SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ DE RENDA D`EMANCIPACIÓ PER A

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SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ DE RENDA D’EMANCIPACIÓ PER A JOVES
AMB MESURA ADMINISTRATIVA DE PROTECCIÓ (DECRET 52/2016)
1. Dades personals
1.1
Número expedient
Número expediente
l’ha d’emplenar l’administració rellenado por la administración
Dades del sol·licitant Datos del solicitante
DNI/NIE/passaport DNI/NIE/pasaporte
Nom Nombre
Data de naixement Fecha de nacimiento
Primer llinatge Primer apellido
Nacionalitat Nacionalidad
http://dgmenors.caib.es | Telèfon 971 177 405 | [email protected]
Adreça (via pública) Dirección (vía pública)
Codi postal Código postal
Número Número
Dona
Mujer
Bloc Bloque
Escala Escalera
Sexe Sexo
Home
Hombre
Pis Piso
Porta Puerta
Idioma Idioma
Illa Isla
Municipi Municipio
Telèfon(s) preferentment mòbil
Teléfono(s) preferentemente móvil
1.2
Segon llinatge Segundo apellido
Adreça electrònica Correo electrónico
Dades del representant Datos del representante
Emplenar només si escau. Rellenar solo si procede.
Nom i llinatges Nombre y apellidos
DNI/NIE/passaport DNI/NIE/pasaporte
Nom de l’entitat Nombre de la entidad
CIF CIF
Representada per (nom i llinatges) Representada por (nombre y apellidos)
DNI/NIE/passaport DNI/NIE/pasaporte
Persona física
Persona física
Persona jurídica
Persona jurídica
Telèfon(s) Teléfono(s)
1.3
Adreça electrònica Correo electrónico
Adreça a efectes de notificació Dirección a efectos de notificación
La mateixa inicial
La misma inicial
Codi postal Código postal
Adreça (via pública) Dirección (vía pública)
Número Número
Bloc Bloque
Escala Escalera
Illa Isla
Municipi Municipio
Membres de la unitat familiar i ingressos* - Miembros de la unidad familiar y ingresos*
Parentiu
Parentesco
01
Sol·licitant
Solicitante
Nom i llinatges
Nombre y apellidos
Data de naixement
Fecha de nacimiento
DNI/NIE/passaport
DNI/NIE/pasaporte
Porta Puerta
Idioma Idioma
2. Residència
Codi membre
Código miembro
Pis Piso
Ingressos
del treball
Ingresos
del trabajo
Sexe
Sexo
02
D
M
H
H
03
D
M
H
H
04
D
M
H
H
05
D
M
H
H
Ingressos de
pensions i altres
prestacions
públiques
Ingresos de
pensiones y otras
prestaciones Altres ingressos
públicas
Otros ingresos
IMPORTANT!
*En aquest quadre únicament heu de reflectir les persones que conviuen en el domicili i que tenguin vincles familiars amb el sol·licitant i
siguin (filla o fill, germana o germà amb dependència juntament amb els ingressos mensuals que obtenen per a cada concepte.
¡IMPORTANTE!
*En este cuadro únicamente deben reflejarse las personas que conviven en el domicilio y que tengan vínculos familiares con el solicitante (hija o hijo,
hermana o hermano con dependencia) juntamente con los ingresos mensuales que obtienen por cada concepto.
3. Dades bancàries
Als efectes de l’ingrès derivat de la present sol·licitud, com a sol·licitant de la prestació de renda social
garantida de les Illes Balears, declar la titularitat del compte bancari, així com la possibilitat d’acreditar les
dades següents, en cas se m’exigeixin:
A los efectos del ingreso derivado de la presente solicitud, como solicitante de la prestación de renta social garantizada de las
Illes Balears, declaro la titularidad de la cuenta bancaria, así como la posibilidad de acreditar los datos siguientes, en caso
de que se me exijan:
Entitat: Entidad:
CODI IBAN: Código IBAN:
E S
4. Sol·licitud i declaració
4.1.
Sol·licit es tramiti aquesta sol·licitud de prestació de Renda d’Emancipació per joves amb mesura
administrativa
Solicito se tramite esta solicitud de prestación de Renta de Emancipación para jóvenes con medida
administrativa
4.2.
Declar, sota la meva responsabilitat:
Declar, bajo mi responsabilidad:
Que les dades reflectides en aquesta sol·licitud són certes i, que estic informat/ada de l’obligació de comunicar a la conselleria de Serveis Socials i Cooperació, en el termini màxim de 10 dies, qualsevol variació en les
dades declarades.
Que los datos reflejados en esta solicitud son ciertos y, que estoy informado/a de la obligación de comunicar a la Conselleria de
Serveis Socials i Cooperació, en el plazo máximo de 10 días, cualquier variación en los datos declarados.
4.3
Clàusula de dades de caràcter personal.
En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal,
les dades de caràcter personal que es facilitin mitjançant aquest formulari s’incorporaran a un fitxer automatitzat de dades, propietat de la Conselleria d’Afers Socials i Cooperació, inscrit a l’Agència Espanyola de
Protecció de Dades. Per exercir el dret d’accés, cancel·lació, rectificació i oposició, us heu d’adreçar a la Direcció General de menors i famílies (carrer de Sant Joan de la Salle, 4 B, baixos, 07003 Palma).
En cumplimiento de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos de
carácter personal que se faciliten mediante este formulario se incorporarán a un fichero automatizado de datos, propiedad de
la Conselleria d’Afers Socials i Cooperació, inscrito a la Agencia Española de Protección de Datos. Para ejercer el derecho de
acceso, cancelación, rectificación y oposición, debe dirigirse a la Direcció General de menors i famílies (c/ de Sant Joan de la
Salle, 4 B, baixos, 07003 Palma)
He llegit i accept les condicions
He leído y acepto las condiciones
Palma, ____ d_ _______________ de 20___.
Signatura sol·licitant Firma solicitante
Nom i llinatges: Nombre y apellidos:
DESTINACIÓ
Direcció General de Menors i Famílies. Conselleria de Serveis Socials i Cooperació.
IMPRESO 1
Castellano
DECLARACIÓN
Esta prestación social de carácter económico se someterá al régimen fiscal aplicable a las prestaciones dinerarias en el
momento de otorgarse.
DECLARO, bajo mi responsabilidad:
1. Que estoy informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.
2. Que reúno las condiciones que establece el artículo 5 del Decreto 26/2011, de 1 de abril, por el que se regula la prestación para personas que han estado sujetas a tutela administrativa.
3. Que si fuese el caso, comunicaré a la D. G. de Menores i Familias que se ha producido alguna de las causas de extinción
o suspensión indicadas en el apartado 1 y 2 del artículo 14 del Decreto 26/2011, y si procediese reintegraré las cantidades
percibidas indebidamente.
DECLARO que son ciertos todos los datos consignados en esta solicitud y la documentación que se acompaña, y soy
conocedor de que la aportación de datos o documentos falsos o inexactos puede ser motivo para cancelar o dejar sin
efecto mi solicitud o el otorgamiento de la prestación, sin perjuicio que se puedan llevar a cabo las acciones legales oportunas.
AUTORIZO que se realicen las verificaciones y consultas necesarias en ficheros públicos para acreditar los datos declarados siguientes:
- Datos personales
- Defunción
- DNI/NIE/Pasaporte
- Cotizaciones a Seguridad Social
- Padrón histórico
- Registro de Prestaciones Públicas
DECLARO SABER
1. Mi obligación de comunicar a la D. G. de Menores i Familia cualquier variación.
2. De la posibilidad de suspensión o extinción de la renta que me fue otorgada, de las causas y procedimientos y de la
obligación de reintegrar la cantidades indebidamente percibidas
DOY MI CONFIRMAD para que los servicios técnicos de la D: G. de Menores i Familia lleven a cabo, en cualquier momento, las comprobaciones del cumplimiento de las condiciones necesarias relacionadas con esta solicitud i que me realicen
un seguimiento periódico.
Palma, ____ de _______________ de 20___.
Firma del solicitante:
Nombre y apellidos:
DESTINACIÓ
Direcció General de Menors i Famílies. Conselleria de Serveis Socials i Cooperació.
IMPRESO 1
Castellano
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ADJUNTARSE A LA SOLICITUD
(Marcau amb una creu els documents que presentau)
* Original i fotocopia del DNI/NIE/pasaporte de la persona solicitante o, si no lo hubiere el documento acreditativo
de su identidad, en vigor. En caso que esté caducado, un documento acreditativo conforme se está tramitando la
renovación. Y en caso de actuar mediante representante legal: original y copia DNI/NIE/CIF del representante y
original y fotocopia del documento de representación.
Certificado de empadronamiento de la persona solicitante en que consten las personas con las que conviva ( certificado de convivencia).
Declaración económica de la persona solicitante (como el impreso 2).
Documento justificativo emitido por la entidad bancaria de la existencia de cuenta bancaria y la titularidad de ésta,
o una fotocopia de la libreta bancaria. La titularidad tiene que ser de la persona beneficiaria de la prestación.
En caso de cursar estudios académicos, un certificado de matrícula (original o fotocopia compulsada). En caso
negativo una fotocopia de la tarjeta de de demanda de empleo del SOIB.
Original o fotocopia compulsada del certificado de duración de la medida administrativa entre los 16 y 18 años (de
acuerdo con el impreso nº3) En el caso de no haber cumplido aún los 18 años en el momento de la solicitud, certificado emitido por el órganismo competente en materia de protección de menores en el cual consten las fechas de
inicio de la medida i previsión del cese de la tutela en el momento del cumplimiento de la mayoría de edad.
* EN CASO DE AUTORIZAR LA CONSULTA TELEMATICA NO SERÁ NECESARIA LA PRESENTACIÓN DE LA
DOCUMENTACIÓN QUE FIGURA EN LAS CASILLA MARCADA.
DESTINACIÓ
Direcció General de Menors i Famílies. Conselleria de Serveis Socials i Cooperació.
IMPRESO 2
Castellà
DECLARACIÓN ECONÓMICA DE LA PERSONA SOLICITANTE
El sr o sra ........................................................................................................ con DNI/NIE/PASAPORTE núm......................................,
DECLARA:
1. Que tengo la capacidad económica siguiente:
http://dgmenors.caib.es | Telèfon 971 177 405 | [email protected]
Concepto
(pensiones, prestaciones, retribuciones dinerarias, etc.)
Procedencia
Cuantia
2. Que soy titular o beneficiario de los valores mobiliarios siguientes:
Concepto
(Interesos de cuentas, depósitos i activos financieros en general, acciones, letras del Tesoro, etc)
Rendimientos efectivos
Valor real
Entidad
Localidad
Dirección
Rentas anuales
3. Que soy titular o beneficiario los bienes inmuebles siguientes:
Descripción
4. Que soy titular o beneficiario de otros bienes o ayudas familiares, que detallo a continuación:
5. Que los datos declarados son ciertos, y autorizo que se consulte cualquier organismo o empresa pública o privada, y los ficheros que
dependan, para acreditarlos.
6. Que estoy al corriente de la obligación de comunicar a la Direcció General de Menors i Famílies, en el plazo máximo de 10 días a partir de la
fecha en que se produzca, cualquier variación en las condiciones que han hecho posible la concesión de la ayuda económica.
______________ , ____ d_ _______________ de 20___.
Firma del solicitante