CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIÓN Las indicaciones incluyen carcinomas renales bilaterales, tumores en riñones solitarios, tumores en riñones con deterioro significativo de la función renal contralateral y tumores pequeños y superficiales con riñón contralateral normal. La enucleación consiste en la extirpación del tumor con su pseudocápsula y una capa circundante adicional de parénquima renal sano. PREPARACIÓN PREOPERATORIA •Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) -Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días -Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. •Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO •Posición: véase cap. Nefrectomía simple o cirugía conservadora renal: resección en cuña. •Vía de acceso: Acceso extraperitoneal por el flanco con incisión oblicua sobre la 11ª-12ª costilla. TÉCNICA QUIRÚRGICA •Incisión cutánea con bisturí de hoja. Apertura de subcutáneo con bisturí eléctrico. 40 •Apertura de la fascia del músculo oblicuo externo y sección del mismo. •Apertura de la fascia del oblicuo interno con sección del mismo y del músculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal. Disección digital o con torunda de la reflexión peritoneal hacia la línea media. •Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la línea media hasta visualizar el músculo psoas. •Se coloca en este momento el separador de Gosset o similar. Apertura de la fascia de Gerota y disección de la misma con movilización completa del riñón, comprobando la ausencia de otras lesiones La grasa perirrenal peritumor debe respetarse. •Se disecan la arteria y vena renal por separado, colocando un asa vascular de goma (vessel loop) alrededor de cada una. La oclusión arterial no es necesaria en tumores pequeños y periféricos, sólo en aquellos de localización central, tumores de más de 5-6 cm o tumores no superficiales. En la vena renal no se debe colocar un clamp dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso y permite identificar las venas intrarrenales lesionadas para su hemostasia. •Se incide la cápsula renal con bisturí eléctrico con un margen de seguridad de 4-7 mm (Fig. 1). Con una espátula de disección se separa el tumor por fuera de su pseudocápsula de forma roma (Figs. 2 y 3). Finalmente se extirpa el tumor tras seccionar su porción central sujetando la pieza con pinzas de Overholt (Fig. 4). ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIÓN Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 41 •Los vasos abiertos más grandes se ligan por transfixión con puntos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) y los más pequeños se electrocoagulan (Fig. 5). Si es preciso, de forma adicional se coagula la superficie cruenta con corriente eléctrica (modo spray). La sutura continua de la cápsula renal con puntos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) suele ser definitiva para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre material reabsorbible hemostático como gasa de celulosa oxidada (SURGICEL®). Si el defecto es grande se puede utilizar también un injerto peritoneal libre (Fig. 6). Otra opción es el empleo de pegamentos biológicos junto al SURGICEL® como el adhesivo de fibrina (TISSUCOL®). Cuando la hemostasia no se consigue por los métodos convencionales descritos, pueden utilizarse esponjas de colágeno (TACHOSIL®) o matriz de gelatina con trombina tópica (FLOSEAL®). MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenaje en lecho. Cierre en dos planos, en el primero la fascia del músculo transverso y del oblicuo interno con puntos sueltos reabsorbibles del 2 de ác. poliglicólico (DEXON®) y en un segundo plano la fascia del músculo oblicuo externo con el mismo material. Plano subcutáneo con puntos del mismo material de 2/0 ó 3/0 y piel con agrafes. 42 CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y COMPLICACIONES • Fluidoterapia durante 24-48 horas. Movilización precoz en las primeras 24 horas. Se retira el drenaje cuando cese el débito. •Complicaciones: -Insuficiencia renal temporal por isquemia: Puede precisar diálisis (principalmente en monorrenos). -Hemorragia postoperatoria: La inestabilidad hemodinámica del paciente puede requerir la revisión quirúrgica o la embolización de la arteria sangrante por angiografía. -Fístula urinaria: Se suele resolver en las primeras semanas. Suele precisar derivación urinaria con un catéter doble J y sonda urinaria, ésta última para evitar el reflujo. -Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibiótica, con valoración de drenaje guiado por ecografía, si es extenso. BIBLIOGRAFÍA 1. Steinbach F et al. Enucleción de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en Cirugía Urológica. Caronte 2000: 1.31-1.36. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIÓN Figura 5 Figura 6 43