SÍNDROME DE HELLP

SÍNDROME DE HELLP
AUTORES: Molina Hita, María del Mar. Jiménez Alfaro, Rebeca. Sánchez Gila,
María del Mar.
INTRODUCCIÓN
El “síndrome de HELLP” se definió en 1982 como acrónimo de
“Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count”. Se trata de una
complicación
multisistémica
del
embarazo.
Aunque
probablemente
representa una forma severa de preeclampsia, la relación entre estas dos
entidades es controvertida, ya que el 15-20% de las pacientes con síndrome
de HELLP no tienen antecedente hipertensivo o proteinuria
1-2.
El síndrome
de HELLP se desarrolla en aproximadamente el 0.1 a 0.8% de los embarazos
y en el 10-20% de las gestantes con preeclampsia severa/eclampsia 1. La
importancia de un diagnóstico y tratamiento oportuno radica en la elevada
mortalidad materna (1-24%) y fetal (7-34%). Los factores de riesgo que se han
visto relacionados con mayor incidencia del síndrome son la multiparidad, la
edad materna mayor de 25 años, la raza blanca y los antecedentes de
abortos3. Se han descrito también ciertas variantes genéticas asociadas a
incremento en el riesgo de padecer HELLP.
FISIOPATOLOGÍA
La patogénesis del HELLP no está clara. El hecho de compartir
características con la preeclampsia grave hace suponer que al igual que ésta,
el síndrome de HELLP también puede catalogarse como una enfermedad
inducida por una anómala placentación debido a una inadecuada adaptación
inmunológica, lo que conlleva un proceso inflamatorio agudo más grave que
en la preeclampsia y dirigido, principalmente, contra el hígado. La invasión
trofoblástica errónea de las arterias espirales ocasiona isquemia placentaria y
estrés oxidativo, lo que origina liberación de diferentes factores como óxido
nítrico, prostaglandinas y endotelina que lesionan el endotelio vascular
materno. La microangiopatía trombótica es el mecanismo patogénico
fundamental, lo que
traerá como consecuencia agregación plaquetaria,
disfunción endotelial, hipertensión y finalmente disfunción multisistémica4. En
estos trastornos inflamatorios sistémicos el sistema del complemento es el
mediador 5 .
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La clínica es variable. El síntoma más común es el dolor y distensión
abdominal, fundamentalmente en región epigástrica e hipocondrio derecho o
región subesternal. Muchas pacientes presentan también náuseas, vómitos y
mal estado general los días previos junto con aumento de peso y edemas.
Síntomas menos comunes incluyen el dolor de cabeza, alteraciones visuales,
ictericia y ascitis. La hipertensión (TA>140/90 mmHg) y la proteinuria están
presentes en aproximadamente el 85 % de los casos. Hasta un 20% de los
casos de HELLP severo cursan con TA normal6. La clínica se desarrolla
típicamente entre las 27 y 37 semanas de gestación. El 70% de las pacientes
presentan el cuadro antes del parto, de las cuales el 80% se diagnostican
antes de las 37 semanas, 10% antes de las 27 semanas y menos del 3%
desarrollan la enfermedad entre las 17-20 semanas. En el 30 % de los casos
la enfermedad aparece en las primeras 48 h del postparto y sólo el 20% de
éstas pacientes tenían evidencia de preeclampsia anteparto. En estos casos
el riesgo de insuficiencia renal y edema pulmonar esta significativamente
aumentado.
ALTERACIONES DE LABORATORIO
El diagnóstico de Síndrome de HELLP se basa en la presencia, en una
mujer embarazada, de las alteraciones analíticas que componen su nombre.
La anemia hemolítica microangiopática con presencia de esquistocitos
(hematíes fragmentados) en frotis de sangre periférica es la principal
manifestación del síndrome. Ésta hemólisis se asocia a elevación de LDH
(>600UI/L) y disminución en los valores séricos de haptoglobina (< 1gr/l) .Una
característica obligatoria es la trombocitopenia (<150x109/L) secundaria al
consumo y adhesión plaquetaria en el endotelio lesionado. Cuando la paciente
presente recuento plaquetario <50x109/L o el fibrinógeno se encuentra por
debajo de 300mg/dl, debe considerarse que está en proceso de coagulación
intravascular diseminada (CID), condición que empeora el pronóstico. La
elevación de las enzimas hepáticas puede ser consecuencia de la hemólisis
o del daño hepático. La elevación de la AST y ALT se relaciona con necrosis
hepática secundaria a microangiopatía. El 30% pueden mostrar aumento de
Fosfatasa alcalina (FA) y Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT). Sin embargo
en la mayoría de las pacientes la función hepática se mantiene normal dado
que la necrosis es focalizada.5
Otros hallazgos son proteinuria 75%, aumento de creatinina, aumento
de bilirrubina mayor o igual a 1,2 mg/dl, e hiperuricemia. Recientes estudios
sugieren la utilidad de biomarcadores angiogénicos en el diagnóstico
diferencial de la trombocitopenia en el embarazo. En el HELLP hay elevación
de proteinas proantiangiogénicos como la Sflt 1 y la endoglobulina soluble y
disminución de proteínas proangiogénicas como el PIGF 7
Existen
varias
clasificaciones.
Clasificaciones de Mississippi
8
Las
más
destacadas
son
las
y la de Tennessee que se muestran en las
tablas 1 y 2 respectivamente. Se considera Síndrome de HELLP incompleto
si cumple solo 1 o 2 criterios de la triada de laboratorio.
Diagnóstico diferencial:
El síndrome de HELLP puede ser confundido en ocasiones con otras
enfermedades que afectan al embarazo y que tienen diferente tratamiento y
pronóstico. Éstas son el hígado graso del embarazo o la trombocitopenia del
embarazo. El hígado graso puede resultar difícil diferenciarlo del HELLP, ya
que ambos ocurren en el mismo marco temporal de la gestación y comparte
características clínicas y analíticas. El TP, TTP y la hipoglucemia nos orientan
a hígado graso, que se confirmaría con prueba de imagen y biopsia9,28 . La
trombocitopenia
del
embarazo
ocupa
el
75%
de
las
causas
de
trombocitopenia en la gestación y no se acompaña de otras alteraciones
analíticas. El recuento plaquetario es > 70x109 /L, tiene un curso benigno y
desaparece sin tratamiento en los dos primeros meses del puerperio.
Otras entidades no relacionadas con el embarazo y que pueden ser
confundidas con el HELLP son: púrpura trombocitopénica autoinmune, brote
lúpico, síndrome antifosfolípido, síndrome hemolítico-urémico (SHU), púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT) y algunos procesos infecciosos de hígado
y vías biliares
9.
La PTT y el SHU deben considerarse en el diagnóstico
diferencial en toda gestante con trombocitopenia y anemia severa y elevación
de LDH junto a mínima elevación de AST. La distinción entre estas entidades
y la preeclampsia/HELLP es importante en cuanto a manejo y pronóstico, sin
embargo las características clínicas e histológicas son tan similares que a
menudo establecer el diagnóstico correcto es muy complicado 10.
MANEJO DEL SÍNDROME DE HELLP
El tratamiento del HELLP es motivo de controversia, ya que la
interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo pero la supervivencia del
feto dependerá de su edad gestacional, lo que con frecuencia crea conflictos
en la toma de decisiones para interrumpir el embarazo de manera inmediata
o esperar a conseguir la madurez pulmonar fetal. Otros aspectos que crean
controversia
son la prescripción de esteroides, la transfusión de plasma
fresco, la plasmaféresis, la vía de interrupción del embarazo y el tipo de
anestesia general o regional. El tratamiento debe incluir la estabilización de la
hipertensión materna, la hidratación, profilaxis de convulsiones con sulfato de
magnesio, que actúa como VD central y periférico protegiendo la barrera
hematoencefálica frente al edema cerebral 11, y monitorización fetal.
El grupo de estudio de la universidad de Mississipi estableció en 2012
un protocolo de tratamiento para evitar la progresión del HELLP hacia el
HELLP tipo I, y disminuir la morbilidad basándose en 3 aspectos: 1) uso de
corticoides con dexametasona 10mg/12 IV antes del parto, durante y después
del parto, hasta que las cifras de plaquetas sean al menos de 100.000
células/µL y luego 5mg/12 IV dos veces hasta que se asegure la recuperación
del síndrome de HELLP; 2) sulfato de magnesio y 3) control de la TA sistólica
con antihipertensivos 12 .
Papel de los corticoides en el Síndrome de HELLP:
No existe consenso a este respecto .La Cochrane publicó en 2010 una
revisión que incluye 11 ensayos con 550 pacientes en los que se compara
cualquier tratamiento corticoideo con placebo o ningún tratamiento ; o que
comparan un corticoide con otro (dexamentasona frente a betametasona) en
pacientes con recuento plaquetario <100.000 células/µL, y con síndrome de
HELLP13. El tratamiento comenzó antes del parto. Concluye que no hay
diferencias significativas entre ambos grupos en tasa de mortalidad y
morbilidad materna ni en morbimortalidad perinatal y por lo tanto no existe
evidencia clara en el beneficio del tratamiento corticoideo en estas pacientes.
Sí se evidenció utilidad en la disminución de la estancia hospitalaria y aumento
del recuento plaquetario, fundamentalmente en pacientes con HELLP clase I
(<50.000/mm3) y con el uso de la dexametasona. Los corticoides estarían
justificados en las pacientes en quienes se busca incrementar el recuento de
plaquetas previo a la interrupción del embarazo o para prevenir el riesgo de
sangrado durante el puerperio fundamentalmente para pacientes con
síndrome de HELLP tipo I. Por lo general se utilizan cuando el recuento es
<100.000 células/ µL.14 Otros autores como la escuela de la universidad de
Mississippi ,que abogan por el uso de corticoides, critican esta revisión de la
Cochrane por incluir estudios con importantes deficiencias metodológicas al
seleccionar pacientes con tratamiento corticoideo para uso exclusivamente de
maduración pulmonar fetal y no diferenciar a las pacientes en los distintos
grupos de síndrome de HELLP15 .De hecho, en la propia revisión de la
Cochrane de 2010 se reconoce que la calidad general de los estudios fue muy
mezclada y esto debe ser tenido en cuenta en la interpretación de los
resultados 13 .
Plasmaféresis:
El recambio plasmático con plasma fresco congelado ha demostrado
ser útil en pacientes que persisten 72 horas después del parto con elevación
de bilirrubina o creatinina y trombocitopenia grave, sobre todo aplicándola
dentro de las 24 horas postparto en los casos de síndrome de HELLP clase I,
reduciendo la tasa de mortalidad materna16 . Otros estudios recientes abogan
por la plasmaféresis en el preparto y puerperio inmediato para los síndromes
de microangiopatía trombótica postparto entre los que se encuentra el
síndrome de HELLP
17.
Sin embargo los estudios publicados incluyen un
número reducido de pacientes, por lo que su uso sigue siendo controvertido y
son necesarios estudios controlados y comparativos con mayor número de
pacientes para definir su utilidad18.
COMPLICACIONES
El síndrome de HELLP tiene complicaciones maternas y fetales. Entre las
maternas las principales son insuficiencia renal, insuficiencia hepática, sepsis,
ACV, edema pulmonar, CID. La hemorragia cerebral es la causa más
importante de muerte materna y se correlaciona directamente con el aumento
de la tensión arterial sistólica y no tanto de la diastólica, lo que cambiaría el
paradigma de hacer tanto énfasis en las cifras de TA diastólica como nivel de
actuación para el inicio del tratamiento antihipertensivo
19.
Ya hay estudios
experimentales en ratas, aún en vías de publicación, que apuntan a que los
factores que circulan en plasma de mujeres con síndrome de HELLP
aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica como respuesta a
una disfunción endotelial selectiva a este nivel, siendo los responsables de las
complicaciones neurológicas.
Las complicaciones más graves suelen observarse en pacientes con
síndrome de HELLP clase I con morbilidad de hasta el 40%
20.
Las
complicaciones fetales derivadas del cuadro son la prematuridad con todo el
cortejo de complicaciones asociadas a la misma, CIR, trombopénia y muerte
fetal (Tabla 3). La prematuridad es el principal factor de riesgo en lugar del
HELLP en sí mismo. La mayoría de los neonatos nacidos de una mujer con
síndrome de HELLP tienen un desarrollo normal a largo plazo.21
Momento del parto: El único tratamiento efectivo es el parto. Está
indicado finalizar el embarazo, una vez estabilizada la madre, en casos de
gestaciones ≥34 semanas, o cuando exista compromiso fetal o en presencia
de afectación materna severa: fracaso multiorgánico, CID, hemorragia o
infarto hepático, edema pulmonar, fallo renal o desprendimiento placentario
con independencia de la edad gestacional. En gestaciones entre las 27 y 34
semanas se administrarán corticoides para maduración pulmonar fetal y no se
retrasará el parto más allá de 48 horas22. En gestaciones de menos de 24-26
semanas con síndrome HELLP establecido, los resultados maternos y fetales
son tan desalentadores que se aconseja finalizar el embarazo. El tratamiento
expectante más allá de 48 h sólo se contempla para casos muy seleccionados
con
estrecha
vigilancia
materno-fetal
en
unidades
de
cuidados
intensivos21 .Por lo general tras 48 h del parto se observa mejoría de las
plaquetas y enzimas hepáticas. Si tras 96 h persisten alteraciones o hay mayor
deterioro deberán descartarse complicaciones23.
Vía del parto:
La vía del parto dependerá de las condiciones maternas y fetales y
también de las condiciones obstétricas, así como la urgencia con que se
requiera el procedimiento. El parto vaginal es preferible si el trabajo de parto
está establecido o el cérvix es favorable. Sin embargo hasta en el 60% de los
casos será necesaria la realización de una cesárea. En pacientes con
plaquetopenia severa (<20.000 células/µL) está indicada la trasfusión de
plaquetas para evitar sangrados excesivos durante el parto. En caso de
cesárea programada, algunos expertos recomiendan un recuento plaquetario >
40.000-50.000 células/ µL. La anestesia epidural se recomienda para las
pacientes con recuento plaquetario ≥100x109/L y sin trastornos de
coagulación, aunque también puede aplicarse en pacientes con recuento
inferior si antes se transfunden plaquetas24.
EVOLUCIÓN POSTPARTO
La vigilancia materna se debe continuar al menos 48 h después del parto. Los
valores de laboratorio pueden empeorar inicialmente tras el parto pero
habitualmente se observa una tendencia ascendente en la cifra de plaquetas
y una disminución progresiva en los niveles de LDH hacia el 4º día postparto,
en ausencia de complicaciones. Ambos son los mejores parámetros de
seguimiento del síndrome
21.
No obstante, la recuperación se puede retrasar
especialmente en mujeres con afectación severa, como las que presentan
cuadro de CID, plaquetas<20.000 células/ µL, fallo renal, o ascitis
RESULTADOS Y PRONÓSTICO
En cuanto al riesgo de recurrencia en siguientes gestaciones, un metaanálisis publicado en 2015 que recoge datos de 512 pacientes con síndrome
de HELLP, evidenció que el 7% de las mismas desarrollaron HELLP en el
siguiente embarazo, además el 18% desarrollaron preeclampsia y el 18%
hipertensión gestacional25. Actualmente no existe evidencia de que ninguna
terapia pueda prevenir la recurrencia de síndrome de HELLP. La edad
gestacional en el inicio del síndrome de HELLP podría ser un predictor de
resultado a largo plazo. Estas pacientes presentan a largo plazo mayor riesgo
de hipertensión crónica, trastornos cardiovasculares, depresión y trastornos
psiquiátricos 26.
En cuanto a los resultados fetales, el pronóstico está fuertemente
asociado a la edad gestacional y al peso en el momento del parto27. La alteración
de los parámetros analíticos maternos no predice la mortalidad fetal. La
prematuridad es común (70%, 15% antes de las 27 semanas) y puede
complicarse con crecimiento intrauterino restringido y desprendimiento de
placenta27. La mortalidad perinatal se estima entre el 7-30%.
CONCLUSIONES
El síndrome de HELLP es una complicación multisistémica grave del
embarazo secundaria a una microangiopatía y una respuesta inflamatoria
sistémica que aparece sobre todo en el tercer trimestre de la gestación.
Constituye la forma más grave de los trastornos hipertensivos del embarazo
aunque no siempre cursa con hipertensión. Se caracteriza por afectación
hepática, renal, cerebral, hematológica y puede acompañarse de graves
complicaciones maternas y fetales. Estas pacientes deben tratarse, idealmente,
en unidades de cuidados intensivos con monitorización materna y fetal estrecha.
No existe acuerdo general que establezca cuándo es el mejor momento y la vía
ideal para interrumpir el embarazo; sin embargo no cabe duda de que la
interrupción del embarazo es la parte fundamental del tratamiento. La mejor
comprensión de la compleja fisiopatología de este cuadro puede llevar a futuras
alternativas preventivas y de tratamiento.
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