Enucleación renal

CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL:
ENUCLEACIÓN
Las indicaciones incluyen carcinomas renales bilaterales, tumores en riñones solitarios, tumores en riñones con deterioro
significativo de la función renal contralateral y tumores pequeños y superficiales con
riñón contralateral normal. La enucleación
consiste en la extirpación del tumor con
su pseudocápsula y una capa circundante
adicional de parénquima renal sano.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg
(2000 UI) sc/día tras la cirugía un total
de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual
que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz.
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos
de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VÍA DE ACCESO
•Posición: véase cap. Nefrectomía simple o
cirugía conservadora renal: resección en cuña.
•Vía de acceso: Acceso extraperitoneal
por el flanco con incisión oblicua sobre la 11ª-12ª costilla.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Incisión cutánea con bisturí de hoja.
Apertura de subcutáneo con bisturí
eléctrico.
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•Apertura de la fascia del músculo oblicuo externo y sección del mismo.
•Apertura de la fascia del oblicuo interno con sección del mismo y del músculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal. Disección digital o
con torunda de la reflexión peritoneal
hacia la línea media.
•Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la línea media
hasta visualizar el músculo psoas.
•Se coloca en este momento el separador de Gosset o similar. Apertura de
la fascia de Gerota y disección de la
misma con movilización completa del
riñón, comprobando la ausencia de
otras lesiones La grasa perirrenal peritumor debe respetarse.
•Se disecan la arteria y vena renal por
separado, colocando un asa vascular de
goma (vessel loop) alrededor de cada una.
La oclusión arterial no es necesaria en
tumores pequeños y periféricos, sólo en
aquellos de localización central, tumores
de más de 5-6 cm o tumores no superficiales. En la vena renal no se debe colocar un clamp dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso y
permite identificar las venas intrarrenales lesionadas para su hemostasia.
•Se incide la cápsula renal con bisturí
eléctrico con un margen de seguridad
de 4-7 mm (Fig. 1). Con una espátula
de disección se separa el tumor por
fuera de su pseudocápsula de forma
roma (Figs. 2 y 3). Finalmente se extirpa el tumor tras seccionar su porción
central sujetando la pieza con pinzas
de Overholt (Fig. 4).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CIRUGÍA CONSERVADORA
RENAL: ENUCLEACIÓN
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
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•Los vasos abiertos más grandes se ligan por transfixión con puntos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®)
y los más pequeños se electrocoagulan
(Fig. 5). Si es preciso, de forma adicional se coagula la superficie cruenta con
corriente eléctrica (modo spray). La
sutura continua de la cápsula renal con
puntos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) suele ser definitiva
para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre material
reabsorbible hemostático como gasa de
celulosa oxidada (SURGICEL®). Si el defecto es grande se puede utilizar también
un injerto peritoneal libre (Fig. 6). Otra
opción es el empleo de pegamentos
biológicos junto al SURGICEL® como el
adhesivo de fibrina (TISSUCOL®). Cuando
la hemostasia no se consigue por los
métodos convencionales descritos,
pueden utilizarse esponjas de colágeno
(TACHOSIL®) o matriz de gelatina con trombina tópica (FLOSEAL®).
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
• Drenaje en lecho. Cierre en dos planos, en el primero la fascia del músculo transverso y del oblicuo interno
con puntos sueltos reabsorbibles del
2 de ác. poliglicólico (DEXON®) y en un
segundo plano la fascia del músculo
oblicuo externo con el mismo material. Plano subcutáneo con puntos del
mismo material de 2/0 ó 3/0 y piel con
agrafes.
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CUIDADOS
POSTOPERATORIOS Y
COMPLICACIONES
• Fluidoterapia durante 24-48 horas. Movilización precoz en las primeras 24
horas. Se retira el drenaje cuando cese
el débito.
•Complicaciones:
-Insuficiencia renal temporal por
isquemia: Puede precisar diálisis (principalmente en monorrenos).
-Hemorragia postoperatoria: La
inestabilidad hemodinámica del
paciente puede requerir la revisión quirúrgica o la embolización de la arteria sangrante por
angiografía.
-Fístula urinaria: Se suele resolver
en las primeras semanas. Suele
precisar derivación urinaria con
un catéter doble J y sonda urinaria, ésta última para evitar el
reflujo.
-Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibiótica, con valoración
de drenaje guiado por ecografía,
si es extenso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Steinbach F et al. Enucleción de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castiñeiras
J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en
Cirugía Urológica. Caronte 2000: 1.31-1.36.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIÓN
Figura 5
Figura 6
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