Dr. Benjamín Herreros

Definición y evolución histórica de la
contención mecánica
y los tratamientos obligados
Coerción
• Tratamientos y medidas adoptadas en los hospitales
con pacientes ingresados en unidades de agudos,
destinadas a controlar y reducir las conductas
violentas o agitadas.
– Peligrosidad que el paciente puede tener hacia si mismo o
hacia los demás.
– Necesidad terapéutica.
Kallert Th, Gonzalez Torres F, et al. The Eunomia Project on Coercion in Psychiatry: Study Design and
Preliminary Data. World Psychiatry 2005; 4(3): 168-172.
2
Coerción
• Pacientes:
– Psiquiátricos.
– Médicos.
•
•
•
•
Planta.
UCC.
Urgencias.
Pediatría.
– Mixtos.
3
Coacción formal
1.
2.
3.
Hospitalización involuntaria.
Aislamiento terapéutico.
Contención mecánica.
Inmovilización terapéutica.
4.
Contención química.
Tratamiento médico forzoso.
Salize HJ, Dressing H, et al. Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients- Legislation and
practice in EU-Members States. Mannheim: European Commission- Health and Consumer Protection Directorate-General,
2002.
4
Coacción informal
1.
2.
Persuasión.
Influencia interpersonal.
 Referencias relacionales, compromisos personales.
3.
Inducción.
Negociación, pero decide el paciente.
4.
Amenaza.
 Ayuda condicionada.
5
Tratamientos involuntarios
• Trastorno mental
– Más vulnerables,
• Sobre todo si hay falta de conciencia de enfermedad.
• Informar al enfermo:
– Propósito.
– Uso.
– Repercusiones.
Tratamientos involuntarios
• Cuidado:
– Se hace más necesario cuando falta la autonomía.
• Peligro de abusar de ella o justificar acciones de dudosa necesidad
(tratamientos involuntarios).
vs
• Capacidad:
– Fallos cognitivos o afectivos
– Delirios, alucinaciones, falsas interpretaciones.
– Falta de conciencia de enfermedad.
– Dependencias.
Tratamientos involuntarios
• Otros factores:
– Confidencialidad.
– Investigación.
• Extremar precauciones.
–…
Relación clínica
• Modelo clásico: Paternalismo.
– Psiquiatría/enfermos incapaces: Más prolongado.
•
•
•
•
Modelo informativo.
Modelo interpretativo.
Modelo deliberativo.
Modelo autonomizado.
Historia
• Pueblos primitivos:
– Posesión:
• Divinidades maléficas o benéficas (Edad Antigua).
– Enfermedad (dioses ofendidos): Mesopotamia,
Asiria, Egipto y Babilonia.
– India: Epilepsia y locura expiación de faltas en
vidas anteriores.
– Grecia: Demoníacos  poseídos por dioses y
energúmenos.
Historia
• Pueblos primitivos:
– Terapéutica:
• Trepanación.
• Conjuros, sortilegios, maleficios, ceremonias esotéricas,
danzas desenfrenadas.
• Traslación:
– Virtud de un dios al enfermo.
– Sustancias o humores del enfermo a un animal.
• Primeras sustancias activas: eléboro mezclado con
leche en Grecia, y sarpagandha en la India.
Historia
• Mundo grecorromano:
– Esculapio; Sacerdote-médico.
• Templos de Esculapio con fines terapéuticos.
– Hipócrates.
– Erasistrato:
• Primer psiquiatra de la historia.
• Anatomía, neurofisiología, neuropsicología, tratamientos
psicológicos.
– Areteo de Capadocia:
• Intoxicaciones y deterioro en las demencias.
Historia
• Mundo grecorromano:
– Terapéuticas:
• Sugestión: Ceremoniales y ritos, baño, agua lustral y
quema de incienso, música y oraciones, lecturas, dietas
y ayunos.
• Interpretación de los sueños y prácticas hipnóticas.
• Sangrías, purgantes vomitivos, viajes y cambios
ambientales.
• Eléboro y mandrágora.
• Psicoterapia.
• Sangre de gladiadores recientemente degollados,
médula de fémures y sesos de niños.
Historia
• Edad Media:
– Brujos, hechiceros y vampiros, epidemias y
guerras.
– Enfermedad mental: En el reinado de la fe.
• Psiquiatría: Sacerdotes, exorcitadores y perseguidores
de hechiceros.
• Quema de poseídos diabólicos, la Santa Inquisición
Historia
• Edad Media:
– Hospitales alienados.
• Camastros en el Hospital de París (años 650).
– Santa María de los Inocentes (Valencia): Primer
hospital para locos y orates (1409).
• Fray Gilbert Jofré.
– Orden de San Juan de Dios, Penitentes Negros y la
Tercera Orden de San Francisco.
JEROEN VAN AEKEN “EL BOSCO”.
LA NAVE DE LOS LOCOS
Historia
• Edad Media:
– Crueldad:
• Piedra de la locura.
• Enclaustramiento en jaulas, sangrías, baños, duchas,
trabajos duros y tratamientos represivos.
• Grandes hogueras
– Quema de brujas.
Historia
• XVIII: Primera revolución psiquiátrica
– Derechos del hombre.
– Philips Pinel:
• Rompe las cadenas de la locura.
– Reforma de cárceles, correccionales y hospitales.
– Primeros hospitales privados.
– Llegada del médico a los asilos.
• Esquirol funda el asilo de Charenton.
– Primera ley francesa sobre enfermos mentales.
Historia
• XIX:
– Época del manicomio.
• Ambiente normal: Nefasto para el enfermo Se le
aparta (reclusión).
• Lejos de las ciudades; lugares terapéuticos, de
aislamiento, seguridad y prevención.
– 1822: Primera ley de ingresos de enfermos
mentales en España.
– Centros:
• Bajo potestad de autoridades gubernativas y judiciales.
• Médico: Colaborador o técnico.
Historia
• XIX:
– Luchas hegemónicas entre médicos y administradores.
– Órdenes: Personal barato, sacrificado, conservador y
autoritario.
– Tratamientos farmacológicos :
• Yoduro potásico, estricnina, arsénico, alcohol, opio, digital,
cloroformo, cloral y paraldehido.
– Hidroterapia.
– Tratamiento moral: Autoritario, coercitivo, camisas de
fuerzas.
Historia
• XIX:
– Griesinger:
• Psiquiatría científica.
• Hospitales dentro de las ciudades.
– Clínicas universitarias.
• Open-door (régimen de puertas abiertas).
• Unidades especializadas: Oligofrénicos, epilépticos,
psicópatas y judiciales.
Historia
• XX: 2ª revolución psiquiátrica
– Comité Nacional Americano de Higiene Mental.
– Nuevas legislaciones  Derechos del enfermo
mental.
– Psicoanálisis.
– Patronatos que tutelan la salida del enfermo
mental.
Historia
• XX: 3ª revolución psiquiátrica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Malarioterapia (Von Jauregg 1917).
Barbitúricos (Klaesi 1922).
Cura de Sakel (Sakel 1933).
Choque cardiazólico (Von Meduna 1935).
TEC (Cerletti 1938).
Cx de la epilepsia (Foerster 1930); Psicocirugía (Moniz y Lima).
Terapias por el trabajo (Simon 1929).
Corrientes psicológicas (Freud 1890-1914).
Medición psicométrica (Rorschach 1921, TAT Morgan 1935).
Psicoterapia de grupo (Moreno 1937).
Historia
• XX: 4ª revolución psiquiátrica
– Neuroanatomía; Neuropsicología
– Tratamientos farmacológicos:
• Clorpromazina, Delay 1952; Reserpina, Hakin 1953;
Sales de litio, Cade 1949; Imipramina, Kuhn 1956
– Terapia institucional:
• Disminuye el tamaño de los hospitales.
– Modelo de comunidad terapéutica.
– Puentes asistenciales.
• Hospital de día/de noche.
• Talleres protegidos, clubs de pacientes, hogares de enfermos.
Historia
• Psiquiatría en 1960:
– Insalubridad, falta de medios y aplicación de
técnicas médicas aún por dominar
(“electroshocks”, comas inducidos a base de
insulina,...).
– Vejaciones por algunos trabajadores :
• Dar chupitos a los enfermos (“estamos viendo con
cuántos chupitos lo tumbamos”).
• Torearles de diversas maneras para provocarles.
– “Visión personal y subjetiva”.
Historia
• “Se las devolvíamos: ésa era casi la consigna, porque los
enfermos no debían pensar que podían levantarle la mano a
un enfermero. También les dábamos por el miedo que
habíamos pasado. Al final, el enfermo acababa con la cara
hecha un cromo. Luego lo castigaban. Quedaba recluido en
una celda durante quince días... hasta que se le borraban las
huellas de sus golpes. Ni siquiera los médicos podían entrar a
verlo”.
• “En nuestros tiempos no se buscaba curar al enfermo. Había
que cumplir un acuerdo establecido con la sociedad.
¡Protegednos de los LOCOS!. (...) Así pues, el objetivo del
hospital era crear una armonía, aunque fuera disfuncional.
Cuando ingresaban a alguien, uno no se planteaba si aquella
persona iba a salir o no... Eran otros tiempos”.
Historia
• “No teníamos ni cuñas ni pañales. Así que las enfermas se
pasaban horas tumbadas en su caca y su pis. Las
cambiábamos una vez al día”.
• “En el pabellón había locos muy locos, casos gordos, así que a
los enfermeros nos veía muy bien lo de delegar [en alguno de
los enfermos]... Le dejaban hacer de su capa un sayo... Había
palizas, robos... e Ivanovitch tenía derecho de pernada sobre
los 'monstruos mongólicos' y demás internos presentes”.
Lisa Mandel
Historia
• Años 1970-80:
– Antipsiquiatría.
– Desinstitucionalización.
– Manuel Desviat:
• Director gerente del H. Psiquiátrico de Leganés.
Historia
• Años 1970-80:
– Coacción formal.
– Pacientes involuntarios en hospitales psiquiátricos
– Legislación específica:
• Diversidad legislaciones y criterios jurídicos.
– Falta de uniformidad y datos contradictorios.
• Falta de consistencia empírica acerca de las circunstancias del
ingreso hospitalario.
Monahan J, Hoge SK et al. Coercion to Inpatient Treatment Initial Results and Implications For Assertive Treatment in the Community. In
Coercion and Aggressive Community Treatment: a New Frontier in Mental Health Law, edited by Dennis DL, Monhaan J. Plenum
Press,New York, 1996
Historia
• Años 1980-90:
– Coacción casi formal
• Intento de solución de las contradicciones entre coacción formal y
percepción de los pacientes.
– Ambigüedad con respecto al concepto de paciente
voluntario.
– Estudios sobre la percepción del paciente: Mac Arthur
Coercion Study
• MacArthur Perceived Coercion Scale: test psicométrico a partir de estudios
cualitativos (entrevistas a pacientes, familiares y profesionales).
Gardner W, Hoge S, Bennet N, Roth L, Lidz C, Monahan J, Mulvey E. Two Scales for Measuring Patients’ Perceptions of Coercion during
Mental Hospital Admission. Behavioural Sciences and The Law 1993; 11:307-21
Monahan J, Hoge SK, Lidz C, Roth LH, Bennet N, Gardner W, Mulvey E. Coercion and Commitment: Understanding Involuntary Admission.
International Journal of Law and Psychiatry 1995; 18(3):249-63
Historia
• Años 1990-10:
– Armonización legislación Estados UE.
• Directrices Comunitarias: 1983 (R83/2) y 1994 (R1235).
– 2000 Steering Committee on Bioethics : White Paper
– EUNOMIA Study
– 2005: Green Paper (stakeholders, buenas prácticas).
• Justificación legal:
– Peligrosidad hacia sí mismo o hacia los demás.
– Beneficio terapéutico.
CASO CLINICO 1
•Paciente mujer de 30 años con trastorno
bipolar que ha estado ingresada en distintas
ocasiones en los últimos años, a menudo con
tratamiento involuntario.
•Entre un ingreso y otro se recupera bien y
acepta tomar la medicación e ir a terapia.
•Sin soporte terapéutico ni tratamiento empeora
con mucha facilidad.
CASO CLINICO 1
•La semana siguiente la paciente va a ver a sus hijas, ella todavía
rechaza tomar la medicación, y ahora presenta signos de
irritabilidad, lo cual es signo de una temprana recaída.
•El clínico le explica que la visita a sus hijos puede ser cancelada
si ella se vuelve más irritable o si continua rechazando la
medicación, y que él tiene el deber de comunicar a los servicios
sociales la situación.
•La paciente manifiesta síntomas evidentes de recaída, se
muestra confusa y se enfada. Se encuentra en una situación de
riesgo. Sigue rechazando el tratamiento.
•El clínico a su pesar esta obligado a valorar el ingreso
involuntario. La paciente es ingresada involuntariamente en una
unidad de agudos según la ley vigente.
CASO CLÍNICO 2
•Paciente varón de 40 años con esquizofrenia crónica que vive
solo en una apartamento, prácticamente sin contacto social y
con tendencia al auto-abandono.
•El paciente oye voces, y cree que los vecinos le espían, todo
esto le produce mucho estrés. En el pasado, ha mostrado una
significativa mejora bajo tratamiento farmacológico.
•Nunca ha mostrado signos de peligrosidad hacia si mismo o
hacia los demás.
•Esta dispuesto a acudir a la consulta en el centro de salud
mental, pero no está dispuesto a tomar medicación o salir de
casa.
CASO CLINICO 2
•El paciente se deteriora y esta agitado, muestra
mayores signos de auto-abandono y no se
alimenta.
•El equipo considera que esto es una amenaza
para su salud y predispone el tratamiento
involuntario obligatorio.
Presente
• Falta de uniformidad de resultados.
– Diversidad de sistemas de salud y legislación.
• ¿Criterios de medición estándar?
– Imposible definir un objeto de estudio objetivo.
• Imposibilidad distinguir entre:
– Fenómenos objetivos de la coacción.
– Fenómenos subjetivos.
Presente
Neuropsiquiatría-Neuroética
AREAS
CEREBRALES
Corteza frontal medial
Corteza orbitofrontal
Corteza ventromedial
prefrontal
Giro cingulato anterior
Amigdala cerebral
Hipocampo
Procesos de
toma de
decisiones
Estrés
posttraumático
Coacción en neurolingüística
Presente
Modelo explicativo computacional
Percepción de la
coacción
excitación
Localizada en la
amígdala y en el
hipocampo
Reducción de la
capacidad de tomar
decisiones
Localizada en la
corteza
ventromedial
prefrontal
inhibición
Reducción de la
adherencia al
tratamiento
excitación
Rasgos
comportamentales
Presente
• Existe un neuro-correlato de la coacción
– Definir de forma objetiva si el paciente está coaccionado.
– Posibilidad de comprender la relación con la capacidad de
tomar decisiones.
– y en ultima instancia con la autonomía del paciente.
• Capacidad de tomar decisiones perjudicada en
pacientes que padecen estrés agudo.
Presente
• Impacto de la coacción (estrés):
– Sobre el cerebro que afecta la calidad de vida.
– Físicamente: Origen de otras patologías generales.
– Psicológicamente:
• Perdida de capacidad de toma de decisiones,
compliance y una reducción de la adherencia al
tratamiento.
Entrevistas en España (2010)
• El status legal de involuntario no se corresponde con
su valoración respecto al ingreso.
– Algunos pacientes ingresados voluntariamente se
autodefinen involuntarios a lo largo de la entrevista.
– La mayoría de los pacientes involuntarios no hacen
mención a su situación jurídica ni a las autoridades
judiciales.
• La percepción de la coerción depende de la calidad de
su cuidado.
– Uso de fuerza física e implicación del paciente en la
relación clínica.
Entrevistas en España (2010)
• Falta de información a los pacientes sobre su
situación jurídica durante todo el ingreso,
independientemente de la mejoría de sus síntomas.
• Reconocen el uso del aislamiento en función de la
gravedad de los síntomas.
• Cuanto mayor es la adherencia terapéutica más positiva es
la valoración del aislamiento.
Entrevistas en España (2010)
• Algunos pacientes perciben la contención como una
sanción; otros como un factor que puede empeorar
sus síntomas, debido a la frustración y la ansiedad
que les genera.
• La contención mecánica se percibe en oposición al
diálogo y la disponibilidad por parte de los
profesionales.
– Se asocian dos sub-categorías: inhumano e inefectivo.
• Negación de la finalidad terapéutica de la contención
mecánica.
– Única justificación aceptada: Reducción de la peligrosidad del paciente
hacia sí mismo o hacia los demás.
Entrevistas en España (2010)
• Sedación farmacológica se percibe más suave.
– Peligrosa únicamente por los efectos secundarios.
• Normas de la planta no se perciben como
medidas coercitivas.
• Todos apelan al uso de la razón para reducir la
aplicación de medidas coercitivas, y proponen
más diálogo como medio para solucionar los
conflictos que se generan en la vida diaria de
la unidad.