Addiction Messenger - ATTC Addiction Technology Transfer Center

Addiction Messenger
SERIES 43 - Septiembre 2011 Volumen 14, Ejemplar 9
Ideas para Mejorar el Tratamiento
Transferencia de Tecnología
3da Parte – Retos de la Vida Real
I
mplementar con fidelidad prácticas y programas basados en la evidencia, es uno de los retos
más complejos e interesantes de la transferencia de tecnología. En la 2da parte consideramos
algunos de los “componentes fundamentales” o impulsores de esfuerzos para una transferencia
tecnológica con éxito. En la 3era Parte resaltaremos algunos de estos componentes en acción, por
medio de ejemplos de proyectos de ATTC y una discusión sobre la fidelidad y su relación con la
necesidad de hacer adaptaciones en los ambientes del mundo real.
Fidelidad
La fidelidad se refiere a hasta qué punto una PBE se pone en práctica de acuerdo a como pretendía
(y se había puesto a prueba) su diseño. La transición de las PBEs de ambientes de laboratorio con
controles estrictos a la práctica de la vida real, no suele ser una transición sin obstáculos, pero la
investigación demuestra que prestar atención a la fidelidad puede rendir frutos ayudando a obtener
resultados positivos (por ej., Hettema et al 2005, McHugo et al 1999). Óptimamente, la fidelidad se
monitorea y mide durante todas las fases de implementación: incluyendo el adiestramiento, la
puesta en práctica y cómo reciben una intervención los pacientes. Los siguientes son ejemplos de
herramientas y acercamientos:
• Las estrategias para el adiestramiento con fidelidad garantizan información consistente y el
desarrollo de destrezas necesarias para una intervención clara y efectiva. Las estrategias incluyen
el uso de un instructor, participantes y manuales especializados para adiestradores; repetir una
explicación (por ej., un estudiante que explica o demuestra lo que se le acaba de enseñar);
retroalimentación de los profesionales relacionada con los instructores y el adiestramiento;
evaluaciones periódicas del programa por parte de los dirigentes o consultores; sesiones del
proveedor para fomentar el cambio; y dirección y mentoría constantes.
• Las estrategias para la puesta en práctica de una intervención garantizan que el personal ponga en
práctica una PBE tan fiel al modelo original como sea posible. Las estrategias incluyen instrumentos
y otras herramientas (algunas veces vienen incluidas con las PBEs) para medir y dirigir la puesta
en práctica, como por ejemplo: guías escritas de la intervención (particularmente útiles cuando
incluyen una descripción clara de los factores esenciales para la fidelidad); protocolos
estandarizados o escritos; y listas estandarizadas de cotejo para calificar la prestación de servicios,
bien sea por medio de la observación directa o grabando audio o video.
• Las estrategias para la recibida de una intervención garantizan que la intervención esté teniendo
el efecto que se pretende. Las estrategias pueden incluir avalúos cognitivos y/o auto-informes de
los pacientes usando cuestionarios estandarizados, entrevistas estructuradas, o con un registro
de las observaciones generales. También podría incluir seguimientos periódicos (por ej., a los 3,
6 y/o 9 meses) por teléfono o en persona, algunas veces con cernimiento y con la posibilidad de
que las intervenciones se puedan repetir tantas veces como sea necesario.
“A veces, la adopción
de nuevas prácticas de
tratamiento no se logra
por la creencia de que
hacer cambios
organizacionales es algo
que ‘simplemente
ocurre’… De hecho,
muchos profesionales
creen que si una
intervención es lo
suficientemente buena,
se ‘venderá por sí
misma’.”
~ New England ATTC, Science to
Service Laboratory (2011) ~
Centro de Transferencia de
Tecnología en Adicción
“Northwest Frontier”
3181 Sam Jackson Park Rd.
CB669
Portland, OR 97239
Teléfono: (503) 494-9611
FAX: (503) 494-0183
Un proyecto de “OHSU”,
Departamento de Salud Pública y
Medicina Preventiva
Editora de esta serie:
Traci Rieckmann, Ph.D.
Investigadora Principal de
NFATTC
www.attcnetwork.org
Un aspecto que se tiene que tener presente al enfrentarse a los retos asociados con la fidelidad:
¡monitorear la fidelidad de por sí promueve la fidelidad!
Adaptaciones
Con frecuencia, los estudios estandarizados y controlados se necesitan adaptar para llevar la
intervención al mundo real, para acomodar los ambientes únicos, las necesidades de los clientes,
las variables en el acceso a los servicios y recursos; y, por supuesto, las variaciones culturales. Las
adaptaciones pueden incluir eliminar, abreviar, reorganizar o suplementar la estructura o el
contenido. Sin embargo, se tienen que considerar, planear e implementar cuidadosamente, o
podrían dar como resultado un programa o práctica ineficaces.
Addiction Technology Transfer Center Network
Funded by Substance Abuse and Mental Health Services Administration
Agradecimiento y
reconocimiento al Caribbean
Basin & Hispanic ATTC por la
traducción al español, para la
versión en inglés visite el
Northwest Frontier ATTC.
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NFATTC Addiction Messenger - SERIES 43 - Septiembre 2011
En general, las adaptaciones se deben discutir y documentar,
óptimamente en colaboración con un buen desarrollador de
protocolos. Las siguientes son algunas guías rudimentarias para
adaptar las PBEs:
Componentes fundamentales de una PBE. Al considerar las
adaptaciones, es importante identificar y prestar atención a los
componentes fundamentales o a los “ingredientes activos”. Éstos
incluyen la estructura del programa (por ej., la secuencia de las
sesiones y el contexto de la puesta en práctica); el contenido del
programa (por ej., los conceptos específicos o el conjunto de
destrezas); y los modos en que se va a presentar (por ej.,
asignaciones o actividades grupales). Los componentes
fundamentales sueles estar especificados en la descripción de
un programa y/o desglosados en un manual de implementación,
y algunas veces se les llama elementos “requeridos”. Si no se
tiene, es aconsejable pedir esta información al desarrollador del
programa.
Adaptaciones exitosas. En general, las adaptaciones efectivas
aumentan el poder de los materiales para comunicarse
apropiadamente en términos culturales, para la comprensión
del lenguaje, las influencias de acuerdo al desarrollo (por ej.,
nivel de edad), y ejemplos ilustrativos: tipos de modificaciones
que generalmente no afectan los resultados. Las adaptaciones
que no son efectivas incluyen la inclusión de material viejo o
fuera de lugar; y/o una reducción en la cantidad de sesiones o
en su propósito e intensidad: modificaciones que tienden a
impactar los resultados negativamente. Además, cuanto más
limitado haya sido el diseño de una práctica o programa, menos
aceptables son las adaptaciones (excepto las que se relacionan
con la adecuacidad cultural o la comprensión del lenguaje).
En resumen, las adaptaciones exitosas tiene que seguir las
siguientes características (Borbely, 2005):
Se hacen mediante consulta con el desarrollador del programa;
• Son consistentes con los fundamentos teóricos del programa;
• Todas las adaptaciones se documentan y las referencias se
registran al realizar o reportar la evaluación de los datos; y,
• Se lleva a cabo una evaluación de las adaptaciones después
de que se hayan implementado (de hecho, podría ser útil hacer
adaptaciones una vez que se haya logrado y evaluado una
implementación fiel y precisa; por ej., “primero háganlo bien,
entonces háganlo de forma diferente”).
Los siguientes son pasos para incluir en la planificación de
adaptaciones (SAMHSA 2002):
1) Considere qué aspectos del programa se pueden adaptar y
por qué. Una vez más, contactar al desarrollar podría ser
necesario para determinar la importancia de cada uno de los
componentes del programa. Si no puede poner en práctica algún
componente en particular (por ejemplo, cinco sesiones a la
semana para impulsarlo), ¿tiene el desarrollador algún tipo de
investigación que demuestre cuán crítica podría ser esta
omisión?
2) Examine no sólo los componentes fundamentales del
programa, si no su teoría, por ej., cómo se supone que funcione
el programa. En general, la investigación demuestra que no es
perjudicial añadir componentes (si los componentes nuevos son
consistentes con el programa y sus principios), pero que
eliminar aspectos fundamentales del programa podría afectar
enormemente los resultados de forma negativa. Trate de
preservar la teoría del programa mientras vaya haciendo
cambios.
3) Calcule, en detalle, los recursos humanos, financieros, técnicos,
y estructurales/de enlace que necesitará, no sólo para rastrear y
manejar la fidelidad, si no para las posibles adaptaciones que
necesite el programa. Trate de presupuestar estos costos a corto y
a largo plazo.
Fidelidad y Viabilidad
Una vez que un dirigente o consultor no forme parte del cuadro,
recae en la organización asegurar la viabilidad y fidelidad a largo
plazo para una implementación completa. Como parte de la
planificación de una implementación, es importante establecer
un proceso constante y sobre la marcha para abordar los aspectos
de fidelidad/adaptación que lo más seguro surjan una vez que
el programa se haya implementado, y durante el tiempo que
dure en la facilidad nueva. Los siguientes aspectos son algunos
de los que se deben tener en mente para mantener una PBE
con fidelidad (Borbely, 2005):
Características distintivas de programas “diluidos”:
• Los problemas/agendas de la agencia toman prioridad por
encima de una práctica basada en la evidencia o la misión del
programa;
• Los implementadores seleccionan los componentes del
modelo/currículo por su propia voluntad;
• El personal del programa no puede dar una descripción
clara ni detallada del modelo del programa; y,
• Las modificaciones no se están identificando claramente
dentro del proceso de implementación.
Ideas para mantenerse o volver a caer “en tiempo”:
• No barra las preocupaciones debajo de la alfombra;
identifique las áreas que representan retos, carecen de claridad
o necesitan atención;
• Haga un inventario de las fortalezas y debilidades
relacionadas con la fidelidad y adaptación del programa;
• Comience a documentar lo que ha hecho (o asuma un
acercamiento de “no mirar atrás” y comience a documentar
lo que está haciendo desde hoy en adelante);
• Haga que el acercamiento nuevo o renovado hacia la
fidelidad y la adaptación sea un esfuerzo de equipo; y,
• Consiga apoyo y recursos de socios y desarrolladores del
programa.
Además, la investigación de Richard R. Massatti et al (2008) ha
identificado cinco señales de advertencia para la “des-adopción”
(o fallar al sostener una PBE): 1) falta de recursos financieros; 2)
falta de apoyo de agentes externos para los esfuerzos de
implementación de la agencia; 3) dificultad para atraer y retener
personal de calidad; 4) la creencia de que una PBE no encaja
con las destrezas/conocimiento del empleado o la misión/filosofía
de tratamiento de la agencia; y, 5) creencias de que la PBE no es
ni fácil de implementar ni una parte permanente de los servicios
de la agencia.
Transferencia de Tecnología – Llevándola al campo
Modelos de Transferencia de Tecnología
Existen muchos modelos y acercamientos a la transferencia de
tecnología. Según ha ido evolucionando la ciencia de la
implementación, los acercamientos de los ATTCs hacia la
transferencia de tecnología aplicada han evolucionado también.
Una de las principales herramientas que han estado usando los
ATTCs ha sido El Libro de Cambio de ATTC: Un Esquema para la
Transferencia de Tecnología, un modelo de diez pasos para
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implementar las iniciativas de cambio, desarrolladas como
2011
Pageel
resultado de un análisis de la teoría y de la literatura en el 2000,
y actualizado en 2004. Más recientemente, los ATTCs también
han incorporado modelos de Aprendizaje Colaborativo en su
trabajo; por ejemplo, el “Northwest Frontier ATTC”, usa un
modelo de AC basado en un conjunto de herramientas
desarrollado por el Centro Nacional para el Estrés Traumático
Infantil (Markiewicz et al, 2006). Además, los ATTCs han estado
usando cada vez más el modelo para el cambio de “ciclo rápido”
y dinámico Planifica-Ejecuta-Estudia-Actúa (PDSA, por sus
siglas en inglés, Plan-Do-Study-Act) que es apropiado para hacer
mejoras al proceso, como por ejemplo: reducir las “ausencias”
del cliente y los “tiempos de espera”, y mejorar la retención en
el tratamiento y el compromiso con éste. (Una fuente útil de
información para mejorar el proceso en los ambientes de salud
conductual es la Network for the Improvement of Addiction
Treatment: www.niatx.net)
Proyectos de Transferencia de Tecnología
A continuación, hay unos cuantos ejemplos de las formas en
que los ATTCs usan los principios y modelos discutidos en esta
serie para ayudar a las organizaciones y a los sistemas a
transformarse.
Infusión de Supervisión Clínica
Asegurarse de que haya una supervisión clínica efectiva y
vigente, suele ser el primer paso para apoyar el proceso de cambio
del sistema en una agencia. La SC proporciona una
infraestructura invaluable no sólo para desarrollar competencias
generales de consejería, si no para apoyar una implementación
cuidadosa y esmerada de las PBEs. A pesar de que mejorar la
SC implica el compromiso de recursos por anticipado, suele
rendir grandes dividendos.
Fortalecer la SC en las agencias de tratamiento para la adicción
ha sido una iniciativa fundamental de la Red de ATTC durante
muchos años. Los ATTCs han desempeñado un papel central
en el desarrollo de publicaciones de SAMHSA, y utilizan un
currículo fundamental de SC para los ATTCs. Sin embargo, el
adiestramiento por sí solo no es suficiente para tener un efecto
de cambio a largo plazo (como se discutió en la 2da Parte), de
manera que los ATTCs con frecuencia colabora individual y
regionalmente con agencias en la “infusión de proyectos de SC”,
los cuales incluyen el ofrecimiento de adiestramiento y
supervisión de participación práctica en el modelo de SC de la
Red de ATTC por un período de entre seis a nueve meses. Por
ejemplo, el “Northwest Frontier ATTC”,ha llevado a cabo
proyectos de infusión de SC con varias agencias y sistemas de
condados y estados en esa región.
Entrevista Motivacional
Los ATTCs también están involucrados con apoyar muchos
esfuerzos de implementación de PBEs. Un ejemplo es la
colaboración actual entre NFATTC y la División del Condado
de King, Mental Health, Chemical Abuse and Dependency Services
(en el estado de Washington). Como parte de sus esfuerzos para
mejorar las destrezas de SC, el NFATTC está ofreciendo una
Colaboración de Aprendizaje (CA) con Entrevista Motivacional
(EM) para facilitar la adopción de la EM en las agencias de salud
conductual. El modelo de CA-EM está diseñado para ayudar a
las organizaciones a implementar la EM con bastante fidelidad
como para mejorar el compromiso y la retención del cliente.
Incorpora varios elementos claves que han demostrado ser
esenciales para la implementación de una PBE: 1) adiestramiento
básico y avanzado en la PBE, a lo que debe seguir supervisión
clínica, retroalimentación y dirección para mejorar las destrezas
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de EM de los profesionales; 2) el desarrollo de equipos de
implementación de la agencia; 3) adiestramiento y asistencia
técnica para ayudar a los equipos de implementación a aprender
y utilizar las PBEs; 4) oportunidades para que las agencias
compartan su adopción de la EM y sus éxitos de adaptación
durante las sesiones de aprendizaje; y, 5) compromiso por parte
de los líderes de más experiencia a que apoyarán y dirigirán las
gestiones de implementación.
Como parte de la CA-EM, los miembros del equipo de
implementación asisten a sesiones mensuales de aprendizaje
de EM para ampliar su conocimiento y destrezas, tanto en las
destrezas de EM como en la ciencia de implementación. Las
sesiones de aprendizaje también incluyen adiestramiento y
tutoría para que los supervisores clínicos aprendan un sistema
de evaluación de desempeño (publicado en el MIA: STEP–
Avalúo de Entrevista Motivacional: herramientas de Supervisión
para Aumentar el Aprovechamiento) que proporcionará a los
profesionales con dirección y retroalimentación constantes para
desarrollar destrezas de EM. El proyecto de CA-EM está diseñado
para tomar lo que ya sabemos sobre la adopción y las prácticas
de implementación efectivas, y proporcionar un mecanismo
que ayude a las agencias a usar este conocimiento para
implementar la EM con fidelidad y exitosamente.
Integración de Salud Conductual
Las agencias de adicciones y salud mental están cada vez más
conscientes de la necesidad imperiosa de integrar mejor los
servicios para poder crear sistemas que respondan mejor a los
pacientes con trastornos coexistentes. Sin embargo, saber por
dónde empezar a trabajar dentro de la limitación de recursos
puede ser intimidante. Entre 2009-2010, NFATTC colaboró con
la División de Washington de Salud Conductual y Recuperación,
NIATx y Janet Bardossi (la directora del proyecto) en el diseño
de un modelo piloto para evaluar y mejorar el nivel de los
servicios integrados en las agencias de tratamiento para la
adicción. Para este proyecto piloto era central el uso de la
DDCAT (Competencia para el Diagnóstico Dual en el
Tratamiento de la Adicción, por sus siglas en inglés, Dual
Diagnosis Capability in Addiction Treatment), una herramienta
de fidelidad a las PBEs desarrollada por Dartmouth (McGovern
et al, 2010) para que se usara al establecer una medida de punto
de referencia de la integración de 35 campos individuales como
base para una planificación estratégica.
El proyecto incluyó dos etapas dirigidas por profesionales
familiares con la DDCAT y con experiencia significativa en el
tratamiento de trastornos coexistentes, y quienes colaboraron
estrechamente con las agencias. Ambas etapas comenzaron por
usar la DDCAT para conseguir una medida como punto de
referencia de la integración de la agencia, luego utilizaron los
resultados para desarrollar un plan estratégico con propósitos y
objetivos específicos. Todos los planes incluían el objetivo clave
de lograr una mejoría en por lo menos un mínimo de dos
campos de la DDCAT.
Una vez tuvieron un punto de partida y un plan, las agencias
usaron el modelo de mejoramiento del proceso de NIATx para
dotar a la agencia de capacidad para integrar los servicios de
salud mental en el tratamiento de la adicción. Consistente con
el modelo, el proyecto proporcionó adiestramiento con sede en
la agencia, asistencia técnica, dirección y la oportunidad de
participar en una sesión de aprendizaje para compartir y
aprender de las gestiones de cambio hechas por sus pares. Una
revisión final de la DDCAT evaluó si se habían cumplido las
metas y reveló que ambos proyectos habían sobrepasado las expectativas.
ETAPA I. En febrero de 2009, comenzó a funcionar la Etapa I en tres agencias. Las tres cumplieron con la meta del proyecto de
mejorar dos medidas de la DDCAT al final del proyecto, en julio de 2009. Dos de las agencias sobrepasaron esta meta: una agencia
mejoró siete medidas y otra mejoró de forma impresionante 17 medidas. En marzo de 2010, un seguimiento con dos de las agencias
(desafortunadamente, una de las facilidades ya no está operando) confirmó que los cambios se habían mantenido. Además, lo que
resultó más impactante fue la continuidad del proceso: cada una de las agencias había hecho mejoras adicionales en ocho medidas de
la DDCAT. Como parte del seguimiento de la Etapa I, el impacto del proyecto se exploró también por medio de entrevistas con el
personal y la clientela de la agencia, quienes hicieron muchos comentarios positivos.
ETAPA II. Este segundo proyecto comenzó con las medidas de referencia en enero y febrero de 2010 e incluyó cinco agencias nuevas.
Las revisiones finales se llevaron a cabo en mayo de 2010. Todas las agencias fueron capaces de llevar a cabo un proyecto de
mejoramiento del proceso de NIATx y mejorar un mínimo de dos medidas de la DDCAT. ¡De hecho, las mejoras fluctuaron de entre
seis (6) a veinticinco (25) medidas con un promedio de quince (15) medidas cambiadas! El impacto tan grande en tan poco tiempo
fue impresionante.
El piloto DDCAT-NIATx ha desarrollado un modelo prometedor para mejorar la integración de servicios de salud mental y abuso de
sustancias. También es un modelo que se podría evaluar en otros ambientes, combinando el mejoramiento del proceso de NIATx con
los índices de las medidas similares a las de la DDCAT, como por ejemplo la Competencia para el Diagnóstico Dual en el Tratamiento
de la Adicción, o la Competencia para el Diagnóstico Dual en Ambientes de Cuidado de Salud.
Conclusión
Esta serie breve ha intentado resumir algunos de los aspectos, modelos y procesos claves dentro de los campos evolutivos y dinámicos
de la transferencia de tecnología y la ciencia de la implementación. Los Centros Regionales de Transferencia de Tecnología en Adicción
están preparados y disponibles para proporcionar más recursos, incluyendo adiestramiento y asistencia clínica de participación
activa para ayudar a individuos, agencias y a sistemas a mejorar y transformar los servicios. Para más información: www.attcnetwork.org.
Autora de la Serie: Lynn McIntosh es una Especialista de Transferencia de Tecnología para el “Northwest Frontier ATTC” y para el
Instituto de Abuso de Drogas y Alcohol de la Universidad de Washington en Seattle.
Sources
1. ATTC (2004). The Change Book: A Blueprint for Technology Transfer (second edition), Addiction Technology Transfer Center
National Office, Kansas City, MO; under a cooperative agreement from the Substance Abuse and Mental Health Administration
Service’s Center for Substance Abuse Treatment: www.nattc.org/thechangebook
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