SOLICITUD DE REGISTRO CONSULAR

Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en la República de Panamá
SOLICITUD DE CONSTANCIA DE REGISTRO CONSULAR
JUBILADO/PENSIONADOS EN EL EXTERIOR-PROVIDENCIA Nº 019
Nombre (s): ____________________________________________________________
Apellido(s): ____________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Cédula de Identidad: ____________________ Estado Civil: _____________________
Número de Pasaporte: ___________________________________________________
Tipo de Visa en la República de Panamá: ____________________________________
Dirección completa en Panamá: ____________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo tiene usted residiendo en Panamá? ____________________________
Correo Electrónico: ______________________________
Teléfono (s) de contacto en Panamá: ______________________________________
Institución de la cual es jubilado: _____________________________________
Fecha de ÚLTIMA ENTRADA a Panamá ____/____/____ (DD/MM/AA)
Fecha de ÚLTIMA SALIDA de Panamá ____/____/____ (DD/MM/AA)
Fecha de la Solicitud: ____/____/____ (DD/MM/AA)
Firma: ______________________________
NOTA: El interesado deberá presentarse personalmente ante la sección Consular de la
Embajada de la República Bolivariana de Venezuela para consignar y retirar en su oportunidad
(sin excepción) el presente documento.
Además deberá comprobar que se encuentra debidamente inscrito en nuestro Registro Consular.
La información suministrada será verificada con las autoridades pertinentes. En este sentido, la
Sección Consular podrá requerir otra información o recaudo adicional que estime conveniente.
Firma quien recibe:
SECCION CONSULAR
_______________________
Avenida Samuel Lewis, Torre HSBC, Piso 5, Ciudad de Panamá, República de Panamá
Tel. (00507) 269-1014 y (00507) 269-1244 / Fax (00507) 269-1916 y (00507) 265-6057
panama.embajada.gob.ve / [email protected]