Election Not To Participate

SUPERIOR COURT FOR THE STATE OF CALIFORNIA
FOR THE COUNTY OF SANTA BARBARA
MARIBEL ZACAPA, CRYSAL GANDARA SANCHEZ,
NORMA SALAS, MARIA de LOURDES ARAUZ, ALICIA M.
VENEGAS AND MARIA CORRAL, on behalf of themselves
and all others similarly situated,
CASE NO. 1376022
Election Not To Participate
Plaintiffs,
vs.
DON ROBERTO JEWELERS, INC., a California corporation;
and DOES 1 through 20, inclusive,
Defendants.
IF YOU WANT TO BE INCLUDED IN THIS CLASS ACTION SETTLEMENT, DO NOT FILL OUT THIS FORM.
IF YOU DO NOT WANT TO BE INCLUDED IN THESETTLEMENT, YOU MUST SIGN THIS DOCUMENT AND MAIL
IT TO THEADDRESS BELOW, POSTMARKED NO LATER THAN
JULY 16, 2012. THE COMPLETED DOCUMENT MUST BE SENT TO:
c/o Don Roberto Wage-and-Hour Settlement Administrator
CPT Group, Inc.
16630 Aston
Irvine, CA 92606
I declare as follows: I have received notice of the proposed settlement in this action and wish to be excluded from the class
and not to participate in the proposed settlement. I understand this means that I will not be bound by the settlement and also will not
share in the settlement proceeds.
Dated: ______________, 2012.
________________________________________
(Signature)
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(Typed or Printed Name)
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(Address)
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(City, State, Zip Code)
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(Telephone Number, Including Area Code)
________________________________________
(Employee identification number or last four digits of SSN)
Questions? Please Call: (888) 959-9547
Election Not To Participate In Settlement
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CORTE SUPERIOR DEL ESTADO DE CALIFORNIA
PARA EL CONDADO DE SANTA BARBARA
MARIBEL ZACAPA, CRYSAL GANDARA SANCHEZ, NORMA
SALAS, MARIA de LOURDES ARAUZ, ALICIA M. VENEGAS
Y MARIA CORRAL, en su nombre y a nombre de todos los demás
en una situación similar,
CASO No. 1376022
Elección de no participar
Demandantes,
v.
DON ROBERTO JEWELERS, INC., una corporación de California, y
OTROS del 1 al 20, ambos inclusive,
Demandados.
SI USTED QUIERE SER INCLUIDO EN ESTE ACUERDO DE DEMANDA COLECTIVA, NO LLENE ESTE
FORMULARIO.
SI USTED NO QUIERE SER INCLUIDO EN EL ACUERDO, DEBE FIRMAR ESTE DOCUMENTO Y ENVIARLO POR
CORREO A LA DIRECCIÓN DE MÁS ABAJO CON MATASELLOS FECHADO A MÁS TARDAR EL 16 DE JULIO DEL
2012. EL DOCUMENTO YA COMPLETADO DEBE ENVIARSE A:
"Don Roberto Wage-and-Hour Settlement Administrator"
c/o CPT Group, Inc.
16630 Aston
Irvine, CA 92606
Yo declaro lo siguiente: He recibido el aviso del acuerdo propuesto en esta demanda y deseo ser excluido de la clase y no
participar en el acuerdo propuesto. Entiendo que esto significa que estaré obligado por el acuerdo y que tampoco participaré de los
beneficios del acuerdo.
Fecha:___________________________
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(Firma)
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(Nombre impreso o en letra de molde)
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(Dirección)
____________________________________________
(Ciudad / Estado / Código postal)
____________________________________________
(Número de teléfono con código de área)
____________________________________________
(Número de identificación del empleado o los
últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social)
¿Tiene preguntas? Por favor llame al: (888) 959-9547
Elección de no participar en el acuerdo
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