Expide el presente documento de viaje al ciudadano
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Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en la República de Panamá DOCUMENTO DE VIAJE Nombre (s):____________________________________________________________ Apellido (s): ___________________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________ Cédula de Identidad: Pasaporte troquel No.:____________________________________________________ Profesión: ________________________________ Oficio: _______________________ Denuncia interpuesta localmente: ___________________________________________ Domicilio en Venezuela: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Teléfonos en Venezuela: _________________________________________________ Teléfono de contacto en Panamá: __________________________________________ Rostro: Color de cabello: ______________ Color de ojos: _________________ Señas Particulares: NOTA: ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO UNICAMENTE PARA UN (1) VIAJE A VENEZUELA. Firma del titular: ______________________ Fecha: ___/___/___ (DD/MM/AA) Avenida Samuel Lewis, Torre HSBC, Piso 5, Ciudad de Panamá, República de Panamá Tel. (00507) 269-1014 y (00507) 269-1244 / Fax (00507) 269-1916 y (00507) 265-6057 panama.embajada.gob.ve / [email protected]
