M - 5 DECLARACIÓN que, por triplicado, presenta en el Negociado

M-5
Consejería de Educación, Cultura y Deportes
DEPÓSITO LEGAL
SERVICIO PERIFÉRICO DE ………………………
DECLARACIÓN que, por triplicado, presenta en el Negociado de Depósito Legal
el/la ____________________ D./Dª _______________________________________
(editor,impresor,productor)
establecido en _____________________ C/ ________________________________
nº ________ Telf. ___________________ Fax __________________, acompañando
los ____ ejemplares, en cumplimiento de la legislación vigente.
Título: ______________________________________________________________
Nombre y apellidos del autor: ____________________________________________
Seudónimo con que firma esta obra: ______________________________________
Editor: ______________________________________________________________
I.S.B.N.: ____________________________________________________________
Intérpretes: __________________________________________________________
(en discos gramofónicos)
Impresor, productor: ___________________________________________________
Formato en cms.: _________ Diámetro y velocidad __________________________
(en discos gramofónicos)
Paso: ___________________ Método de producción: ________________________
(en cintas cinemátográficas)
Número de páginas, volúmenes, discos o partes: ____________________________
Fecha de terminación: _________________________________________________
Número de ejemplares: ______________ Periodicidad: _______________________
Fecha de circulación: ____________ Precio de venta: ________________________
___________________________, a _____ de __________________ de 20_____
FIRMA DEL DECLARANTE,
VISTA la anterior declaración y recibidos los ______ ejemplares de la obra a que se refiere
la misma, con esta fecha se ha asignado el número _____________ de Depósito Legal.
Y para que conste, firmo y sello la presente diligencia en _____________________, a _____
de _______________________ de 20____.
Sello
EL JEFE DE NEGOCIADO