TRABAJOS DE REVISIÓN

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(1):317-321
TRABAJOS DE REVISIÓN
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Provincial Docente: “Manuel Ascunce Domenech”
Camagüey.
ESQUEMAS DE ANTICOAGULACIÒN EN EL PACIENTE GRAVE
Dr. Fidel Rivero Fernández,1 Dr. Juan Roura Carrasco,2 Dr. Raúl Pérez Sarmiento2 y Dr.
Eugenio de Zayas Alba.2
RESUMEN
Se revisan los esquemas de tratamiento anticoagulante, terapéuticos o profilácticos: bolo
de entrada o dosis de ataque, modo de administración de la heparina, anticoagulación
oral, días de tratamiento anticoagulante, exámenes de laboratorio y heparinas de bajo
peso molecular. Se expone un esquema de tratamiento anticoagulante en el paciente
grave conformado por la administración de heparina no fraccionada o convencional de
inicio, con un bolo de entrada o dosis de ataque de 100 Unidades por kg de peso, se
continúa con infusión a razón de 18 Unidades por kg de peso por hora y se mantiene
entre 7 y 10 días, de acuerdo con la evolución del paciente. El seguimiento de
laboratorio se realiza con el Tiempo Parcial de Tromboplastina activado. La
administración de anticoagulantes orales se inicia entre el segundo y el tercer día del
tratamiento, preferiblemente con warfarina: 10 miligramos, que adecuaríamos según los
resultados del INR. Los niveles de anticoagulación se alcanzan alrededor del quinto día
de tratamiento y permiten la reducción de la dosis de heparina no fraccionada. Con
referencia a la profilaxis mediante el uso de anticoagulación se propone las heparinas de
bajo peso molecular o la heparina no fraccionada a dosis de 5 000 Unidades cada 8 a 12
horas.
Palabras clave: Esquema, anticoagulantes, dosis, Unidades.
1
2
Especialista de II grado en Angiología y Cirugía Vascular. Diplomado en Medicina
Intensiva.
Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor.
[email protected]
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Los anticoagulantes constituyen la piedra fundamental en el manejo de un grupo de
enfermedades que tienen una elevada morbilidad y mortalidad en el paciente grave.
Patologías tales como: enfermedad tromboembólica venosa, el síndrome coronario
agudo, el infarto cerebral aterotrombótico y otras, constituyen indicaciones básicas de
los anticoagulantes en el paciente grave. Por otra parte los estados de
hipercoagualabilidad, definidos por Almagro,1 como aquellos estados en que
determinados trastornos tienden a desviar el balance hemostático hacia la deposición
intravascular de fibrina constituyen también indicaciones de anticoagulaciòn en el
paciente grave.
En la actualidad el tratamiento anticoagulante es utilizado en dos vertientes terapéuticas
fundamentales, una terapéutica orientada a evitar la progresión de la coagulación
Intravascular como sucede en el tromboembolismo venoso2-4 y dentro de este grupo de
enfermedades se encuentra el tromboembolismo pulmonar con una alta mortalidad en el
paciente grave como ha sido expuesto en la literatura medica actual5-9 y la otra,
profiláctica con el objetivo de evitar la aparición de complicaciones trombóticas en
pacientes con un riesgo elevado, como es el caso del riesgo de ictus en la fibrilación
auricular no valvular.10-12 Existen diferentes esquemas de anticoagulación, lo que no
permite una estandarización de la terapéutica con el objetivo de lograr un uso mas eficaz
de los anticoagulantes.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
FUENTE
BOLO INFUSIÓN INTERMITENTE
Caballero13
No
Si
Si
Roca14
Winters et al.15
Philip et al.16
Formulario
Nacional17
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
No
Beers et al.18
Si
Si
No
Donado et al.19
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Instituto
Angiología20
Scott et al.21
DOSIS
PROFILAXIS
500 Uds/kg/día
20 Uds/kg/h
Si
18 Uds/kg/h
18 Uds/kg/h
1600 Uds/h
1000 a 2000
Uds/h
10 a 50
Uds/kg/h
400 Uds/kg/día
17 Uds/kg/h
Si
No
Si
Si
1 mg/kg/dosis
Si
No
1300 Uds/h
Si
Si
Si
Si
Tomando en consideración lo anterior, así como la experiencia acumulada en nuestras
unidades de atención al grave y la necesidad de estandarizar la terapéutica
anticoagulante como pauta imprescindible para la mejoría de la calidad de la atención al
318
enfermo grave, proponemos el siguiente esquema de tratamiento, que estaría
conformado por la administración de heparina no fraccionada o convencional con un
bolo de entrada o dosis de ataque de 100 Unidades por kg de peso lo que representaría
7 000 Unidades para un paciente de 70 kg de peso y 10 000 unidades para el que tenga
un peso de 100 kg; se continúa con una infusión de heparina a razón de 18 unidades por
kg de peso por hora que podrá ser incrementarse según la gravedad del paciente y los
resultados de las pruebas de laboratorio, hasta entre 20 y 25 Unidades por kg de peso
por hora en situaciones como el tromboembolismo pulmonar con inestabilidad
hemodinámica.
Este esquema lo mantenemos entre 7 y 10 días, de acuerdo con la evolución clínica del
paciente, se realiza el seguimiento de laboratorio mediante el tiempo parcial de
tromboplastina activado, que debe mantenerse entre 1.5 a 2.5 veces el control o entre
60 y 80 segundos. Iniciamos simultáneamente la administración de anticoagulantes
orales, entre el segundo y tercer día de tratamiento anticoagulante, preferiblemente con
warfarina: 10 miligramos de inicio que adecuamos según los resultados del INR. Con
este esquema se alcanzan niveles de anticoagulación alrededor del quinto día de
tratamiento que permite la reducción de la dosis de heparina no fraccionada.
Con referencia a la profilaxis de las complicaciones clínicas mediante el uso de
anticoagulación, utilizamos heparinas de bajo peso molecular, de probada eficacia para
este objetivo,2,3,16,21 o heparina no fraccionada: 5 000 unidades cada 8 ó 12 horas por
vía subcutánea.
La heparina fraccionada o de bajo peso molecular representa una alternativa terapéutica
por las ventajas que ofrece con respecto a la heparina no fraccionada. Se indica
fundamentalmente para prevenir el tromboembolismo. Otros investigadores la aceptan
como terapéutica alternativa en la enfermedad tromboembólica y de otros estados
trombóticos. Al respecto, Sáenz22 en las Guías Prácticas de la Sociedad Española de
Cardiología en Tromboembolismo Pulmonar e Hipertensión Pulmonar pone en duda el
hecho de que las heparinas de bajo peso molecular constituyan una alternativa en el
tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Al respecto, Borla y Olivella23 están en
contra de este criterio y concluyen que constituyen una buena alternativa en el
tratamiento del tromboembolismo pulmonar. El consenso del American College of Chest
Physicians24 informó que el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa
debería ser con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada por vía
intravenosa o subcutánea. Dahl25 emplea un régimen terapéutico a base de heparina de
bajo peso molecular y warfarina en la prevención del tromboembolismo venoso.
Nosotros hemos observado una respuesta clínica más rápida en los pacientes tratados
con heparina no fraccionada en la enfermedad tromboembólica venosa y la preferimos
en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa y no para su tratamiento.
319
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Almagro Vázquez D. Estados de Hipercoagulabilidad. Rev Cub Hematol Inmunol
Hemoter.1997; 13(2):90-108.
Yacovella T and Alter M. Anticoagulation for venous thromboembolism.
Postgraduate Medicine. 2000; 108(4):43-54.
Andersen M. Embolia Pulmonar. Apuntes de Medicina Intensiva. Universidad
Pontificia Católica de Chile. Disponible en: http://www.escuela.med.puc.cl
Weiman E y Salzman EW. Trombosis Venosa Profunda. Rev Cub Med 1996;
35(2):44-58.
Douketis JD. Prognosis in Pulmonary Embolism. Current Opinion in Pulmonary
Medicine.2001; 7(5):354-359.
Filler P. Symptomatic Pulmonary Embolism predicts recurrent venous
thromboembolism. BMJ. 2004; 328(17).
Rahimtoola A, Bergin JD. Acute Pulmonary Embolism: an update on diagnosis and
management. Curr Probl Cardiol.2005; 30(2):61-114.
Sharma Sat. Pulmonary Embolism. Junio de 2005. Disponible en:
http://www.emedicine.com/med/topic1962.htm.
Antúnez M, Navarro J, Rodríguez JC, Undurraga A. Tromboembolismo Pulmonar:
El valor de la clínica. Rev Chil Enferm Respir.2002; 18(2).
Abdelhafiz AH. A review of anticoagulation with warfarin in patients. Clin Ther.2001;
23(10):1628-36.
Wittkowsky AK. Effective anticoagulation therapy: defining the gap between clinical
studies and clinical practice. Am J Manag. 2004;10(10):297-306.
Akltar W, Reeves WC and Movahed A. Indications for anticoagulation in atrial
fibrillation. American Family Physician.1998;58(1).
Caballero López A. Terapia Intensiva. Editorial de Ciencias Medicas. Ciudad de la
Habana. 2000. Pp: 1234-54.
Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Tomo I. Cuarta Edición. Editorial de
Ciencias Medicas. Ciudad de la Habana.2002. Pp:449-457.
Winters KJ y Eisenberg PR. Cardiopatía Isquémica. En: Manual Washington de
Terapéutica Médica. Décima Edición. Ediciones MASSON S.A. Barcelona.1999.
Pp: 77-101.
Philip WM, Broze JG, Militich JP, Douglas MJ. Anticoagulantes, Trombolíticos y
Antiplaquetarios. En: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica Médica. Editorial
McGraw-Hill. Interamericana. México DF.1996. Pp: 1423-1445.
Colectivo de Autores. Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial de Ciencias
Médicas. 2003. Ciudad de La Habana. Pp: 278-282.
Beers MH. Enfermedades Cardiovasculares. En: Manual Merck. Décima Edición.
Ediciones Harcourt SA. Madrid España.1999.
Donado Uña JR, Acedo Gutiérrez MS, Casado López M. Enfermedad
Tromboembólica Venosa. En: Manual 12 de Octubre. Cuarta Edición. Editorial
Merck Sharp S.A. Madrid España. 2001.
Colectivo de Autores. Angiología y Cirugía Vascular. Editorial de Ciencias Medicas.
Ciudad de La Habana.1987.Pp:25-75.
Scott C Litin y Dennis A Gastineau. Conceptos actuales sobre tratamiento
anticoagulante. Rev Cub Med. 1996; 35(1).
320
22. Sáenz de la Calzada C, Sánchez Sánchez V, Velásquez Martín HT, Tello de
Meneses R, Gómez Sánchez MA, Delgado Jiménez J. Guías Practicas Clínicas de
la Sociedad Española de Cardiología. En: Tromboembolismo Pulmonar. Rev Esp
Cardiol. 2001; 54:194-210.
23. Borja J, Olivella P. Heparinas de Bajo Peso Molecular en la profilaxis y tratamiento
del Tromboembolismo Pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2001; 54:1121-1121.
24. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Morris TA, Samana M, Tapson V et al. Antithrombotic
therapy for venous thromboembolic disease. Chest.2001; 119:1765-1935.
25. Dahl OE. Cirugía Ortopédica como modelo para el desarrollo farmacológico en
trombosis. DRUGS. 2004; 64 (1):17-25.
321