Comparación de dos sistemas de medida de las

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 73-77)
ORIGINAL
Comparación de dos sistemas de medida de las concentraciones
de glucosa en líquido cefalorraquídeo en la anestesia
intradural hiperbara
J. Sánchez Morillo*, J. Soliveres Ripoll*, N. Estañ Capell*, C. Solaz Roldán*, P. Viñals Bellido*, C. Quiñones Torrelo*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Resumen
OBJETIVOS: Comparar las mediciones de glucorraquia
realizadas en el Laboratorio con el autoanalizador
Synchron LX20 PRO® (Beckman Coulter) con las realizadas con un glucómetro Ascensia EliteXL&Elite ®
durante la anestesia espinal, después de administrar 10
mg de bupivacaína hiperbara para así disponer de un
método rápido y fiable al medir las cifras de glucorraquia durante una anestesia espinal continua y seguir su
evolución.
P ACIENTES Y MÉTODOS : Estudio prospectivo de 34
pacientes bajo anestesia espinal continua con un catéter
22 G a través del cual se extrajeron 9 muestras por
paciente de líquido cefalorraquídeo para determinar la
glucorraquia, la primera antes de la administración del
anestésico y los siguientes durante la anestesia espinal
hasta el final del bloqueo motor completo. La correlación se midió con el test de Pearson y el grado de concordancia con el método de Bland-Altman.
RESULTADOS: Se obtuvieron 241 pares de medidas. El
coeficiente de correlación fue de r = 0,96 (p < 0,01). La
diferencia media entre los dos métodos fue de –1,06 ±
34,82 mg dL–1. El porcentaje de variación (error sistemático) fue de –1,9 ± 11,8%, situándose el intervalo de
confianza del 95% entre el –25% y el 21,2%.
C ONCLUSIONES : Se obtiene una buena correlación
entre ambos métodos. El error sistemático absoluto y
porcentual (bias), es despreciable. Encontrar el 95% de
los valores con un margen de un 23% sobre la media del
error porcentual nos parece razonable, por lo que consideramos la variación porcentual del error sistemático
clínicamente aceptable para poder intercambiar ambos
métodos de medida.
Palabras clave:
Anestesia raquídea. Líquido cefalorraquídeo. Glucosa: líquido
cefalorraquídeo.
*Médico Adjunto.
Correspondencia:
Jorge Sánchez Morillo.
C/ Camino Viejo de Alboraya. Nº 7, pª 17.
46020 Valencia
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en julio de 2006.
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Comparison of 2 devices to measure spinal
fluid glucose concentration in hyperbaric
spinal anesthesia
Summary
OBJECTIVES: To compare spinal fluid glucose
measurements recorded by the laboratory analyzer
Synchron LX20 Pro and the glucometer Ascensia Elite XL
during continuous spinal anesthesia after injection of 10
mg of hyperbaric bupivacaine, in order to assess the
reliability and speed of the 2 devices for monitoring
changes in glucose concentration.
PATIENTS AND METHODS : Prospective study of 34
patients under continuous spinal anesthesia administered
through a 22-gauge catheter; 9 samples of spinal fluid
were extracted from each patient for glucose level
measurement. The first extraction was before
administration of the anesthetic and the remaining ones
were during spinal anesthesia until the end of complete
motor block. Correlation was assessed with the Pearson
test and agreement with the Bland-Altman method.
RESULTS: A total of 241 pairs of measurements were
obtained. The correlation was r=0.96 (P<.01). The mean
(SD) difference in measurements from the 2 devices was
–1.06 (34.82 mg·dL -1). The percentage of variation
(systematic error) was –1.9% (11.8%), placing the 95%
confidence interval between –25% and 21.2%.
CONCLUSIONS: Measurements from the 2 devices are
highly correlated. The absolute and percentage
systematic error (bias) is negligible. Finding that 95% of
measurements are within 23% of the mean seems a fair
percentage of error to us. We therefore believe the
percentage variation, or systematic error, is clinically
acceptable and that either device can be used.
Key words:
Spinal anesthesia. Spinal fluid. Glucose: spinal fluid.
Introducción
Se sabe que las soluciones de bupivacaína hiperbara alcanzan una mayor altura de bloqueo sensitivo que
las de bupivacaína isobara a la misma dosis anestésica
cuando se inyectan en el mismo nivel e inmediata73
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
mente se coloca al paciente en decúbito supino1-3. Esta
diferencia está relacionada con las curvaduras fisiológicas de la columna4, que facilitan el desplazamiento
de la solución más pesada hacia niveles más cefálicos,
pues la glucosa disuelta en la bupivacaína hiperbara
también es capaz de dirigir el sentido del efecto anestésico en el canal raquídeo.
Modificaciones posturales u otras maniobras que
pueden variar el volumen lumbar del líquido cefalorraquídeo (LCR) como la tos, la hiperventilación o la
compresión abdominal5, producen desplazamientos de
la solución anestésica hiperbara en el canal raquídeo,
incluso cuando ha transcurrido un periodo de tiempo
considerable (incluso más de 60 minutos), pudiendo
haber o no finalizado el acto quirúrgico.
La bupivacaína hiperbara Braun® al 0,5% contiene
bupivacaína clorhidrato (sal iónica) al 0,50% y glucosa monohidrato al 8,25% (8.250 mg dL –1) ambas
disueltas en agua. La concentración de glucosa es
muy elevada si se compara con la que existe en el
LCR (50-80 mg dL–1) y debido a los mecanismos de
difusión que ocurren con cualquier sustancia depositada en el LCR, es posible encontrar al inicio de la
anestesia espinal realizada con este anestésico, concentraciones muy altas de glucosa. Estos niveles van
disminuyendo en el tiempo hasta aproximarse a valores normales del LCR; se observa que incluso cuando
empieza la desaparición del bloqueo motor completo
las cifras de glucorraquia están por encima de las
cifras normales de glucosa en LCR, a pesar de que
haya transcurrido incluso más de una hora desde su
administración6.
Puede que las cinéticas de la bupivacaína y la glucosa administradas en espacio raquídeo guarden cierta
relación, por lo que midiendo en diferentes momentos
las concentraciones de glucosa en el espacio subaracnoideo, es posible que se puedan correlacionar con los
niveles de bupivacaína en el propio LCR. Se ha observado que la evolución clínica de los pacientes sigue a
la evolución de las cifras de glucorraquia, pues se ha
apreciado que los pacientes que mantienen glucorraquias más elevadas en el tiempo presentan mayor
duración del bloqueo motor completo y un nivel más
alto de bloqueo sensitivo. Por tanto, el conocer las
cifras de glucorraquia, permite el seguimiento del bloqueo en el tiempo y añadir anestésico en el momento
adecuado (sin perder el bloqueo motor). En los casos
de fracaso del bloqueo en los primeros minutos después de realizar una raquianestesia, si la cifra de glucorraquia es baja se puede añadir anestésico según un
parámetro cuantitativo6.
Sería interesante disponer de un método rápido y
fiable para medir las cifras de glucorraquia durante
una anestesia espinal continua en el intraoperatorio y
74
posteriormente hasta el final del bloqueo. De este
modo tendríamos una herramienta de fácil y de inmediata aplicación por cualquier anestesiólogo para
seguir la evolución de una anestesia raquídea realizada con bupivacaína hiperbara y hacerla más predecible. Aunque la anestesia continua realizada con catéter
intrarraquídeo es una técnica actualmente poco utilizada, creemos que el fácil seguimiento de los niveles de
glucorraquia mejora la utilidad de esta técnica, pues
permite indicar el final del bloqueo, lo cual permite
ajustar mejor las dosis de anestésico local.
El objetivo del presente trabajo es averiguar si la
medición de la glucorraquia en el laboratorio se puede sustituir por la realizada con un medidor de glucemia con el fin de disponer de un método sencillo,
rápido y fiable para la determinación de la glucorraquia durante el intraoperatorio o en la sala de despertar.
Pacientes y métodos
Una vez aprobado por el Comité Ético del hospital
y con el consentimiento escrito de los pacientes, se
realizó un estudio prospectivo durante 4 meses, se
incluyeron los pacientes que recibieron anestesia espinal para cirugía urológica o traumatológica de miembros inferiores. Los criterios de exclusión incluyen los
pacientes menores de 50 años (para reducir el riesgo
de cefalea), los propios de la anestesia espinal y los
que no presenten bloqueo motor completo a los 20
minutos del inicio de la anestesia espinal.
El protocolo para la extracción del LCR fue el
siguiente: se realizó una monitorización no invasiva y
luego con el paciente en sedestación se practicó una
punción lumbar por vía medial a nivel L3-L4 con un
equipo de raquianestesia continua Spinocath Braun®.
Este equipo consta de una aguja G 18 que se sitúa en
el espacio epidural, a través de la cual se introducen 3
cm de un catéter G 22 en el espacio raquídeo, todo ello
según las instrucciones del fabricante.
Después de comprobar la salida de LCR por el
extremo del catéter, se aspiró con una jeringa desechable de 1 mL una muestra de 0,5 mL que se depositó en
un tubo estéril para que posteriormente el Laboratorio
analizase las cifras basales de glucosa. Con una gota
de esta misma muestra se realizó en el quirófano una
medición de la glucorraquia con un Glucómetro
Ascensia Elite XL & Elite® originalmente diseñado
para la medición de glucemia. A continuación se puso
en marcha un cronómetro y se administró por el catéter a los pacientes 2 mL de bupivacaína hiperbara
Braun® al 0,5% durante 20 segundos, e inmediatamente se los colocó en decúbito supino. Posteriormente se
12
J. SÁNCHEZ MORILLO ET AL– Comparación de dos sistemas de medida de las concentraciones de glucosa
en líquido cefalorraquídeo en la anestesia intradural hiperbara
extrajeron 8 muestras más de cada paciente para la
medición de la glucorraquia en el laboratorio y en el
propio quirófano a los 5, 10, 15, 20, 30, 45 y 60 minutos del fin de la inyección intratecal, así como en el
momento de la finalización del bloqueo motor completo.
Se utilizaron para cada extracción dos jeringas desechables de 1 mL de capacidad: con la primera se extraían
y desechaban 0,15 mlLde LCR con el fin de purgar el
catéter intratecal y con la segunda se extraían 0,25 mL
de LCR para realizar las determinaciones. Cada muestra fue colocada en un tubo conservado a temperatura
ambiente, etiquetado con los datos del paciente y el
momento de la extracción. Con una gota de cada una
se realizaban las mediciones con el glucómetro en el
mismo momento de la extracción. Después de la
extracción de los 5 minutos se procedió a colocar a los
pacientes en la posición quirúrgica definitiva y se dio
comienzo a la intervención. Una vez finalizado el acto
quirúrgico los tubos con las muestras se remitieron al
laboratorio para determinar las glucorraquias.
La valoración clínica del bloqueo motor se hizo
comprobando la capacidad de movimiento en los
miembros inferiores, hasta los 60 minutos después de
cada extracción y luego cada 15 minutos, mediante la
escala modificada de Bromage. Se consideró el final
del bloqueo motor completo como la aparición de grado 2 de la escala de Bromage modificada.
La determinación de las cifras de glucorraquia en
laboratorio se llevó a cabo en el autoanalizador Synchron LX20 PRO® (Beckman Coulter). El rango analítico
de la técnica es de 3-630 mg dL–1, ampliándose
mediante dilución hasta 2.520 mg dL–1. La medición de
la glucorraquia en el quirófano se realizó con el glucómetro Ascensia Elite XL & Elite®, que utiliza tiras reactivas con un rango analítico de 20 a 600 mg dL–1.
Los datos se han analizado con el programa SPSS
9.0.1® para Microsoft Windows®. Para la valoración de
la correlación se ha utilizado el test de Pearson (r), por
ser ampliamente utilizado y para la valoración de la
concordancia entre ambos métodos la prueba propuesta por Bland y Altman7,8. En la prueba de Bland y Altman se enfrenta la media de los resultados obtenidos
con cada método de medida a la diferencia absoluta
entre los mismos.
El error sistemático (Bias, media de las diferencias
entre los dos métodos), indica la tendencia del nuevo
método (Glucom) a sobre o subestimar los valores
proporcionados por método de medida de referencia
(Lab). Los límites de concordancia del 95%, obtenidos de sumar y restar 1,96 veces la desviación estándar del error sistemático son el intervalo en el que
oscila el error sistemático con una probabilidad del
95%. Si este intervalo de confianza no es clínica13
mente importante, se asume que los dos métodos de
medida son intercambiables. Los resultados del estudio se expresan como media y desviación estándar o
frecuencia.
Resultados
Se estudiaron en total 34 pacientes de los que se
excluyeron cuatro casos, 3 por no alcanzar el bloqueo
motor completo, y 1 por oclusión del catéter una vez
comenzada la intervención. No se incluyen 29 mediciones con el glucómetro por dar resultados fuera del
rango superior de medición del aparato. Así pues, se
contabilizaron un total de 241 pares de medidas.
De los 30 pacientes estudiados 13 eran varones y 17
mujeres, la edad media fue de 73,63 ± 9,36 años, el
peso medio 77,50 ± 16,42 Kg y la talla 163,27 ± 7,75
cm. En la Tabla 1 se muestra la evolución de las cifras
de glucorraquia en el tiempo así como el coeficiente
de correlación de Pearson de los dos métodos de medida para cada tiempo. La media obtenida a los 5 minutos con el glucómetro no se considera valorable pues
sólo incluye 7 pacientes, en el resto la glucorraquia no
pudo ser obtenida al encontrarse por encima del rango
máximo del aparato. El coeficiente de correlación de
Pearson global fue de r = 0,96 (p < 0,01).
En la Figura 1 se muestra el diagrama de puntos de
Bland y Altman para ambos métodos de medida,
mediante el cual se obtiene el grado de concordancia
entre ambas, comparando la diferencia existente entre
cada par de ellas (Laboratorio y Glucómetro). La diferencia media entre los dos métodos (error sistemático)
fue de 1,06 ± 34,82 mg dL–1. El intervalo de confianza
del 95% de la diferencia de medias se sitúa entre 69,3
mg dL–1 y –67,18 mg dL–1. Puesto que se observa una
TABLA 1
Evolución de la glucorraquia en los distintos
tiempos y correlación entre ambos métodos
(r de Pearson). El tiempo medio del final
del bloqueo motor fue de 70 minutos
Glucómetro
Basal
5 min.
10 min
15 min
20 min
30 min
45 min
60 min
Fin bloq. mot. (70 min)
77,40
521,29
397,23
375,62
361,80
332,37
303,57
278,93
255,67
(17,04)
(96,01)
(72,70)
(69,05)
(71,82)
(57,77)
(49,33)
(45,11)
(21,75)
Laboratorio
65,93
1.027,07
416,35
388,07
364,73
332,97
297,70
268,30
247,50
(10,48)
(349,04)
(88,24)
(83,72)
(75,90)
(64,92)
(54,72)
(48,89)
(20,39)
r
0,70*
0,94*
0,85*
0,87*
0,86*
0,88*
0,78*
0,85*
0,55*
Los datos se expresan como media y desviación estándar entre paréntesis. Cifras de glucorraquia expresadas en mg dL–1. min=minutos.
Coeficiente de correlación de Pearson * p < 0,01.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007
Fig. 1. Concordancia entre la medición de glucorraquia mediante Glucómetro (Glucom) y el Laboratorio (Lab) con el método de Bland y Altman.
Se relaciona la media de cada par de medidas (Glucom+Lab/2) con su
diferencia (Glucom-Lab). Se representa el error sistemático (bias) y los
límites de concordancia del 95%.
Fig. 2. Concordancia entre la medición de la glucorraquia mediante glucómetro (Glucom) y el laboratorio (Lab) con la variante que Bland y Altman proponen de su método cuando la discrepancia entre ambos métodos
está relacionada con la magnitud de la medida. Se muestran el error porcentual sistemático y los límites de concordancia del 95%.
tendencia a un incremento en la magnitud de las diferencias de medias con el incremento del valor de la
glucorraquia, se ha decidido la utilización de una
variante del diagrama de Bland-Altman (Figura 2),
donde se enfrenta la media de los resultados obtenidos
con cada método de medida (Glucom+Lab/2) al porcentaje de variación que supone la diferencia entre
cada par de medidas sobre la media de las mismas
[(Glucom-Lab/(Glucom+Lab/2)]*100. Se ha obtenido
un error sistemático de –1,9 ± 11,8%, situándose el
intervalo de confianza del 95% del error sistemático
entre el –25% y el 21,2%.
después de una anestesia espinal realizada con bupivacaína hiperbara (incluso hasta 29-36 horas9,10). Se ha
observado que la evolución clínica del bloqueo se
correlaciona positivamente con la evolución de las
cifras de glucorraquia, y que los pacientes que mantienen glucorraquias más elevadas en el tiempo presentan
mayor duración del bloqueo motor completo6. En estos
casos puede ser útil medir la glucorraquia en las primeras horas del bloqueo y parece razonable indicar
una raquianestesia continua para medir la glucorraquia
de forma fácil y fiable en un paciente que ha presentado en anestesias espinales previas con bupivacaína
hiperbara un bloqueo prolongado.
No hemos encontrado publicado ningún estudio
sobre la utilización de un glucómetro en la medición
de la glucorraquia. A lo sumo, en nuestra especialidad,
se utilizan como método rápido para averiguar la presencia de glucosa en fluidos, tiras de urinoanálisis (utilizadas para detectar en orina glucosa o proteínas) y
así descartar o confirmar la presencia de LCR durante
la realización de una técnica epidural11,12.
Se ha estudiado por otros autores la fiabilidad del
Glucométro Elite comparando sus mediciones de glucemia capilar con la medición de sangre venosa en el
laboratorio, encontrándose diferencias aceptables clínicamente13,14. Aunque existen otros medidores de glucemia, como el Gluco-Touch®, utilizan tiras reactivas
Discusión
La técnica para la medición continua de la glucorraquia a través de un catéter intradural, implica la toma
de muestras y su remisión al laboratorio. Sería deseable un método rápido y sencillo para medir la glucorraquia y obtener los resultados de forma inmediata en
el periodo intraoperatorio o postoperatorio, pues disponer de un parámetro numérico puede permitir prever
una modificación del nivel de bloqueo cuando haya
que variar la postura del paciente.
Otra posible aplicación de medir la glucorraquia es
la situación de bloqueo prolongado sin causa aparente
76
14
J. SÁNCHEZ MORILLO ET AL– Comparación de dos sistemas de medida de las concentraciones de glucosa
en líquido cefalorraquídeo en la anestesia intradural hiperbara
no sensibles a la medición de fluidos (plasma, suero o
líquido cefalorraquídeo) distintos de la sangre.
Los mecanismos de difusión de la glucosa en LCR
nos han permitido abarcar prácticamente todo el rango
de valores que puede detectar el glucómetro. Con el
glucómetro basta una gota de LCR y 30 segundos para
medir la glucorraquia y con cualquier método de laboratorio son necesarios como mínimo 0,25 mL y un
tiempo más prolongado.
Aunque en nuestro estudio no hemos encontrado
ninguna cefalea postpunción, puede ser debido a que
ningún paciente era menor de 50 años, pero en personas jóvenes la extracción de muestras de LCR sí puede ser responsable de cefaleas postpunción dural15.
El catéter intradural, que hemos utilizado para
inyección del anestésico y la medición continua de la
glucorraquia produce una perforación mínima en la
duramadre y permite una mejor distribución de los
anestésicos hiperbaros en el LCR que un catéter de
menor calibre16, pero a nuestro parecer tiene los inconvenientes de que al ser muy rígido suele producir
parestesias transistorias al introducirlo en espacio
raquídeo y su longitud es corta incluso para pacientes
con talla normal, lo cual puede dificultar la extracción
de las muestras.
Hemos obtenido buenas correlaciones en los distintos tiempos con ambos métodos, así como una correlación global excelente. Al analizar la concordancia
con el método de Bland-Altman, el error sistemático
(bias), tanto absoluto como porcentual, es prácticamente despreciable. Por otra parte, encontrar el 95%
de los valores con un margen de un 23% sobre la
media del error porcentual nos parece razonable, por
lo que consideramos la variación porcentual del error
sistemático clínicamente aceptable para poder intercambiar ambos métodos de medida.
15
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