Casos de Microbiología Clínica

Con el patrocinio de la SEIMC
ABRIL 2009
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 447
Falso positivo de una prueba treponémica en una
embarazada.
Caso descrito y
discutido por:
Mónica Gozalo y
Mª Antonia Martínez-Bernal
Descripción
Servicio de Microbiología
Mujer embarazada de 26 años,
ca treponémica de quimioluminiscencia
Hospital Universitario Marqués
española. Acude a su primera consulta
(QL), utilizando LIAISON® Treponema Scre-
de Valdecilla
prenatal a las 12 semanas de gestación. No
en (DiaSorin, Saluggia, Italia), que es posi-
Santander
presenta antecedentes médicos de interés.
tivo en este caso, con un índice de 3,1 (con
este sistema, el valor límite que discrimina
Correo electrónico:
Se le realiza un estudio hematoló-
entre la presencia y la ausencia de anti-
[email protected]
gico y bioquímico habitual que presenta
cuerpos tiene un valor de índice 1). Poste-
valores dentro de los límites normales.
riormente se le realiza una prueba no tre-
También se le realiza un estudio serológico
ponémica, el RPR (RPR carbon, Spinreact,
que incluye la determinación de AgHBs, y
Sant Esteve de Bas, España), que resulta
anticuerpos de VIH, sífilis, toxoplasma IgG
negativa.
y rubéola IgG. Los resultados obtenidos
son negativos, excepto en el caso de la
rubéola (IgG positiva) y de la sífilis.
La paciente no tiene serologías
previas ni refiere historia antigua de sífilis. Clínicamente se encuentra asintomáti-
Como método de cribado de la
sífilis se realiza de forma inicial una técni-
1.
ca y el examen físico no revela ninguna
patología.
¿Es compatible el resultado de las pruebas realizadas a la paciente
con el diagnóstico de sífilis?
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
La sífilis es una enfermedad in-
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
ción, primaria, secundaria y terciaria.
Servicio de Microbiología.
fecciosa causada por la espiroqueta TrepoSífilis primaria
Hospital Universitario de Getafe
de una infección crónica contagiosa que se
Se caracteriza por la aparición en
Getafe - Madrid.
adquiere por contacto directo con lesiones
el lugar de inoculación, tras un periodo de
que contengan treponemas, habitualmente
incubación medio de 3 semanas, de una
por contacto sexual, pero también de forma
lesión ulcerada, no dolorosa y no purulenta
congénita, bien in utero o durante el parto, o
denominada chancro, que se acompaña de
a través de la transfusión de hemoderivados.
adenopatías regionales y que desaparece
nema pallidum subespecie pallidum. Se trata
espontáneamente en poco tiempo. Esta
La sífilis progresa, si no se trata, a
través de distintas etapas: fase de incuba-
lesión es rica en treponemas y, por lo tanto,
muy contagiosa.
continúa
➤
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 447
Abril 2009
Sífilis secundaria
En este estadio la enfermedad se generaliza y aparecen
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Ambas se complementan y mejoran sus valores predictivos cuando se realizan simultáneamente.
síntomas sistémicos variables y más o menos inespecíficos. La
roseola sifilítica y los condilomas planos genitales son las lesiones
Las pruebas reagínicas incluyen el RPR (Rapid Plasma
cutáneas más típicas, aunque existen recomendaciones de consi-
Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Detec-
derar la sífilis ante cualquier erupción. Estas lesiones también con-
tan anticuerpos dirigidos frente a un antígeno lipídico (cardiolipina-
tienen abundantes treponemas.
colesterol-lecitina) resultado de la interacción de T. pallidum con los
tejidos del huésped. Miden la presencia de IgG e IgM en el suero
Sífilis terciaria
frente a estas sustancias producidas en los tejidos dañados.
El tercer estadio aparece en un tercio de los pacientes
no tratados después de 2 a 40 años de evolución. El resto per-
El RPR es la prueba más útil para el control del trata-
manecerá infectado de forma latente o se curará de forma espon-
miento de la sífilis ya que se negativiza si éste ha sido correcto.
tánea.
Por su parte, el VDRL es el único método validado para estudio
del LCR en el diagnóstico de la neurolúes.
La forma clínica más frecuente es la benigna, cuya mani-
festación típica es el granuloma o goma. Las complicaciones más
Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos especí-
frecuentes son las cardiovasculares (aortitis, causante de insufi-
ficos IgG e IgM frente a los antígenos treponémicos, y las técnicas
ciencia aórtica y de la formación de aneurismas) y las neurológi-
más recientes (ELISA, quimioluminiscencia) se han simplificado,
cas (neurosífilis, que puede ir desde casos de alteraciones asinto-
automatizado y aumentado su sensibilidad, estableciendo una alta
máticas en LCR a cuadros de encefalitis difusa, con paresia y
probabilidad de infección presente o producida en algún punto del
tabes dorsal).
pasado, ya que la presencia de anticuerpos específicos IgG frente a T. pallidum se mantiene en el tiempo de forma indefinida.
En la sífilis primaria y secundaria encontramos anticuerpos de tipo IgG e IgM. Estos últimos disminuirán en estadios tardíos y tras el tratamiento.
En el caso que nos ocupa tenemos a una paciente que
presenta una prueba reagínica (QL) positiva acompañada de una
prueba no reagínica (RPR) negativa. Los resultados serológicos
El diagnóstico indirecto por serología es el habitual en
serían compatibles con un caso de sífilis tratada o de un estadio
la gran mayoría de los laboratorios clínicos. Para la detección de
muy precoz en el que no se ha positivizado aún el RPR, pero la
anticuerpos que aparecen tras la infección inicial se incluyen
ausencia de antecedentes previos de sífilis y de clínica actual nos
pruebas específicas o treponémicas y no específicas o reagí-
obligan a descartar que se trate de un caso de falso positivo de la
nicas.
QL o de un falso negativo del RPR.
2.
¿Es correcta la secuencia diagnóstica?
Tradicionalmente, el estudio de la infección por T. pallidum
permiten la detección de anticuerpos específicos frente a treponema,
comenzaba con la realización de una prueba de anticuerpos no tre-
solucionando el problema del volumen de muestras analizadas y
ponémicos (habitualmente RPR), con la finalidad de seleccionar las
estableciendo una alta probabilidad de infección presente o produci-
muestras positivas, seguido de una prueba de anticuerpos específi-
da en algún punto del pasado. Su negatividad indicaría la ausencia
cos treponémicos que confirmara los resultados obtenidos.
de infección, reciente o pasada.
El incremento en el número de muestras recibidas en los
Debido a todo ello, hoy están sustituyendo en muchos
laboratorios, sumado al hecho de que las técnicas no treponémicas
laboratorios al RPR en los cribados a la población. Estas pruebas
son de realización manual, ha hecho necesaria la puesta a punto de
también están sustituyendo a las clásicas TPHA (microhemaglutina-
sistemas automatizados. En el mercado existen técnicas de quimio-
ción) y FTA-abs (inmunofluorescencia indirecta con absorción del
luminiscencia, método trepónemico más sensible y específico, que
suero).
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 447
3.
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¿Qué pruebas adicionales deberíamos realizar a esta paciente?
Como norma general, las pruebas de laboratorio han de ser
- QL por un método alternativo también automatizado (Architect® Syphilis TP, Abbott Diagnostics, Weisbaden, Alemania).
siempre interpretadas por el clínico sobre la base de los síntomas y la
historia del paciente de infección y tratamiento.
- TPHA (Spinreact, Sant Esteve de Bas, España), prueba de
hemaglutinación indirecta en microplaca para la detección
Sin embargo, siempre existen casos en los que confirmar la
cualitativa y semicuantitativa de anticuerpos específicos anti-
historia previa no es sencillo, de ahí la importancia de la fiabilidad de las
T. palidum en suero humano.
- Inno-LIATM Syphilis Score (Innogenetics NV, Gante, Bélgica),
pruebas diagnósticas.
inmunoensayo enzimático (EIA) en tira de nylon con soporte
Ante resultados como los obtenidos en este caso, es necesa-
de plástico que permite evaluar cualitativamente la intensidad
ria su confirmación mediante una segunda y hasta una tercera prueba
de la reacción en cuatro bandas específicas recubiertas con
diagnóstica treponémica, dada la posibilidad de que se trate de un falso
tres proteínas recombinantes y un péptido sintético.
resultado.
En todas las pruebas, los resultados obtenidos fueron negatiEn estos casos, puede resultar útil realizar, por sencillez y precio, el TPHA, reservando la realización del inmunoensayo para los
vos, lo que nos permitiría catalogar el resultado inicial de la QL como un
falso positivo.
casos en que el TPHA sea negativo.
Las principales causas de resultados falsos positivos en
En el caso presentado se aplicaron tres pruebas treponémicas adicionales:
pruebas tanto reagínicas como treponémicas se incluyen en las
TABLAS 1 y 2.
TABLA 1
TABLA 2
CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN PRUEBAS REAGÍNICAS
CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN PRUEBAS TREPONÉMICAS
TRANSITORIAS
PERMANENTES
HEPATITIS
CONECTIVOPATÍAS
MONONUCLEOSIS
ENF. INMUNOLÓGICAS
NEUMONÍA VIRAL
DROGAS
MALARIA
TUBERCULOSIS
VACUNACIONES
NEOPLASIAS
EMBARAZO
LEPRA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
VIH
ERROR TÉCNICO
POLITRANSFUSIONES
4.
TREPANOMATOSIS ENDÉMICAS
ENF. INMUNOLÓGICAS
ENFERMEDAD DE LYME
LEPRA
NEOPLASIAS
VIH
EMBARAZO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
POLITRANSFUSIONES
¿Cuál sería el tratamiento en caso de confirmarse la infección?
La penicilina G vía parenteral continúa siendo el anti-
ceftriaxona. En embarazadas con alergia a la penicilina, los CDC
biótico de elección en el tratamiento de la sífilis en todos sus
recomiendan desensibilizarlas y tratarlas con penicilina G ben-
estadios. Es el único con eficacia probada en el tratamiento de la
zatina. Sin embargo, otras guías recomiendan su tratamiento con
neurosífilis y en mujeres embarazadas.
eritromicina oral, 500 mg cuatro veces al día durante 14 días y,
tras el parto, doxiciclina oral, 100 mg dos veces al día durante 14
En caso de alergia a la penicilina, se pueden utilizar
pautas alternativas con doxiciclina, tetraciclina, eritromicina o
días, y tratar al recién nacido como si tuviera una sífilis congénita.
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TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS
Primaria, secundaria y latente temprana (< 1 año):
Latente tardía y terciaria (excepto neurosífilis):
Penicilina G benzatina, im, 2,4 millones unidades en dosis única.
Penicilina G benzatina, im, 2,4 millones unidades una vez a la
semana, durante 3 semanas consecutivas.
Alérgicos a penicilina:
Doxiciclina oral, 100 mg/12 horas durante 2 semanas*.
Tetraciclina oral, 500 mg/6 horas durante 2 semanas*.
*en enfermedad latente tardía
o terciaria, mantener durante 4
semanas.
Embarazadas:
Penicilina G benzatina, im, 2,4 millones unidades en dosis única.
En alérgicas, eritromicina oral, 500 mg/6 horas durante 2 semanas
seguido, tras el parto, de doxiciclina oral, 100 mg/12 horas durante
14 días.
Niños:
Penicilina G benzatina, im, 50.000 unidades/kg hasta un máximo
equivalente a la dosis adulta.
Neurosífilis:
Penicilina G sódica, iv, 2-4 millones unidades/4 horas durante 10-14
días.
En alérgicos, desensibilizar y tratar con penicilina G benzatina.
im: intramuscular; iv: intravenosa.
Bibliografía
1
2
Fuertes Ortiz de Urbina, Antonio. Sífilis. Diasorin. The Diagnostic Specialist.
Bouza E. (coordinador). Enfermedades de Transmisión Sexual. Protocolos Clínicos SEIMC. En: www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos