SOL·LICITUD D`AJUDA D`EMERGÈNCIA SOCIAL SOLICITUD DE
Anuncio
Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de Vilamarxant i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions própies en l’àmbit de les seues competències. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Carácter Personal, vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel.lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de Vilamarxant. SOL·LICITUD D’AJUDA D’EMERGÈNCIA SOCIAL SOLICITUD DE AYUDA DE EMERGENCIA SOCIAL Número Targeta / Número Tarjeta Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de Vilamarxant y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. de Entrada del Ayuntamiento de Vilamarxant. DADES DE LA PERSONA SOL.LICITANT DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Cognoms / Apellidos Espai reservat / Espacio reservado : Nom / Nombre DNI / NIF / NIE Telèfon / Teléfono Carrer, Plaça / Calle, Plaza, … Núm. / Nº Porta / Puerta Municipi / Municipio Província / Provincia En el seu propi nom En su propio nombre correu electrònic / correo electrónico Representat per Representado por DNI / NIE REPRESENTANT REPRESENTANTE DOMICILI (carrer, plaça…) / DOMICILIO (calle, plaza…) Municipi / Municipio Codi Postal / Código Postal Num. / Nº Província / Provincia Porta / Puerta Telèfon / Teléfono correu electrònic / correo electrónico DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA □ Fotocòpia DNI / Fotocopia DNI □ Volant colectiu d’empadronament / Volante colectivo de empadronamiento □ Fotocòpia de la ultima Declaració de Renda de tots els membres de la unitat familiar Fotocopia de la ultima Declaración de Renta de todos los miembros de la unidad familiar En el cas que no es realitze Declaració de Renda, s’haurà d’aportar En caso de no realizar Declaración de Renta, deberá aportar □ Certificat negatiu d’Hisenda / Certificado negativo de Hacienda □ Certificat pensió Seguretat Social / Certificado pensión Seguridad Social □ Certificat de prestacions de l’INEM / Certificado de prestaciones del INEM □ Declaració jurada d’ingressos / Declaración jurada de ingresos □ Altres: tota aquella documentació que s’haja de tindre en compte per a fer la baremació Otros: toda aquella documentación que haya de tenerse en cuenta para hacer la baremación SOL·LICITE AJUDA PER A / SOLICITO AYUDA PARA ……………………………………………………………………………… I que fetes les anteriors manifestacions i declarada expressament la seua veracitat, siga admesa la present sol·licitud. Y que hechas las anteriores manifestaciones y declarada expresamente su veracidad, sea admitida la presente solicitud. Signatura de la persona sol·licitant Firma de la persona solicitante INS47 Data / Fecha ................................................................... ALCALDE-PRESIDENT DE L’ AJUNTAMENT DE VILAMARXANT (VALÈNCIA)
