Retraso Mental (Discapaciad intelectual)

02/04/2013
Retraso Mental (Discapaciad
intelectual)
Paiquiatría. 2013
Celso Iglesias
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CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
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Definición
Trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental
incompleto o detenido (previamente a haber alcanzado la
madurez -<18 a.-) caracterizado por:
1. Funcionamiento intelectual (razonamiento, aprendizaje,
resolución de problemas) significativamente disminuido
– (Cociente intelectual –CI- menor de 2 desviaciones estándar por
debajo e la media o CI <70)
+
2. déficit en dos o más conductas adaptativas (actividades
de la vida diaria necesarias para vivir, trabajar, interactuar
y tener un papel en la sociedad).
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Definición (cont)
•
DI Sindrómica vs. no sindrómica
– DI sindrómico: déficit intelectual asociado a anormalidades clínicas o
comorbilidades de un síndrome conocido.
– DI no sindrómico: cuando un niño presenta discapacidad intelectual aislada.
•
Retraso global del desarrollo (RGC): funcionamiento por debajo de 2 DE
inferior a la media en, al menos, dos de las siguientes áreas del desarrollo:
motor, lenguaje, cognición, social y actividades de la vida diaria
– RGD y DI no son términos sinónimos. Los niños con RGD no necesariamente
tendrán una DI de mayores.
•
Aspectos peculiares del Retraso Mental:
– No comparte características con trastornos mentales tales como depresión o
esquizofrenia; Se encuentra más cerca de una discapacidad que de una
enfermedad.
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Epidemiología
• Prevalencia de DI en la población= 1%. (la
prevalencia sube al 3% cuando se valora el CI
aisladamente).
– 85% de los casos DI leve.
– 30-50% de los casos DI no sindrómico o idiopático.
• En niños menores de 5 años, la prevalencia de
Retraso global del desarrollo es de 1-3%
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ETIOLOGÍA
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Etiología
• Desconocida en 1/3 de los casos.
• Incluye cualquier situación que interfiera el normal
desarrollo o funcionamiento cerebral. Se clasifican
en:
– PRENATAL (2/3 de los casos)
– PERINATAL
– POSTNATAL O ADQUIRIDO
Factores de riesgo: los hijos de padres consanguíneos
tienen 10 veces más posibilidades de padecer ID.
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Etiología (cont)
• Causas prenatales
– Causas genéticas prenatales
• Anormalidades cromosómicas (autosómicas o ligadas al X): Sd. De Down, Sd
del X frágil,Sd. De Klinefelter.
– Causas prenatales no genéticas
•
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•
Toxinas y teratógenos (alcohol, plomo, mercurio, valproato, radiaciones).
Infecciones congénitas (TORCH)
Síndromes con malformación de origen desconocido
Hipotiroidismo congénito y errores congénitos del metabolismo.
• Causas perinatales
– Nacimiento pretérmino, hipoxia, infección, trauma, hemorragia
intracraneal
• Causas postnatales (individuos previamente normales)
– Traumatismo, hemorragia cerebral, hipoxia, toxinas
medioambientales, deprivación psico-social, aislamiento, Infección
intracraneal, Hipotiroidismo adquirido
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CLÍNICA
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Clínica (presentación)
•
•
La apariencia generalmente es normal, solo hay una apariencia típica en
pocos casos (generalmente retraso mental sindrómico).
Niños pequeños
– Son traídos al médico por: retraso en el lenguaje, conducta inmadura,
habilidades de autocuidado inmaduras o dificultad de aprendizaje
– En ocasiones los padres no lo detectan (o lo niegan), por lo que los clínicos
deben explorar si los niños cumplen con los hitos del desarrollo en el
momento adecuado (mantener la cabeza, sentarse, andar, hablar…)
– El retraso en el lenguaje asociado a retraso global del desarrollo sugiere
deterioro intelectual en niños pequeños, donde no se puede medir.
•
Niños algo mayores
– Retraso en el desarrollo de las capacidades cognoscitivas: lectura, escritura,
cálculo, memoria.
– Déficit en el desarrollo de conductas adaptativas (auto-ayuda o auto-cuidado)
– Problemas en la socialización: dificultad para el aprendizaje de reglas sociales
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Clínica (cont)
• DI leve (CI= 50-69): puede no reconocerse en la infancia o
confundirse con problemas emocionales o trastornos
específicos del aprendizaje. Son capaces de adquirir
autonomía de cuidados y pueden integrarse en la sociedad
• DI moderado (CI= 35-49):evidente desde los primeros años
(retraso del lenguaje). Necesitan apoyo en la escuela.
Pueden llegar a una vida semi-independiente con apoyo.
• DI grave (CI 20-34): necesitan apoyo y supervisión intensiva
toda su vida.
• DI profundo (CI<20)
• Border-line (CI=70-84)
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Clínica. Trastornos de conducta y
trastornos mentales
• Los trastornos de conducta son más prevalentes
que en la población general. 1/3 de personas con
DI tienen problemas de conducta o trastornos
mentales que requieren atención especializada.
• Los trastornos de conducta o problemas mentales
– son la primera razón de institucionalización de
personas con DI
– Son una causa de carga y estrés en cuidadores
• A menudo se presentan con cuadros clínicos
complejos que necesitan evaluación y
tratamiento multidisciplinar
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Clínica (trastornos comórbidos)
• Trastornos mentales: Afectan al 50% de DI
– Trastornos del espectro autista
– TDAH
– Dificultades específicas de aprendizaje (problemas
fonológicos…)
– Trastornos de la conducta alimentaria (pica…)
– Depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático
– Conductas estereotipadas
– Conductas auto-agresivas, hetero-agresivas
• Otras alteraciones:
– Convulsiones, alteraciones de la psicomotricidad
– Trastornos de la fonación
– Alteración de visión, audición y otras alteraciones sensoriales.
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DIAGNÓSTICO
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Diagnóstico
• Deterioro del rendimiento intelectual (CI) +
disminución de la capacidad de adaptarse a las
exigencias cotidianas del entorno social normal.
• El Cociente Intelectual (CI) debe medirse mediante la
aplicación individual de test de inteligencia
estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo.
– el CI es una medida imprecisa de la inteligencia
• Las evaluación de la función adaptativa aportan una
información suplementaria imprescindible (existen
escalas estandarizadas para su evaluación).
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Función intelectual: evaluación
Prueba
Edad de
aplicación
Wechler preschool and primary scale of inteligence (WPPSI-III)
2,5-7,3
Wechler Inteligence Scales for Children (WISC-IV)
6-16,11
Wechler Adult Inteligence Scale (WAIS-IV)
16-90
Stanford-Binet Inteligence Scales (SB-5)
2-85
Kauffman Assessment Battery for Children (KABC-II)
3-18
Differential Abilities Scales (DAS-II)
2,5-17
Leiter International PerfoDIace Scale-Revised (Leiter-R). (Solo
mide inteligencia no verbal)
2-20
Test of Non-verbal Inteligence-4 (TONI-IV)
6-89
0-2 años: Bayley Scales of infant development y Griffith developmen
Scales. NO predicen con exactitud la inteligencia futura.
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Áreas de deterioro de la función
adaptativa (dos o más déficits)
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•
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•
•
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Comunicación.
Habilidades sociales/interpersonales.
Autocuidado.
Utilización de recursos comunitarios.
Autonomía
Capacidades académicas.
Trabajo.
Ocio.
Salud
Seguridad
Convivencia en el domicilio
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TRATAMIENTO
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Manejo. Objetivos generales
• Mantener el estado de salud
• Reforzar las áreas en las que la funcionalidad
del pacientes está reducida.
• Apoyar a la familia
• Prevenir o minimizar el deterioro cognitivoadaptativo en relación con los compañeros.
• Promover funcionamiento óptimo en la
sociedad
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Manejo: medidas generales
• Seguimiento de salud
igual (al menos) que el
resto de los niños.
• Evaluación del estatus
nutricional.
• Vigilar la posibilidad de
abuso o abandono.
• Monitorizar progresos
académicos y
psicosociales.
• Intervenciones
tempranas:
– terapia del lenguaje,
– terapia ocupacional,
– terapia física y
rehabilitación,
– apoyo y consejo a la
familia,
– intervención conductual,
– apoyo educativo.
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Manejo. Medidas específicas
• Tratar los trastornos causantes (hipotiroidismo…)
• Tratar los procesos comórbidos (audición,
convulsiones…)
• Intervención conductual:
–
–
–
–
Evitar desencadenantes de conductas problema.
Refuerzo de conductas aceptables (prestando atención).
Ignorar conductas inadecuadas (salvo que sean peligrosas)
Reforzar conductas incompatibles con problemas
conductuales (utilizar las manos para algo que impida la
conducta problema)
– Retirar rápido al sujeto de la actividades que genere
problemas
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Manejo. Tratamiento “médico”
1. Detectar y evitar problemas médicos o
ambientales: dolor, infecciones, toxinas, abuso
2. Fármacos: El uso de psicofarmacos es igual en
personas con o sin DI
1. Antes de iniciar el tratamiento marcar objetivos y
reconsiderar la terapia si no se consiguen
2. Utilizar dosis mínima eficaz
3. La probabilidad de efectos adversos es mayor
(Síntomas extrapiramidales…).
4. En ocasiones puede haber respuestas idiosincráticas
(desinhibición conductual por sedantes…)
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PREVENCIÓN
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DI. Prevención primaria
• Consejo genético,
• Diagnóstico genético preimplantación y diagnóstico
prenatal
• Evitación de exposición prenatal a alcohol y otras toxinas.
• Utilización de vitaminas prenatales (Ac. Fólico)
• Cuidado prenatal adecuado
• Seguir los programas de escreening de enfermedades
metabólicas en recién nacidos.
• Seguir las recomendaciones de vacunación.
• Utilización de asientos y anclajes adecuados en los coches.
• Prevención de accidentes de vehículos a motor, violencia y
otros traumas
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DI. Prevención secundaria
• Tratar las enfermedades subyacentes para
minimizar la afectación funcional
– Restricción dietética en alteraciones del
metabolismo.
– Terapia de sustitución con hormona tiroidea.
• Tratamiento de problemas asociados
– Alteraciones de visión, audición.
– Convulsiones
– Otras enfermedades comórbidas
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DI. Prevención terciaria
1. Identificación temprana de los individuos
afectados.
2. Acceso rápido a los servicios y recursos
necesarios.
3. Tratamiento de trastornos comórbidos.
4. Prevención y tratamiento de los problemas
psicosociales.
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