Curso dolor torácico

Curso dolor torácico
1. Mujer con dolor torácico y antecedentes de neumotórax
2. Dolor en región precordial 3. Dolor torácico, disnea y shock en una mujer
de 29 años 4. Dolor torácico, fiebre y escalofríos
5. Dolor torácico con fiebre y síndrome tóxico en una mujer de 19 años
6. Dolor torácico recidivante en una mujer con factores de riesgo
7. Dolor torácico y disnea
8. Dolor torácico brusco con fiebre alta y mialgias en un varón de 34 años
9. Dolor torácico y pérdida de peso en un paciente fumador
de 59 años
10. Varón de 52 años con dolor torácico intermitente en esfuerzo y en reposo
Lección 4
Dolor torácico, fiebre y escalofríos
F. Rosell Abaurrea
Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Sagrat Cor. Barcelona.
CASO CLÍNICO
M
ujer de 48 años que acudió al servicio de urgencias por presentar fiebre de 8 h de evolución de instauración brusca con escalofrío de unos 20 min de duración.
Posteriormente, presentó dolor en el costado izquierdo
que aumentaba con los movimientos respiratorios.
No se recogían antecedentes personales de interés, excepto un episodio compatible con alergia mayor a la penicilina.
El examen físico demostró una paciente febril y una frecuencia respiratoria de 28 rpm, siendo el resto de la ex-
ploración anodina, excepto algún crepitante no consonante en la base del hemitórax izquierdo. No se detectó rigidez de nuca, la exploración abdominal era normal y la
puño-percusión lumbar fue negativa. Tampoco se apreciaron signos clínicos sugestivos de trombosis venosa profunda.
Analíticamente, destacaba una leucocitosis de
12.000/ml, con desviación izquierda.
El ECG y la radiografía de tórax fueron normales.
Profesor médico (P): Es un placer discutir este caso clínico
con un residente avanzado que ya cuenta con una cierta experiencia personal y con importantes conocimientos bibliográficos. ¿Qué
aspectos consideras más significativos de la historia clínica? ¿Qué
síntomas guía escogerías para el desarrollo del diagnóstico diferencial?
Residente (R): Se trata de una paciente con fiebre y un episodio de escalofrío clínicamente sugestivo de bacteriemia. Dolor torácico y radiología de tórax normal.
P: ¿Estarías de acuerdo con los siguientes síntomas guía?: a) escalofrío y síndrome febril (posibilidad de bacteriemia), y b) dolor
torácico con radiografía de tórax normal.
P: Sí, podemos plantear un diagnóstico diferencial amplio a partir de estas guías.
R: Creo que podrían desarrollarse del modo siguiente:
aureus, y b) la bacteriemia es continua por existir una infección endovascular.
En nuestra paciente no existe evidencia de enfermedad de base
y la historia clínica no es sugestiva de una endocarditis.
2. Bacteriemia secundaria. Se trataría de una bacteriemia secundaria a un foco primario no evidenciado. El dolor torácico podría ser orientativo, pero ni la radiología de tórax ni el ECG revelaban datos patológicos. No se objetivaron alteraciones pleurales o
parenquimatosas, ni tampoco elevación del diafragma izquierdo u
otros datos que hiciesen plantear la posibilidad de un foco abdominal subdiafragmático izquierdo. Además, la exploración abdominal
y lumbar fueron negativas.
La auscultación de crepitantes, a pesar de la radiología de tórax
normal, obliga a tener en cuenta la posibilidad de que se trate de
una neumonía de adquisición comunitaria (NAC) en fase inicial.
No obstante, es relativamente frecuente la existencia de crepitantes no consonantes en pacientes en los que la evolución clínica
descarta la neumonía, y suelen atribuirse a enfermedades pleuropulmonares residuales.
Bacteriemia:
1. Primaria. Sin foco aparente. El 15-25% de las bacteriemias se
clasifican como primarias al no poderse determinar el foco de origen. En inmunodeprimidos, con frecuencia el origen de la bacteriemia es entérico.
La endocarditis infecciosa es un ejemplo de bacteriemia que reúne dos características: a) el origen es con frecuencia desconocido,
especialmente con determinados gérmenes como Staphylococcus
Dolor torácico de tipo pleurítico con radiografía de tórax normal. La posibilidad de neumonía en fase muy inicial sin traducción
radiológica ya ha sido comentada.
Un dolor torácico y la presencia de fiebre de etiología no aclarada obliga a valorar la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar (TEP). La ausencia de factores predisponentes y la historia clínica que recoge un episodio de escalofrío son datos en contra de
ello. La aparición de TEP sin factores predisponentes puede deno-
Diagnóstico diferencial
Dolor torácico, fiebre y escalofríos
F. Rosell Abaurrea
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Paciente con neumonía
de adquisición comunitaria
20
15
Sí
¿El paciente es mayor
de 50 años?
10
5
0
18-34
35-49
50-64
65-79
>80
Neumococo
Figura 1
Proporción de etiología en relación con la edad. (Modificado de
Marston. Arch Intern Med, 1997.)
tar en ocasiones situaciones de hipercoagulabilidad o trombosis venosas asintomáticas en el contexto de neoplasias ocultas. Se ha demostrado la asociación entre la trombosis venosa profunda y el
diagnóstico posterior de cáncer. Los pacientes con trombosis venosa profunda sin predisponentes clínicos tienen un riesgo 5 veces
mayor al de la población general de ser diagnosticados de cáncer
en los 6 meses siguientes.
La existencia de pleuritis en fase escasamente exudativa puede
presentarse de un modo parecido al de nuestra paciente. En ocasiones, si la afección pleural es izquierda, se asocia a pericarditis.
En ausencia de otros datos clínicos que recuerden colagenosis o
neoplasia, la tuberculosis debe tenerse en cuenta.
P: De acuerdo con tu diagnóstico diferencial, en cuanto a la posibilidad de una bacteriemia secundaria, con foco de origen no
aclarado, ¿solicitarías una ecografía abdominal?
R: Si la situación clínica del paciente es estable, probablemente
esperaría a solicitar la exploración, dada la negatividad de la exploración abdominal. Reconozco que la ecografía nos podría descartar
pequeños derrames pleurales no evidenciados en la radiografía de
tórax y también podría ponernos de manifiesto datos un tanto inesperados. Recuerdo haber atendido a pacientes con abscesos hepáticos, absceso perinefrítico e incluso absceso de psoas, cuya única
manifestación clínica fue fiebre y dolor torácico.
P:¿Cuál sería tu siguiente actuación en el período de observación del paciente?
R: Solicitaría una gasometría arterial, hemocultivos, sedimento de orina, urocultivo y repetiría la radiología de tórax. La práctica
de una gasometría arterial la justificaría ante la posibilidad de TEP.
Aunque creo que es poco probable, un retraso en el diagnóstico
podría tener consecuencias importantes en el curso clínico de la
enferma. Ante un diagnóstico de NAC, la gasometría puede sernos
útil para decidir el manejo clínico.
La práctica de hemocultivos y urocultivo es obligada en todo paciente en el que se sospecha bacteriemia.
La repetición, al cabo de unas horas, de la radiografía de tórax
es determinante para diagnosticar a la paciente de NAC, debemos
recordar que la exploración física de la enferma evidenciaba estertores basales izquierdos.
P: Efectivamente, la repetición de la radiografía de tórax fue
diagnóstica de NAC al aparecer un patrón alveolar basal izquierdo.
Me gustaría que reflexionásemos sobre tres puntos: a) el agente
etiológico más probable; b) el tratamiento antibiótico que indicaríamos, y c) la necesidad de ingreso hospitalario.
R: La frecuencia relativa de los distintos agentes etiológicos varía en relación al área geográfica, a la edad de los pacientes, la en-
Existe historia de:
Neoplasia
Insuficiencia cardíaca
Accidente cerebrovascular
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Sí
Asignarlo
a las clases
de riesgo
II-V
No
El examen físico demuestra:
Alteración del nivel de conciencia
Frecuencia cardíaca ≥ 125 lat/min
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
Presión arterial < 90 mmHg
Temperatura < 35 °C o ≥ 40°C
Sí
No
Grupo I
Figura 2 Estratificación del riesgo en pacientes con neumonía comunitaria (Fine).
fermedad de base y la gravedad clínica (fig. 1). Creo que estaremos de acuerdo en que la instauración aguda con escalofríos y el
patrón radiológico deben hacernos plantear el neumococo como
agente más probable.
La confirmación bacteriológica se basa fundamentalmente en el
estudio de esputo, los hemocultivos y las serologías. Las positividades oscilan en torno al 30-40%. En las neumonías neumocócicas
puede detectarse una bacteriemia transitoria en el 20-30% de los
casos. Es evidente que la clínica es la base de la elección empírica
del tratamiento antimicrobiano. La tinción de Gram de esputo es
una ayuda muy importante para definir la etiología de la NAC.
En cuanto al tratamiento antibiótico debemos plantear algunas
consideraciones que condicionarán aspectos esenciales del manejo
del paciente: a) el comportamiento de los neumococos de la comunidad ante los betalactámicos, y b) la gravedad de la NAC.
Se tendrá también en cuenta que la diferenciación clínica de
NAC típica y atípica no es siempre posible y que, sobre todo en
pacientes graves, el tratamiento inicial debe cubrir ambas posibilidades.
P: Totalmente de acuerdo. Me gustaría añadir algunas consideraciones sobre los neumococos y los criterios de gravedad de la
NAC:
Neumococos. En nuestro medio la tasa de neumococos con resistencia a penicilina está próxima al 50%. Según el Grupo Español
de Vigilancia para Patógenos Respiratorios, la prevalencia de cepas
con alta resistencia a la penicilina es del 36,5%. En las cepas con
alto nivel de resistencia la concentración inhibitoria mínima (CIM)
Dolor torácico, fiebre y escalofríos
F. Rosell Abaurrea
Actividad de las nuevas quinolonas frente
a neumococo
Clasificación del riesgo según puntuación en la NAC
Concentración inhibitoria
mínima, 90 mg/l
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Esparfloxacino
Grepafloxacino
Gatifloxacino
Trovafloxacino
Clinafloxacino
1-4
1-2
0,25-0,5
0,25-0,5
0,25-0,5
0,125-0,25
0,125-1,25
Modificada de Garau y Baquero (Med Clin [Barc], 1998).
suele ser de alrededor de 4 mg/l de penicilina, aunque raramente
supera estas cifras. La resistencia a betalactámicos en infecciones
por neumococo se debe a alteraciones de las proteínas fijadoras de
penicilina que pierden afinidad por la misma. La tasa de resistencias de los neumococos a cefalosporinas de tercera generación se
debe a la misma causa, pero la pérdida de afinidad es menor. En la
actualidad se considera que en nuestro medio, la tasa de resistencias a cefalosporinas de tercera generación se sitúa entre el 9 y el
15,1%.
En general, a diferencia de las infecciones neumocócicas del
SNC, las infecciones respiratorias pueden responder a dosis más
altas de betalactámicos, en especial si se utiliza amoxicilina o cefalosporinas de tercera generación.
Muchas cepas resistentes a penicilina son también resistentes a
otros antimicrobianos que tradicionalmente se han utilizado en el
tratamiento de la infección neumocócica. En el caso concreto de
los macrólidos debe tenerse en cuenta que el 30% de las cepas resistentes a penicilina también lo son a todos los macrólidos.
Gravedad de la NAC. Uno de los estudios más clarificadores es
el publicado por Fine et al en 1997. La gravedad de la NAC viene
definida por la edad del paciente, la existencia de enfermedades
de base y la presencia de datos clínicos de gravedad (fig. 2). En resumen, podemos considerar NAC leves y moderadas aquellas con
mortalidades inferiores al 1%, que corresponden a los grupos 1 y 2
de Fine et al; entre NAC moderada y grave a aquellos pacientes en
situación intermedia (grupo 3), y NAC graves (grupos 4 y 5 de Fine et al) aquellas con mortalidades superiores al 5%.
La valoración de Fine et al podría matizarse, al menos en algunos casos, con consideraciones clínicas, como la presencia de derrame pleural significativo, la falta de respuesta a un tratamiento
previo o la sospecha de un problema de cumplimiento terapéutico.
Por supuesto, los criterios de Fine et al son importantes para
confeccionar los protocolos, pero siempre un enfermo deberá ser
evaluado individualmente. Por ejemplo, una sospecha de siembra
metastásica tras una bacteriemia podrá hacer cambiar por completo la actuación ante un paciente en concreto.
Por tanto, la pregunta es: ¿Qué tratamiento antibiótico propondríamos para la NAC en general y en particular de nuestra enferma?
R: El tratamiento de la NAC del grupo 1 y 2 de Fine et al,
cuando la clínica es claramente “típica”, sería esencialmente la
aplicación de un betalactámico. En régimen ambulatorio, la pauta
más usada es amoxicilina, 1 g por vía oral cada 8 h; en mayores de
65 años es preferible utilizar como betalactámico la asociación
amoxicilina-clavulánico para ampliar el espectro de gramnegativos.
En los demás casos se recomienda la asociación de un macrólido.
En alérgicos a la penicilina el uso de macrólidos como monotera-
Edad (años)
Varones
Mujeres
Puntuación
edad -10
Residencia asistida
+10
Enfermedades de base
Neoplasia
Hepática
Insuficiencia cardíaca
Accidente cerebrovascular
Enfermedad renal
+30
+20
+10
+10
+10
Examen físico
Alteración de la conciencia
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
Presión arterial < 90 mmHg
Temperatura axilar < 35 °C o ≥ 40 °C
Frecuencia cardíaca ≥ 125 lat/min
+20
+20
+20
+15
+10
Exploraciones complementarias
pH arterial < 7,35
Nitrógeno ureico ≥ 30 mg/dl
Na < 30
Glucosa ≥ 250
Hematócrito < 30%
PO2 < 60 mmHg
Derrame pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Puntuación
Grupo II < 70
Grupo III 71-90
Grupo IV 91-130
Grupo V > 130
Modificada de Fine et al, 1997.
pia obliga a estar alerta sobre la posible resistencia de los neumococos a macrólidos, sin que a efectos prácticos existan diferencias
entre los de 14, 15 y 16 átomos. Ofloxacino, 400 mg/12 h por vía
oral, es una alternativa recomendada por diversos autores. Ante
una clínica atípica la elección alternativa sería la de un macrólido o
una fluoroquinolona.
Respecto al grupo 3 de Fine et al, aún no se ha establecido la
conveniencia de un ingreso en el hospital. Es probable que este
grupo sea tributario de un control hospitalario durante 24-48 h o
ser controlado mediante alternativas distintas a la hospitalización
convencional. La pauta terapéutica sería la asociación de un betalactámico y un macrólido. Las nuevas quinolonas con actividad
mejorada frente a los patógenos respiratorios (tabla I), tanto típicos
como atípicos, pueden ser una alternativa muy adecuada para este
grupo de enfermos.
Los pacientes pertenecientes a los grupos 4 y 5 de Fine et al,
con mortalidades superiores al 5% precisan ingreso hospitalario y
antibioterapia parenteral clásica con cefalosporinas de tercera generación: cefotaxima 2 g/i.v./8 h, o ceftriaxona 2 g/i.v./24 h asociada
a eritromicina 1 g/i.v./6 h. En cuanto a las nuevas fluoroquinolonas,
se precisa más experiencia con la administración parenteral, pero
se perfilan como fármacos de gran utilidad en un futuro no muy
lejano.
Nuestra enferma pertenecería al grupo 1 de Fine et al, y a la
vista de su alergia a penicilina la decisión sería usar eritromicina
siempre que pudiera garantizarse el control evolutivo, ya que la bi-
Dolor torácico, fiebre y escalofríos
F. Rosell Abaurrea
bliografía al respecto pone de manifiesto que en nuestro medio el
20% de neumococos aislados en hemocultivos son resistentes a
eritromicina. Como alternativa, podría aplicarse ofloxacino o una
fluoroquinolona de nueva generación.
P: La paciente fue tratada con eritromicina con buena evolución clínica.
Espero que la discusión del caso te haya sido útil, por mi parte
he de agradecer el haber aprendido aspectos actuales de una enfermedad tan frecuente como la NAC.
Bibliografía general
Bartlett J et al. Guidelines from the Infectious Disease Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for Management.
Dorca J et al. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997; 33: 240-246.
Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
Garau J, Baquero F. Infección respiratoria en la comunidad. Med Clin (Barc) 1998;
110 (Supl 1): 1-79.