ipotiroidismo y autoinmunidad tiroidea La función tiroidea cambia

H
ipotiroidismo y autoinmunidad
tiroidea
La función tiroidea cambia
radicalmente en los embarazos
normales.
Ecografía Tiroidea
Junto con el aumento del volumen sanguíneo
materno y la presencia de feto en desarrollo, el 1er
trimestre del embarazo se caracteriza por un
aumento en el espacio de distribución de la tiroxina
extra-tiroidea (T4). Como los niveles de estrógenos
aumentan durante le gestación, también aumenta
la concentración de una proteína que en la sangre
se une a las hormonas tiroideas (TBG). Los niveles
aumentados de TBG ligan la hormona tiroidea
circulante adicional, disminuyendo la cantidad de
hormona libre necesaria para ejercer su acción en
los órganos terminales. Para mantener la
homeostasis (los niveles correctos) tiroidea global
durante el embarazo, estos cambios desafían a la
glándula tiroides para que aumente su producción
de hormona tiroidea. Este aumento en la
producción de hormona tiroidea depende
fuertemente de la disponibilidad adecuada de iodo
dietario, lo cual puede ser problemático en áreas
del mundo en las que las fuentes de sal iodada son
limitadas. Las glándulas tiroides enfermas pueden
estar también limitadas en su capacidad de
responder adecuadamente al desafío del
embarazo. Un estudio de la función tiroidea y el
embarazo de 2009 demostró una relación linear
positiva (al aumentar uno, aumenta el otro con el
que se compara) entre las pérdidas fetales y los
niveles maternos de hormona tiroestimulante o
tirotrofina (TSH), incluyendo niveles previamente
definidos como en rango normal.
La enfermedad tiroidea autoinmune (ETA) es la
enfermedad endócrina MÁS FRECUENTE en
mujeres en edad reproductiva, pasando
generalmente muchos años sin ser diagnosticada,
antes de presentarse ya sea como hipo o
hipertiroidismo. Se presenta en el 10-15% de las
mujeres y es 10 veces más común en éstas que en
hombres. Entre las mujeres embarazadas, su
prevalencia (su presencia) es del 5-20% según los
grupos estudiados.
Los antígenos (proteínas que generan una
respuesta inmune) más comúnmente blanco de la
enfermedad autoinmune son dos, la tiroperoxidasa
(TPO) y la tiroglobulina (TG). Ambas proteínas son
esenciales para la formación de hormonas
tiroideas.
En la glándula tiroidea adulta, el iodo dietario se
concentra en los folículos tiroideos por transporte
activo a través de las células foliculares. El iodo es
entonces capturado en la tiroglobulina coloidea
dentro de la luz del folículo a través de una serie de
pasos que incluyen la oxidación del iodo por la
tiroperoxidasa y la unión del iodo a las moléculas
de tirosilo en la TG (tiroglobulina). La mono- y diiodo tirosina dentro de la tiroglobulina son objeto
nuevamente de la acción de la peroxidasa tiroidea
(TPO) para formar ya sea T4 o triiodotironina (T3).
La última revisión americana de la salud y nutrición
nacionales informó sobre la prevalencia (presencia)
de anticuerpos antitiroideos entre pacientes
asintomáticas > 12 años, encontrando anticuerpos
(Ac) anti TPO (ATPO) en 14.6% y Ac anti TG (ATG)
en 13.8% de las mujeres asintomáticas.
Se ha publicado que en pacientes asintomáticas
mujeres >12 años, los anticuerpos antitiroperoxidasa (ATPO) se encuentran en el 14.6%
de ellas mientras que los anti-tiroglobulina (ATG)
en el 13.8% de las mismas.
El enigma del “trasplante “ fetal fue descripto
originalmente por Billingham en 1953. Este
hallazgo estimulo más de 70 años de investigación
dirigida a explicar la incongruente presencia de un
semitransplante en el huésped materno
inmunocompetente. Este sinsentido permanece sin
una respuesta definitiva.
Durante este tiempo, varios investigadores
describieron mayor número de pérdidas de
embarazos entre mujeres con enfermedades
autoinmunes, incluyendo Síndrome Antifosfolipídico (SAF) y, más recientemente, en la
enfermedad celíaca. En 1990 se informó por
primera vez el nexo entre la autoinmunidad
tiroidea y las pérdidas recurrentes de embarazo
(AR), y este informe mostraba niveles altos de Ac
antitiroideos entre las mujeres con pérdidas
repetidas de embarazos. Desde entonces, la
literatura se ha saturado de estudios que sugieren
una asociación entre los Ac antitiroideos (AAT) y la
ocurrencia de AR, entre los que la mayoría, aunque
no todos, muestran una correlación positiva entre
la presencia de AAT y AR. De éstos, la mayoría no
mostró una relación entre el nivel de Ac y las
pérdidas gestacionales, generándose así un debate
sobre si ésta es una relación realmente causal o si
es casual.
cuando se embarazan y que la edad materna
avanzada es el factor de riesgo primario para el
aborto.
El efecto de la autoinmunidad tiroidea en el
embarazo fue revisado recientemente,
particularmente en mujeres embarazadas, por
varios grupos americanos e internacionales, y se ha
planteado que lo que serian niveles normales de
TSH para mujeres fuera del embarazo, son
patológicos en mujeres en gestación o por
embarazarse, y que la asociación de ATA con
hipotiroidismo subclínico está fuertemente
relacionada con los AR, mayormente en las
primeras 6 semanas.
El mecanismo exacto sobre como los AAT llevan a
la pérdida gestacional no se conoce. Se hipotetiza
que los AAT serian marcadores de una
autoinmunidad más generalizada que resulta en
pérdidas gestacionales tempranas.
Huevo anembrionado (sin embrión dentro)
Ecografía de huevo muerto y retenido
Otros postulan que la enfermedad mediada por
AAT altera la reserva tiroidea a tal extremo que la
glándula no puede responder adecuadamente a las
demandas del embarazo. Algunos también creen
que las mujeres con AAT son simplemente mayores
Se ha publicado que la tasa de abortos estaba
aumentada en mujeres sin AAT con niveles de TSH
entre 2.5mUI/l y 5.00mUI/l, nivel considerado
anteriormente como normal. También se demostró
que el hipotiroidismo subclínico y los AAT se
relacionan de manera independiente con las
pérdidas tempranas de embarazo (antes de las 6
semanas). La ocurrencia de pérdidas gestacionales
y AAT no debe sorprender dado que se observa
que los AAT disminuyen en el curso de la gestación.
Se considera actualmente que la intervención
terapéutica con levotiroxina en mujeres con
hipotiroidismo o sin él pero con AAT positivos
mejora el pronóstico del embarazo. Los trabajos
que plantean esto se refieren a los abortos
espontáneos, pero no a la abortadora recurrente.
Sin embargo, dado que la autoinmunidad tiroidea
puede estar presente por muchos años antes del
inicio de la enfermedad clínicamente reconocible,
es posible que una proporción de las mujeres con
abortos recurrentes sufran autoinmunidad tiroidea
no diagnosticada. Algunos trabajos demuestran, en
pequeños grupos de pacientes, que las mujeres con
AR y AAT que reciben levotiroxina mejoran los
resultados de embarazo al compararlas con las que
fueron tratadas con inmunosupresores. Esto
sugeriría que las pérdidas de embarazo serian más
bien hormonales que autoinmunes.
Una reciente revisión de intervenciones
(tratamientos) en hipotiroidismo subclínico y
clínico en el embarazo ha determinado que “podría
valer la pena” tratar a estas mujeres con
hipotiroidismo subclínico con AAT en un intento
de disminuir las posibilidades de resultados
obstétricos adversos, incluyendo el aborto.
2. CON ANTICUERPOS (+) CON TSH >
2.0mUI/L
DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO PARA QUE BAJEN
DE LOS NIVELES LÍMITE.
El seguimiento cercano es esencial en el embarazo
temprano dado que la demanda tiroidea
aumentada puede manifestarse tan temprano
como entre la 4ta y 8va semanas de gestación. Para
mujeres con valores mayores de 2.0mUI/L y AAT (+)
se indica tratamiento con levotiroxina y la dosis
será adecuada al nivel de TSH.
Todas las pacientes con AAT deben controlarse su
función tiroidea durante la evolución del embarazo
sin importar la situación de recibir remplazo o no,
dado que el promedio de aumento en la cantidad
de levotiroxina necesaria para mantener el nivel
adecuado de TSH a lo largo del mismo se acerca al
30-50%
Dra. Claudia Rodari
Estamos de acuerdo con esta revisión y
extendemos estas recomendaciones a PROMOVER
LA EVALUACION DE TSH Y ANTICUERPOS
ANTITIROIDEOS (ATPO y ATG) en pacientes
abortadoras recurrentes y aquellas que buscan
embarazo. Para mujeres que resulten francamente
hipo- o hipertiroideas son adecuados los
tratamientos estándar. No hay recomendaciones
claras para las mujeres eutiroideas (no hipo, ni
hipertiroideas, normales) con anticuerpos
antitiroideos y poca información sobre cuánto
remplazo usar. Entre las mujeres con abortos
recurrentes sugieren que las que tengan AAT pero
una TSH <2.0 a 2.5mUI/l no requerirían
tratamiento.
Autores europeos, más precisamente franceses,
plantean que la mujer en búsqueda de embarazo o
ya embarazada
1. SIN ANTICUERPOS CON TSH >2.5mUI/L
Especialista en Medicina Reproductiva y
Endocrinología Ginecológica.