tumores intramedulares se
acompañan de dilatación reactiva del canal central (siringohidromielia; también denominada quiste polar, quiste satélite o quiste
reactivo) o de quistes intratumorales. Los quistes reactivos se desarrollan por encima y por debajo de tumor sólido, y o se realzan en
la IRM. Sin embargo, los quistes tumorales se asocian con un componente sólido circundante variable y, en la mayoría de los casos,
muestran realzado de contraste en la pared del quiste. La caracterización de la naturaleza del quiste es importante porque los quistes
reactivos simplemente se colapsan después de escindir el componente sólido, mientras que los quistes tumorales tienen que ser
removidos.
Una expansión focal en la médula espinal con adelgazamiento
progresivo del espacio subaracnoideo subyacente (intradural), pero
con duramadre intacta, señala la localización de una masa ocupante
de espacio dentro de la médula espinal (Fig. 15-1A). Al hacer el
diagnóstico diferencial, las alteraciones intramedulares de señal en
ausencia de expansión de médula espinal, favorecen una etiología
no neoplásica, tales como enfermedad degenerativa de neurona
motora (por ej., esclerosis lateral amiotrófica), enfermedades inflamatorias (por ej., poliomielitis, desmielinización crónica asociada
con esclerosis múltiple), causas vasculares (por ej., infarto de médula
espinal no hemorrágico, angiopatía amiloide) o gliosis (por ej., mielopatía compresiva crónica). Para hacer la planificación terapéutica
es crucial diferenciar entre enfermedades neoplásicas y neoplasias
de la columna vertebral.
Ependimoma
Un ependimoma es un tumor neuroepitelial derivado de las células
ependimarias del canal central. Variantes histológicas diferentes
incluyen ependimoma mixopapilar y subependimoma.
Epidemiología
Los ependimomas son los tumores espinales intramedulares más
comunes en adultos, constituyendo hasta el 60% de todos los tumores intramedulares.1 La edad media de presentación es cerca de los
40 años y hay un leve predominio en los hombres. Los ependimomas
espinales constituyen el 30% de todos los ependimomas de SNC.
Usualmente estos tumores son solitarios, pero puede haber presencia de ependimomas múltiples en la médula espinal, a menudo
en asociación con otras masas espinales (por ej., meningiomas y
schwannomas), en pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (NF2).2
Los ependimomas múltiples o aislados en el espacio intramedular,
pero más a menudo en el extramedular-intradural, también pueden
aparecer como metástasis secundarias de un ependimoma primario
intracraneal o espinal (ver Fig. 15-9C, D).
El ependimoma mixopapilar del filum terminale es una variante
histológica que constituye cerca del 13% de todos los ependimomas,
pero más del 80% de todos los ependimomas localizados en el cono
medular y filum terminale. Estos tumores se localizan extramedularmente y se ven predominantemente en hombres. La edad promedio al momento de la presentación es de algo menos de 35 años.
El subependimoma, que es otra variante del ependimoma, aparece raramente en la médula espinal y sólo se han reportado cerca
de 40 casos en la literatura. Se estima que por su curso benigno, 50%
son asintomáticos durante la vida y por ello se encuentran más bien
incidentalmente en las autopsias. Cuando son sintomáticos, los
pacientes usualmente son hombres (2:1) y con más de 40 años de
edad.
Los ependimomas primarios de bajo-grado de columna vertebral (Grado I y II según la organización Mundial de la Salud (OMS),
a saber el ependimoma mixopapilar y el ependimoma clásico, respectivamente, son mucho más comunes que las lesiones de altogrado (grado III según la OMS, o sea, ependimomas anaplásicos).
Presentación Clínica
Los pacientes se presentan con historia de deterioro neurológico leve
y lentamente progresivo. La baja velocidad de crecimiento del tumor
y la tendencia a comprimir, en lugar de infiltrar el tejido neural
adyacente, a menudo lleva a retardar el diagnóstico primario. La
duración media de los síntomas antes del diagnóstico es de 36 meses.
En el momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes se quejan
de dolor de espalda y déficits focales sensitivos y/o motores, dependiendo de la localización segmentaria del tumor. Los síntomas sensitivos son las quejas predominantes y se deben probablemente a
compresión o interrupción de los tractos espinotalámicos que cruzan alrededor del canal central.3 Una presentación poco usual reportada con los ependimomas espinales es la parálisis de nervio craneal.
Los ependimomas espinales tienen tendencia producir microhemorragias y un diagnóstico retardado puede ocasionar hemosiderosis
superficial, con compromiso de los nervios craneales en posición
caudal y alrededor del tallo cerebral, produciendo síntomas de nervio craneal. Una hemosiderosis superficial no explicada de otra
forma en un estudio de IRM craneal debe impulsar a hacer una
investigación espinal con IRM para excluir un ependimoma espinal.
Los ependimomas mixopapilares, debido a su localización caudal más frecuente, por lo general se presentan como dolor en parte
inferior de espalda y en pierna, con disfunción de esfínter.
Aproximadamente el 50% de los subependimomas son asintomáticos. Si son sintomáticos, los pacientes usualmente se quejan de
una larga historia de dolor progresivo en la espalda. También pueden
padecer deficiencias motoras o sensitivas, se acuerdo con la localización segmentaria.
Fisiopatología
Los ependimomas son células tumorales ependimarias y se clasifican
de acuerdo con el sistema de la OMS para tumores de médula espinal en ependimoma (grado II según clasificación de la OMS), ependimoma mixopapilar (grado I según clasificación de la OMS), subependimoma (grado I según clasificación de la OMS), y ependimoma
anaplásico (OMS grado III).
308 P A R T E O C H O • Quistes y Tumores Espinales
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FIGURA 15-2 (A) Vista macroscópica de un ependimoma intramedular. Duramadre retraída (flecha blanca), médula espinal abierta (flecha negra) y tumor
grisáceo, blando, bien demarcado intramedularmente (flecha roja). (B) Vista macroscópica de un ependimoma mixopapilar. Tumor encapsulado con forma de
salchicha (flecha negra), con compartimientos de tumor blando, hemorrágico, menos bien circunscrito (flecha blanca) (Fotografías intraoperatorias: A. Cortesía
del Dr. René-Ludwig Bernays, Neurocirugía, Hospital Universitario, Zürich; B. Cortesía del Prof. Helmut Bertalanffy, Neurocirugía, Hospital Universitario, Zürich).
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FIGURA 15-3 Ependimomas. Note las células tumorales uniformes con un núcleo de redondo a oval y con cromatina moteada (“sal y pimienta”) (flechas
verdes, (A) Las pseudorrosetas perivasculares características (flechas negras) o rosetas ependimarias (flecha azul) se muestran en B. Ependimomas anaplásicos
presentes con densidad celular más alta y actividad mitótica aumentada (flechas verdes, (C) (Tinción H&E).
Los ependimomas clásicos se originan de las células epiteliales
del canal central. Los ependimomas mixopapilares se originan de la
glía ependimaria del filum terminale. El origen de los subependimomas es incierto. Pueden derivarse de células de la placa subependimaria o de la matriz residual periventricular o de tanicitos (células
puente entre las capas piamadre y ependimaria).
Se ha documentado que los ependimomas aparecen en hasta el
89% de los pacientes que tienen neurofibromatosis tipo 2 (NF2),
que es un trastorno autosómico dominante, causado por mutaciones del gen NF2 en el cromosoma 22q. Al confirmar NF2, es crucial
hacer una evaluación clínica y radiológica, incluyendo IRM, del
neuroeje completo, porque el diagnóstico presintomático de los
tumores espinales mejora el resultado el manejo terapéutico4 y el
pronóstico.
Patología
Los ependimomas usualmente son tumores bien demarcados, grisáceos, blandos (Fig. 15-2A). Los ependimomas mixopapilares a
menudo son masas encapsuladas, lobuladas, con forma de salchicha
y muestran una apariencia suave, grisácea (ver Fig- 15-2B). Lo sube-
pendimomas usualmente se presentan como nódulos bien-demarcados, firmes, de tamaño variable.
Los ependimomas clásicos son bien delineados y moderadamente celulares. Las células tumorales son uniformes y poseen principalmente un núcleo de redondo a oval con cromatina moteada
(“sal y pimienta”) (Fig. 15-3A). Un signo típico de ependimoma es
la formación de pseudorrosetas o rosetas ependimarias (ver Fig.
15-3B). Los vasos sanguíneos a menudo están hialinizados. Si los
ependimomas sufren transformación maligna (ependimoma anaplásico), la densidad celular, la actividad mitótica y los índices de proliferación son más altos (ver Fig. 15-3C), y son características frecuentes la necrosis y la proliferación vascular.
Con inmunohistoquímica los ependimomas muestran positividad a la proteína glial fibrilarmente ácida (GFAP), a la proteína
S-100 y a la vimentina, en la mayoría de los casos. A menudo exhiben un patrón de tinción tipo-punto típico para antígeno de membrana epitelial (EMA).
En la mayoría de los ependimomas mixopapilares, pueden encontrarse áreas que tienen patrón papilar de células tumorales de cilíndricas a cuboides sobre un estroma fibrovascular (Fig. 15-4A). Se ve una
matriz mixoide rica en microquistes entre las células tumorales y los
vasos sanguíneos, así como en la cápsula tumoral (ver Fig. 15-4B).