Nimodipina: Graves errores de medicación por la administración

NOVIEMBRE 2011
Nimodipina: Graves errores de medicación por la administración
intravenosa inadvertida de nimodipina oral cápsulas. Agosto 2010.
La Food and Drug Administration (FDA) alerta a los profesionales de la salud sobre el reporte continúo de
errores de medicación por administración IV errónea del contenido de cápsulas orales de nimodipina. La
nimodipina se aceptó solo para administración oral. También la nimodipina se puede administrar a través
de sonda nasogástrica (SNG) para los pacientes que no puedan tragar. La posibilidad de un error de
medicación existe cuando el contenido de la cápsula por vía oral se extrae con una jeringa para la
administración posterior por sonda nasogástrica, y la jeringa de forma inadvertida es administrada por vía
intravenosa. La nimodipina no debe ser administrada por vía intravenosa; administración IV errónea
puede producir hipotensión severa, paro cardíaco, muerte, y otras complicaciones relacionadas con el
corazón. Las jeringas destinadas para la administración por de sonda nasogástrica siempre se deben
etiquetar con "no para el uso IV", y la aguja utilizada para extraer el contenido de la cápsula por vía oral
debe ser removido de la jeringa. De acuerdo con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
(ISMP), la manera de ayudar a prevenir este error en la medicación incluye:
- Etiquetar los extremos de los catéteres para ayudar a identificar cual tubo o catéter está pasando.
- Las dosis destinadas a la administración gástrica / nasogástrica deben estar preparadas en jeringas para
administración oral, preferiblemente de color ámbar.
- Eliminar las líneas I.V. tan pronto como sea posible para disminuir la confusión.
La FDA ha identificado 31 casos de errores de medicación relacionados con el uso de nimodipina entre
1989 y 2009. De estos casos, 25 implicaron la prescripción o la administración errónea de nimodipina por
vía intravenosa, que incluyeron 4 muertes. En 2006, informes similares llevó a la adición de un recuadro
de advertencia a la información de prescripción con respecto a este potencial error.
El 12 de agosto de 2010, ISMP además recomienda que la nimodipina líquida solamente debe prepararse
en la farmacia, y ser dispensada solamente en jeringa para uso oral etiquetada con "ADVERTENCIA: sólo
para uso oral". ISMP recomienda que las advertencias afirmativa ("haz esto") se entienden mejor que las
advertencias negativas ("no hagas eso").