Chancro blando - Archivos Argentinos de Dermatología

Chancro blando
Presentación de dos casos y revisión de la literatura
Mará Lorena lvanov\a Alejandra Verea^y María Victoria Bourimborde^
RESUMEN: El c h a n c r o b l a n d o es una e n f e r m e d a d de t r a n s m i s i ó n sexual c a u s a d a por una bacteria gram (-), el Haemophilus
ducreyi. Se caracteriza por la a p a r i c i ó n de úlceras genitales d o l o rosas y no i n d u r a d a s , a c o m p a ñ a d a s por la f o r m a c i ó n de linfadenitis i n g u i n a l c o n t e n d e n c i a a la
fistulización. Si bien el c u l t i v o del m i c r o o r g a n i s m o es la prueba de o r o para llegar al d i a g n ó s t i co de la e n f e r m e d a d , el H. ducreyi es un o r g a n i s m o m u y exigente en sus n e c e s i d a d e s para el
desarrollo y crece c o n d i f i c u l t a d en los m e d i o s de c u l t i v o .
Presentamos d o s c a s o s c l í n i c o s en los que a r r i b a m o s al d i a g n ó s t i c o por m e d i o del c u l t i v o
del m i c r o o r g a n i s m o y realizamos una revisión b i b l i o g r á f i c a del t e m a .
Palabras claves: chancroide
- chancro
sión sexual - IHaemophilus
ducreyi.
blando
- úlcera
genital
- enfermedades
de
transmi-
ABSTRACT: C h a n c r o i d is a sexually t r a n s m i t t e d disease c a u s e d by g r a m (-) b a c t e r i u m Haemophilus ducreyi. It is characterized by genital ulceration w h i c h may be a c c o m p a n i e d by i n g u i n a l
lymphadenitis, w i t h t e n d e n c y t o fistulae f o r m a t i o n . Despite the fact that Haemophilus
ducreyi
is a very d e m a n d i n g m i c r o o r g a n i s m in t e r m s of g r o w i n g in vitro, its c u l t u r e is the " g o l d stand a r d " in order t o achieve t h e d i a g n o s i s of t h e disease.
We present t w o cases on w h i c h the d i a g n o s i s of the disease w a s made t h r o u g h c u l t u r e in
vitro, and we p e r f o r m a literature review i n v e s t i g a t i o n o n t h e subject.
Key words: chancroid - chancroidal
disease - Haemophilus
ducreyi.
ulcer - genito-ulcerative
diseases
- sexually
transmitted
A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l . 57:103-112, 2007
INTRODUCCION
El chancro blando es una e n f e r m e d a d de transmisión sexual, cuyo agente causal es un bacilo gram (-)
denominado Haemophilus
ducreyi. La e n f e r m e d a d se
caracteriza por la aparición de úlceras genitales dolorosas que con frecuencia se a c o m p a ñ a n de linfadenopatías inguinales inflamatorias con tendencia a la fistulización'-^.
El chancroide o chancro blando fue diferenciado por
primera vez del chancro sifilítico por Bassereau en Francia en el año 1852. Ducreyi en 1889 describe al bacilo
aunque no logra su aislamiento en cultivo; éste se atribuye a Benzancon y col. en el año 1901
En 1913 Ito
realiza pruebas intradérmicas con / / ducreyi e interpreta como test positivo la formación de una pápula igual o
Medica asistente, ex-jefe de Residentes de Dermatología.
' Jefe de Sala de Dermatología. Instructora de Residentes. Ayudante diplomada Cátedra de Dermatología Facultad de Ciencias
Medicas. UN La Plata.
• Jefe de Residentes de Dermatología.
Sala de Dermatología. HIEAyC San Juan de Dios de La Plata.
Calle 27 y 70.
Recibido: 8-11-2006.
Aceptado para publicación:
4-5-2007.
mayor de 8 m m entre el tercer y el séptimo día de la
inoculación. En 1927 Reestierna confirma estos resultad o s \d y col. en 1978 incorporan vancomicina
a medios sólidos enriquecidos, iniciando una etapa nueva en el diagnóstico microbiológico del bacilo^.
Las publicaciones de casos de chancroide en A r g e n tina son muy escasas. En el año 1957 P e n d ó n Pizano,
Mosto y Mazzini destacan la e x t r e m a d a rareza de esta
patología en nuestro país y publican dos casos clínicos".
Durante el primer semestre de 1961 Molina, Curia y
Bottrich en conjunto con profesionales del Hospital Alem á n reunieron un total de 20 enfermosa Guillot refiere
que entre 1960 y 1969 fueron denunciados en la Argentina 1313 casos de chancro blando^. C a s a s y col. reportan en 1971 un registro de 14 casos de chancroide (sólo
por diagnóstico clínico) y en 1973 observan c o m o número total 33 nuevos casos^. En 1980 G u a y m a s y col.
reportan en la ciudad de Salta 14 casos de chancro blando observados en consultorio privado y en el Servicio
de Piel del Hospital del Milagro^ La última publicación
argentina es de 1988, en la cual G u a y m a s y col. a m plían el trabajo c o m e n z a d o en 1980 y publican un trabajo de los casos observados desde 1980 a 1987 con un
número total de 71 pacientes con la enfermedad^.
103
Mará Lorena Ivanov y colaboradores
Teniendo en cuenta la baja frecuencia de esta patología en nuestro medio y las escasas publicaciones nacionales encontradas, h e m o s decidido dar a c o n o c e r
nuestros casos clínicos y realizar una revisión sobre el
tema. Si bien nuestro país no es á r e a e n d é m i c a , hoy en
día con el gran movimiento de turistas que arriban a
nuestras ciudades p o d e m o s volver a ser vulnerables a
esta enfermedad y d e b e m o s tenerla siempre presente
dentro de los diagnósticos diferenciales de las úlceras
genitales.
CASOS CLINICOS
Caso N ° 1 :
G. 8. masculino, 22 años de edad, heterosexual, promiscuo, soltero.
Motivo de consulta: \es\or[es en genitales externos.
Enfermedad actual: comenza 3 días previos a la consulta
con lesiones ulcerosas en surco balanoprepucial, intensamente dolorosas, acompañadas de adenopatías inguinales unilaterales.
Antecedentespersonales:\es\ón
genital no dolorosa, autorresolutiva, el año previo a nuestra consulta.
Examen dermatológico: presenta 3 úlceras redondeadas
de aproximadamente 6 mm de diámetro, de fondo amarillento y sucio con bordes netos eritematosos ubicadas en
glande (Fig. 1) y cara interna de prepucio (Fig. 2), malolientes, no induradas y muy dolorosas tanto espontáneamente
como a la palpación. Fimosis. A nivel inguinal derecho, adenopatías induradas, no adheridas a planos superficiales ni
profundos, dolorosas a la palpación, sin signos evidentes
de flogosis.
Fig.1: Ulcera en glande.
Exámenes complementarios: m\c'!osco'p'\a de campo oscuro: (-) a las 24, 48 y 72 horas. VDRL reactiva -, F I A abs
reactiva. HIV (-). Citodiagnóstico de Tzanck: (-). IFD para
herpes simple: (-).
Examen bacteriológico: 0£): cocobacilos gram (-). Cultivos
agar chocolate y agar sangre: desarrolla al 5° día colonias
translúcidas (cocobacilos gram -). Pruebas diferenciales:
factor X {+), factor V (-), fermentación de azúcares (-), beta
hemolisis en agar sangre (-). Diagnóstico
microbiológico:
Haemophyius ducreyi.
Diagnóstico:chancro
blando, sífilis latente.
Tratamiento: ceftriaxona 500 mg (im) monodosis, penicilina benzatínica 2.400.000 Ul (im), semanalmente durante 4
semanas.
Evolución: resolución completa de las lesiones.
Caso N° 2:
D.E., sexo masculino, 39 años de edad, heterosexual,
casado.
Motivo de consulta: \ ulceradas localizadas en genitales externos.
Enfermedad actual: reWere haber comenzado hace 14 días
con lesiones ulcerativas pequeñas y dolorosas que aumentaron de tamaño con el transcurso de los días.
Examen dermatológico: presenta dos úlceras localizadas
una de ellas a nivel del frenillo (Fig. 3 y 4) y otra en cara
104
Fig.2: Dos úlceras en prepucio acompañadas de fimosis.
Arch. Argent. Dermatol.
Chancro blando
vos: fondo oscuro (+), VDRL 1/32, FTA abs reactiva.
Examen bacteriológico
de lesiones: OD: cocobacilos
gram (-). Cultivos agar chocolate, agar sangre y pruebas de identificación: Haemophilus ducreyi.
Diagnóstico: chancro mixto.
Tratamiento:ceMaxona
250 mg (IM) monodosis, penicilina benzatínica 2.400.000 Ul (IM) por semana durante 2 semanas.
Fi/c»/í7c/o/7.-desaparición de las lesiones.
COMENTARIO
El chancro blando es una c a u s a frecuente de úlc e r a genital. Es una e n f e r m e d a d principalmente de
p a í s e s en vías de desarrollo, tropicales y subtropicales'-^. Su mayor incidencia ha sido reportada en el
sudeste asiático, África y A m é r i c a l a t i n a ' - ^ ' ^ " . O c u rre en f o r m a e s p o r á d i c a en los países desarrollados,
usualmente en individuos que regresan recientemente de z o n a s e n d é m i c a s y o c a s i o n a l m e n t e en f o r m a
de brotes relacionados con prost¡tución'°-'2.
S o n m u y e s c a s a s las publicaciones de casos de
c h a n c r o i d e en A r g e n t i n a . En el año 1957 los doctores R e n d ó n Pizano, M o s t o y Mazzini destacan la ext r e m a d a rareza de e s t a p a t o l o g í a en nuestro país y
publican dos casos clínicos''. Durante el primer semestre de 1961 Molina, C u r i a y Bottrich o b s e r v a n un
a u m e n t o de casos de c h a n c r o blando en el Servicio
de la C á t e d r a de D e r m a t o l o g í a de B u e n o s Aires Prof.
Marcial Q u i r o g a , destacan la prevalencia de un brote de chancroide en Capital Federal, tal c o m o lo señalaran en el año 1956 al abrir sus puertas el puerto
metropolitano, informan que la e n f e r m e d a d se com e n z ó a observar en los primeros días del año en
curso y que tuvo su a c m é a fines de febrero y m e d i a dos del m e s de abril declinando o s t e n s i b l e m e n t e en
m a y o . Estos autores en conjunto con profesionales
del Hospital A l e m á n reunieron un total de 20 enferm o s a Guillot refiere que entre 1960 y 1969 fueron
d e n u n c i a d o s en la A r g e n t i n a 1313 c a s o s de c h a n c r o
blando*^. C a s a s y col. reportan en 1971 un registro
de 14 casos de chancroide (sólo por diagnóstico clínico) y en 1973 o b s e r v a n c o m o n ú m e r o total 33 nuevos casos, d e s t a c a n d o que durante el trimestre abriljunio ha a l c a n z a d o el punto tope m á x i m o registrado
hasta ese momento^. Durante el primer s e m e s t r e de
1980 G u a y m a s y col. reportan en la c i u d a d de Salta
14 casos de c h a n c r o blando o b s e r v a d o s en consulFig.4: Detalle de úlcera a nivel de frenillo.
torio privado y en el Servicio de Piel del Hospital del
M i l a g r o ^ La publicación m á s reciente d a t a de 1988
interna de prepucio (Fig. 5), de bordes netos, de 1,5 cm de
diámetro cada una, cubiertas por secreción amarillenta.
Levemente induradas, malolientes, dolorosas espontáneamente y a la palpación.
Exámenes complementarios:
realizamos los mismos que
en el primer caso, obteniendo los siguientes datos positi-
Tomo 57 n= 3, Mayo-Junio 2007
d o n d e G u a y m a s y col. a m p l í a n el trabajo c o m e n z a d o en
1980 y realizan un análisis de los c a s o s o b s e r v a d o s
d e s d e 1980 a 1987 con un n ú m e r o total de 71 pacientes
con la e n f e r m e d a d , diagnosticados por su presentación
clínica y c o n f i r m a n d o el diagnóstico por medio de e x á m e n e s bacteriológicos, histopatológicos y por su res-
105
Mará Lorena Ivanov y colaboradores
No confiere inmunidad y son muy c o m u n e s la
autoinoculación de las lesiones y la r e i n f e c c i ó n ' ^
11 12 13 16
C o m o otras e n f e r m e d a d e s ulcerativas genitales, el chancro blando ha d e m o s t r a d o ser un importante factor de riesgo en la transmisión sexual
del H I V ' " ' ^ ' ^ ' ^ ; se debe a la mayor eliminación
del virus de inmunodeficiencia h u m a n a a través
de las úlceras, a que la solución de continuidad
favorece la mayor entrada del virus y por último a
que en las úlceras genitales existe mayor n ú m e ro de células C D 4 (-i-) y macrófagos que constituyen las dianas principales del H I V " " ^ i ? .
Fig. 5: Ulcera en prepucio
puesta terapéutica^
Se trata de una enfermedad con elevada contagiosidad, altamente infecciosa y de baja patogenicidadV Se
vincula principalmente con estratos s o c i o e c o n ó m i c o s
bajos y con escasa h i g i e n e ^ "
En diferentes publicaciones se afirma que la fuente de infección más frecuente
la constituyen los individuos que se dedican a la prostitución (más del 4 % de las prostitutas de áreas endémicas son portadoras del H. ducreyipresentar
signos
ni síntomas de la e n f e r m e d a d ' " ) , y el número de parejas
sexuales es el factor crítico en la diseminación del c h a n croide. El reservorio del microorganismo parece ser exclusivamente h u m a n o ' ' " " ' .
La edad de mayor ocurrencia es entre los 20 y 40
años y la relación v a r ó n : mujer es de 10-20 a 1 ' ^ " '^'''.
Los hombres no circuncidados tienen aún mayor riesgo
de c o n t a g i o ' ^ ' ^ El porqué los hombres son más susceptibles a la infección que las mujeres es t o d a v í a desconocido. Cliffton y cois, en su estudio d e m u e s t r a n que el
// ducreyi'\mc\a la infección igualmente en los dos géneros, pero las mujeres son menos susceptibles que los
hombres a la formación de pústulas y resuelven las lesiones iniciales más frecuentemente que ellos. Dichos
autores demuestran que la diferencia de géneros en su
estudio imita la epidemiología natural de la infección, pero
los mecanismos involucrados en esta diferencia de géneros son desconocidos hasta el m o m e n t o , por lo que
se requieren más estudios para arribar a una conclusión'''.
Las mujeres infectadas p u e d e n presentar úlceras
vaginales y cervicales no dolorosas, por lo que no buscan ayuda médica y se convierten en importantes f u e n tes de contagio"*.
106
La coinfección HIV- / / ducreyi'^xoAuce
cambios en las características clínicas del chancroide, c o m o son la aparición de úlceras atípicas,
mayor tendencia a lesiones múltiples y extragenitales, peor evolución de la e n f e r m e d a d y peor
respuesta al tratamiento; sin e m b a r g o , no han
habido casos de diseminación del //. ducreyi incluso en pacientes inmunodeprimidos s e v e r o s ' .
Se ha publicado t a m b i é n que el s e m e n de los
pacientes HIV (-i-) coinfectados con chancroide
contiene m a y o r e s niveles de partículas del virus
de HIV que el s e m e n de los pacientes HIV (+) sin c h a n croide".
Refiriéndonos al agente etiológico, el
l-laemoptiiius
ducreyies un bacilo gram (-) de 0,5 x 1,5 u m , que f o r m a
c a d e n a s estreptobacilares típicas. No móvil, no c a p s u lado, ni esporulado, anaerobio f a c u l t a t i v o " " ' '^ ' ^ En
su clasificación t a x o n ó m i c a pertenece al reino Procariota, división Graciiiicutes, familia Pasteureiiaceae,
género IHaemopliiius, especie ducreyi\n c u a n t o a las pruebas b i o q u í m i c a s , la reducción de nitratos es c a r a c t e r í s tica del género Haemopiiiius'
La diferencia del H. ducreyiy otras especies de Haemopiiiius
es que requiere
h e m i n a (factor X) para su desarrollo y no necesita nicot i n a m i d a a d e n i n a dinucleótido ( N A D o factor V ) ' '=^
Es
catalasa (-), oxidasa (+) y no termentador de a z ú c a r e s '
' 2 . Es muy exigente en sus necesidades para el desarrollo y crece con dificultad en los medios de cultivo' ^ m 161?
Crece bien en medios enriquecidos c o m o agar-sangre o
agar-chocolate que contengan suplementos complejos
c o m o isovitalex' '^. Los medios de cultivo d e b e n ser de
preparación reciente, la temperatura de incubación e n tre los 30-33°C y con una atmósfera con 5 - 1 0 % de CO^
Se deben s e m b r a r en f o r m a inmediata en m á s de un
medio a la vez y prolongar la incubación hasta siete días
antes de desechar las placas de cultivo'^.
En la patogenia de la e n f e r m e d a d están involucrados los siguientes factores: una solución de continuidad
en la piel o las m u c o s a s para el ingreso del m i c r o o r g a nismo, un inoculo mayor de 10" UFC, la adherencia del
i-i. ducreyiaS epitelio, el índice de producción de exotoxinas y la resistencia a los m e c a n i s m o s de d e f e n s a del
h u é s p e d (respuesta inmune c e l u l a r ) " ' ^ i s i s
facto-
Arch. Argent. Dermatol.
Chancro blando
mujeres en asociación con los folículos pilosos del
pubis o los labios m a y o r e s . Inicialmente a p a r e c e
c o m o una pústula folicular, para terminar luego c o m o
una lesión típicamente ulcerosa.
res de virulencia identificados del microorganismo s o n :
pilis, lipooligosacáridos, toxinas extracelulares y liemolisinas' " ' 2 .
Se ha demostrado que la probabilidad de producir la
formación de una pápula o una pústula es dosis dependiente, es decir depende del i n o c u l o ' ^ También se h a
descripto que la respuesta inmune del huésped a la infección por H. c/ucrey/\uega
un rol en el desarrollo de
las úlceras chancriformes'^.
El chancro blando tiene, en general, un período de
incubación de 3 a 7 días (aunque se ha descripto de 1 a
40 días). No presenta síntomas prodrómicos y c o m i e n za como una pápula eritematosa o vesicopústula que
evoluciona en el transcurso de 24 a 48 horas a una lesión u l c e r a d a " " - ' ^ ' ' . La úlcera con frecuencia es múltiple, aunque puede ser única, de 1 m m a 2 c m de diámetro, no indurada, redondeada c o n bordes irregulares o
socavados, cubierta de exudado amarillo-grisáceo y c o n
una base formada de tejido de granulación que sangra
ante el mínimo r o c e ^ ^ ' ^ i s - i y ^p, algunos casos, la sobreinfección bacteriana, que suele ser frecuente, le puede conferir cierto grado de induración. En los márgenes
de las lesiones se evidencia un c o m p o n e n t e inflamatorio que se denomina "doble borde de Petges"^. Es c a racterístico el dolor de las úlceras y el mal olor que e m a n a n ' » « ' 3 (Cuadro 1).
En el 7 5 % de los casos aparecen úlceras secundarias o satélites e n distintos estadios evolutivos, así c o m o
también lesiones "en beso" por autoinoculación^^"
En el sexo masculino son raros los casos de localización intrauretral ocasionando uretritis purulenta, sin
embargo es frecuente en ellos el e d e m a de prepucio
(edema venéreo)^. En el sexo f e m e n i n o , la infección
puede cursar asintomática, provocar dispareunia, dolor
en la defecación, hemorragia rectal, leucorrea o hallazgos clínicos m í n i m o s ^ ' l
La enfermedad evoluciona e s p o n t á n e a m e n t e a la
curación en 4 a 6 semanas, dejando u n a superficie lisa
o deprimida y p i g m e n t a d a ' .
Las localizaciones más afectadas son las de mayor
fricción, como frenillo, prepucio y glande en el hombre, y
labios mayores, menores, horquilla vulvar, vestíbulo y
clítoris en la m u j e r ^ " '^ ' ^ Son poco frecuentes las formas extragenitales en m u c o s a oral, dedos, muslos y
m a m a s ' ° - ' 2 ' « (Cuadro 2).
Se han descripto variantes clínicas del chancroide
(Cuadro 3). Estas s o n :
-
-
-
Chancro enano o minor: úlcera superficial, p e q u e ñ a ,
poco dolorosa. C o n frecuencia múltiples lesiones de
aspecto herpetiforme.
Chancro gigante: úlcera g r a n u l o m a t o s a de gran t a maño, que aparece en forma secundaria a la ruptura
de un ganglio inguinal o por la coalescencia de numerosas úlceras pequeñas que se extienden rápidamente.
Chancro folicular: se observa esencialmente en las
Tomo 57 n- 3. Mayo-Junio 2007
-
-
Chancro transitorio: úlcera muy superficial que rápid a m e n t e cura y e s seguida por la a d e n o p a t í a inguinal característica.
Chancro serpiginoso: f o r m a d o por la coalescencia de
múltiples úlceras q u e d a n c o m o resultado u n a imagen serpiginosa.
-
Chancro mixto: por la asociación de
Haemophyius
ducreyi "i Treponema pallidum se produce la modificación de las características d e la úlcera dando lugar a formas intermedias entre el chancro sifilítico
indurado y no doloroso y el chancroide no indurado y
extremadamente doloroso con período de incubación
variable entre 10 y 90 días.
-
Chancro fagedénico: se produce una amplia necrosis que causa destrucción e x t e n s a de los genitales.
En ocasiones es seguido por la invasión de organismos de Vincent.
-
S e u d o g r a n u l o m a inguinal: r e m e d a al g r a n u l o m a ing u i n a l " '^.
Las a d e n o p a t í a s inguinales d o l o r o s a s s o n un h a llazgo característico y se p r e s e n t a n e n el 5 0 % de los
c a s o s , o b s e r v á n d o s e dentro de las d o s s e m a n a s s i guientes a la aparición de las ú l c e r a s ' " ' 5 . Se p r e s e n t a n
c o n m a y o r p r e v a l e n c i a e n el s e x o m a s c u l i n o y s o n
m e n o s f r e c u e n t e s e n las mujeres"^. I n i c i a l m e n t e s e
palpan n u m e r o s a s t u m o r a c i o n e s g a n g l i o n a r e s p e q u e ñas que confluyen para formar un g r a n g r u p o a d e n o pático o " b u b ó n " . Suele p r e s e n t a r s e e n f o r m a unilateral, ser doloroso y volverse fluctuante d r e n a n d o al exterior un líquido purulento, d e j a n d o p o s t e r i o r m e n t e u n a
ulceración q u e c u r a l e n t a m e n t e c o n u n a lesión cicatrizal: "adenitis c h a n c n f i c a d a " ^ ^ " ' ^ ' ^ ' ^ .
La coinfección c o n otros m i c r o o r g a n i s m o s e s f r e c u e n te y p u e d e provocar la existencia de c h a n c r o i d e s atípleos. Han sido hallados c o m o partícipes de la coinfección el g o n o c o c o , herpes s i m p l e , sífilis primaria y sec u n d a r i a , l i n f o g r a n u l o m a v e n é r e o y g r a n u l o m a inguinal. En varios estudios e p i d e m i o l ó g i c o s se h a descripto la coinfección sífilis-chancroide e n 1 0 - 1 5 % de los
c a s o s , d a n d o origen a la lesión q u e se c o n o c e c o m o
c h a n c r o mixto de R o l l e t ^ ' ^ ' ^
Las complicaciones locales son m á s frecuentes en
los hombres, en quienes puede producir estenosis, fimosis, parafimosis y hemorragias del frenillo c u a n d o se
localiza en éste la lesión primaria. El bubonocele c h a n croso es otra complicación m u y poco frecuente; éste se
presenta c u a n d o e n los linfáticos del dorso del pene se
produce u n a linfangitis troncular visible y palpable. En el
sexo femenino puede causar adherencias entre labios
mayores y menores y fístulas recto-vaginales. El fagedenismo por asociación fusoespirilar o inmunodeficien-
107
Mará Lorena Ivanov y colaboradores
cia y la gangrena por co-infección con anaerobios son
otras complicaciones posibles^""'^.
No son frecuentes los s íntomas constitucionales, ni
tampoco ha sido descripta la infección s i s t é m i c a ^ ' ^ ' ^ ' ^ .
El diagnóstico se basa en las características clínicas, pero se debe confirmar con el aislamiento del H.
í7i/c/-eK/obtenido de la úlcera o por punción de la adenopatía inguinal: asimismo, se deben excluir otras causas
de úlceras genitales^-^'"
Para la t o m a de muestras
no se aconseja realizar la limpieza previa de la lesión,
ya que al tratarse de un g e r m e n piógeno se encuentra
en el material purulento, a d e m á s se debe rotar el hisopo
en una sola dirección así se respeta la disposición en
cardumen del b a c i l o ' ^ E n la observación directa se
aprecian cocobacilos G r a m (-) dispuestos en pequeños
conglomerados o en c a d e n a s paralelas: "en banco de
peces" o "vías de ferrocarrlT'^ 3 1 5 2 0 ^ no se deben confundir con gérmenes bacteroides o estreptococos decolorados que mimetizan la disposición lineal o en banda de
peces. El cultivo es la "prueba de oro"; se recomienda el
empleo simultáneo de dos medios de aislamiento primario de preparación reciente. Se deben incubar en una
atmósfera con 5-7% CO^, alta h u m e d a d y a una temperatura de 33°C, prolongando la incubación por una semana^ 1 0 1 2 1 3 1 6 A los 2 a 4 días se observan colonias
pequeñas, semiopacas o translúcidas de color amarillo
grisáceo que permanecen intactas c u a n d o se las mueve a través de la superficie de la placa de agar^
Las
pruebas de identificación ya se han mencionado al hablar del germen, sólo destacamos que la diferencia entre el H. ducreyi y otras especies de l-íaemoptiilus
es
que requiere hemina (factor X) para su desarrollo y no
necesita nicotinamida a d e n i n a dinucleótido (NAD o factor V ) " ^ ' I
La intradermoreacción de Ito-Restierna se positiviza
a los 7-10 días de que aparece la úlcera. Actualmente
CUADRO 1
CARACTERISTICAS CLINICAS
Ulceras
Adenopatías
inguinales
108
Múltiple 0 ú n i c a
Redondeadas
Diámetro: 1 m m a 2 c m
No i n d u r a d a s
B o r d e s Irregulares y s o c a v a d o s
Exudado amarillo grisáceo
Componente inflamatorio marginal
Dolorosas
Malolientes
5 0 % de los p a c i e n t e s
Dolorosas
Más f r e c u e n t e s en h o m b r e s
Numerosas y pequeñas
Confluyen y forman un bubón
Unilaterales
Fluctuantes
Drenan en su e v o l u c i ó n
CUADRO 2
L O C A L I Z A C I O N E S M A S FRECUENTES
Hombre
Frenillo
Prepucio
Glande
Mujeres
Labios mayores y menores
Horquilla vulvar
Vestíbulo
Clítoris
es e s c a s a m e n t e utilizada, ya que quedó en desuso por
reacciones alérgicas y por la dificultad de conseguir el
antígeno. Es muy sensible pero poco específica'
La biopsia no se r e c o m i e n d a c o m o prueba diagnóstica sino para descartar malignidad en úlceras atípicas y
con mala evolución. En la histopatología hallamos tres
zonas: una necrótica superficial, una media de neovascularización y por último a nivel profundo un infiltrado
linfocitario y de células plasmáticas^ ^ " ' ^ ' ^
En los últimos años se están desarrollando técnicas
de POR; actualmente existe un test múltiple de POR ( M PGR) que permite la amplificación simultánea de A D N
de /y. ducreyi, T. paiiidumy\JHS
1 y 2 que ha dem os t ra do ser más sensibles que otras pruebas d i a g n ó s t i c a s ' ' °
'=. También en desarrollo hay técnicas de detección a n tigénica por IF o EIA, pero c o m o efecto negativo al utilizarlas en áreas de baja prevalencia existe la posibilidad
de reacciones c r u z a d a s c o n otros microorganismos {H.
influenza, etc.) y a d e m á s son procedimientos caros que
difícilmente puedan llevarse a cabo en países en vías
de desarrollo donde se presenta la mayor prevalencia
de la e n f e r m e d a d " ^ ' ° . Hasta la f ec ha no se ha encontrado ningún método serológico lo suficientemente fiable'
(Cuadro 4).
Debido a la dificultad para el diagnóstico de esta e n f e r m e d a d , principalmente en áreas endémicas, el C D C
propone c o m o diagnóstico probable de chancroide la
presencia de una o varias úlceras genitales dolorosas
con linfadenopatía asociada, típica de chancroide, con
evaluación negativa de laboratorio para sífilis (mediante
pruebas serológicas o e x a m e n de c a m p o oscuro) y u n a
prueba negativa para el V H S ^ ' .
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras
causas de úlcera genital de origen infeccioso y no infeccioso'"^'^ (Cuadro 5). Dentro del primer grupo se e n c u e n tran:
1. Herpes genital: período de incubación de horas, se
presenta como pequeñas ulceraciones costrosas, dolorosas y agr upadas en el lugar del inoculo, no suele
acompañarse de adenopat í as y si están presentes
son poco inflamatorias y no supurativas.
2. Sífilis primaria: período de incubación: 21 días, úlcera indolora, indurada, de bordes elevados, única, cicatriza espontáneamente. Adenopatías regionales pequeñas, rodaderas, múltiples, indoloras y sin fluctua-
Arch. Argent. Dermatol.
Chancro blando
CUADRO 3
VARIANTES CLINICAS
Chancro enano o m e n o r
Ulcera s u p e r f i c i a l , p e q u e ñ a y p o c o d o l o r o s a .
Chancro g i g a n t e
Ulcera g r a n u l o m a t o s a de gran t a m a ñ o , s e c u n d a r i a a r u p t u r a g a n g l i o n a r o a la u n i ó n de lesiones
más pequeñas.
Chancro f o l i c u l a r
En m u j e r e s a nivel de p u b i s o l a b i o s m a y o r e s , c o m i e n z a c o m o p ú s t u l a f o l i c u l a r y p r o g r e s a a la
típica úlcera.
Chancro t r a n s i t o r i o
Ulcera q u e c u r a r á p i d a m e n t e y d a p a s o a la a d e n o p a t í a c a r a c t e r í s t i c a .
Chancro s e r p i g i n o s o
S e c u n d a r i o a la c o a l e s c e n c i a de m ú l t i p l e s ú l c e r a s d a n d o u n a i m a g e n s e r p i g i n o s a .
Chancro m i x t o
R e s u l t a d o de la c o i n f e c c i ó n p o r Haemophyius ducreyii y Treponema pallidum. Tiene
c a r a c t e r í s t i c a s i n t e r m e d i a s a las d o s p a t o l o g í a s .
Chancro f a g e d é n i c o
A m p l i a n e c r o s i s c o n d e s t r u c c i ó n extensa de tejido. O c a s i o n a l m e n t e s e hallan m i c r o o r g a n i s m o s
d e Vincent.
Seudogranuloma inguinal
R e m e d a esta p a t o l o g í a .
ción. En ocasiones es m u y difícil el diagnóstico diferencial por la posibilidad de presentarse c o m o un
chancro mixto.
3. Granuloma inguinal: infección g r a n u l o m a t o s a crónica genital causada por Calymmatobacterium
granulomatosis. Ulceras genitales indoloras sobre base limpia y friable de color rojo carnoso. No presenta adenopatías.
4. Linfogranuloma venéreo: causado por Chiamydia tracñomaf/s seroWpos L,, L^, L 3 . Predomina el cuadro
inflamatorio crónico linfático a la ulceración primaria.
El chancro es pequeño, indoloro y autolimitado p a sando generalmente desapercibido. Si bien a m b a s
patologías presentan linfadenopatías regionales dolorosas y fluctuantes, el signo clave en el diagnóstico diferencial es que en el LGV el plastrón es bilateral, fistuliza por múltiples trayectos y se desarrolla
más tarde (1-2 semanas luego de la resolución del
chancro)^.
5. Otras: amebiasis, leishmaniasis genital, T B C genital.
En el diagnóstico diferencial c o n las ulceraciones de
c a u s a no infecciosa se d e b e n incluir las siguientes entidades:
1. E x a n t e m a fijo m e d i c a m e n t o s o : en su variante ampollosa q u e se caracteriza por lesiones eritematoedematosas múltiples que se transforman en ampollas y
erosiones redondeadas y dolorosas. Existen antecedentes de lesiones idénticas tras la administración
de determinados f á r m a c o s y cura al suprimir el mismo dejando pigmentación postinflamatoria.
2. Síndrome de Behcet: úlceras dolorosas, induradas,
sin ganglios. De carácter crónico recidivante. Cura
espontáneamente.
3. Eritema multiforme: en un pequeño porcentaje afecta m u c o s a genital en f o r m a de ampollas frágiles que
se rompen y originan erosiones redondeadas muy
CUADRO 4
DIAGNOSTICO
Clínico
E x a m e n b a c t e r i o l ó g i c o de la ú l c e r a
0 p o r p u n c i ó n de a d e n o p a t í a i n g u i n a l
R e a c c i ó n de Ito-Restierna
Diagnóstico
Ulceras c a r a c t e r í s t i c a s c o n a d e n o p a t í a s i n g u i n a l e s
OD: c o c o b a c i l o s g r a m (-) en b a n c o d e p e c e s 0 vías de
ferrocarril. Cultivo: colonias pequeñas semiopacas y
t r a n s l ú c i d a s de c o l o r a m a r i l l o g r i s á c e o . P r u e b a s de
i d e n t i f i c a c i ó n : F a c t o r X (+), F a c t o r V (-), Catalasa (-),
O x i d a s a (+), no t e r m e n t a d o r d e a z ú c a r e s .
En d e s u s o
Biopsia
Tres z o n a s : n e c r o s i s s u p e r f i c i a l , p a r t e m e d i a d e
neovascularización, infiltrado linfocitario y de
células p l a s m á t i c a s .
Test m ú l t i p l e d e PCR (M-PCR)
A m p l i f i c a c i ó n s i m u l t á n e a d e A D N d e H. ducreyi,
T. pallidum y V H S 1 y 2.
IF
Tomo 57 n° 3, Mayo-Junio 2007
0
EIA
En áreas de baja p r e v a l e n c i a d a n r e a c c i o n e s c r u z a d a s
con otros microorganismos. Alto costo.
109
Mará Lorena Ivanov y colaboradores
CUADROS
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Causa
infecciosa
Herpes genital
Sífilis p r i m a r i a
Granuloma inguinal
Linfogranuloma venéreo
Otras: amebiasis, leishmaniasis, TBC
Ulceras
No i n f e c c i o s a s
Exantema fijo medicamentoso
S í n d r o m e de B e h c e t
Eritema multiforme
Erosiones traumáticas sobreinfectadas
Otras: enfermedad de Crohn, pioderma gangrenoso,
t u m o r e s , aftas, p a t o m i m i a .
Adenopatías
inguinales
Adenitis supuradas o piógenas
Tuberculosis ganglionar
Linfogranuloma venéreo
dolorosas.
4. Erosiones traumáticas sobreinfectadas: tras coitos
precipitados pueden producirse traumatismos en forma de erosiones, úlceras o heridas irregulares. C o n
frecuencia se sobreinfectan y ocasionan un dolor intenso".
5. Otras: enfermedad de C r o h n , pioderma gangrenoso,
tumores, aftas, p a t o m i m i a ^
La adenitis inguinal plantea los siguientes diagnósticos diferenciales:
- Adenitis supuradas o piógenas.
- Tuberculosis ganglionar: tiene una evolución tórpida, al reblandecer se abre por múltiples fístulas rodeadas por el típico halo violáceo.
- Linfogranuloma venéreo: desarrollado anteriormente.
Respecto al tratamiento, se recomiendan actualmente
cuatro esquemas (Cuadro 6):
- Azitromicina (v.o.), 1 gr única dosis.
- Ceftriaxone (i.m.), 250 mg única dosis.
- Ciprofloxacina (v.o.), 500 mg/12hs durante 3 días.
- Eritromicina (v.o.), 500 mg/6-8 hs durante 7 d í a s ' ^ \
En nuestro país la ceftriaxona 250 ó 500 mg (i.m.) en
dosis única provee una tasa de curación entre 97 y 9 9 % ,
pudiéndose usar también 1 gr (e.v.)'^. Actualmente los
tratamientos de primera elección son azitromicina 1 gr
CUADRO 6
TRATAMIENTO
Primera línea
C e f t r i a x o n a (i.m.) 250 m g , d o s i s ú n i c a .
A z i t r o m i c i n a (v.o.) 1 gr, d o s i s ú n i c a .
Segunda línea
C i p r o f l o x a c i n a (v.o.) 500 m g / 1 2 h s , d u r a n t e
3 días.
E r i t r o m i c i n a (v.o.) 500 mg/6-8 h s , d u r a n t e
7 días.
110
monodosis o ceftriaxona 250 m g en una única aplicación^2. Algunos autores proponen c o m o tratamiento de
elección la eritromicina o la azitromicina, quedando como
alternativas a estas drogas la ceftriaxona y la ciprofloxacina^. D'souza, Paschal y col. realizan un estudio donde
buscan comparar la eficacia de la ciprofloxacina, la eritromicina y trimetroprima-sulfametoxazol ( T M P - S M X ) .
Los resultados de su estudio arrojaron una excelente
respuesta en los grupos que utilizaron ciprofloxacina y
eritromicina con una respuesta de curación de 9 3 . 7 % y
9 3 . 3 % respectivamente, demostrando que son igualmente efectivas para el tratamiento. Los autores remarcan
la preferencia de la ciprofloxacina debido al intervalo
entre las dosis (2 v/d), la duración del tratamiento y el
menor costo, así c o m o también menor intolerancia gástrica. A d e m á s la ciprofloxacina no e n m a s c a r a r í a el período de incubación de la sífilis. En el grupo tratado con
cotrimoxazol observaron una pobre respuesta, con una
tasa de curación del 5 3 , 3 % y una gran falla al tratamiento en el 4 6 , 7 % de los casos, por lo que enfatizan que
esta droga debe dejar de recomendarse para el tratamiento del chancroide^". Malonza y cois, en un estudio
randomizado doble ciego controlado con placebo, realizado en Nairobi (Kenya), comparan la efectividad de usar
dosis únicas de ciprofloxacina vs. eritromicina a las dosis habituales. Ellos concluyen que 500 mg de ciprofloxacina en dosis única es altamente efectivo y bien tolerado, obteniendo en su estudio una curación del 9 2 % de
los casos tratados con ciprofloxacina y del 9 1 % de los
que recibieron e r i t r o m i c i n a " .
La O M S desarrolló el uso del manejo sindrómico. La
característica principal de éste es que el paciente es tratado en la primer visita con una combinación de antimicrobianos de acuerdo a los probables agentes etiológicos locales en base únicamente a la clínica de las lesiones'". Si bien con esta conducta p o d e m o s realizar un
tratamiento en aquellos lugares d o n d e los e x á m e n e s
Arch. Argent. Dermatol.
Chancro blando
complementarios no están disponibles, evitar que el paciente no retorne a las siguientes consultas y asegurarnos el tratamiento precoz con todo lo que ello implica,
muchias veces el diagnóstico etiológico clínico de las úlceras de origen genital es inexacto e inadecuado c o m o
base del manejo de estas patologías^^. En el estudio realizado por Jorge Sánchez y col. en República Dominicana y Perú se demuestra que el tratamiento específico
de enfermedad ulcerosa genital en base únicamente a
los hallazgos clínicos tiene baja sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Los autores sostienen que debido a que los factores de riesgo, las causas y los patrones de la enfermedad y la susceptibilidad antimicrobiana difieren de región a región y en el tiempo, el tratamiento debe ser adaptado a la situación locaP^
El tratamiento local de las lesiones debe contar con
un lavado cuidadoso con a g u a y jabón y la colocación
de apositos con agentes antisépticos'
En los bubones la incisión y el drenaje cuidadoso
constituyen un método seguro y eficaz y evita las repetidas aspiraciones que son n e c e s a r i a s con las puncio-
tratados incluso si no presentas síntomas, y a que pueden ser portadores asintomáticos' ' ° ^ ^ .
CONCLUSION
El chancro blando es una de las principales causas
de úlcera genital en los países en vías de desarrollo,
pero no es una patología frecuente en nuestro país. Nos
pareció de interés realizar esta publicación debido a la
baja frecuencia de esta patología en nuestro medio, recordarla c o m o diagnóstico diferencial de otras causas
de úlcera genital y no olvidar la asociación del chancroide con otras e n f e r m e d a d e s de transmisión sexual. Por
otra parte, q u e r e m o s destacar que en nuestros casos
arribamos al diagnóstico de esta enfermedad por medio
del aislamiento del g e r m e n en los cultivos, ya que si bien
es la prueba de oro para arribar al mismo, no siempre se
logra cultivar al H. ducreyiáeb\áo
a que es un microorganismo muy exigente en cuanto a sus requerimientos
de desarrollo.
BIBLIOGRAFIA
Una consideración especial merece el tratamiento en
las mujeres embarazadas, en período de lactancia y las
menores de 18 años, en quienes la ciprofloxacina está
contraindicada y la seguridad de la azitromicina no está
establecida, por lo que se recomienda el tratamiento con
eritromicina o ceftriaxona' ' ^ 2 3 2 6
En los pacientes HIV (+) se observaron fallas terapéuticas en los tratamientos en monodosis, es por ello
que se prefiere la eritromicina a 500 mg/6 hs por 7 d í a s '
- ' " l Estos pacientes deben ser seguidos rigurosamente para supervisar la curación de las úlceras genitales
ya que una baja persistencia de H. ducreyien
las lesiones ha sido comunicada en este grupo'"'^'®. También se
han informado fallas en los tratamientos a dosis única
en los pacientes no circuncidados y es por ello que requieren otro tipo de tratamiento más i n t e n s i v o ' ' ° .
Entre los 3 a 7 días de iniciado el tratamiento se deben reevaluar los enfermos con la finalidad de asegurar
el éxito del mismo; se evidencia una mejoría sintomática a los 3 días y la reepitelización a los 7 d í a s ' " . Aún
después del tratamiento adecuado aproximadamente un
5% de los pacientes tienen recidivas. Se recomienda
repetir el tratamiento con el régimen inicial. Si no se administró tratamiento a los contactos es probable que la
causa de la recidiva sea la reinfección'.
Todos los pacientes con úlcera genital deben recibir
educación apropiada de prácticas sexuales seguras, se
les debe solicitar examen serológico para sífilis y ofrecer la realización de la serología para descartar HIV al
momento de presentar la úlcera genital y luego de tres
meses cuando termina el período de v e n t a n a de las dos
enfermedades'".
Los contactos sexuales de los pacientes con chancroide de los últimos 10 días deben ser examinados y
Tomo 57 n- 3, Mayo-Junio 2007
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Calla 56 N° 1612
1900. La Plata
Pcia. da Buenos aires
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Arch. Argent. Dermatol.