fg suministros Distribuidor de Gasóleos e-mail: [email protected] DECLARACION DE CONSUMIDOR FINAL DE GASOLEO BONIFICADO Compañía ________________________________________ N.I.F. ____________________ Dirección ________________________________________ Población __________________________ Código Postal ________ Provincia ___________ Don/Doña ______________________________________________ con D.N.I. _______________ como (cargo) _____________________________ de la sociedad arriba identificada D E C L A R A Que a los efectos previstos en el Art.106.4 a) del vigente Reglamento de los Impuestos Especiales, aprobado por el Real Decreto 1165/1995, de 7 de Julio, en su nueva redacción dada por Real Decreto 1965/1999, mediante el presente acredita su condición de consumidor final de gasóleo bonificado, adjuntando para ello fotocopia de la tarjeta identificativa o copia de la etiqueta identificativa del N.I.F. Que en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos faciliten ser n incluidos en un fichero automatizado bajo nuestra responsabilidad, y que tienen derecho a rectificar, modificar (actualizar) y cancelar su Información Personal, así como a oponerse al tratamiento de la misma de conformidad a lo dispuesto en la normativa aplicable pudiendo comunicarse con nosotros mediante carta, fax o e´mail en las direcciones que figuran en esta comunicación para lo cual pedimos su conformidad. Sello y firma del representante de empresa FDO. ___________________________ Pegue aquí su etiqueta de hacienda o fotocopia del C.I.F. D.N.I. _________________________ FECHA ____/_____________/2.0____ ROGAMOS NOS ENVIEN CUMPLIMENTADOS TODOS LOS DATOS DE ESTA DECLARACION DE CONSUMIDOR FINAL ( * Esta declaración es una ficha interna de nuestra empresa para confirmar que el gasóleo es para uso propio y no para comercializarlo, así como el cumplimiento de los preceptos de LOPD) OFICINA COLLADO VILLALBA C/Escofina, 9 Pol. Ind. P-29 - 28400 C.VILLALBA (Madrid) Tlfno.: 918500039 - Fax 918516943 OFICINA ARANJUEZ C/ Príncipe, 46-1º Dcha. – ARANJUEZ (Madrid) Tlfno.: 918924343 - Fax.: 918921899 FG SUMINISTROS S.L. – Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 7619, Sección 8.ª, Folio 22, Hoja M-123220, Inscripción 1ª - C.I.F. B-80808009 -CAE ER00028HF003T