Nebulizadores de Pequeño Volumen

Nebulizadores & Medicamentos Inhalados:
Iloprost (Q0474) y Treprostinil (J7686), Sistema de Administración de Medicamentos Inhalados
de Dosis Controlada (K0730) y Nebulizador Ultrasónico de Pequeño Volumen (E0574)
LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACION
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA EN EL EXPEDIENTE DEL PROVEEDOR*
Orden de 5 Elementos obtenida antes de la entrega del E0585
Orden de los 5 elementos que contiene:
Nombre del beneficiario Firma del profesional
NPI del profesional Fecha de la orden
Descripción general del artículo
La fecha de la orden es del mismo dia o anterior a la fecha del encuentro personal entre el
profesional que ordena y el beneficiario para el examen cara a cara
La orden de los 5 elementos (5E) se obtuvo antes de la entrega
Un sello (o similar) que indique claramente la fecha de recibido por el proveedor
Cualquier cambio o corrección ha sido firmado por el profesional que ordena y este ha puesto la
fecha en la que fué realizado
Orden de Despacho (preliminar escrita o verbal) para Q4074, J7686 o E0574 que contiene:
Descripción del Artículo
Nombre del Beneficiario
Nombre del Médico
Fecha de la Orden
Firma del Médico (para órdenes escritas) o firma del
Proveedor (para órdenes verbales)
NOTA: Si la reclamación incluye el Sistema de Administración de Medicamentos Inhalados de Dosis Controlada (K0730)
debe obtenerse una Orden de los 5 Elementos antes de la entrega. El Sistema de Administración de Medicamentos
Inhalados de Dosis Controlada no puede entregarse basándose en una Orden de Despacho. La Orden de Despacho
para los suministros relacionados y los medicamentos inhalados solo se necesita si los artículos son entregados antes de
obtener la orden escrita detallada.
Orden Escrita Detallada (original, fax, o fotocopia) que debe contener:
Nombre del Beneficiario
Nombre del Médico tratante
Firma del Médico tratante
Fecha en la que el Médico tratante firmó la orden (escrita personalmente por el Médico)
Fecha de la Orden
Lista de todos los artículos que van a facturarse por separado con instrucciones de resurtido/
remplazo
Nombre del Medicamento y la concentración del medicamento en la solución despachada
y el volumen de la solución en cada contenedor (Ejemplo: Iloprost 10 mcg/1 ml)
Instrucciones de Administración especificas en cuanto a la cantidad de solución y la
frecuencia de uso (Ejemplo: 0.5 ml cada 2 horas mientras este despierto – no exceder
mas de 9 veces al día)
Vía de Administración
Cantidad que va a despacharse
Número de resurtidos
Cualquier cambio o corrección ha sido firmado por el profesional que ordena y este ha puesto
la fecha en la que fué realizado
Un sello con la fecha (o similar) claramente indica la fecha en la que el Proveedor recibió la
orden (si la orden incluye un K0730)
Instrucciones Especificas para la Administración
Cantidad de la Solución
Frecuencia de Uso (Ejemplo: 0.5 ml cada 2 horas mientras este despierto – no exceder 9
veces al día)
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y Revisado el 24 de Octubre del 2016.
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LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACION
Firma del Médico que cumpla con los requisitos de firma de CMS http://www.cgsmedicare.com/jc/forms/pdf/DME_CMS_Signature_Req_SP.pdf
SOLICITUD DE RESURTIDO
Artículos obtenidos
personalmente en el
local del Proveedor
Solicitud de Resurtido Escrita recibida del Beneficiario
Documento de
Nombre del Beneficiario o de su Representante
Entrega Firmado
O
Recibo de Venta
con el Detalle de
los Artículos
Autorizado (indique la relación)
Declaración del Beneficiario solicitando el resurtido
Descripción de cada articulo solicitado
Firma de quien solicita
Fecha de solicitud
Cantidad de cada articulo que el Beneficiario aun tiene
en existencia
La solicitud no se recibió antes de los 14 días
calendario previos a la entrega
El Despacho no se hizo antes de los 10 previos a la
fecha de despacho que le correspondía
Conversación Telefónica entre el Proveedor y el Beneficiario
Nombre del Beneficiario
Nombre de la persona contactada (si es diferente al
Beneficiario, incluya la relación con el Beneficiario)
Declaración del Beneficiario solicitando el resurtido
Descripción de cada articulo solicitado
Fecha de contacto
Cantidad de cada articulo que el Beneficiario aun tiene en
existencia
La solicitud no se recibió antes de los 14 días calendario
previos a la entrega
El Despacho no se hizo antes de los 10 previos a la fecha de
despacho que le correspondía
DOCUMENTACION DE ENTREGA
Entrega Directa
Nombre del
Servicio de Envío o Correo Número de Rastreo
Beneficiario
Dirección de Entrega
Cantidad Entregada
Descripción detallada
del articulo
Marca
Numero de Serie
Firma de la persona
que acepta la entrega
Relación con el
Beneficiario
Fecha de entrega
Servicio de Envío o Correo Con
firma de recibido
Documento de Envío
Documento de Envío
Nombre del Beneficiario
Dirección de Entrega
Descripción Detallada de cada articulo
Cantidad enviada
Marca
Numero de Serie
Nombre del Beneficiario
Dirección de Entrega
Descripción Detallada de
Fecha de Envío
Fecha de Entrega
Numero de Rastreo
Referencia para cada paquete individual
Dirección de Entrega
Numero de Identificación del Paquete (I.D #)
Un numero de referencia común (I.D. # de la caja, P.O. #, etc.) que estableca un
vínculo entre el documento de envío
cada articulo
Cantidad enviada
Marca
Numero de Serie
Fecha de Envío
Firma de la persona que
acepta el despacho
Relación con el Beneficiario
Fecha de entrega
Expedientes Médicos
Reclamaciones por el Sistema de Administración de Medicamentos
de Dosis Controlada (K0730)
El Expediente Médico incluye un Examen Cara a Cara realizado por el Médico tratante, que
cumpla los siguientes requisitos:
El examen fue realizado dentro del plazo de los seis meses anteriores a la fecha de la orden
escrita, la cual fué obtenida antes de la entrega;
El examen documenta que el Beneficiario fue evaluado y/o tratado para Hipertensión
Pulmonar y necesita un K0730 con el fin de administrar Iloprost (Q4074)
Un sello con la fecha o similar, verifica que el Proveedor recibió la copia del F2F el día de la
entrega o antes.
Reclamaciones por Nebulizadores Ultrasónicos de Pequeño Volumen (E0574)
El equipo está siendo usado para administrar solución inhalada de Treprostinil (J7686)
Reclamaciones por Solución Inhalada de Treprostinil (J7686) y por Iloprost (Q4074)
El Expediente Médico refleja que el Beneficiario tiene Hipertensión Pulmonar Arterial y
La Hipertensión Pulmonar no es secundaria a la Hipertensión Pulmonar Venosa (ej, Enfermedad
Auricular ó Ventricular izquierda, Enfermedad Valvular Izquierda, etc) ó Desórdenes del Sistema
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Respiratorio (ej. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cróncia, Enfermedad Intersticial Pulmonar,
Apnea Obstructiva del Sueño u otro Desorden Respiratorio del Sueño, Desorden
de Hipoventilación Alveolar, etc) y
El Beneficiario tiene Hipertensión Pulmonar Primaria o Hipertensión Pulmonar Secundaria a una
de las siguientes condiciones: Enfermedad del Tejido Conectivo, Enfermedad Tromboembólica de
las Arterias Pulmonares, Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), Cirrosis, Anorexígenos,
Comunicación Congénita del lado Izquierdo al Derecho. Si estas condiciones están presentes, el
Expediente Médico debe mostrar que todos los siguientes criterios se cumplen:
La Hipertensión Pulmonar ha progresado a pesar de que se ha realizado
el máximo tratamiento Médico y/o Quirúrgico para la condición identificada y
La presión arterial media es mayor de 25 mm Hg en descanso o mayor
de 30 mm Hg en ejercicio y
El Beneficiario tiene síntomas significativos de Hipertensión Pulmonar
(ej. Disnea severa en ejercicio, y bien sea Fatiga, Angina o Sincope) y
El tratamiento vía oral con agentes bloqueadores de los canales del calcio
se ha intentado y ha fallado o se ha considerado y descartado.
La Continuidad en la Necesidad Medica de los Equipos/Accesorios/Suministros se ha
verificado por medio de uno de los siguientes recursos:
Una orden medica de resurtido, emitida por el Médico tratante y fechada dentro de los 12 meses
anteriores a la fecha de servicio bajo revisión o
Un cambio en la prescripción fechado dentro de los doce meses anteriores a la fecha de servicio
en revisión o
Un Expediente Médico, fechado dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de servicio en
revisión que demuestre el uso del articulo.
Para tener en cuenta al facturar
yy Si todos los criterios de cobertura se han cumplido para el K0730, E0574 o J7686, debe agregarse
el Modificador KX a el (los) código (s)
yy Si todos los criterios de cobertura no se cumplen, debe agregarse el modificador GA o GZ al
código. Cuando se espera una denegación por que no hay necesidad medica, los Proveedores
deben agregar el modificador GA en la línea de la reclamación si han obtenido un ABN
(Notificación Anticipada para el Beneficiario) adecuadamente diligenciada o GZ si no tienen un
ABN válido.
yy Las líneas de la reclamación para K0730, Q4074, E0574 o J7686 facturadas sin el modificador KX,
Ga o GZ serán rechazadas por falta de información.
yy Si el sistema de administración de medicamentos inhalados de dosis controlada (K0730) es usado
para administrar cualquier solución inhalada diferente a Iloprost (Q4074), la reclamación será
denegada como no razonable ni necesaria
yy Si un Nebulizador de pequeño volumen (E0574) es usado para administrar cualquier
solución inhalada diferente a Treprostinil (J7686), la reclamación será denegada como
no razonable ni necesaria.
Referencias de Información Adicional en el Internet
yy Requisitos de Documentación del Proveedor, Manual del Proveedor Capitulo 3:
http://www.cgsmedicare.com/jc/pubs/pdf/Chpt3.pdf
yy LCD y Articulo de la Política de Nebulizadores:
http://www.cgsmedicare.com/jc/coverage/LCDinfo.html
yy Recursos de Nebulizadores:
http://www.cgsmedicare.com/jc/coverage/mr/Nebulizer_Resources.html
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NOTA
Se espera que los Expedientes médicos del paciente reflejen la necesidad del cuidado proporcionado.
Estos Expedientes no deben ser enviados de forma rutinaria el DME MAC, pero deben estar disponibles
para cuando se soliciten. Por lo tanto, aunque no es un requisito, recomendamos que el Proveedor
obtenga una copia revisada de los Expedientes médicos y la mantenga en el archivo del Beneficiario.
Adicionalmente; Aunque la LCD de Nebulizadores no requiere que los Proveedores que solamente
proveen el Nebulizador, guarden en su archivo una copia de la orden medica escrita de los
medicamentos, se recomienda de manera muy enfática que le Proveedor lo haga. En caso de
que haya una auditoria por parte del Contratista de DME MAC, el CERT o el ZPIC se le pedirá al
Proveedor que envíe la documentación con el fin de verificar la necesidad medica del nebulizador;
esta documentación incluirá la copia de la orden medica escrita detallada del (los) medicamento (s).
El no proveer la orden escrita a tiempo podría causar la denegación de la reclamación del Nebulizador
y generar un sobrepago.
EXENCION DE RESPONSABILIDAD
Este documento es una herramienta educativa y no pretende garantizar derechos o imponer obligaciones.
Esta Lista de Chequeo puede contener referencias o enlaces a leyes, regulaciones u otro material de la
política. La información proporcionada solo pretende ser un resumen general. No intenta tomar el lugar de
ninguna ley escrita o regulación. Se recomienda a los Proveedores que consulten el Manual del Proveedor
de la Jurisdicción C y la Determinación de Cobertura Local (LCD)/Articulo de la Política, para obtener
información detallada de las políticas y regulaciones.
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