HISTORIA CLINICA ADULTOS SPEECH AND HEARING CLINIC

Fecha: ___/___/___
HISTORIA CLINICA ADULTOS
(Speech Case History-Adults)
SPEECH AND HEARING CLINIC
NORTHERN ILLINOIS UNIVERSITY
DEKALB, ILLINOIS 60115
A Ud. se le ha programado una cita para una evaluación del habla y lenguaje. Para ayudarnos a preparar
esta cita, favor de completar esta forma antes de la cita. Regrese esta forma a: Speech and Hearing Clinic,
Northern Illinois University, DeKalb, Illinois 60115
INFORMACIÓN SE MANTENDRA CON ABSOLUTA RESERVA, PRIVACIDAD Y RESPETO.
Nombre de cliente:_______________________
Dirección:________________________
Teléfono: (
)_________
Sexo: ____
Ciudad: _________ Estado:___ Código Postal: ______
Fecha de nacimiento:______ Lugar de nacimiento:_______________
(Si estudiante) Escuela: ____________
Referido a la clinica por:
Edad:____
Dirección:_________________
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Nombre
Nombre del padre: __________________
Nivel:___________
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Dirección
Nombre de la madre: ___________________________
Esta forma completada por: __________________________________________________________
Nombre
Dirección: ___________________________________
Teléfono: (
) __________________
Relación a cliente: _________________________________________________________________
Nombre del médico: ________________________________________________________________
Dirección del medico: _______________________________________________________________
EL PROBLEMA:
¿Actualmente, cuál es su major preocupación?
En su opinion, ¿cuál es la razon del problema que se presenta?
¿Cuándo primer notó el problema?
Describa cualquier cambio en el problema desde que lo primer notó. ¿Cuáles de éstos son cambios
recientes?
¿Qué tipo de remedios ha intentado?
Favor de indicar si ha solicitado servicios de los siguientes.
Nombre
Dirección
Teléfono
Fecha de la cita
Especialista médico: ________________________________________________________________
Fonoaudiólogo: _______________________________________________________________
Patóloga del habla y lenguaje: ___________________________________________________________
Psicólogo: ___________________________________________________________________________
Trabajador social: _____________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Por favor haga una lista con los nombres de la personas que viven en la casa donde habita Ud. y la relación.
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HISTORIA MEDICA
Favor de indicar enfermedades, lesiones, defectos congénitos, que sean relacionados al problema que se
presenta.
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Commentarios: _______________________________________________________________________
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