Evaluacion del paciente con dolor Genito-urinario
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Evaluacion del paciente con dolor Genito-urinario Pablo Aguilera F Programa de Medicina de Urgencia PUC + HSDR Dolor genitourinario Definición • Dolor de tipo visceral • Desde flanco/región lumbar a fosa iliaca, testículo, labio mayor • Mal definido • No sobrepasa línea media • Clásico Cólico renal Dolor genitourinario • Muchas enfermedades tienen síntomas indistinguibles del cólico renal • Receptores de órganos viscerales y pared abdominal transmiten por fibras nociceptivas que comparten con aparato genitourinario – Examen físico poco específico Dolor genitourinario • Dolor referido: se origina en el órgano y se siente a distancia – se inicia en flanco (nervios esplácnicos T11-L1) – Irradiación a escroto o labios mayores (plexo hipogástrico de S2-S4) • Inervación común todos órganos viscerales pelvianos Dolor genitourinario • Epidemiología desconocida Cólico Renal Dolor genitourinario • 30-55% dolor agudo en flanco tienen urolitiasis • 1/3 dolor en flanco, “obs” cólico renal, tienen diagnóstico alternativo - Masas anexiales - Pielonefritis - Apendicitis Mimics o simuladores - Diverticulitis Dalrymple N; J Urol, 1998 Anderson K, J Endourol, 2001 Nachmann M, Am J Emerg Med , 2000 Dolor genitourinario El problema • Muchas enfermedades se manifiestan como dolor agudo en flanco (dgu) • 1/3 PieloTAC pensando en urolitiasis muestran hallazgos no relacionados Dolor genitourinario Acute flank pain: comparison of non-contrastenhanced CT and intravenous urography R C Smith et al; Radiology 1995 • Pacientes con dolor agudo en flanco, con sospecha de obstrucción ureteral • CT más efectivo que IVP en identificar cálculos • Igualmente efectivo en determinar existencia de obstrucción Dolor genitourinario PieloTAC • Rápido (5 min) • No requiere uso de contraste • Muy baja variabilidad interobservador Dalrymple N; J Urol, 1998 Vieweg J; ; J Urol, 1998 • S 95-98%, E 98-99% en detección de cálculos urinarios Cólico renal Cólico renal • 3-5% población – 50% recurrencia en 10 años • Incidencia peak 20 – 50 años • Hombre : Mujer 3:1 Campbell´s Urology, ed 7 Cólico renal • Sobresaturación de orina con oxalato y calcio • 80% de oxalato de calcio – > hipercalciuria • 2-20% triplefosfato (mg, amonio, fosfato) – ITU bacterias productoras de ureasa generan condiciones para su formación (Proteus, Klebsiella, ..) • 5% ácido úrico • Factores ambientales Cólico renal Clínica • Dolor paroxístico, tipo cólico (peristaltismo ureteral) • Distensión ureteral – Obstrucción – Paso cálculo • En UVU y vejiga: hematuria, disuria, urgencia – ITU Cólico renal Historia • Episodios previos/Historia familiar • Paciente con riesgo de complicaciones ? – – – – ITU Monorreno Inmunodepresión Tx renal • Es realmente un cólico renal??? Cólico renal Examen físico • Para cólico renal poco específico • Signos vitales: adrenergia por dolor – Taquicardia, HTA, taquipnea – Diaforesis • Hipotensión descartar causas graves – AAA roto – Sepsis • Fiebre pensar en infección Cólico renal Examen físico • Sensibilidad en flanco o lumbar (costovertebral) – También en pielonefritis • NO signos peritoneales • Testículos, labios mayores: normales! Cólico renal Examen físico • Examen cardiovascular – Masa abdominal pulsátil – Asimetría pulsos • Examen ginecológico – Descartar embarazo – Sensibilidad cervical/masas anexiales/descarga cervical Cólico renal: diagnósticos diferenciales • AAA • Trombosis/embolía/disec ción arteria renal • Apendicitis • Pielonefritis • Ectópico • Torsión ovárica • Torsión testicular • Diverticulitis • Isquemia mesentérica • • • • • • • • • IAM Obstrucción intestinal Quiste ovárico Endometriosis Absceso/Hematoma Psoas Masa retroperitoneal Cólico biliar Retención urinaria Hernia interna Cólico renal Laboratorio • Hematuria 90% – Cualquier causa que irrite uréter • Guiado por diagnóstico diferencial que sospechemos – – – – Test pack embarazo Orina completa + urocultivo Creatinina/BUN Gases + lactato Cólico renal Imágenes • • • • Confirma diagnóstico Descarta causas graves Detecta o descarta complicaciones Ubicación y tamaño cálculo Modalidades imágenes cálculos renales Estudio Evaluación funcional Detecta hidronefrosis Patología extrarenal IVP si Si no TAC No (necesita contraste) si si US no si No siempre Estudio Uso en embarazo Operador dependencia tiempo contraindicacio nes IVP Si, dosificar rd no 1 hr varias TAC no no 15 min embarazo US elección si 30-45 min ninguna Cólico renal • Rx abdomen – S 62% y E 67% detectar cálculos renales • US – Según operador y extensión de la enfermedad – Elección en embarazadas y niños – Estudio “Suspected renal colic: US versus IVP” – Detección cálculos e hidronefrosis obstructiva: S y E comparables (64% y 100% ambas) (85%/90% - 100%/94%) – Comparables Sinclair D, Ann Emerg Med, 1989 Cólico renal • US – Cálculos: imagen ecogénica que emite sombra – Muy difícil de ver los intraureterales (chicos,obesos) – Más común: hidronefrosis • Cálices dilatados por orina • Oscuros, homogeneamente anecoico Cólico renal • Necesita estudio con imágenes? – No hay consenso – Juicio médico Cuál es la habilidad de detectar pacientes que efectivamente tienen cólico renal? • Médicos con alta sospecha pretest de cólico renal – 30% no hubo cálculos Wrenn K., Ann Emerg Med, 1995 Cólico renal TAC abdomen y pelvis sin contraste o PieloTAC • Tan efectivo como IVP en dg obstrucción, mejor en determinar posición cálculo • Identifica otras causas • Estudio de elección en detección de cálculos urinarios – VPP 100%, VPN 97% Fielding JR, J Urol, 1997 Cólico renal : Hallazgos CT • Independiente de composición, casi todos se ven en CT • Excepción: cálculo de Indinavir (VIH) • Lugares más comunes – Unión ureteropélvica – Cruce ureter con vasos iliacos – Unión ureterovesical Cólico renal: Hallazgos CT • Flebolitos • Signos indirectos obstrucción – Dilatación ureteral – Cambios inflamatorios grasa perinéfrica (ipsilateral) – Hidronefrosis Cólico renal: Hallazgos CT • Cálculo obstructivo en inserción ureteral distal – Pasó a vejiga o está por pasar? Decúbito prono Si no migra está obstruyendo ureter distal Si cálculo > 4mm Motola J, Urol Clin North Am, 1990 Coll D, am J Roentgenol, 2002 Cólico renal Tratamiento • Analgesia es prioritaria – Opiaceos – AINES: efecto antiPG • atenúa respuesta inflamatoria • promueve relajación m. liso ureteral (ketorolaco) Cordell WH, Ann Emerg Med, 1997 Cólico renal Tratamiento: terapia médica expulsiva • Acortar tiempo expulsión cálculo • Aumentar expulsión espontánea • Antagonistas alfa / bloqueadores del calcio – Inhibición contracción musculatura ureteral, permitiendo avance cálculo – α antagonista y bloqueadores de canales calcio Sirven? Cólico renal • Revisión sistemática, 2007, Ann Emerg Med – 25 estudios – α antagonista y bloqueadores de canales calcio – Outcome: tasa expulsión cálculo. 2º: tiempo de expulsión – Aumenta tasa expulsión en cálculos tamaño moderado (5mm), ureter distal – Acorta tiempo expulsión en 2-6 días (alfa antagonistas) – NNT 3.3 y 3.9; efectos adversos 4% y 15% respectivamente Simuladores o Mimics Enfermedades del tracto urinario • Cualquier trastorno que afecte riñón y cause hidronefrosis puede simular cólico renal – Pielonefritis, cistitis – Pueden enmascarar cálculo subyaciente • Obstrucción ureteral + ITU emergencia urológica Descompresión Enfermedades del tracto urinario • Más comunes PIELONEFRITIS – Simula cálculo obstructivo – CT: cambios edematosos perinéfricos, aumento de volumen renal – Leve: sin hallazgos – Con contraste: aéreas de hipodensidad Pielonefritis • Aumento volumen - Áreas hipodensas, refuerzo estriado Absceso renal • Hipodensidad polo superior derecho - Lesión quística con edema de parénquima adyacente Enfermedades tracto urinario • Si PieloTAC demuestra nefromegalia o cambios edematosos unilaterales, sin presencia de cálculos – Contraste ev • • • • Pielonefritis (dg clínico) Infarto renal Trombosis vena renal Aneurisma arteria renal Dolor agudo flanco + Hematuria Torsión testicular Enfermedades del Tracto Urinario Dolor agudo flanco + Hematuria • Carcinoma de células renales • Cáncer de vía urinaria • • • • Edad Anormalidades contorno renal Masas/Quistes complejos Engrosamientos focales pared uréter o vejiga Masas vesicales/cistitis Enfermedades tracto urinario • Masa vesical - Focos hemorragicos Patología Ginecológica • Causa frecuente de dolor en flanco – 10% PieloTAC • Mayoría masas anexiales – Quistes ováricos (hemorrágicos) > – ATO – Embarazo ectópico – Endometriomas – Neoplasias ováricas – Ca cervical diseminado Dalrymple N, J Urol, 1998 Katz D, Urology, 2000 Patología ginecológica • Por qué duele? – Sangramiento – Torsión – Efecto de masa en ureter distal Hidroureteronefrosis Patología ginecológica Masa anexial derecha Quiste ovárico hemorrágico Masa hemorrágica anexo derecho Hemoperitoneo Ectópico roto Patología Gastrointestinal • Uno de los “mimics” más frecuentes de cólico renal Dalrymple N, J Urol, 1998 • Más comunes (5-10%) Katz D, Urology, 2000 – Apendicitis – Diverticulitis Vieweg J, J Urol, 1998 • Siempre buscar apéndice normal en PieloTAC – < 6mm ancho – Paredes delgadas – Gas intraluminal Patología gastrointestinal • S y E de PieloTAC son suficientemente altas para excluir ureterolitiasis y apendicitis Lane M, Radiology, 1999 Christopher F, J Emerg Med, 2002 • Mejor protocolo para diagnóstico de apendicitis? – Contraste permite ver mejor en pacientes delgados – Mejor caracterización complicaciones (perforación, absceso) Patología gastrointestinal • Apendicitis – Inflamación periapendicular puede causar hematuria u obstrucción ureteral – Leucocitosis: puede estar en cólico renal Patología gastrointestinal • Apendicitis – Dilatado, > 6mm – Cambios edematosos periapendiculares – Apendicolito aislado no es diagnóstico Macari M, Radiol Clin North Am, 2003 Lane M, Radiology, 1999 Patología Gastrointestinal • Diverticulitis – Fácil visualización en PieloTAC – Inflamación grasa pericolónica – Engrosamiento focal pared colon – Abscesos • Colon descendente o sigmoides Patología Gastrointestinal • Patología hepatobiliar – Cálculos biliares generalmente son incidentales – Ocasionalmente explica síntomas paciente – S 60- 90% PieloTAC Neitlich J, Radiology, 1997 Soto JA, Am J Roentgenol, 2000 • Colecistitis puede simular cólico renal • Coledocolitiasis • Pancreatitis – No requiere contraste para diagnóstico imagenológico – Util visualización complicaciones Balthazar E, Radiology, 2002 Patología Gastrointestinal • • Vesícula distendida Paredes engrosadas - Cálculo Patología gastrointestinal • • Antecedente de urolitiasis Dolor flanco izquierdo • • • • Litiasis renal izquierda Pancreas edematoso Inflamación peripancreática Colecciones Patología vascular • Más difícil diagnóstico en PieloTAC • Potencialmente la más grave – Patología aórtica aguda – Patología arterial / venosa circulación esplácnica Patología vascular • Aorta – Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) roto – Disección aórtica • AAA – Más temible simulador de cólico renal – Cuando es mal diagnosticado, más frecuente es que sea como cólico renal – Edad, enfermedad vascular periférica, HTA, tabaco – Al romperse obstrucción ureteral hidronefrosis hematuria – Al expandirse oblitera arteria renal hematuria y dolor flanco Marston WA, J Vasc Surg, 1992 Patología vascular • AAA – Área forma medialuna hiperdensa en pared de aneurisma (signo de rotura inminente) – Hemorragia periaortica – Contraste no es necesario para diagnóstico (sí para planificar tto endoluminal) Bhalla S, Radiol Clin North Am, 2003 Patología vascular • Disección Aórtica – Contraste necesario > veces para dg – PieloTAC hiperdensidad en pared aortica (hematoma intramural) – Desplazamiento de calcificaciones de la intima a lumen aórtico – Cambios edematosos perirenales sugiere infarto renal por flap de disección de arteria renal – Visualización del flap (+ notorio en paciente anémico) Patología vascular • Trombosis/Disección arteria renal – Muy difícil de diferenciar de cólico renal – Hematuria, nauseas, vómitos – Identificar f. de riesgo embolía: FA, enf vascular periférica, hipokinesia ventricular – PieloTAC no sirve no ve flujo Patología Vascular Dolor agudo en flanco izquierdo AAA roto Hematoma retroperitoneal Patología vascular Dolor agudo en flanco izquierdo Hematoma retroperitoneal Aneurisma iliaca común izq roto Disrupción calcificación íntima Patología vascular • Disección arteria mesentérica superior – + frecuente por extensión de disección aortica – Signos de disección + compromiso vascular intestinal • Pared engrosada • Pneumatosis • Distensión abdominal – Sospecha contraste • Trombosis/Embolías – Necesario contraste Otras causas • Musculoesqueléticas – Lumbago mecánico – Fracturas (no traumáticas frecuentes en unión tóracolumbar) – Hematoma del Psoas • Infartos omentales Conclusiones • Muchas patologías pueden presentarse con dolor agudo en flanco y simular cólico renal • Causas graves – mortales (US) • Conocer – Sospechar –Orientar estudio • Ojo > 50 años • PieloTAC permite diagnosticar gran parte de éstas • Uso ultrasonido de manera sistemática
