MEDISAN 1999;3(3):21-24 Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" ROTURA PEROPERATORIA DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES Dr. Raúl Mario Calás Fernández,1 Dra. Noelia Balbuena Ulloa2 y Dr. Raúl Mario Calás Balbuena.3 Resumen Se hizo un estudio descriptivo y transversal de 18 pacientes con aneurismas que sufrieron roturas peroperatorias, de un total de 150 tratados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999. La rotura puede ocurrir en tres momentos: predisección, disección, y clipaje, con predominio de este último en la casuística. Se exponen algunos factores que hacen sospechar la ocurrencia de la lesión en el período peroperatorio y se analiza la función del clipaje temporal del vaso aferente al aneurisma en la disminución de la morbilidad y mortalidad. Descriptores: ANEURISMA CEREBRAL/cirugía; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS. La rotura peroperatoria de un aneurisma intracraneal puede ocurrir en cualquiera de estos tres momentos: 1. La predisección; 2. la disección, y 3. durante la aplicación del clip. 1 Los cirujanos deben estar preparados técnica y psicológicamente para resolver esta complicación. En ese momento puede producirse una confusión y colapso del equipo quirúrgico, que si no se controla y repone de tal si tuación no podrá resolverla, pues sus inte grantes deben dominar con exactitud las acciones a realizar al generarse dicha eventualidad. En este trabajo daremos a conocer nuestra experiencia acumulada en la serie. Métodos De los 150 pacientes en los cuales se diagnosticaron aneurismas intracraneales en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999 y que fueron tratados quirúrgicamente, 18 de ellos sufrieron roturas del aneurisma du rante el período peroperatorio. -------------------------1 2 3 Especialista de I Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Médico General. 21-40 años (61,1 %) y de las mujeres (66,6 %). En cuanto a la localización de los aneurismas (tabla 2), el primer lugar correspondió a los situados en la arteria comunicante posterior (66,6 %), seguidos por la cerebral media y comunicante ante rior. El método de tratamiento del saco utilizado fue predominantemente el clipaje (94,4 %). El momento de la rotura peroperatoria de los aneurismas (tabla 3) tuvo lugar durante la aplicación del clip en la mitad de los casos, seguida de la disección (44,4 %). Se obtuvieron buenos resultados en 55,5 % de la casuística y 44,5 % de sus integrantes presentaron déficit neurológico permanente o fallecieron. En uno de ellos, el clip se deslizó del cuello aneurismático y hubo que reintervenir al paciente una hora después del acto quirúrgico inicial, para poder evacuar un hematoma subdural en la zona. Se tomaron en consideración las siguientes variables: edad, sexo, localiza ción, método de tratamiento del saco, mo mento de la rotura y resultado al egreso. Este último se catalogó como bueno cuando los elementos arrojados por el examen neurológico eran normales, regular cuando aparecieron marcados signos neurológicos deficitarios y malo cuando se produjo la muerte, según 2 categorías: posquirúrgico (cuando hubo una condición que influyó en el resultado final) y otras causas (cuando no se relacionaron directamente con el acto operatorio: sepsis grave y afecciones de los aparatos respiratorio y cardiovascular). Resultados La rotura peroperatoria ocurrió en 12,0 % de los pacientes tratados quirúrgicamente. La distribución por edad y sexo (tabla 1) reveló un predominio de los operados de Tabla 1. Pacientes según grupo etáreo y sexo Sexo Edades en años Femenino Masculino 1 - 20 1 1 21 - 40 7 4 41 - 60 1 1 60 3 Total 12 (66,6 %) 6 (33,3 %) No. 2 11 2 3 Total % 11,1 61,1 11,1 16,7 18 100,0 Tabla 2. Localización y método de tratamiento de saco Localización del aneurisma Arteria comunicante posterior Arteria cerebral media Arteria comunicante anterior Bifurcación carotídea Total Método de tratamiento Clipaje 11 3 2 1 17 (94,4 %) Reforzamiento 1 1 (5,6 %) Total No. 12 3 2 1 18 % 66,6 16,7 11,1 5,6 100,0 Tabla 3. Momento de la rotura y resultado al egreso Momento de la rotura Resultado al egreso Bueno Regular Malo 1. -Predisección -Inducción -Craneotomía -Apertura dural -Retracción cerebral 2. Durante la disección con filo romo 3. Aplicación del clip -Incompleta disección -Pobre aplicación del clip -Deslizamiento del clip Total Total No. % 1 - - 1 5,6 4 2 2 8 44,4 5 2 2 9 50,0 10(55,5 %) 4 (22,2 %) 4(22,2 %) 18 100,0 Discusión La rotura peroperatoria de los aneurismas constituye una complicación poco co mún, cuya frecuencia varía según diversos autores como: Adis: 2 7-36 % Grannota: 3 14,8 %; Batjer: 4 19 %; Karhunen: 5 16 % Schramm: 6 40,2 % en la cirugía temprana y 20,7 % en la tardía. La edad, el sexo, la localización de los aneurismas y el método de tratamiento del saco no repercuten sobre las roturas aneurismáticas. Durante la predisección (inducción, cra neotomía, apertura dural y retracción cere bral) ocurren roturas cuando se realizan maniobras con el paciente despierto, mo vimientos bruscos durante la craneotomía y mala técnica en la retracción cerebral. Al respecto, Batjer 4 informa valores de 7; 48 y 45 %, en ese orden. El análisis preoperatorio de los exámenes vasculares puede alertarnos acerca de los mayores o menores riesgos que impli can para la rotura un determinado aneu - risma. Los más importantes son: 1. Lo bulaciones; 2. Contorno irregular; 3. Ate rosclerosis; 4. Cuello ancho o con disec ción difícil; 5. Seudosacos; 6. Localiza ciones de acceso difícil (arteria oftálmica); 7. Hematoma intraparenquimatoso adya cente al aneurisma. 7 El cirujano deberá comprobar por sí mismo el funcionamiento adecuado de to dos los instrumentos a utilizar (tipo de clip, portaclip, electrocoaguladores), y del sistema de aspiración, así como la correcta colocación de la iluminación, debiendo evitar los cambios del personal que habi tualmente realiza estas operaciones.8 La ayuda del anestesiólogo se extiende a la compresión de las carótidas en el cue llo, sobre todo en las localizaciones infraclinoideas. 9 El clipaje temporal del vaso aferente du rante la rotura del saco o el acceso a aneu rismas complejos facilita la disección, mi nimiza las consecuencias adversas de las hemorragias intraoperatorias disminuye la morbilidad y mortalidad por esta compli - cación. Durante la ejecución de dicho cli paje se impone considerar varios factores: 1. La utilización de técnicas anestésicas con neuroprotección. 2. La monitorización de parámetros del funcionamiento cerebral con potenciales evocados y flujo sanguíneo cerebral re gional. Se estima que el clipaje puede ser tolerado durante 15 ó 20 minutos y que también la utilización del clipaje temporal intermitente es una opción a tomar en cuenta. 10 - 20 Se afirma haber obtenido resultados sa tisfactorios en 62 % de los pacientes.4 Por último conviene señalar que cuando el aneurisma se rompe durante la operación, sólo la paciencia y experiencia de mostrarán que si el aspirador es movido li geramente alrededor de éste, la rotura se localizará en la punta del aspirador y podrá ser clipado. De todo lo expuesto se concluye que la rotura de un aneurisma debe ser prevista por el cirujano antes de la intervención, el cual ha de estar preparado técnica y psico lógicamente por si ello ocurriese, así como también que la técnica del clipaje temporal del vaso aferente es una alternativa factible cuando se trata de aneurismas difíciles. Abstract A descriptive and cross-sectional study of 18 patients with peroperative rupture of aneurysm, from a total of 150 patients treated at Neurosurgery Service of " Saturnino Lora" Teaching Provincial Hospital in Santiago de Cuba from 1988 to 1999 was made. The rupture can occur at three times: predissection, dissection and clipping, with prevalence of the latter in the casework. Some factors which make to be suspected the occurrence of the lesion in the peroperative period are exposed and the function of the temporary clipping from the afferent vessel to the aneurysm in the decrease of morbility and mortality is analyzed. Headings: CEREBRAL COMPLICATIONS. ANEURYSM/surgery; INTRAOPERATIVE Referencias bibliográficas 1. Robert GG, Winifred JH. Principles of neurosurgery. New York: Raven Press;1991:45. 2. Adis PE, Graftieaux JP. Peroperative aneurysmal rupture role and consequences of temporary clamping. Agussologie 1990;31(6):351-6. 3. 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Edif. 18 plantas, piso 14, Apto. C Marti y Carretera Central, Santiago de Cuba. E-mail: [email protected]