Diapositiva 1

Alternativas en
trasplante alogénico
Montserrat Rovira
Hospital Clínic Barcelona
Estructura de la revisión
• TPH de donantes no emparentados (DnE)
• TPH de sangre de cordón umbilical (TSCU)
• TPH haploidéntico (TPH-h)
• Otros aspectos de interés
Estructura de la revisión
• TPH de donantes no emparentados (DnE)
– Resultados largas series
– Hermano edad avanzada o DnE joven?
– Papel del ATG
• TPH de sangre de cordón umbilical (TSCU)
• TPH haploidéntico (TPH-h)
• Otros aspectos de interés
234(o).- Significant and Rapid Improvement in Survival After Unrelated Donor (URD)
Hematopoietic Cell Transplantation (HCT): Analysis of National Marrow Donor Program
(NMDP) Facilitated Transplants From 2000 to 2009. Majhail et al.,
15 509 TPH DnE de SP o MO / MAC o RIC
Probabilidad 1 año
Edad/Años
Probabilidad 3 años
2000-04
2005-09
p
2000-04
2005-09
p
SRV
MRT
REC
60%
24%
26%
72%
16%
22%
<0.001
<0.001
0.07
50%
27%
33%
62%
21%
27%
<0.001
<0.001
0.007
18-59 SRV
MRT
REC
47%
33%
28%
59%
21%
29%
<0.001
<0.001
0.61
36%
37%
32%
43%
28%
35%
<0.001
<0.001
0.03
>60
40%
31%
42%
53%
23%
34%
<0.001
0.003
0.003
25%
34%
46%
35%
31%
39%
<0.001
0.20
0.01
<18
SRV
MRT
REC
355(o).- Comparison of Outcomes After Related and Unrelated Hematopoietic Cell
Transplantation in Adults with MDS : A Report From the CIBMTR. Saber et al.,
701 SMD; med. edad 53 a.; 31% IK <90; 65% enf. avanzada.; 77% SP;
40% RIC; hermano HLA= (n= 176), DnE 8/8 (n= 413), 7/8 (n= 112)
Inc. Cum a 3 a.
MRT
REC
SLE
SRV
HLA =
30%
32%
40%
47%
DnE 8/8
41%
24%
35%
38%
DnE 7/8
42%
27%
29%
31%
p= (HLA= vs 8/8)
0.01
0.06
0.22
0.04
p= (HLA= vs 7/8)
0.03
0.3
0.04
0.003
DnE 8/8 parecido hermano HLA =;
DnE 7/8 peores resultados
Resultados similares: 1996 (p) MSKCC, SMD avanzados / MAC-TPH DnE con DLT
961(o).- Equivalent Outcome Between Older Siblings and Unrelated Donors After RICAlloHSCT for Patients Older Than 50 Years with AML in 1st CR: A Report From the ALWP
of EBMT. Peffault de Latour et al.,
1102 alo-RIC de hermano HLA= (n= 854) o DnE 8/8 (n= 248)
Inc. Cum a 2 a.
MRT
REC
SLE
SRV
DnE
15%
29%
55%
56%
DE <60 a.
14%
30%
52%
63%
DE ≥60 a.
15%
33%
52%
57%
ns
ns
ns
ns
Landmark > 2 a.
MRT
REC
SLE
SRV
DnE
21%
5%
72%
74%
DE <60 a.
5%
11%
83%
90%
DE ≥60 a.
7%
16%
77%
80%
0.009
ns
ns
0.06
p=
p=
2000(p).- Donor Characteristics As Pretransplant Predictive Factors of Long-Term
Outcomes After Allo-PB SCT From HLA-Matched Related and Unrelated Donors in
Patients with Hematologic Malignancies. Hôpital Saint-Louis, Paris. Servais et al.,
442 TPH; diversas hemopatías malignas, SP, 2/3 alo-RIC,
de hermano HLA= (n= 278) o DnE 10/10 (n= 164)
A largo plazo
hermanos >60 a
>REC
>TRM
<SRV
221(o).- In Vivo T Cell Depletion with Antithymocyte Globulin or Alemtuzumab for
Unrelated Donor SCT with RIC: Results of a Multicenter Randomized Phase II Clinical
Trial From the Gruppo Italiano Trapianto Di Midollo Osseo (GITMO) Rambaldi et al.,
112 alo-RIC en pacientes con hemopatias malignas
A)Mel + Flu + TBI200+ Alentuzumab (80 mg)
B) TT + Cy + Mel + ATG (7.5 mg/kg)
ATG
ALEM
Estructura de la revisión
• TPH de donantes no emparentados (DnE)
• TPH de sangre de cordón umbilical (TSCU)
– Comparación con DnE y hermanos HLA=
– 2 unidades (d-TSCU) o una (s-TSCU)?
– Impacto del HLA
• TPH haploidéntico (TPH-h)
• Otros aspectos de interés
1985(p).- Similar Outcome Between Siblings, Unrelated Donors and Cord Blood
After RIC Allogeneic HCT for Patients Older Than 50 Years with AML in CR.
Minneapolis, Saint-Louis-Paris, Nantes. Peffault de Latour et al.,
197 alo-RIC con SP por LMA en RC; mediana edad 59 a.
hermano HLA= (n= 82), DnE 8/8 (n= 35), 2 SCU (n= 70), 1 SCU (n= 10)
En LMA en RC de >50 a., considerar tanto HLA=, como DnE, como SCU
Resultados similares: 956(o): Nantes-Marsella y 3135(p): Saint-Louis: 9/10 = SCU
1995(p).- Myeloablative Umbilical Cord Blood Transplantation for Hematologic
Malignancies Is Comparable to Unrelated Donor Transplantation: A Retrospective
Single-Center Study. FHCRC, Seattle. Milano et al.,
488 con diversas hemopatías malignas, MAC
DnE 10/10 (n= 358), ≤9/10 (n= 42), SCU (n= 88; 66 doble SCU)
Prob. Recaída
RR
DnE vs SCU
1.9
SP vs SCU
2.3
DnE≤9/10 vs SCU
2.4
La SRV, SLE y MRT son similares con TSCU y con TPH-DnE.
Pero los TSCU tienen mejor SRV y SLE, si se comparan con
DnE ≤9/10 o DnE con SP, por presentar menos recaídas
359(o).- No Survival Advantage After Double Umbilical Cord Blood (UCB) Compared to
Single UCB Transplant in Children with Hematological Malignancy: Results of the BMT
CTN 0501 Randomized Trial. Wagner et al.,
224 niños con LLA (50%), LMA, SMD, LMC, Mieloablativo (Cy+TBI+Flu)
1ª unidad: >2.5 x 10^7 CNT/kg + ≥4/6 identidades HLA (n= 113)
2ª unidad: >1.5 x 10^7 CNT/kg + al menos 3/6 con 1ª unidad (n= 111)
1 SCU
2 SCU
P-value
71%
65%
0.13
SRV 1 año
71%
66%
0.12
SLE 1 año
68%
64%
0.20
REC 1 año
12%
14%
0.37
MRT 1 año
20%
22%
0.45
Rec. neutrófilos +42
89%
87%
0.08
Rec. Plaquetas +180
80%
72%
0.06
EICR aguda II-IV +100
57%
57%
0.94
EICR aguda III-IV +100
14%
23%
0.03
EICR crónica a 1 año
32%
30%
0.64
Según intención tratamiento
SRV 1 año
Según TPH
En niños, si se dispone de una unidad > 2.5 x10^7 CNT/kg +
≥4/6 identidades, el empleo de 2 unidades no ofrece ventajas
232(o).- Outcomes After Double Cord Blood Transplantation Compared to Single
Cord Blood Transplantation in Adults with Acute Leukemia Given a RIC Regimen.
Eurocord. Rocha et al.,
360 RIC-TSCU en adultos con LLA (n= 77) o LMA (n=238) en RC1-2,
2 SCU (n= 229)
Implante, EICRa, EICRc (a 2 a.), MRT (a 2 a.)
SLE a 2 años (serie global)
51%
REC a 2 años (serie global)
21%
SLE a 2 años (LA en RC2)
40%
1 SCU (n= 131)
32%
38%
48%
P-value
ns
0.03
0.03
ns
3083(p).- Are Outcomes After Myeloablative Conditioning Regimen in Double Cord
Blood Transplantation (UCBT) Better Than Single UCBT for Adults with Acute Leukemia
in Remission?. Eurocord. Ruggeri et al.,
239 TSCU MAC en adultos con LLA (n= 101) o LMA (n=138) en RC1
#
500N
EICRa
MRT 2ª.
REC 2a
SLE 2a
1 SCU Cy+TBI±Flu
68
27
30%
44%
25
31%
1 SCU Bu+Flu+TT
88
21
20%
33%
19
48%
2 SCU Cy+TBI+Flu
83
24
45%
36%
16
47%
<0.001
0.001
ns
ns
0.03
p=
-En RIC, única ventaja d-TSCU  menos REC en las LA en RC1.
- En MAC, 2 SCU mejor que 1 si Cy+TBI+Flu. Sin beneficios si Bu+Flu+TT
1976(p).- Allele Level HLA Matching On Outcomes After Double Umbilical Cord
Blood (dUCB) Transplantation for Hematological Malignancies: Stronger Graft Vs.
Leukemia with HLA Mismatch. Minneapolis. Brunstein et al.,
275 TSCU con 2 unidades (MAC o RIC)
Análisis retrospectivo HLA-A, B, C, DRB1 y DQB1 a nivel alélico
HLA
3-5/10 (n= 84)
6-8/10 (n= 168)
9-10/10 (n= 34)
46%
47%
29%
- RR MRT 2 años
1.0
1.1 (ns)
1.1 (ns)
- RR REC
1.0
1.9 (ns)
3.5 (p=0.01)
- RR Fracaso tratamiento
1.0
1.4 (ns)
2.2 (p=0.02)
SRV a 5 años
En leucemias agudas
En LA una mayor identidad HLA no reduce la MRT y aumenta las REC
2010(p).- Allele Matching At HLA-C or DRB1 Is Associated with Improved Survival After
RIC Double Umbilical Cord Blood Transplantation. DFCC y MGH, Boston. Garfall et al.,
125 TSCU con 2 unidades (RIC)
Análisis retrospectivo impacto locus HLA-C
Si identidad en C (en los 4 loci), recuperación más rápida de
neutrófilos y plaquetas y mejor SRV
Estructura de la revisión
• TPH de donantes no emparentados (DnE)
• TPH de sangre de cordón umbilical (TSCU)
• TPH haploidéntico (TPH-h)
– Grandes series
– Resultados comparativos
– Modalidades de haplo
• Otros aspectos de interés
1987(p).- Unmanipulated Graft Transplantation From Family Haploidentical Donors: A
Survey On 183 Adult Patients with Acute Leukemias On Behalf of the ALWP of the
EBMT. Ciceri et al.,
183 TPH-h,
LMA (n=120; 61 en RC) y LLA (n= 63; 40 en RC),
SP (72%) y MO, no manipulada
MAC (n= 95) o RIC (n= 88)
MRT 1 a.
REC 1 a.
SLE 1 a.
RC1
23%
23%
53%
RC2
43%
20%
36%
No RC
29%
48%
22%
El haplo-TPH debe de incluirse en el algoritmo de
tratamiento de los pacientes de alto riesgo
4159(p).- Clinical Outcomes of Haploidentical Donor Compared with Unrelated and HLAMatched Related Donor Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Hematologic
Malignancies. Hangzhou, China. Luo et al.,
225 pacientes con hemopatías malignas
Haplo-TPH (n=69), Bu + Cy + CCNU + HDAra-C + ATG(10)
Hermanos HLA= (n= 62), Bu + Cy + CCNU + ATG(4.5)
DnE (n= 94), Bu + Cy + CCNU + ATG(4.5)
EICRa III-IV
EICHc MRT +100
REC 3 a.
SRV 3 a.
Haplo
24%
18%
17%
10%
64%
DnE
12%
37%
9%
16%
67%
Hermano HLA=
3%
26%
2%
18%
78%
<0.05
ns
<0.05
ns
ns
p=
Resultados equivalentes con las tres opciones
Resultados similares: 2014(p): Shanghai, China
3034(p).- Unmanipulated Haploidentical Bone Marrow Transplantation and PostTransplant Cyclophosphamide for Hematologic Malignanices Following A Myeloablative
Conditioning. San Martino, Genova. Bacigalupo et al.,
50 pacientes con hemopatías malignas
MAC h-TPH: TT + Bu + Flu + / TBI + Flu
Cy en días +3 y +5
500 N: +18 / EICRa: 12%
20000: +23 / EICRc: 10%
MRT
REC
SLE
3113(p).- Impact of Parental Donor Type On Outcomes After HLA-Matched and HLAMismatched T-Cell-Replete Hematopoietic Cell Transplantation for Patients with
Leukemia: A Retrospective Cohort Study. Multicéntrico, Japón. Ichinohe et al.,
477 h-TPH de la madre (n= 305) o del padre (n= 172)
LMA (n= 203), LLA (n= 213), LMC (n= 37), SMD (n= 24)
Donante madre
SRV 3 a.
50%
Multivariado Madre vs. Padre (RR)
Donante padre
38%
p=
- TRM
0.62
0.018
- EICR aguda II-IV
1.06
ns
- EICR crónica
1.43
0.036
- REC
1.05
ns
Dado que estos resultados se mantienen cuando se comparan
padres y madres con similar grado de incompatibilidad HLA, son
preferibles las donaciones maternas
3122(p).- Unmanipulated, G-CSF-Primed Bone Marrow Transplantation From
Haploidentical Donor for Patients with High-Risk Acute Myeloid Leukemia. Tor Vergata,
Roma. Arcese et al.,
58 h-TPH en LMA alto riesgo
MAC (n=43) y RIC (n=15) (TT /Bu/Flu)
EICRa +100
Prof EICR: ATG + CsA + MTX
+ MMF + Basilisimab
EICRc 2 a.
Alternativa totalmente válida para
pacientes de alto riesgo sin donante
II-IV: 34%
III-IV:12%
exten: 13%
a 1 año
a 5 años
MRT
32%
34%
REC
20%
34%
SRV
61%
54%
SLE
49%
42%
3093(p).- Haploidentical Mismatched Allogeneic Versus Autologous HSCT in Adult
Patients with Acute Myeloid Leukemia in First Complete Remission: A Pair-Matched
Analysis From the ALWP of EBMT. Gorin et al.,
113 h-TPH por LMA en RC1 vs. 226 casos control tratados con auto-TPH
haplo-TPH
auto-TPH
p
MRT
37%
2%
<0.0001
REC
19%
43%
<0.0001
SRV 2 a.
44%
68%
<0.0001
SLE 2 a.
45%
54%
=0.008
1920(p).- Haploidentical Transplantation Outcome Is Not Inferior to Standard Matched
Related and Unrelated Donor Transplantation: An Intention-to-Treat Analysis of 241
Patients with Acute Myeloid Leukemia. San Raffaele, Milan. Lupo-Stanghellini et al.,
241 LMA alto riesgo, aplicación del algoritmo:
41 (17%)
DnE
43 (18%)
HERMANO
HLA=
78 (22%)
HAPLO-TPH
241
candidatos
TPH
198 (82%)
SIN Hermano
HLA=
120 (50%)
Inicio
búsqueda
SRV: Pacientes en RC al TPH
HLA=
DnE
Haplo
3 (1%)
TSCU
36 (15%)
HAPLO-TPH
25 (10%)
FALLECIDOS
antes TPH
83%TPH
114 haplo
44 DnE
43 HLA=
12 (5%)
Búsqueda
en curso
1 (1%)
Donante en
evaluación
En los pacientes con LMA que requieren de un TPH, una estrategia
de actuación de este tipo permite que la mayoría de pacientes
lleguen al TPH. Resultados superponibles con las tres opciones
Estructura de la revisión
• TPH de donantes no emparentados (DnE)
• TPH de sangre de cordón umbilical (TSCU)
• TPH haploidéntico (TPH-h)
• Otros aspectos de interés
4200(p).- Estudio caso control PT-Cy vs Tac+MiniMTX en RIC HLA=/DnE.
MDAnderson.
Alousi et al.
Desaconsejan
PT-Cy
en RIC
PT-Cy (n=49)
Tac+MTX (n=133)
RR
EICRa II-IV
46%
19%
2.8
MRT 2 a.
36%
16%
2.4
SLE 2 a.
22%
32%
1.3
SRV 2 a.
26%
46%
1.8
587(o).- Mayor contenido de CD3+ en PBSC en mujeres. Multicéntrico, Israel.
Yeshurun et al.,
Esta observación podría justificar
en parte los peores resultados
con donantes del sexo femenino
465(o).- Relevancia serología CMV donante-receptor IDWP-EBMT. Ljungman et al.
54 660 pacientes CMV sero(+) (32 320) o sero(-) (22 340)
En TPH DnE
Para CMV(-) donantes CMV(-)
Si CMV(+), donante CMV(+) si MAC
(indiferente en RIC)
Sólo en DnE
MRT
RI
Rec (-) / Don (+)
=
Rec (+) / Don (+)
=
SRV SLE