Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano

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Fisioterapia. 2011;33(6):273---277
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano.
¿Alternativa en pacientes post-ictus?
L. Díaz, A. Pinel ∗ y J. Gueita
Universidad CEU San Pablo, Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España
Recibido el 16 de mayo de 2011; aceptado el 20 de julio de 2011
PALABRAS CLAVE
Ictus;
Neuroplasticidad;
Rehabilitación;
Terapia por
restricción del lado
sano
KEYWORDS
Constraint-induced
movement therapy;
Neuroplasticity;
Rehabilitation;
Stroke
∗
Resumen
Introducción: Partiendo del concepto de neuroplasticidad, Taub et al. introducen el término de
terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano (CIMT), demostrando su efectividad por primera vez en humanos y estableciendo las bases de una nueva terapia rehabilitadora.
Objetivos: Analizar la evidencia de la efectividad de CIMT.
Material y métodos: Se realiza revisión bibliográfica de estudios aleatorizados de CIMT frente
a tratamiento rehabilitador convencional en pacientes con ictus y hemiparesia secundaria.
Resultados: Numerosos trabajos demuestran diferencias significativas en la mejoría de la función motora, pero no definitivos en la disminución de la discapacidad. A pesar de la extensa
bibliografía de los últimos 15 años, sigue sin estar establecida la pauta más adecuada en el
tiempo de restricción, la intensidad y la duración del programa.
Conclusiones: Se precisan nuevos estudios controlados con series más amplias para sentar las
indicaciones de la aplicación de terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Constraint-induced movement therapy. alternative in stroke patient?
Abstract
Introduction: Based on the concept of neuroplasticity Taub et al. introduced the term
constraint-induced movement therapy (CIMT). They demonstrated its effectiveness for the first
time in humans and established standards for a new rehabilitation therapy.
Objectives: To analyze the evidence of the effectiveness of CIMT.
Material and methods: We review CIMT trials in stroke patients with secondary hemiparesis.
Results: Numerous studies show significant differences in improvement in motor function, but
which were not definitive in reducing disability. Despite the extensive literature of the past
15 years, the most adequate treatment regime in proper time constraint, training intensity and
program duration has still not been established.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Pinel).
0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.07.008
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L. Díaz et al
Conclusions: Further controlled studies with larger series are needed to establish the indications for CIMT.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La enfermedad cerebrovascular aguda (ictus) supone la
causa más prevalente de daño cerebral adquirido. De todos
los pacientes que sobreviven, hasta un 30% precisa asistencia
en el desempeño de sus actividades diarias, lo que plantea
la necesidad de buscar nuevas técnicas rehabilitadoras para
disminuir el menoscabo que conllevan e intentar mejorar la
calidad de vida del paciente.
Las primeras referencias de tratamiento rehabilitador en
pacientes neurológicos aparecen en el siglo xx, donde Lovett
aplicó un método de reeducación muscular para pacientes
afectados de poliomielitis. En la década de los años cuarenta, Elizabeth Kenny, desarrolló la masoterapia, efectiva
para aliviar las contracturas dolorosas en los niños afectados por poliomielitis y, posteriormente, el Dr. Herman Kabat
describió el método de facilitación neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre. Todos ellos son solo algunos
ejemplos de lo que se ha ido avanzando a lo largo de los
años1 .
Durante años, se pensó que tras un accidente cerebrovascular se perdía para siempre la función neuronal del
área afectada. Sin embargo, las secuelas del daño cerebral adquirido (fundamentalmente en el ictus) pueden ser
parcialmente «reversibles» o «compensadas». Hoy se habla
de neuroplasticidad como término que define los ajustes
anatomo-funcionales que realizan determinados sectores
que habían permanecido «silentes» o sin una función definida, en rescate de las funciones que se han perdido
a consecuencia de una lesión anatómica adquirida1 . Esta
potencialidad para el cambio que posee el SNC se pone en
evidencia días después de sufrir una lesión cerebral, iniciándose un proceso de recuperación que va a depender de la
edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel intelectual premórbido, el tiempo transcurrido desde su aparición,
la magnitud, la extensión y la etiología de la lesión (vascular,
traumática, tumoral, degenerativa), entre otras variables.
Esta recuperación espontánea tiene sus límites, por lo que
determinadas estrategias (farmacológicas, físicas y cognitivas) pueden estimular, modular y controlar estos procesos2 .
En los pacientes con ictus, inicialmente la parálisis
que se produce es totalmente fláccida y, posteriormente,
comienza la recuperación de algunos movimientos con
patrones sinérgicos marcados por la espasticidad. En el
miembro inferior dominará un patrón extensor, mientras
que en el miembro superior será un patrón flexor3 . Un
programa de rehabilitación iniciado en un tiempo adecuado
posterior al ictus, logra en mayor o menor grado objetivos
como la independencia para la marcha, la independencia
en las actividades de la vida diaria y el ajuste psicológico
ante la nueva situación4 . Sin embargo, en la mayor parte de
los casos se observan mejores resultados en la recuperación
funcional del miembro inferior que en el miembro superior,
motivado por la complejidad funcional de este último, a
la que se unen con frecuencia complicaciones derivadas de
la espasticidad, como subluxación por retracciones tendinosas, y un hombro doloroso secundario5 . La evolución del
miembro parético llega a alcanzar una movilidad limitada
bajo un patrón sinérgico en flexión poco funcional, por
lo que el paciente resuelve sus necesidades utilizando la
extremidad superior no afectada. Es lo que denominamos
«aprendizaje del no uso»: el individuo ha aprendido a no
usar la extremidad afectada.
La terapia de movimiento inducido por restricción del
lado sano (constraint-induced movement therapy [CIMT])
se plantea en el año 1977 con estudios experimentales en
primates, provocándoles un daño neurológico, dando lugar
a una hemiparesia en una de las extremidades superiores.
Mediante la inmovilización de la extremidad sana, y el entrenamiento de la extremidad afectada con tareas repetitivas y
específicas, se inducía su uso de forma permanente, manteniéndose durante el resto de la vida del primate. Partiendo
de este concepto, en la última década, a partir de los trabajos de investigación de Taub et al.5 se introduce en humanos,
como alternativa de tratamiento fisioterapéutico en pacientes que sufren una hemiparesia posterior a un ictus. El
objetivo es la restauración funcional de la extremidad superior afectada.
Objetivos
Este trabajo intenta dar una visión general de la situación
actual de la terapia por restricción del lado sano, de sus
bases e indicaciones. Mediante la revisión de la bibliografía
en las últimas dos décadas se intenta analizar la evidencia de la efectividad de la CIMT en pacientes con daño
cerebral adquirido (fundamentalmente patología cerebrovascular) con hemiparesia secundaria.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica en múltiples bases de
datos y otros recursos de medicina basada en la evidencia:
Biblioteca Cochrane Plus, EMBASE, MEDLINE, MD-CONSULT y
EBSCO. Las palabras claves de búsqueda fueron ictus, neuroplasticidad, rehabilitación y terapia por restricción del lado
sano. También se revisan trabajos realizados con neuroimagen funcional y CIMT, y series de casos de CIMT aplicada en
daño cerebral adquirido de causa no vascular.
Selección de estudios
Se seleccionaron todos los estudios aleatorizados publicados
hasta junio de 2011 que incluían ensayos aleatorizados con
CIMT, o CIMT modificada (mCIMT) frente a terapia rehabilitadora convencional. Se seleccionaron un total de 24 trabajos.
Se excluyeron artículos que incluían series de casos. El
objetivo primario de todos ellos fue la disminución de la discapacidad (medida según el uso de la extremidad afectada
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en las actividades diarias) y el secundario la mejoría en la
función motora de la extremidad afectada, valoradas según
diferentes escalas de medición (ARAT, WMFT, MAL).
Síntesis de resultados
Taub et al. realizan el primer ensayo de CIMT frente a rehabilitación convencional en pacientes con hemiparesia por ictus
crónico (> 1 año de evolución). Entre los criterios de inclusión se precisaba mantener una habilidad para la extensión
del carpo > 20◦ y de metacarpo-falángicas e interfalángicas
de 10◦ . Se aplicó un entrenamiento intensivo de 6 h al día
durante 2 semanas mediante la realización de tareas repetitivas (actividades típicas de la vida diaria) con complejidad
creciente, y con restricción de la extremidad sana en el 90%
de las horas de vigilia.
El grupo de Taub es el primero en conseguir resultados
favorables con terapia de restricción del lado sano estadísticamente significativos5 . Posteriormente, durante las
últimas dos décadas, la terapia por restricción se ha avalado por importante evidencia científica. En el año 2009
la Cochrane publica una revisión sistemática de 19 estudios aleatorizados6 comparativos de CIMT, o su versión
modificada en cuanto al tiempo de restricción (5-8 h/día)
o las horas de tratamiento rehabilitador intensivo (5-45
h/semana, durante 2-10 semanas), con las técnicas de rehabilitación convencional. Los criterios de inclusión incluían
a pacientes con ictus y hemiparesia secundaria capaces de
mantener 20◦ la extensión de carpo, 10◦ en metacarpofalángicas e interfalángicas, ausencia de espasticidad grave y
de deterioro cognitivo. El tiempo medio transcurrido desde
el ictus hasta el inicio del tratamiento fue de 14 días a
92 meses. Los resultados fueron favorables, aunque modestos y con series cortas, con una media de 15 pacientes7-20
El ensayo EXCITE, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego,
del grupo de Wolf et al, publicado en el año 2006, es el
que consigue reclutar un número más grande de pacientes, con un total de 19920 . Los pacientes fueron divididos
en dos grupos: el grupo control recibió tratamiento rehabilitador convencional y el grupo de casos fue sometido a
un programa de CIMT durante 2 semanas, mediante inmovilización del 90% del tiempo de vigilia de la extremidad no
afectada, y un programa de entrenamiento intensivo de 6
h diarias. Se demostró una mejoría estadísticamente significativa, medida 2 semanas después de la intervención, y
persistente un año después. Se demostró una reducción en
el tiempo necesario para la realización de algunas tareas
específicas (Wolf Motor Function Test), y también se demostraron diferencias significativas en la cantidad de uso y la
calidad del movimiento del brazo (Motor Activity Log)20 .
Posteriormente, se publican 4 trabajos más, con un total
de 146 pacientes, con mejoría significativa en cuanto a la
mejoría de la función motora, pero no definitivos en la
disminución de la discapacidad21-24 . Wang et al. publican
el último trabajo, donde aleatorizan a 30 pacientes en 3
brazos: terapia convencional, terapia intensiva y CIMT modificada, con aparente ventaja de esta última sobre las demás,
medida mediante la escala de Wolf a las 2 y a las 4 semanas
postratamiento25 .
Basándose en el concepto de neuroplasticidad y su posibilidad de modulación, existen varios trabajos realizados con
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pruebas funcionales con tomografía con emisión de positrones (PET) o con resonancia magnética (RM) que demuestran
el incremento de la extensión de la representación de la
mano en la corteza motora contralateral y activación de la
corteza motora ipsolateral a la extremidad afectada después
de la terapia por restricción del lado sano26,27 . No se evidencian cambios con el movimiento de la mano no afectada.
En la estimulación magnética transcraneal los potenciales evocados motores del hemisferio afectado aumentan
significativamente de amplitud, frente al hemisferio no
afectado28 .
Por otra parte, aunque la idea inicial de aplicación de
esta terapia se plantea para la hemiparesia braquial secundaria a ictus, también se han realizado trabajos en pacientes
con ictus con afectación de las extremidades inferiores, en
trastornos de la marcha y en otras patologías neurológicas,
como traumatismo craneoencefálico y medular, enfermedad
de Parkinson29 , distonías focales y esclerosis múltiple30 . En
algunos de ellos se obtienen efectos positivos y significativos, aunque con series muy cortas que no permite establecer
conclusiones. En niños, se han realizado trabajos con ictus
crónico31 , traumatismo craneoencefálico32 y con parálisis
cerebral infantil (PCI)33,34 . Gordon et al. reclutan un total
de 42 niños con PCI entre 3,5-10 años para un estudio doble
ciego de CIMT, 90 h frente al equivalente en terapia bimanual, sin encontrar diferencias significativas entre ambas
terapias35 .
Conclusiones
Dentro del equipo multidisciplinar de rehabilitación, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional son algunos de los
profesionales imprescindibles que tratan las alteraciones de
la función motora y favorecen la adquisición de la máxima
autonomía o independencia del paciente con daño cerebral
adquirido. Entre los objetivos de la rehabilitación destaca
la reeducación en las actividades de la vida diaria, básicas
e instrumentales.
En el campo de la rehabilitación neurológica existe un
amplio abanico de métodos propuestos, sin que ninguno haya
demostrado ser superior a los demás. La elección entre ellos
va a estar determinada sobre la base de la etiología del
daño cerebral, el momento evolutivo, las características del
paciente y los objetivos planteados. Tampoco la intensidad
idónea de la terapia ha sido determinada sin haber podido
establecer un mayor beneficio con programas más intensivos. A las técnicas más clásicas de rehabilitación, como
son las técnicas de compensación y facilitación (incluyen
terapias como la de Bobath, Brunstrom y facilitación neuromuscular tipo Kabat), se han añadido las últimas dos décadas
nuevos enfoques basados en los descubrimientos sobre la
plasticidad del cerebro adulto y la posibilidad de influir en
la reorganización cerebral tras un ictus, mediante técnicas
específicas de rehabilitación como la CIMT.
La bibliografía revisada de CIMT muestra una mejora
tanto del déficit motor, como del uso funcional del miembro
superior afectado en pacientes con ictus crónico, subagudo
y agudo, siempre que el ictus provoque un déficit motor
incompleto. Existen numerosos trabajos que demuestran su
efectividad, incluso su superioridad frente a la terapia rehabilitadora tradicional en cuanto a la mejoría de la función
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motora, pero no definitivos en la disminución de la discapacidad.
Sobre la base de estos resultados, queda sin responder la
baja aceptación y seguimiento, tanto por parte de los terapeutas como de los pacientes. Esto podría deberse a dos
razones fundamentales; por una parte, el coste de la CIMT y,
por otra, el entrenamiento es muy intensivo y cansado para
pacientes que han sufrido un ictus. Se han planteado soluciones para abaratar costes como la aplicación en el domicilio
mediante instrucción a un familiar, con una evolución tan
favorable como en el centro de rehabilitación. También se
han propuesto diferentes modificaciones en la técnica inicial de Taub para mejorar la tolerabilidad al disminuir la
intensidad de entrenamiento.
Por último, se plantea la hipótesis de si esta terapia de
movimiento inducido por restricción del lado sano. Se podría
aplicar a otras patologías neurológicas que producen déficit
motor progresivo, como en el caso del Parkinson o esclerosis
múltiple, que pueden producir el «desuso» de las extremidades afectadas.
A pesar de la bibliografía extensa de los últimos 15
años, actualmente sigue sin quedar establecida la pauta más
correcta de tratamiento, como el tiempo adecuado de la restricción, la intensidad del entrenamiento y la duración del
programa.
Por lo tanto, se precisan nuevos estudios controlados con
series más amplias para sentar las indicaciones de la aplicación de la terapia por restricción del lado sano.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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