La mortalidad materna está disminuyendo pero no lo suficiente para

C O M P E N D I O S
La mortalidad materna está disminuyendo pero
no lo suficiente para lograr el Objetivo de Desarrollo
del Milenio 5
Según un análisis del Estudio de la Carga
Global de las Enfermedades,1 aunque la tasa
global de disminución de la mortalidad materna se ha acelerado a partir de 2003, pocos
países están avanzando según lo planeado
para reducir su razón de mortalidad materna al nivel especificado en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio. Los investigadores
estiman que entre 1990 y 2013, el número
anual de muertes maternas a nivel mundial
disminuyó de 376,000 a 293,000; y la razón
de mortalidad materna disminuyó de 283
a 209 muertes por 100,000 nacidos vivos,
equivalente a una disminución anual promedio del 1.3%. La tasa media de disminución
fue aún mayor—2.7% por año—durante la
década final del período de estudio.
Sin embargo, de 1990 a 2013, solamente
16 países, incluidos siete en regiones en desarrollo, lograron la reducción anual promedio de 5.5% necesaria para lograr el Objetivo
de Desarrollo del Milenio 5, el cual fijó una
meta de un 75% de reducción en la razón de
mortalidad materna (respecto de su nivel de
1990) para el año 2015.
El nuevo análisis usó datos de una variedad
de fuentes—incluidos los datos de registros
vitales, historias clínicas de hermanos, datos
censales, vigilancia de la mortalidad materna
y autopsias verbales—para estimar los niveles
y las tendencias de la mortalidad materna,
identificar el momento y las causas claves de
la mortalidad materna y hacer proyecciones
para 2030. Hubieron datos disponibles para
180 de los 188 países incluidos en el análisis;
para el resto, los investigadores se basaron en
modelos estadísticos. Las muertes se clasificaron como muertes maternas si el embarazo
fue una causa directa o indirecta y si ocurrieron durante el embarazo o dentro de un
año posterior al parto. Además de pequeñas
diferencias en las fuentes de datos, el estudio
difiere de otros análisis globales recientes en
su inclusión de muertes maternas tardías
(aquellas ocurridas desde las seis semanas
hasta un año posterior al parto) y en su tratamiento de muertes en mujeres con VIH. Con
base en la limitación de los datos disponibles
Número especial de 2015
a partir de estudios previos, los investigadores
supusieron que el 12% de las muertes relacionadas con el VIH durante el embarazo y el
primer año postparto pueden atribuirse a causas maternas. Para estimar la mortalidad materna por edad, crearon una variedad de modelos usando un subconjunto de datos sobre
nueve variables asociadas con la mortalidad
materna (ej., tasas de fecundidad específica
por edad, proporción de partos que ocurren
en una institución de salud) y probaron los
modelos usando los datos que no se habían
incluido. El modelo con mejor desempeño
se usó para realizar estimaciones de todos
los datos disponibles. Debido a que los datos
confiables sobre partos de jóvenes de entre 10
y 14 años son escasos, las muertes maternas
en este grupo etario no se incluyeron en las
estimaciones de las razones de mortalidad
materna, pero se incluyeron en los conteos
generales de mortalidad materna.
Se utilizaron modelos adicionales para estimar la proporción de muertes maternas que
fueron atribuibles a cada una de nueve causas
clave y la proporción que ocurrió dentro de
cuatro intervalos de tiempo: antes del inicio
del trabajo de parto, durante el trabajo de parto o dentro de 24 horas después del parto; de
1 a 42 días después del parto y de seis semanas a un año posterior al parto. Finalmente,
los investigadores estimaron resultados de
mortalidad materna para el año 2030 en cada
país, mediante la extrapolación de la tasa promedio de disminución en la razón de mortalidad materna de 2003 a 2013; si la razón de
mortalidad materna de un país había aumentado durante ese período, los autores supusieron que se mantendría constante entre 2013
y 2030.
Los investigadores estiman que el número
anual de muertes maternas en el mundo disminuyó de 376,000 a 293,000 entre 1990 y
2013. Además, la razón de mortalidad materna disminuyó de 283 a 209 muertes por
100,000 nacidos vivos, lo que se traduce en
una tasa anual de disminución de 1.3%; la
disminución anual promedio fue mayor entre
2003 y 2013 (2.7%) que entre 1990 y 2003
(0.3%). Las disminuciones ocurrieron en todos los grupos etarios, aunque el riesgo varió
ampliamente con la edad; por ejemplo, la
razón de mortalidad materna en mujeres de
45 a 49 años fue 9.5 veces mayor que la de
mujeres en edades de 20 a 24 años.
La tasa promedio anual de disminución en
la razón de mortalidad materna entre 1990 y
2013 fue menor en los países en desarrollo
(1.4%) que en los desarrollados (3.1%). Entre las regiones en desarrollo, la disminución
fue particularmente notable en Asia Oriental
(8.9%) y, en menor grado, en América Latina
andina (2.9%) y Asia sudoriental (2.8%); en
contraste, la razón aumentó en un promedio
de 2.7% anualmente en África del Sur, a pesar
de una disminución anual de 5.6% durante
los últimos 10 años del período de estudio.
Ocurrieron disminuciones en siete de
nueve causas de mortalidad materna. La
mayor reducción ocurrió en el número de
mujeres que mueren cada año por hemorragia materna, la cual disminuyó de 71,000 a
44,000. Sin embargo, el número de muertes
maternas tardías y las muertes relacionadas
con el VIH aumentaron durante el período
de estudio, y aunque el número de muertes
relacionadas con el aborto disminuyó globalmente, aumentó en África subsahariana. El
VIH contribuyó a 0.4% de las muertes maternas globalmente, en comparación con 1.5%
de las ocurridas en África subsahariana.
Cerca de la mitad de las muertes maternas ocurrieron durante el embarazo (25%)
o durante o inmediatamente después del
parto (28%); un tercio de las muertes ocurrió
entre 1 y 42 días después del parto (36%) y
las restantes (12%) fueron muertes maternas
tardías.
Entre 1990 y 2013, solo 16 países, incluidos
siete en regiones en desarrollo, alcanzaron
o excedieron el 5.5% de disminución anual
en la razón de mortalidad materna necesario para lograr el Objetivo de Desarrollo del
Milenio 5. Otros veinticuatro países tenían
ese nivel de disminución ya sea entre 1990
y 2003 o 2003 y 2013, pero no durante el
curso del período completo del estudio, Por
41
Compendios
otra parte, la razón de mortalidad materna
aumentó en 50 países entre 1990 y 2003, y en
ocho países entre 2003 y 2013.
Si en cada país la razón de mortalidad materna continúa disminuyendo al ritmo del
período 2003–2013 (o se mantiene en su
nivel actual, en el caso de países que tuvieron
un aumento durante ese período), entonces,
aproximadamente 184,000 muertes maternas
ocurrirán a nivel mundial en 2030. Pero en la
opinión de los investigadores, aun en este escenario “bastante optimista,” 53 países—cerca
de tres cuartas partes de ellos en África subsahariana—todavía tendrán razones de mortalidad materna de más de 100 muertes por cada
100,000 nacimientos.
Las limitaciones del estudio incluyen la
probable clasificación errónea de muchas
muertes. Los autores señalan que algunas
muertes de mujeres embarazadas, como las
relacionadas con lesiones, pueden haber sido
categorizadas erróneamente como muertes
maternas, mientras que algunas que eran
verdaderamente muertes maternas, como
las causadas por el aborto inseguro, pueden
haber sido subregistradas. Otras limitaciones
incluyen el importante grado de incertidumbre en las estimaciones reportadas, la escasa
cantidad (o falta completa) de datos para
muchos países y la ausencia de un enfoque
definitivo para determinar cuáles muertes
entre las mujeres embarazadas con VIH deberían considerarse como muertes maternas.
El logro de reducciones adicionales en la
mortalidad materna requerirá un enfoque de
múltiples vías, señalan los investigadores. Las
estrategias claves probablemente incluirán
promover la presencia de personal capacitado
en partos y la atención a partos en instituciones de salud, desalentar la maternidad temprana, reducir el aborto inseguro y detener la
malnutrición. Además, los países en los que
las disminuciones en la mortalidad materna
se han acelerado en años recientes “deberían
ser estudiados cuidadosamente para proporcionar conocimientos cualitativos sobre lo
que ha funcionado en diferentes entornos.”
—P. Doskoch
REFERENCIA
1. Kassebaum NJ et al., Global, regional and national
levels and causes of maternal mortality during 1990–
2013: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2013, Lancet, 2014, doi: 10.1016/S01406736(14)60696-6, consultado el 5 de mayo de 2014.
42
El uso de misoprostol para el tratamiento del aborto
incompleto debería limitarse a las primeras
12 semanas del embarazo
Según un estudio conducido en Benín, el uso
de misoprostol para el aborto incompleto debería limitarse a embarazos de hasta 12 semanas, incluso si se usa una dosis relativamente
alta.1 A lo largo de un período de cinco años,
el porcentaje de casos de aborto incompleto
que fueron tratados exitosamente con 800
mcg de misoprostol (es decir, que no requirieron aspiración manual endouterina para
completar la evacuación uterina) fue de 99%
en mujeres con embarazos de 12 semanas o
menos, en comparación con 26% en mujeres
con embarazos de 13 a 14 semanas y 28% en
mujeres con embarazos de 15 a 18 semanas.
Además, el riesgo de efectos adversos por el
uso de misoprostol fue significativamente
más bajo durante las primeras 12 semanas de
embarazo que más adelante en el embarazo.
En 2006, como parte de un esfuerzo para
reducir la elevada razón de mortalidad materna del país, el gobierno de Benín implementó una política con el fin de mejorar la
atención postaborto para mujeres que habían
tenido abortos espontáneos o inducidos.
El legrado se reemplazó con la aspiración
manual endouterina y, en 2008, se adoptó el
uso del misoprostol. Aunque un importante
acervo bibliográfico ha documentado la efectividad del misoprostol para el tratamiento
del aborto incompleto temprano, no hay estudios que hayan examinado la tasa de éxito del
misoprostol en dosis mayores para tratar los
abortos incompletos después de 12 semanas
de gestación. Para superar esta brecha y proporcionar un panorama del uso de misoprostol en entornos de bajos recursos con una alta
demanda de atención postaborto, los investigadores condujeron un estudio descriptivo
prospectivo entre 2008 y 2012 en tres hospitales de maternidad en Cotonou.
Las mujeres fueron elegibles para el estudio
si eran admitidas en uno de los hospitales con
un diagnóstico de aborto incompleto (determinado mediante ultrasonografía y exámenes
clínicos), si no tenían complicaciones graves
que requirieran tratamiento inmediato y si
tenían una edad gestacional estimada de hasta 18 semanas. A las mujeres que tenían una
circulación sanguínea estable y un contenido
uterino de menos de 20 mm se les ofreció
la opción de tratamiento médico, aspiración
manual endouterina, legrado o no someterse
a un tratamiento, y se les dio asesoramiento
acerca de los posibles efectos adversos y sobre
la importancia de las visitas de seguimiento.
Las mujeres que eligieron el tratamiento
médico recibieron 800 mcg de misoprostol
por vía sublingual; se programaron visitas
de seguimiento para tres días después (para
determinar el avance) y 15 días más tarde
(para realizar un ultrasonido). En la última
visita, el tratamiento se consideró exitoso si
el útero estaba vacío o si el contenido uterino
era mínimo y la mujer no presentaba síntomas. El tratamiento se consideró fallido si la
mujer seguía sangrando o teniendo cólicos y
el útero no estaba vacío; en ese momento, se
practicaba una aspiración manual endouterina a menos que la mujer estuviera estable y
optara por una segunda dosis de 800 mcg
de misoprostol. Si optaba por el misoprostol,
la mujer era examinada nuevamente de 10 a
15 días después; si el útero todavía no estaba
vacío, se practicaba la aspiración manual endouterina. Se recolectaron datos sobre la elección del tratamiento, la edad gestacional en el
momento del aborto, los efectos adversos, los
resultados del ultrasonido y la necesidad de
aspiración endouterina posterior al misoprostol Se usaron pruebas chi-cuadrada para determinar las diferencias en las tasas de éxito y
en la incidencia de efectos adversos por edad
gestacional.
En total, 3,129 mujeres fueron admitidas
para tratamiento de aborto incompleto durante el período del estudio; 630 no requirieron tratamiento adicional. De las 2,509 mujeres restantes, el 21% eligió el tratamiento
con misoprostol. En los tres sitios del estudio, la proporción de mujeres que eligieron
misoprostol aumentó entre 2008 y 2011 (de
8–12% a 25–28%) pero disminuyó en 2012
(a 21–27%). Un 64% de las mujeres que recibieron tratamiento con misoprostol tenían 10
o menos semanas de embarazo, 15% tenían
11–12 semanas, 13% tenían 13–14 semanas
y 8% tenían 15–18 semanas. Cincuenta y
seis por ciento de las mujeres que eligieron el
misoprostol recibieron una dosis de 800 mcg
y 44% requirieron dos dosis. Sesenta y seis
por ciento de las mujeres con embarazos de
hasta 12 semanas requirieron solamente una
Perspectivas Internacionales en Salud Sexual y Reproductiva
dosis de misoprostol; este fue el caso de 34%
de las mujeres que tenían de 13 a 14 semanas de embarazo; y de 23% de las que tenían
de 15 a 18 semanas de embarazo. Solamente
6% de las mujeres que recibieron misoprostol
fueron admitidas en el hospital; las mujeres
restantes recibieron tratamiento ambulatorio.
La tasa de éxito del tratamiento del aborto
incompleto con misoprostol difirió sustancialmente según la edad gestacional: noventa
y nueve por ciento de los embarazos de 12 o
menos semanas no requirió aspiración manual endouterina posterior al misoprostol, en
comparación al 26% de los embarazos de 13
a 14 semanas y al 28% de los embarazos de
15 a 18 semanas. Estos casos exitosos incluyeron aquellos en los que el ultrasonido realizado en el seguimiento a los 15 días reveló
residuos que no requerían intervención (4%
de las mujeres embarazadas de 12 o menos
semanas; 10% de las embarazadas de 13 a 14
semanas; y 14% de las embarazadas de 15 a
18 semanas). Ocho por ciento de las mujeres
con embarazos de 12 o menos semanas y
3% de aquellas con embarazos de 13 a 14
semanas fueron pérdidas de seguimiento y
se supone que no tuvieron complicaciones:
ninguna mujer con embarazo de más de 14
semanas dejó de regresar para seguimiento.
Después de la administración de misoprostol, 27% de las mujeres reportó dolor intenso,
18% experimentó escalofríos, 11% sintió hipertermia y 5% tuvo hemorragia abundante.
La proporción de mujeres con un embarazo
de 12 o menos semanas que reportó efectos
adversos fue menor que las que tenían embarazos más avanzados. Por ejemplo, 8%
de las mujeres con embarazos de hasta 12
semanas de gestación experimentaron dolor
intenso, en comparación con 93–100% de
mujeres con embarazos de mayor duración.
Los casos de hemorragia abundante ocurrieron solamente en mujeres con embarazos
de más de 12 semanas; 7% de las mujeres
con embarazos de 13 a 14 semanas y 44% de
mujeres con embarazos de 15 a 18 semanas
reportaron este resultado.
En defensa de la suposición de que las
mujeres que fueron pérdidas de seguimiento
probablemente no hubieran requerido evacuación quirúrgica, los investigadores señalaron
que la condición socioeconómica de estas
mujeres indica que probablemente hubieran
buscado atención gratuita en alguno de los
tres sitios del estudio si hubieran necesitado
tratamiento adicional. También, señalaron
que mientras que la evaluación “muestra que
[el misoprostol] ha sido muy bien aceptado
tanto por los proveedores como por las clientas”, los hallazgos del estudio indican que el
medicamento “no funcionó... en casi 75% de
los casos en los que la edad gestacional excedía las 12 semanas.” Las directrices actuales
recomiendan usar 600 mcg de misoprostol
y limitar su uso a pacientes con embarazos
hasta de 12 semanas. El estudio actual confirma esas recomendaciones, concluyen los
investigadores, e indica que, por lo regular,
una dosis más alta no es efectiva para embarazos más avanzados. —L. Melhado
REFERENCIA
1. Adisso S et al., Introduction of misoprostol for the
treatment of incomplete abortion beyond 12 weeks of
pregnancy in Benin, International Journal of Gynecology
and Obstetrics, 2014, doi: 10.1016/ j.ijgo.2014.03.002,
consultado el 5 de septiembre de 2014.
Las mujeres que realizan cuatro visitas prenatales rara vez
reciben todos los servicios recomendados
Según un análisis de datos de Encuestas de
Demografía y Salud (EDS), aunque la mayoría de las mujeres embarazadas en muchos
países en desarrollo realizan al menos cuatro
visitas de atención prenatal, no reciben todos
los servicios que deberían recibir.1 Por ejemplo, aunque cerca de nueve de cada 10 mujeres en la República Dominicana y Colombia
que habían dado a luz en los últimos dos
años habían realizado cuatro o más visitas de
atención prenatal, solamente una de cada tres
habían recibido el conjunto completo de servicios prenatales (ej., medición de la presión
Número especial de 2015
arterial, pruebas de VIH) según el análisis de
las encuestas en sus países. En la mayoría de
los otros países, las proporciones fueron bastante más reducidas. Aun entre las mujeres
en los países del estudio que habían tenido al
menos cuatro visitas prenatales, solamente el
60%, en promedio, había recibido algún servicio prenatal en particular.
Aunque el régimen convencional de atención prenatal en las regiones desarrolladas
con frecuencia conlleva una docena de visitas,
un programa abreviado consistente en cuatro
o más visitas se ha convertido en el estándar
de referencia de una atención adecuada para
sistemas de salud en las regiones en desarrollo. Esas cuatro visitas, sin embargo, pueden
no proporcionar todos los servicios que las
mujeres embarazadas deberían recibir. Para
explorar esta situación, los investigadores
analizaron datos de EDS de 41 países en desarrollo. Los países se incluyeron si una encuesta de EDS conducida entre 2005 y 2011
había recolectado datos sobre la recepción,
por parte de las mujeres, de al menos cinco de
los siguientes servicios prenatales: medición
de la presión arterial, vacunación contra el
tétano, pruebas de orina (para bacteriuria y
otras anormalidades), consejería sobre signos de peligro, consejería y pruebas de VIH,
suplementos de hierro y folato, atención prenatal temprana (previa a los cuatro meses de
gestación) y provisión de al menos dos dosis
de medicamentos para prevenir la malaria.
Los investigadores examinaron la proporción de mujeres que reportó haber recibido
cada servicio prenatal, entre las mujeres que
habían dado a luz en los últimos dos años
y habían realizado al menos cuatro visitas
prenatales. Posteriormente promediaron las
proporciones para crear un indicador del
grado en el que esas mujeres habían recibido
una atención adecuada. Los cálculos de estos
promedios se limitaron a los servicios específicos analizados por la EDS; por ejemplo, la
provisión de tratamiento para la prevención
de la malaria fue evaluada solamente en África
subsahariana, en donde la enfermedad es endémica. Las mujeres que afirmaron no saber
si habían recibido o no un determinado servicio se clasificaron como que no lo recibieron.
Además de examinar la recepción de servicios
entre las mujeres que realizaron al menos
cuatro visitas prenatales, los investigadores
condujeron análisis similares para todas las
mujeres que habían dado a luz en los últimos
dos años.
En promedio, el 57% de las mujeres en
los 41 países habían realizado cuatro o más
visitas prenatales. Entre estas mujeres, la
cobertura de servicios (la proporción de las
que habían recibido un servicio específico)
promedió solamente 60%. Mientras que a la
mayoría de las mujeres se les había medido
la presión arterial (91%) o habían recibido
protección contra el tétano (79%), menos de
un tercio de ellas habían recibido al menos 90
días de suplemento de hierro y folato (30%)
o, en los casos en que era pertinente, habían
recibido tratamiento preventivo para malaria
(25%). Solamente cerca de la mitad (55%)
43
Compendios
había realizado una visita antes de su cuarto
mes de embarazo.
La más alta cobertura promedio de servicios la tuvieron Colombia, República Dominicana, Nepal y las Maldivas (81–85%); la más
baja la tuvieron, la República Democrática del
Congo, Burundi, Níger y Madagascar (32–
39%). La proporción de mujeres que había
realizado cuatro visitas prenatales no estuvo
necesariamente relacionada con el nivel promedio de cobertura; por ejemplo, solamente
alrededor de la mitad de las mujeres en Sierra
Leona (56%) y Nepal (53%) habían realizado
al menos cuatro visitas; pero entre las que las
realizaron, el nivel promedio de cobertura de
servicios fue mucho más alto en el último país
que en el primero (83% vs. 44%). De manera
similar, la proporción de mujeres en Indonesia que habían realizado cuatro visitas fue de
81%, una de las más altas del estudio, pero la
cobertura promedio de servicios en ese país
(58%) estuvo ligeramente por debajo de la
media.
Para ilustrar más ampliamente el hecho de
que haber realizado cuatro visitas prenatales
no fue un indicador de una cobertura prenatal
adecuada, los investigadores examinaron la
recepción de servicios por parte de todas las
mujeres. En cuatro países (República Dominicana, Colombia, Perú y las Maldivas) al menos
87% de las mujeres habían realizado al menos
cuatro visitas prenatales. Sin embargo, solamente el 34% de las mujeres en los primeros
dos países había recibido todos los servicios
analizados en el estudio, y la proporción fue
todavía más baja en las Maldivas (28%) y Perú
(7%). De hecho, en solamente nueve países
hasta un 5% de las mujeres habían recibido la
batería completa de servicios prenatales medidos por la EDS del país y en más de un tercio
la proporción fue básicamente de 0%.
Los autores concluyen que, aunque es
importante el número de visitas de atención
prenatal que una mujer recibe (“en el sentido
de que cada visita ofrece una oportunidad
de proveer la atención necesaria”) el umbral
de cuatro visitas usado típicamente como indicador del desempeño del programa no es
un indicador suficiente de calidad. Además,
“el uso continuo de este indicador refuerza la
impresión de que un programa reducido de
atención prenatal es adecuado.” Ellos sugieren que la medida de cuatro visitas sea reemplazada por un indicador alternativo, como la
medida que ellos usaron (el promedio de las
proporciones de mujeres que recibieron un
conjunto de servicios específicos). Un cambio
de este tipo, argumentan, ayudaría a que la
cantidad de visitas prenatales no tome precedencia sobre su calidad y “reflejaría con mayor claridad qué tan bien se están satisfaciendo
en realidad las necesidades de la población.”
—P. Doskoch
REFERENCIA
1. Hodgins S y D’Agostino A, The quality-coverage
gap in antenatal care: toward better measurement of
effective coverage, Global Health: Science and Practice,
2014, 2(2)173–181.
El tratamiento profiláctico para el VIH no conduce
a una conducta sexual de riesgo
La recepción de profilaxis preexposición al
VIH (PPE) no está asociada con un aumento de las conductas sexuales de riesgo, sugiere un ensayo aleatorizados internacional en
hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres o que se identifican como personas
transgénero o femeninas.1 Las personas participantes tuvieron disminuciones con respecto al inicio en los niveles tanto de infecciones
agudas con VIH como de infecciones con sífilis. Quienes creían que estaban recibiendo
PPE en lugar de un placebo, no tuvieron ni
aumento en las relaciones sexuales anales receptivas sin el uso de un condón mientras estuvieron bajo medicación durante el estudio,
ni una disminución de esta conducta después
de terminarlo. Además, las personas que reci-
44
bieron placebo y creían estar recibiendo PPE
no presentaron aumento alguno en infección
por VIH en relación con sus pares que creían
estar recibiendo el placebo; el hallazgo fue el
mismo si también creían que el PPE era altamente efectivo.
Los investigadores analizaron datos del
ensayo Iniciativa Profilaxis Preexposición
(iPrEx), el cual enroló a hombres que tenían
relaciones sexuales con hombres o que se
identificaban como personas transgénero
o femeninas en 11 sitios en Perú, Ecuador,
Sudáfrica, Brasil, Tailandia y los Estados Unidos en el período 2007–2009. Se asignó a
los participantes una PPE de toma oral una
vez al día (emtricitabina más tenofovir) o un
placebo en un ensayo doble ciego. Se les pro-
porcionó consejería a varios intervalos sobre
reducción de riesgos, se les sujetó a tamizaje
para VIH y sífilis, completaron cuestionarios
relativos a conductas sexuales de riesgo en
los pasados tres meses e indicaron a cuál
grupo de tratamiento creían que habían sido
asignados y qué tan efectiva consideraban la
PPE para prevenir el VIH. El tratamiento duró
aproximadamente tres años. La visita final
del estudio tuvo lugar ocho semanas después
de que los participantes habían dejado de
tomar su medicamento. Los investigadores
utilizaron regresión de Poisson, pruebas t y
pruebas chi-cuadrada para analizar y comparar las tendencias temporales en conductas
sexuales y tasas de infección, y desarrollaron
modelos mixtos de regresión binomial logística para identificar correlatos de los cambios
en conducta con respecto al inicio.
Los análisis se basaron en datos de 2,408
participantes que completaron al menos una
visita trimestral durante el estudio, en la cual
informaron sobre su conducta sexual. Todos
fueron hombres al nacer, pero 13% se identificaron como mujeres o personas transgénero. En promedio, tenían 25 años y tres cuartas
partes de ellos se habían hecho la prueba de
VIH antes del estudio.
En el inicio, el 0.4% de los participantes
tenían una infección aguda de VIH y 6%
tenían sífilis. Al final del período de tratamiento, la incidencia de infección aguda de
VIH había disminuido a 0.06% en el grupo
de PPE y a 0.1% en el grupo de placebo. La
incidencia de sífilis había disminuido a cero
en cada grupo.
En la primera visita trimestral del estudio,
el 25% de los participantes creía que estaban
en el grupo PPE, 10% creían que estaban en el
grupo placebo y el resto dijo que no sabían a
qué grupo habían sido asignados. En general,
el 24% creía que la PPE era altamente efectiva. Ocho semanas después de que los participantes discontinuaron su medicación, no
se percibió asociación aparente alguna entre
el tratamiento asignado percibido y los cambios en el número de parejas con quienes los
participantes habían tenido recientemente relaciones sexuales anales receptivas: El número disminuyó tanto entre quienes creían que
habían recibido PPE (de 13 a cuatro) como
entre los que creían que habían estado recibiendo placebo (de ocho a dos).
En el inicio, 39% de los participantes informaron que recientemente no habían tenido
relaciones sexuales anales receptivas sin usar
condón. Dentro de este subconjunto, la proba-
Perspectivas Internacionales en Salud Sexual y Reproductiva
bilidad de reportar esta conducta de riesgo en
cualquier momento durante el seguimiento se
elevó para los participantes que eran menores de 25 años (razón de riesgo, 1.3), que se
identificaban como personas transgénero o
mujeres (1.7), o que tenían síntomas de depresión (1.6). En contraste, estos participantes tuvieron un riesgo reducido de reportar relaciones sexuales anales receptivas sin protección
durante el período de seguimiento si nunca se
habían hecho la prueba de VIH antes de iniciar su participación en el estudio (0.7). En particular, el riesgo de relaciones sexuales anales
receptivas sin protección no estuvo asociado
con la creencia de que se estaba recibiendo
PPE o que la PPE era altamente efectiva.
Entre el 58% de los participantes que reportaron una relación sexual anal receptiva
sin protección en el inicio, la probabilidad de
no reportar esta conducta durante el seguimiento se redujo para quienes eran menores
de 25 años (razón de riesgo, 0.8), se identificaban como personas transgénero o mujeres
(0.8), o tenían síntomas de depresión (0.7);
aumentó para quienes nunca se habían hecho
la prueba de VIH (1.4). Nuevamente, la conducta no se relacionó con el grupo de tratamiento percibido o la efectividad percibida de
la PPE.
Entre los participantes que proporcionaron datos sobre su conducta tanto cuando dejaron de tomar el medicamento del estudio,
como ocho semanas más tarde, la proporción
que reportó relaciones sexuales anales receptivas sin usar condón disminuyó de 26% a
23% durante el intervalo. Los participantes
que creían que estaban recibiendo PPE no
tuvieron más probabilidad que los otros de
mostrar un cambio en esta conducta; además,
los hallazgos fueron similares para el subconjunto que creía que la PPE es altamente
efectiva.
En el grupo placebo, la incidencia de la
infección con VIH durante el seguimiento
no fue elevada para participantes que creían
que estaban recibiendo PPE, para quienes
creían que la PPE era altamente efectiva ni
para quienes tenían ambas convicciones. En
la población total del ensayo, la incidencia de
sífilis durante el período de seguimiento no
varió en relación con el grupo de tratamiento
percibido.
Las limitaciones del estudio incluyen,
según indican los investigadores, su potencial
falta de capacidad para generalizarlo a entornos clínicos, así como la dependencia en
prácticas sexuales autoreportadas; asímismo,
Número especial de 2015
los resultados pueden haber estado influidos
por la adhesión al tratamiento y la tendencia
hacia conductas más seguras pueden haber
representado una regresión hacia el promedio o una mayor pérdida de seguimiento de
los participantes con conductas de riesgo.
No obstante, según los investigadores, los resultados del estudio “no muestran evidencia
alguna de compensación de riesgos que pudiera contrarrestar los beneficios de la PPE;”
en todo caso, ellos sugieren que los hallazgos
indican tendencias hacia conductas sexuales
más seguras y una reducción en las infecciones por VIH y sífilis. “Las frecuentes visitas a
la clínica, la consejería y pruebas de VIH, así
como el mismo uso diario de la PPE pueden
motivar y popularizar prácticas sexuales más
seguras. Las interacciones sociales pueden
ser determinantes más importantes de las
decisiones sexuales que la ponderación individual de riesgos y beneficios,” concluyen.
—S. London
REFERENCIA
1. Marcus JL et al., No evidence of sexual risk
compensation in the iPrEx trial of daily oral HIV
preexposure prophylaxis, PLoS ONE, 2013, 8(12):
e81997, consultado el 2 de enero de 2014.
Las tasas de continuación y
de embarazo son similares
para la píldora de uso
continuo y cíclico
Un ensayo aleatorizado conducido en la
República Dominicana,1 halla que las mujeres
tienen una probabilidad similar de continuar
tomando anticonceptivos orales y evitar el
embarazo independientemente de si usan
un régimen continuo o uno cíclico de píldoras. Un año después de haber iniciado el
uso de las píldoras asignadas en el estudio,
aproximadamente tres cuartas partes de las
mujeres seguían tomándolas y una de cada
seis se había embarazado. Estos resultados no
fueron diferentes entre los grupos del estudio.
El riesgo de que las mujeres interrumpieran
el uso del método era elevado si deseaban reducir la menstruación (razón de riesgo, 1.4)
y reducido si habían experimentado un parto
previo (0.5). El sangrado no se asoció significativamente con la probabilidad de discontinuar el uso del método.
Aunque los regímenes continuos de anticonceptivos orales, que resultan en menor
sangrado que los regímenes cíclicos, han
demostrado ser efectivos y aceptables para la
mayoría de las mujeres en estudios realizados
en países desarrollados, pocos son los datos
disponibles para los países en desarrollo. Los
investigadores condujeron el nuevo ensayo
en una clínica de salud reproductiva en Santo
Domingo entre 2008 y 2010. Las mujeres en
edades de 18 a 30 años de edad que solicitaron píldoras anticonceptivas orales, ya sea
que fueran nuevas a la anticoncepción o que
estuvieran cambiando a partir de un método
no hormonal, fueron elegibles para el estudio
si tenían períodos menstruales con duración
de 21 a 35 días, si no habían amamantado
en los pasados dos meses y si no estaban
embarazadas o planeando embarazarse en
los próximos 12 meses. Las mujeres fueron
asignadas aleatoriamente para tomar un anticonceptivo oral combinado (norgestrel y etinil estradiol), proporcionado gratuitamente,
ya sea en un régimen cíclico de 28 días o en
un régimen continuo que no incluyó placebo
alguno. Se permitió a las mujeres en el último grupo interrupciones flexibles (dejar de
tomar las píldoras por tres días) para administrar el sangrado intermenstrual inesperado
si experimentaban sangrado o manchado
persistente. En el momento de enrolarse, las
mujeres proporcionaron información sobre
sus características demográficas, patrones
menstruales y uso de anticonceptivos; también proporcionaron información sobre
varios resultados (ej., efectos secundarios,
discontinuación) en las visitas trimestrales de
seguimiento, y se les practicaron pruebas de
orina para detectar el embarazo en el sexto y
doceavo mes del estudio. Los investigadores
compararon características y resultados entre
los dos grupos usando análisis bivariados y
analizaron correlatos independientes de los
riesgos de la discontinuación de la píldora y
el embarazo con análisis multivariados.
Las 358 mujeres estudiadas tenían un promedio de 23 años de edad y dos hijos. Dos
tercios de ellas cohabitaban con una pareja
no marital. La mayoría tenía 12 o menos años
de escolaridad (88%) y eran de raza mixta
(97%). Aunque el 48% había usado previamente los anticonceptivos orales, más de dos
tercios de este grupo los había usado por un
año o menos. Casi todas estuvieron de acuerdo en el momento de inscribirse que “tener
un período menstrual con regularidad es un
signo de buena salud” (93% en cada grupo
de píldoras) y que “la menstruación es parte
de lo que me hace mujer” (90–93%). Solo
una minoría estuvo de acuerdo en que “in45
Compendios
terrumpir los períodos menstruales es una
buena idea” (25–29%), pero la mayoría indicó que “estaría interesada en no tener un
período cada mes” (53–57%) y que “estaría
feliz de usar un método de control natal que
hiciera que mi período se interrumpiera por
cierto tiempo” (51–56%).
Los análisis mostraron que la probabilidad
de que las mujeres siguieran tomando sus píldoras a los 12 meses fue de 78% en el grupo
del régimen continuo y de 72% en el grupo
del régimen cíclico, una diferencia no significativa. Las principales razones que citaron las
mujeres para la discontinuación del método
fueron que se les habían acabado las píldoras
o que habían olvidado tomarlas (citado por
45%) o que habían experimentado efectos secundarios distintos al sangrado (20%). En los
análisis multivariados, las mujeres tuvieron
un riesgo reducido de interrumpir el método
si habían experimentado un parto previo
(razón de riesgo, 0.5) y un riesgo elevado si
tenían el deseo de una menstruación reducida
(1.4). El tipo de régimen no se asoció con la
discontinuación. A través de todas las visitas
trimestrales, una cuarta parte de las mujeres
en cada grupo reportó haber olvidado tomar
tres o más píldoras en el mes anterior.
Entre el total de mujeres aleatorizadas, la
tasa de embarazo a los 12 meses fue de 16%
en el grupo de régimen continuo y de 17% en
el grupo de régimen cíclico; nuevamente, la
diferencia no fue significativa. Los hallazgos
fueron los mismos después de la exclusión
de las mujeres que nunca habían tomado sus
píldoras, que habían concebido antes de la
aleatorización o que habían violado los criterios de elegibilidad del estudio. En los análisis multivariados ningún tipo de régimen ni
alguna otra característica estudiada predijo el
riesgo de embarazo de manera significativa.
Proporciones más grandes de mujeres en
el grupo de régimen cíclico que en el grupo
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de régimen continuo reportaron algún sangrado, sangrado con regularidad o un volumen normal de sangrado. Aunque las mujeres que usaron el régimen cíclico tuvieron
mayor probabilidad que las que usaron el
régimen continuo de percibir sus patrones
de sangrado como aceptables a los tres meses (99% vs. 93%) y a los seis meses (98%
vs. 89%), a partir de entonces, los grupos no
fueron distinguibles estadísticamente en cuanto a este resultado.
Una menor proporción de mujeres en el
grupo de régimen continuo que en el grupo
cíclico reportó dolor de espalda a los seis
meses (39% vs. 52%) y sensibilidad en las
mamas a los 12 meses (29% vs. 42%). Los
grupos no difirieron con respecto a los niveles
de hemoglobina y hematocrito. Se reportaron
dos eventos adversos graves en usuarias del
régimen continuo y cuatro en usuarias del régimen cíclico.
Los hallazgos del estudio sugieren que los
regímenes continuo y cíclico tienen eficacia,
seguridad y aceptabilidad similares, aunque
contrario a las expectativas de los investigadores, el anterior no se asoció con una mejor continuación con el paso del tiempo. La
consejería a mujeres acerca de la seguridad y
los beneficios para la salud de los regímenes
continuos—especialmente en entornos en los
que la menstruación es vista como un signo
de salud y fecundidad—es importante para fomentar la adherencia, ellos señalan. “Presentar a las mujeres la elección de uso continuo
como una alternativa al uso cíclico posibilita
que las mujeres seleccionen un régimen que
se adapte mejor a su propio estilo de vida,”
concluyen los investigadores. —S. London
REFERENCIA
1. Nanda K et al., Continuous compared with cyclic
use of oral contraceptive pills in the Dominican
Republic: a randomized controlled trial, Obstetrics &
Gynecology, 2014, 123(5):1012–1022.
Perspectivas Internacionales en Salud Sexual y Reproductiva