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Trabajos originales
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Foliculitis pustular eosinofílica
clásica o enfermedad de Ofuji
María Victoria I. Cordo1, Ramiro Luna Cian2, Ana Karina Ochoa1, Jorgelina Bozzolo1, Maximiliano Mestroni1
y María Rosa Cristaldi3
RESUMEN
La foliculitis pustular eosinofílica es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida, en la que se produce un infiltrado
eosinofílico no infeccioso foliculotropo. La variante clásica fue descripta por Ofuji en el año 1970, luego se describió la forma
infantil y asociada a inmunosupresión. Las lesiones más características son pápulas eritematosas y pústulas foliculares, con
tendencia a la auto-resolución y al rebrote. El prurito es un síntoma habitual principalmente cuando se asocia a inmunosupresión.
Los métodos complementarios que se requieren son: análisis de sangre en busca de eosinofilia, pruebas serológicas para
VIH, estudio microbiológico del exudado y estudio histopatológico de las lesiones. El tratamiento de primera línea es con
indometacina o corticoides tópicos potentes en los casos de poca extensión.
Palabras clave: foliculitis, foliculitis eosinofílica, enfermedad de Ofuji, dermatosis eosinofílicas, indometacina, prurito
ABSTRACT
Classic pustular eosinophilic folliculitis or Ofuji´s disease
Pustular eosinophilic folliculitis is an inflammatory disease of unknown etiology, in which there is a noninfectious folliculotropic
eosinophilic infiltrate. Classic variant was described by Ofuji in 1970, then infantile variant and associated with immunosuppression
were described. Most characteristic lesions are erythematous papules and follicular pustules, with a tendency to resolve
spontaneously and relapse. Itching is a common symptom especially when it is associated with immunosuppression.
Complementary methods required are: analysis of blood for eosinophilia, serological tests for HIV, microbiological study of
exudate and histopathology of the lesions. First line treatment is with indomethacin. Potent topical corticosteroids are used in
cases of small size.
Key words: folliculitis, eosinophilic folliculitis, Ofuji disease, eosinophilic dermatosis, indomethacin, pruritus
► INTRODUCCIÓN
La foliculitis es una reacción inflamatoria de la porción
superior del folículo piloso. La misma puede estar causada por agentes microbianos o por diversos procesos que
afectan de forma primaria o secundaria al mismo. En el
caso de la enfermedad de Ofuji hay una infiltración eosinofílica no infecciosa de la unidad pilosebácea. Se presenta a continuación un caso clínico y se procede luego a
hacer una actualización bibliográfica del espectro de las
foliculitis eosinofílicas. Consideramos de importancia presentar este trabajo por los contextos clínicos en los que
se presentan estas infrecuentes alteraciones, lo que nos
obliga a tenerlas presentes al evaluar a un paciente con
pústulas foliculares.
► CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 59 años de edad, oriundo de La Plata, ocupación mecánico. Con antecedentes
Servicio de Dermatología
Residente de 3º año del Servicio de Dermatología del HIEA y C San Juan de Dios de La Plata
3
Anatomía patológica
Instituto Médico Platense. Avenida 51 Nº 315, La Plata, Buenos Aires, Argentina
Conflictos de interés: no declarados
Correo electrónico: [email protected]
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Recibido: 16-9-2015.
Aceptado para publicación: 14-01-2016.
Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (6): 203-206
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Trabajos originales
► Foliculitis pustular eosinofílica clásica o enfermedad de Ofuji
personales de hipertensión arterial y diabetes tipo 2, en
tratamiento con enalapril y metformina. Consultó por lesiones diseminadas en tronco y miembros, que no afectan
palmas, plantas ni cara, asociado a intenso prurito.
Al examen físico se observan pápulas y pústulas foliculares con discreta descamación periférica y placas urticariformes, algunas escoriadas (Figs. 1 y 2).
Diagnósticos diferenciales: foliculitis infecciosa por gram
positivos, gram negativos, Candida o Pityrosporum; foliculitis pustulosa eosinofílica clásica o asociada a infección
por VIH; farmacodermia y secundarismo sifilítico.
Fig. 1. Pápulas y pústulas foliculares de base eritematosa. Placa
eritematosa escoriada.
Fig. 2: Placas urticariformes con descamación periférica.
Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (6): 203-206
Métodos complementarios: Hemograma: leucocitosis
con eosinofilia periférica (10%), VDRL: no reactivo, serología VIH: negativo. Serologías VHB y VHC: negativos.
Examen micológico y bacteriológico: negativo. Se realiza
biopsia de lesión.
Estudio histopatológico: espongiosis e infiltrado inflamatorio de linfocitos y eosinófilos peri e intra-folicular (Fig. 3).
A mayor aumento se observan eosinófilos en el infiltrado
(Fig. 4).
Se arriba al diagnostico de foliculitis eosinofílica clásica
o Enfermedad de Ofuji.
Se inicia tratamiento con dapsona a 100mg/día durante dos meses; luego continúa con clobetasol tópico,
presentando buena evolución, sin rebrotes en los controles subsiguientes.
Fig. 3: (H-E 100x) Espongiosis e infiltrado inflamatorio de linfocitos y eosinófilos peri e intra-folicular (la flecha indica un grupo de
eosinófilos).
Fig. 4: (H-E 400x) A mayor aumento se observan eosinófilos en
el infiltrado.
María Victoria I. Cordo y colaboradores
► DISCUSIÓN
La foliculitis pustular eosinofílica (FPE) es una rara dermatosis inflamatoria que fue descripta por primera vez en
el año 1970 por Ofuji, en el contexto de una paciente que
presentaba pústulas foliculares en tronco, brazos y cara,
asociado a leucocitosis con eosinofilia. Estas pústulas
eran asépticas y presentaban en la patología un infiltrado
predominantemente eosinofílico foliculotropo1.
Luego se vio que esta dermatosis podía darse en la infancia, característicamente antes de los 10 años y también
en contexto de inmunosupresión, ya sea por infección por
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o por patología
hemato-oncológica o tumores sólidos. Por lo que la entidad descripta por Ofuji pasaría a llamarse FPE clásica, y
se agregan al espectro la FPE infantil y la FPE asociada a
inmunosupresión2-6.
Hasta la fecha se han descripto poco más de 300 casos en la literatura inglesa, de los cuales 113 son provenientes de Japón. Los hombres se afectan más frecuentemente que las mujeres en todas las variantes. La edad de
aparición en mujeres es al inicio de la tercera década de
vida, mientras que los hombres tienen dos picos de incidencia: en la tercera y quinta década.
La forma clásica es la que se observa con más frecuencia en Japón (81%), aunque puede observarse en cualquier etnia. La FPE infantil y la FPE asociada a inmunodeficiencia tienen una distribución global actualmente en
aumento2.
Raramente las formas clásica e infantil se asocian a un
agente causal específico. En algunos casos se ha mencionado la asociación con parasitosis como escabiosis, larva
migrans cutánea y giardiasis. En otros, dermatitis atópica o
antecedente de rinitis y asma. Se mencionan algunos fármacos como los quimioterápicos, alopurinol y carbamazepina. Se describió también en el embarazo e infección por
virus de hepatitis B y C.
Para el caso de la FPE asociada a inmunosupresión
cabe mencionar dos hechos curiosos: en el caso de la infección por VIH, si bien se puede ver la enfermedad en
pacientes sin tratamiento, se ha reportado que la misma
se produce de 2 a 12 semanas luego de iniciar la terapia antirretroviral, por lo que algunos autores consideran
que en estos casos sería parte del síndrome de reconstitución inmunológico. Algo similar ocurre con las neoplasias
hematológicas, en las que se observa que la dermatosis
aparece semanas luego del trasplante de células madre
o medula ósea, aun cuando la enfermedad de base está
curada2-5.
En cuanto a la fisiopatología, se propusieron reacciones de hipersensibilidad a variadas infecciones así como
también a fármacos3. En muestras de lesiones se observó
que ciertas moléculas de adhesión tanto vascular como intercelular (VCAM-1 e ICAM-1) se expresan principalmente
en los queratinocitos foliculares y en los vasos peri anexiales, así como también el antígeno asociado a función linfocitaria 1. Esto explicaría en parte la migración selectiva
de eosinófilos y linfocitos hacia la unidad pilosebácea. El
rol de la prostaglandina D2 (PGD2) se propuso a partir de
la buena respuesta que presentan muchos pacientes a la
indometacina. La concentración de la misma se encontró elevada en las lesiones y tendría un rol quimiotáctico
y activador de eosinófilos, ya que los mismos presentan
receptores de PGD2 en su superficie. Asimismo los eosinófilos al ser estimulados por la PGD2 producen eotaxina
3 que induce la migración selectiva de eosinófilos y basófilos. Los eosinófilos activados también son capaces de
producir PGD2, lo que explicaría la aparición en brotes de
la enfermedad4.
En estadios avanzados de infección por VIH, la desregulación inmune lleva a que predomine la respuesta inmune de linfocitos T helper 2. Los mismos producen interleuquinas 4, 5 y 13 que, junto con la eotaxina-1, juegan un
rol crucial en el reclutamiento de eosinófilos, inflamación y
daño tisular3.
En cuanto a la clínica, en la forma clásica, se afecta:
cara en el 88% (siendo este sitio anatómico más habitual
en mujeres), tronco 40% y miembros 23%. Palmas y plantas se afectan en un 17% pese a no tener folículos. Solo
un 13% de la serie japonesa no presentaba lesiones en
cara. Las lesiones se presentan como pápulas o pústulas
foliculares agminadas de disposición en placas o anular,
algunas con involución central y extensión centrífuga. Esta
disposición anular es más común en cara. Las lesiones duran entre 10 a 14 días para luego recurrir en 3 a 4 semanas.
No se asocian a síntomas sistémicos; en algunos casos
puede ser pruriginosa.
En el caso de la FPE asociada a inmunosupresión, las
lesiones suelen ser muy pruriginosas, no siempre pustulares y tienden a mantenerse separadas sin formar placas.
No se vio afectación palmo plantar. La FPE infantil es la
menos caracterizada, predomina en cuero cabelludo y luego puede extenderse a miembros; las lesiones tienen baja
tendencia a formar placas2-5.
Diagnósticos diferenciales: por la morfología y disposición de las lesiones deben ser diferenciadas de infecciones, infestaciones, patología inflamatoria y neoplasias linfocíticas. Cabe mencionar entre ellos: acné, rosácea, lupus
diseminado facei, tinea facei, granuloma facial, eccemas,
escabiosis, infestación por demódex cutánea o folicular,
picaduras de insecto, eritema anular asociado a Sjögren,
dermatosis pustulosa subcórnea, pustulosis exantemática
generalizada aguda, mucinosis folicular y micosis fungoide5.
Con respecto al estudio del paciente, se debe solicitar hemograma en el cual la leucocitosis con eosinofilia
de más del 5%, puede verse entre el 35-78% de los pacientes2,3. Otros datos de laboratorio suelen ser normales;
siempre se debe descartar la infección por VIH, VHB, VHC,
y sífilis para diagnostico diferencial3.
Siempre se deben enviar muestras del exudado de
las pústulas para estudios bacteriológicos en búsqueda
de gérmenes Gram positivos y negativos, micológicos en
búsqueda de levaduras y dermatofitos y citología en búsqueda de efecto citopático viral para descartar foliculitis
por herpes virus y virus del molusco contagioso6. Ante la
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► Foliculitis pustular eosinofílica clásica o enfermedad de Ofuji
negatividad de los mismos se recurre al estudio histopatológico.
A la hora de tomar la biopsia es importante obtener una
pústula o pápula completa. Se observa clásicamente espongiosis y pustulosis de la región infundibular del folículo
piloso. El infiltrado se suele extender a los conductos y
glándulas sebáceas. Es poco habitual encontrar destrucción folicular. Además de los eosinófilos, el infiltrado está
compuesto por linfocitos y neutrófilos dispersos. También
se suele encontrar el infiltrado a nivel perivascular y perianexial, donde puede tener macrófagos y mastocitos. Es
importante hacer la técnica de PAS u otras tinciones en
búsqueda de dermatofitos5,7.
Otro hallazgo que se puede ver en el 40% de los casos
de FPE es la mucinosis folicular, el mismo es un patrón
histológico que puede asociarse a otras enfermedades
como fotodermatosis, lupus eritematoso y linfomas, entre
otras. En el caso puntual de esta patología, la mucinosis se
produce en la vaina radicular externa y en las glándulas sebáceas, y no en el espacio folicular propiamente dicho3,9,
diferenciándolo de procesos en los que puede haber mucinosis folicular e infiltrado eosinofílico acompañante, como
pseudolinfomas, micosis fungoide y procesos linfoproliferativos CD 30+, así como también de la mucinosis folicular
como entidad clínica aislada5.
El tratamiento debe ser individualizado. Para la forma
clásica el de primera línea es la indometacina 40mg/día.
Los corticoides tópicos de alta potencia son de primera
elección en casos con poca extensión, utilizándose por 2
a 6 semanas. La cetirizina a dosis altas (40mg/día) parece
ser una opción promisoria. El itraconazol y metronidazol
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deben reservarse para casos refractarios en contexto de
pacientes VIH positivos. La dapsona es una opción cuando otros medicamentos no pueden utilizarse9,10. Y en casos refractarios de cualquier subtipo, se pueden beneficiar
de fototerapia UVB considerado el gold estándar de tratamiento. También se mencionan el tacrolimus tópico, la
permetrina e isotretinoina3,8.
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