ORIGINAL BREVE Pérdida de apetito en ancianos no

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ORIGINAL BREVE
Pérdida de apetito en ancianos no institucionalizados
y su relación con la capacidad funcional
221.996
Mateu Serra Prata, Xavier Fernándezb, Laura Ribóc, Elisabet Palomeraa, Mònica Papiold
y Pere Serrac
a
Unidad de Investigación. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró.
CIBER Enfermedades Hepáticas y Digestivas. Barcelona.
b
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona.
c
ABS Cirera-Molins. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró. Barcelona.
d
ABS Argentona. Consorci Sanitari del Maresme. Argentona. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Las causas de la disminución de la ingesta en el anciano son múltiples y poco conocidas. Una de ellas es la pérdida de apetito. El objetivo de este estudio ha
sido conocer la prevalencia de pérdida de apetito autodeclarada en población anciana, así
como su relación con el estado nutricional, la
fuerza muscular y la capacidad funcional.
POBLACIÓN Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio
observacional y transversal, de base poblacional,
con una muestra aleatoria de 236 personas de
más de 70 años no institucionalizadas. Se valoraron la fuerza de agarre con dinamómetro, la
capacidad funcional y el riesgo de desnutrición,
y se administró un cuestionario específico de
apetito. Se consideró anorexia o pérdida de apetito la manifestación de nada o poco apetito habitual tanto en el desayuno como en la comida.
RESULTADOS: La prevalencia global de anorexia
fue del 30,0% (un 37,1% en mujeres y un
17,9% en varones; p = 0,001). La pérdida de
apetito se relacionó con un mayor riesgo de
desnutrición (un 41% en los sujetos con anorexia frente al 27% en aquéllos sin anorexia; p
= 0,039), una menor fuerza muscular y una
peor capacidad funcional.
CONCLUSIONES: La pérdida de apetito en los ancianos es muy prevalente y debe alertar sobre
un estado de fragilidad.
Palabras clave: Anorexia. Envejecimiento.
Estado nutricional. Capacidad funcional. Fuerza
muscular.
Loss of appetite in elderly people
in the community and its relationship with
functional capacity
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The reasons of anorexia of ageing are multiple and not wellknown. One of them is loss of appetite. We aimed to know the prevalence of self-reported
appetite-loss in the elderly and its relationship
with nutritional status, muscle strength and
functional capacity.
SUBJECTS AND METHOD: A population based crosssectional study in which 236 non-institutionalized subjects over 70 years were randomly selected. Hand grip, functional capacity and
nutritional status were assessed and a specific
questionnaire was administered to assess appetite. Anorexia or loss of appetite was considered
when subjects declared none or low usual appetite both in breakfast and lunch time.
RESULTS: A 30.0% global prevalence of anorexia
was observed (37.1% in females and 17.9% in
males; p = 0.001). Loss of appetite was related
to higher risk of malnutrition (41% in anorexic
vs 27% in non-anorexic; p = 0.039), lower muscular strength and poorer functional capacity.
CONCLUSIONS: Loss of appetite in the elderly has
a high prevalence and must alert about frailty.
Key words: Anorexia. Ageing. Nutritional
status. Functional capacity. Muscle strength.
Este trabajo forma parte de un estudio financiado
con una beca FIS (exp. PI 051120).
Correspondencia: Dr. M. Serra Prat.
Unitat de Recerca. Hospital de Mataró.
Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Mataró.
Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 13-9-2007; aceptado para
su publicación el 13-11-2007.
Conforme aumenta la edad disminuye la
ingesta energética del individuo, de modo
que ésta puede descender entre un 30 y
un 50% a lo largo de la vida adulta1. La
reducción de la ingesta calórica que aparece con la edad se ha denominado
«anorexia del envejecimiento» y se ha
considerado hasta cierto punto fisiológica, ya que aparece tanto en personas sanas como en ancianos con distintas comorbilidades2. Cuando la ingesta calórica
cae por debajo de los requerimientos
energéticos del individuo, aparece la pérdida de peso, fenómeno ampliamente
documentado en población anciana3 y
relacionado con unos peores resultados
en salud. En las personas mayores la
pérdida de peso es un signo de alarma y
de fragilidad, que se asocia a sarcopenia,
fracturas óseas, declive funcional y cognitivo, enfermedades infecciosas e incluso un mayor riesgo de muerte4,5. Las causas de la disminución de la ingesta son
múltiples y no bien conocidas. Algunos
autores han demostrado la importancia
de factores emocionales6 y sociales7, en
tanto que otros la han relacionado con la
disminución del gasto energético de los
ancianos y con las alteraciones del tránsito gastrointestinal que aparecen con la
edad y que comportan una disminución
de la sensación de hambre y un incremento de la sensación de saciedad8. A
pesar de ello, disminución de la ingesta
no significa exactamente disminución del
apetito. La ingesta calórica es un parámetro relativamente fácil de objetivar o
cuantificar, mientras que el apetito es
una sensación subjetiva más difícil de
medir. Aunque es obvio que ingesta y
apetito están estrechamente relacionados, puede pasar que una persona sin
apetito ingiera una cantidad de calorías
adecuada a sus necesidades o, por el
contrario, que un individuo con un buen
apetito no ingiera el aporte calórico necesario. A pesar de sus potenciales graves
consecuencias, no se conoce bien cuál
es la prevalencia de anorexia, entendida
como pérdida del apetito, en la población
anciana. Probablemente esto se deba a
la falta de una definición operativa y de
instrumentos de medida estandarizados y
aceptados que hayan demostrado su fiabilidad y validez.
El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia de pérdida de apetito
autodeclarada en la población no institucionalizada mayor de 70 años, así como
su relación con el estado nutricional, la
fuerza muscular y la capacidad funcional.
Población y método
Diseño y población de estudio
El estudio de envejecimiento de Mataró es un estudio
de base comunitaria que se diseñó para identificar
los factores de riesgo de fragilidad en las personas
mayores. A partir del padrón municipal de la ciudad
de Mataró y del pueblo de Argentona (Barcelona) se
seleccionó una muestra aleatoria de personas de 70
años o más que vivían en la comunidad9. El único
criterio de exclusión fue la institucionalización. A los
sujetos inicialmente seleccionados se les invitó a participar por carta y se les citó a la visita del estudio
mediante contacto telefónico posterior. Se incluyó a
aquellos que voluntariamente acudieron a los centros
de atención primaria, que fueron los centros operativos donde se realizó el trabajo de campo, por lo que
se requería que la persona seleccionada fuera capaz
de desplazarse (acompañada o no de un familiar)
hasta ellos. La visita del estudio era totalmente independiente de cualquier visita que pudiera realizar al
centro de atención primaria por otros motivos. Entre
junio de 2002 y junio de 2003 se consiguió una
muestra de 313 individuos de ambos sexos, y entre
mayo y junio de 2005 se realizó una visita de control
a 236 de esta misma cohorte, que constituyen la
muestra de estudio del presente trabajo. Los datos
del presente estudio corresponden pues al corte
transversal realizado en 2005. En la visita de control
se habían perdido 77 pacientes (23 porque habían
fallecido y el resto por institucionalización o abandono). El protocolo de estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del centro y todos
los sujetos participantes firmaron la hoja de consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.
Principales variables de estudio
En la visita de seguimiento (2005) se realizó una
anamnesis en la que se registraron las principales
comorbilidades y tratamientos que tomaban los ancianos incluidos en el estudio. Asimismo, se realizó
una exploración física que incluía la medida de variables antropométricas, la medida de la fuerza de agarre de la mano no dominante mediante dinamómetro
de mano modelo Jamar y la valoración de la funcionalidad mediante la prueba de Guralnik y el test de
estación unipodal cronometrado. Igualmente, se administraron a todos los sujetos el índice de Barthel
para valorar su capacidad funcional; la versión reducida del Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) para
valorar el riesgo de desnutrición; el Mini Mental State
Examination para valorar la función cognitiva, y la
versión reducida (5 ítems) de la Geriatric Depression
Scale para valorar la posible presencia de depresión.
Para la valoración del apetito se utilizó una escala visual analógica (EVA) con la que se puntúa de 0 (mínimo) a 10 (máximo) la sensación de hambre que se
tiene a la hora de las comidas. Además, se añadieron
al cuestionario 2 preguntas: «Durante la última semana, a su hora habitual del desayuno, tenía» y «Duran-
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SERRA PRAT M ET AL. PÉRDIDA DE APETITO EN ANCIANOS NO INSTITUCIONALIZADOS
Y SU RELACIÓN CON LA CAPACIDAD FUNCIONAL
te la última semana, a su hora habitual de la comida,
tenía», con las siguientes categorías de respuesta:
«nada de apetito», «poco apetito», «bastante apetito»
y «mucho apetito». Se consideró que una persona
presentaba anorexia o pérdida de apetito cuando manifestaba «nada de apetito» o «poco apetito» tanto
en el desayuno como en la comida. Para evaluar la
validez de dicha definición se relacionó la presencia
de anorexia con la puntuación de la EVA del apetito, el índice de masa corporal y los resultados del
MNA-SF.
Análisis estadístico
Para el estudio de la relación entre la presencia de
anorexia y otras variables categóricas se utilizó la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher, y para la comparación de variables numéricas entre los individuos con
y sin anorexia se empleó la prueba de la t de Student o
la de la U de Mann-Whitney según condiciones de
aplicación. Se consideró la odds ratio como medida
del efecto que se estimó mediante regresión logística.
Se realizó un análisis estratificado por sexo.
Resultados
La muestra estuvo formada por 236 ancianos –124 mujeres (52,5%) y 112 varones (47,5%)– con una edad media de
78,9 años. Según la definición de anorexia establecida, los pacientes con esta
característica mostraron una valoración
del apetito en la EVA significativamente inferior a los pacientes sin anorexia
(4,1 frente a 6,3, respectivamente; p <
0,001). Asimismo, en los últimos 3 meses había adelgazado más de 3 kg (ítem
2 del MNA-SF) el 13,8% de los pacientes
con anorexia y el 5,3% de los pacientes sin anorexia (p = 0,019).
En la tabla 1 se presentan las principales
características de la muestra de estudio y
algunos indicadores de pérdida de apetito y de estado nutricional según el sexo.
En el conjunto de la muestra estudiada
se observó una prevalencia global de
anorexia del 30,0% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 24,2-35,8%); un 37,1%
en las mujeres (IC del 95%, 28,6-45,6) y
un 17,9% en los varones (IC del 95%,
10,8-25,0) (p = 0,001). No se observaron diferencias en dicha prevalencia entre grupos de edad (70-80 y > 80 años),
de modo que la media de edad de los
pacientes con y sin anorexia era la misma (78,8 frente a 78,9 años, respectivamente; p = 0,907).
Un 33,6% de los ancianos sin estudios
presentaban anorexia, en comparación
con el 22,4% de los que tenían estudios
(primarios, bachillerato o superiores) (p =
0,057). No se observó ninguna asociación significativa de la anorexia con el
número de comorbilidades, el hecho de
vivir solo, el consumo de alcohol ni los
tratamientos concomitantes que potencialmente podían afectar el apetito (quimioterapia, simpaticomiméticos, antibióticos, codeína y morfina), a excepción del
tratamiento con digitálicos, pues el 100%
de los pacientes que los tomaban (n = 3)
manifestaron anorexia, frente al 25,7%
de los que no tomaban dicho tratamiento
(p = 0,018).
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TABLA 1
Características de la muestra de estudio e indicadores de apetito y estado
nutricional según sexo
Mujeres (n = 124)
Varones (n = 112)
79,0 (5,6)
78,8 (5,1)
83,90
11,30
21,80
9,70
15,30
14,50
45,20
7,3 (2,7)
93,5 (8,8)
8,9 (4,2)
70,20
37,90
37,10
55,90
24,10
21,40
11,60
20,50
20,50
24,10
9,3 (2,3)
96,6 (7,8)
18,6 (7,5)
85,60
11,70
17,90
15,30
39,50
37,10
8,10
8,90
29,50
47,30
14,30
5,60
33,90
47,60
12,90
5,27
32,30
28,6
4,50
19,60
60,70
15,20
6,11
17,00
27,4
2,50
17,50
45,00
35,00
43,00
20,50
0,90
20,70
58,60
19,80
18,90
13,60
Edad media (años)
Comorbilidades (%)
Artrosis/reumatismo
Bronquitis crónica/EPOC
Diabetes
Ictus
Cardiopatía isquémica
Cáncer
Test estación unipodal negativo (%)
Prueba de Guralnik
Índice de Barthel
Fuerza de agarre (kg)
MMSE > 24 (sin deterioro cognitivo) (%)
GDS ⱕ 2 (posible depresión) (%)
Anorexia* (%)
Apetito en el desayuno (%)
Nada
Poco
Bastante
Mucho
Apetito a la hora de comer (%)
Nada
Poco
Bastante
Mucho
Puntuación media en EVA apetito
EVA apetito ⱕ 4 (%)
IMC medio (kg/m2)
IMC (kg/m2) (%)
< 20
20-25
25-30
ⱖ 30
Posible desnutrición (MNA-SF < 12) (%)
Pérdida peso > 5% (%)
p
1
< 0,001
0,009
0,949
0,631
0,296
0,223
0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,005
< 0,001
0,001
0,066
0,084
0,001
0,007
0,019
0,046
< 0,001
0,17
Los valores se indican como porcentaje de pacientes o media (desviación estándar).
*Definida como nada o poco apetito tanto a la hora del desayuno como a la de comer.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVA: escala visual analógica; GDS: Geriatric Depresión Scale; IMC: índice de
masa corporal; MMSE: Mini Mental State Examination; MNA-SF: Mini Nutricional Assessment-Short Form.
Un 41,5% de los pacientes con anorexia
presentaba una posible desnutrición según el MNA-SF, mientras que este porcentaje era del 27,5% en los pacientes
sin anorexia (p = 0,039). La presencia de
ésta también se relacionó de forma significativa con una menor fuerza muscular.
En los varones, la fuerza de agarre era de
19,5 kg en los que no manifestaron anorexia y de 14,7 kg en los que manifestaron anorexia (p = 0,013); en las mujeres,
la fuerza muscular media era de 9,7 kg
entre aquéllas sin anorexia y de 7,7 kg en
las que presentaban anorexia (p =
0,013). En el 27,3% de los pacientes con
anorexia el índice de Barthel era subóptimo (< 90), mientras que este porcentaje
era del 15,3% en los pacientes sin anorexia (p = 0,034). También se observó que
los pacientes con anorexia presentaban
con mayor frecuencia una posible depresión (el 39,4 frente al 20,1%; p = 0,002),
pero no un mayor riesgo de deterioro
cognitivo (el 25,8 frente al 21,3%; p =
0,463). En la tabla 2 se presenta la asociación de la anorexia con los distintos
indicadores del estado nutricional, la funcionalidad y la salud mental considerados para el conjunto de la muestra y separadamente para varones y mujeres.
Discusión
Los resultados del presente estudio muestran una elevada prevalencia de pérdida
de apetito entre los ancianos no institucionalizados que llevan una vida independiente, muy especialmente entre las mujeres. Asimismo, en la muestra estudiada
se ha observado que la pérdida de apetito
se relaciona con un peor estado nutricional, una menor fuerza de agarre y una
menor capacidad funcional; esto es, con
un mayor riesgo de fragilidad. Según
nuestros datos, el 13,8% de los ancianos
con pérdida del apetito manifiestan a su
vez pérdida reciente de peso (> 3 kg), y
en los ancianos con anorexia el riesgo de
adelgazar es 2,6 veces superior al de los
ancianos sin anorexia. La pérdida no intencionada de peso es un signo claro de
fragilidad en las personas mayores3,10.
Otro criterio de fragilidad es la pérdida de
fuerza muscular. Son características del
fenotipo de anciano frágil la desnutrición
y la pérdida de autonomía o capacidad
funcional10, que también se han mostrado asociadas a la pérdida de apetito. Los
resultados del presente estudio en cuanto
a la pérdida de apetito son coherentes
con la evidencia científica actual, que re-
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SERRA PRAT M ET AL. PÉRDIDA DE APETITO EN ANCIANOS NO INSTITUCIONALIZADOS
Y SU RELACIÓN CON LA CAPACIDAD FUNCIONAL
TABLA 2
Agradecimiento
Efecto de la anorexia sobre distintos indicadores del estado nutricional,
la funcionalidad y la salud mental, según sexo
Los autores quieren agradecer a todas las personas que han participado en el trabajo de
campo su entusiasmo y entrega, y a todos los
ancianos que han participado voluntariamente, su paciencia y colaboración.
Mujeres
Varones
Todos
Anorexia
Posible desnutricióna
Fuerza muscular de la mano (< 1.er cuartil)
Test de estación unipodal negativo
Índice de Barthel < 90
Posible depresiónb
Deterioro cognitivoc
OR
IC del 95%
OR
IC del 95%
OR
IC del 95%
1,69
2,83
0,90
1,14
2,25
1,23
0,80-3,57
1,14-7,03
0,43-1,87
0,50-2,59
1,06-4,77
0,56-2,71
1,09
4,35
1,06
4,78
1,43
0,61
0,32-3,67
1,56-12,11
0,35-3,25
1,29-17,7
0,36-5,75
0,13-2,93
1,87
3,10
1,18
2,08
2,58
1,28
1,03-3,40
1,61-5,98
0,65-2,12
1,05-4,12
1,39-4,80
0,66-2,49
a
Posible desnutrición (Mini Nutricional Assessment-Short Form < 12). bPosible depresión (Geriatric Depresión Scale ⱕ 2). cDeterioro cognitivo (Mini Mental State Examination ⱕ 24).
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
laciona la fragilidad con la pérdida de
peso, la desnutrición y la disminución de
la ingesta calórica3,10. Se ha observado
que el género puede modificar el efecto
de la anorexia sobre la fuerza muscular,
la capacidad funcional y la posible depresión. De este modo, el efecto de la anorexia sobre la fuerza muscular y la capacidad funcional es más importante en los
varones que en las mujeres, y el efecto
sobre el estado del humor es más importante en éstas que en aquéllos. Estos resultados indican que la pérdida de apetito
puede ser un indicador de fragilidad que
debe alertar al geriatra.
No hay una definición estandarizada y validada de anorexia o pérdida de apetito.
En el presente trabajo se ha propuesto
una definición clara y precisa, que se ha
relacionado, como cabía esperar, con la
valoración del apetito mediante la EVA, así
como con el adelgazamiento reciente no
intencionado. Estos resultados refuerzan
la validez de la definición utilizada. Una limitación del presente estudio es la deriva-
da de su diseño transversal, lo que no permite establecer relaciones causales entre
los distintos factores estudiados. Así, de la
asociación observada entre la anorexia y la
pérdida de capacidad funcional y de fuerza muscular no se puede concluir que la
anorexia sea necesariamente una causa
de dicho deterioro funcional, aunque es
razonable pensar que así sea, al poder
afectar la anorexia al estado nutricional y
éste, a su vez, a la fuerza muscular y la
capacidad funcional. Son necesarios estudios prospectivos para confirmar las hipótesis que aquí se apuntan.
La pérdida de apetito es muy prevalente
en los ancianos, puede tener consecuencias graves, es fácil de identificar y, en
cierto modo, es posible intervenir en ella.
Por estas razones pensamos que en las
valoraciones geriátricas debería evaluarse
sistemáticamente no sólo el estado nutricional y la pérdida de peso, sino también
el apetito, que puede indicar una fase
precoz del proceso de desnutrición y fragilidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wakimoto P, Block G. Dietary intake, dietary patterns, and changes with age: an epidemiological
perspective. J Gerontol. 2001;56 Spec No 2:6580.
2. Morley JE. Anorexia of ageing: physiologic and
pathologic. Am J Clin Nutr. 1997;66:760-73.
3. Morley JE. Anorexia and weight loss in older persons. J Gerontology. 2003;58A:131-7.
4. Thomas DR. The critical link between health-related quality of life and age-related changes in physical activity and nutrition. J Gerontol Med Sci.
2001;56A:M599-M602.
5. Newman AB, Yanez D, Harris T, Duxbury A, Enright PL, Fried LP. Weight change in old age and
its association with mortality. J Am Geriatr Soc.
2001;59:1309-18.
6. Paquet C, St. Arnaud McKenzie D, Kergoat MJ,
Ferland G, Dube L. Direct and indirect effects of
everyday emotions on food intake of elderly patients in institutions. J Gerontol Med Sci. 2003;
58A:153-8.
7. De Castro JM. Age-related changes in the social,
psychological, and temporal influences on food
intake in free-living, healthy, adult humans. J
Gerontol Med Sci. 2002;57A:M368-M77.
8. Chapman IM. Endocrinology of anorexia of
ageing. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.
2004;18:437-52.
9. Serra-Prat M, Fernández X, Burday E, Mussoll J,
Casamitjana R, Puig-Domingo M. The role of
ghrelin in the energy homeostasis of elderly people: a population based study. J Endocrinol Invest. 2007;30:484-90.
10. Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, Walston
J, Guralnik JM, Chaves P, et al. Phenotype of
frailty: characterization in women’s health and
ageing studies. J Gerontol Med Sci. 2006;61:
262-6.
Med Clin (Barc). 2008;130(14):531-3
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