AUTOR Dr. Pablo Jinich. INTRODUCCION El asma representa

Curso Anual de Medicina Familiar y Atención Médica Primaria
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires
ASMA
! AUTOR
Dr. Pablo Jinich.
! INTRODUCCION
El asma representa alrededor del 5 % de las consultas de un médico de atención ambulatoria.
A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología y de la aparición de nuevos
tratamientos, la incidencia y mortalidad están en aumento.
El médico de familia ocupa un lugar fundamental en el diagnóstico, manejo, tratamiento y educación
de los pacientes asmáticos.
! OBJETIVOS
a) Conocer la Epidemiología y Fisiopatología del asma.
b) Conocer las distintas Clasificaciones y Presentaciones del asma.
c) Evaluar correctamente a los pacientes.
d) Tratar correctamente las formas agudas y crónicas del asma.
e) Adaptar el manejo del asma a las distintas etapas de la vida.
! CONTENIDOS
1. Definición, Epidemiología y Fisiopatología.
2. Clasificación Etiológica y Clasificación Clínica.
3. Diagnóstico y Evolución.
4. La fase aguda.
5. Farmacología del asma.
6. Técnica de administración de fármacos.
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7. El tratamiento del asma.
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1. DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Definición
El asma es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas. Se caracteriza por presentar
hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de la mucosa respiratoria con crisis de obstrucción
reversible de la vía aérea.
Epidemiología
La prevalencia de asma en atención ambulatoria es del 5 % en adultos y del 10 al 15 % en los niños.
La incidencia está aumentando principalmente en niños y adultos jóvenes.
El asma es la enfermedad crónica más común en los niños y uno de los motivos más frecuentes de
internación.
El 23 % de los días de ausentismo escolar son por asma.
La prevalencia de asma en mujeres embarazadas es de 0,4 a 1,3 %.
El 0.5 % de las consultas de una guardia general son por asma de las cuales alrededor del 20 al 30
% requieren internación.
Las crisis nocturnas generalmente son más severas y hay más consultas a la guardia en los horarios
nocturnos .
Del 20 % al 30 % de los pacientes asmáticos dados de alta de la guardia consultan nuevamente en
las 48 hs. subsiguientes.
A pesar del avance en los tratamientos, la mortalidad por asma está en aumento, principalmente en
niños, ancianos y en pacientes de clases sociales bajas.
Se postulan diversos motivos para explicar el aumento de la mortalidad por asma :
•
Cambios en el medio ambiente.
•
Polución ambiental.
•
Mala relación médico paciente.
•
Retardo en la consulta.
•
Uso de β2 adrenérgicos.
•
Familias disfuncionales.
•
Subutilización de corticoides en las crisis
graves.
•
Automedicación.
•
Falta de accesibilidad al sistema de salud.
•
Efectos adversos de la medicación
recibida.
•
Mala evaluación de la gravedad de las
crisis por parte del médico y /o del
paciente.
•
El 54 % de las muertes por asma son fuera del hospital. Es probable que esto se deba a un déficit
en la accesibilidad a los sistemas de salud y en la educación del paciente
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Factores de riesgo
•
La prevalencia de asma es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares de
atopía, rinitis crónica, urticaria o eczema.
•
Hay estudios que postulan un efecto protector de la lactancia materna para el desarrollo del
asma relacionado al menor número de infecciones respiratorias que tiene esta población.
•
La polución ambiental sería importante en el desarrollo del asma ya que la prevalencia en áreas
urbanas es mayor que en áreas rurales.
•
El riesgo de asma es del 6,5 % si un progenitor es asmático y se eleva al 63,6 % si ambos
padres son asmáticos.
•
Existe una asociación de asma en el 20 % de los gemelos monocigotos contra sólo el 4 % de los
dicigóticos.
•
Los niños que sufrieron bronquiolitis por virus sincicial respiratorio durante los 2 primeros años
de vida (principalmente los que requirieron internación) tienen mayor riesgo de desarrollar asma.
•
La prevalencia de asma es mayor en los tabaquistas.
•
Los niños nacidos con bajo peso tienen mayor riesgo de desarrollar asma.
•
Los niños cuyas madres fuman más de 10 cigarrillos por día tienen el doble de riesgo de
desarrollar asma comparados con los hijos de madres no fumadoras.
El tabaquismo pasivo es un factor de riesgo muy importante en el asma infantil.
Hay estudios que evidencian un aumento de la reactividad pulmonar en lactantes hijos de padres
fumadores a las 2 a 10 semanas del nacimiento.
Los niños asmáticos con padres fumadores tienen requerimientos más altos de medicación
antiasmática y comienzo más temprano de la sintomatología.
El tabaquismo materno durante el embarazo aumenta la tasa de partos prematuros y bajo peso al
nacer así como la incidencia de infecciones respiratorias bajas. Todas estas causas se asocian a
asma en los niños.
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Fisiopatología
Los tres componentes principales en la fisiopatogenia del asma son la obstrucción reversible de la
vía aérea , la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la mucosa en forma crónica .
La obstrucción ocurre según la gravedad del cuadro desde la glotis a la pequeña vía aérea. En las
crisis hay reducción de los flujos y volúmenes espiratorios debido al aumento de las resistencias en
la gran vía aérea. Fuera de las crisis, los pacientes con asma leve y moderada generalmente no
tienen obstrucción de la vía aérea o si la tienen es leve y se localiza en la pequeña vía aérea.
Existe una variación circadiana normal de los flujos respiratorios. Por la noche aumentan las
resistencias pulmonares por predominio del tono parasimpático ( broncoconstrictor ) y se registran
los menores flujos espiratorios. Por este motivo las exacerbaciones nocturnas del asma son de
mayor severidad.
La exacerbación nocturna del asma es muy común, a tal grado que la ausencia de empeoramiento
nocturno nos aleja del diagnóstico de asma.
La hiperreactividad bronquial es uno de los componentes esenciales del asma y ocurre en forma
crónica aún en pacientes con asma leve.. Los pacientes asmáticos tienen niveles mayores de
broncoobstrucción en las pruebas de provocación con metacolina o histamina que los no asmáticos.
Este fenómeno se denomina hiperreactividad bronquial.
Los pacientes con hiperreactividad bronquial tienen infiltración inflamatoria crónica de la mucosa
bronquial de la pequeña vía aérea.
Hay relación directa entre el grado de hiperespuesta bronquial y el grado de inflamación de la vía
aérea.
Obstrucción
Hiperreactividad
Inflamación
En pacientes sensibilizados, la inhalación de un alergeno provoca degranulación mastocitaria
generando broncoespasmo ( fase inicial ). Después de 6 a 12 horas de broncoespasmo hay un
incremento del número de células inflamatorias en las mucosas bronquiales y aumento de la
permeabilidad vascular que genera edema deteriorando aún más los flujos espiratorios (fase tardía).
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Estos cambios inflamatorios pueden persistir por días a semanas y serían los causantes de la
hiperespuesta bronquial de los pacientes asmáticos.
2. CLASIFICACION CLINICA Y CLASIFICACION ETIOLOGICA
La clasificación clínica divide a los pacientes según la sintomatología en asma leve, moderada, grave
y potencialmente fatal. La clasificación etiológica agrupa a los pacientes según los factores
desencadenantes.
A los fines prácticos conviene manejar la clasificación clínica y etiológica del asma. La más práctica
en el consultorio es la clasificación clínica ya que las decisiones que el médico toma con los
pacientes asmáticos varían según el grado de gravedad de la enfermedad.
Clasificación Clínica
1.
Asma leve : La sintomatología es escasa. Entre las crisis el paciente está completamente
asintomático y tanto el examen físico como las pruebas funcionales respiratorias son
normales. Presenta exacerbaciones aisladas poco severas que se logran controlar en
general en forma ambulatoria. La tolerancia al ejercicio es buena y no hay síntomas
nocturnos. Los pacientes en edad de crecimiento no tienen alterado el ritmo del mismo.
2.
Asma moderado : El paciente presenta síntomas aislados intercrisis y tolerancia al
ejercicio disminuida. No más de dos exacerbaciones por semana y menos de 3 consultas a
una guardia por año. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo o VEF1 ( ver más
adelante pruebas funcionales) de estos pacientes fuera de las crisis se encuentra en
valores del 60 al 80 % del teórico esperado con respuesta positiva a los brocodilatadores
inhalatorios. Se incluye en esta categoría a los pacientes con asma nocturna y por ejercicio.
Los pacientes en edad de crecimiento no tienen alterado el ritmo del mismo.
3.
Asma grave : El paciente presenta síntomas diarios ( sibilancias ), intolerancia al ejercicio,
tres o más crisis por semana y varias consultas por año a guardia. El VEF1 fuera de las
crisis es menor del 60 % del teórico esperado con respuesta negativa a los
brocodilatadores inhalatorios pero positiva a los corticoides. Las crisis son severas y
requieren frecuentemente consulta a servicios de emergencia o internación. Los pacientes
en edad de crecimiento pueden tener alterado el ritmo del mismo. Alrededor del 10 % de
los asmáticos graves desarrollan obstrucción no reversible de la vía aérea ( enfermedad
pulmonar obstructiva crónica / EPOC).
4.
Asma potencialmente fatal ( APF ): Estos pacientes se caracterizan por deteriorar rápida
y severamente los flujos espiratorios en las crisis agudas de asma , independientemente
del grado o tipo de asma que tengan. Poseen una tasa de mortalidad por asma mayor que
los pacientes asmáticos que no reúnen ningún criterio para APF
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Los criterios diagnósticos de APF son :
1) Intubación en alguna crisis de asma por insuficiencia respiratoria.
2) Acidosis respiratoria.
3) Dos o más internaciones por status asmático a pesar del uso crónico de corticoides.
4) Dos o más episodios de neumotórax o neumomediastino asociado a asma.
Mientras que la mortalidad de los pacientes asmáticos en forma global es del 0.017 %, la de los que
cumplen algunos de los criterios de APF es del 5.4 %. Por lo tanto, es importante detectar y educar
correctamente a estos pacientes en cuanto a los tiempos y modalidades de consulta durante las
crisis agudas de asma.
El asma es una enfermedad dinámica y puede variar la clasificación clínica de un paciente a lo largo
del tiempo en forma espontánea o por los tratamientos instituidos.
El asma no se considera enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) porque la obstrucción
es reversible. Mientras que la EPOC ( bronquitis crónica y enfisema ) es una enfermedad progresiva,
los pacientes asmáticos pueden permanecer toda su vida en un mismo estadío de la enfermedad y
no empeorar a lo largo del tiempo.
El asma en general no es una enfermedad progresiva.
Clasificación etiológica
1.
Asma Extrínseco : es común que comience en la infancia aunque puede hacerlo a
cualquier edad. Está mediada por inmunoglobulina E ( Ig E) y tiene mayor incidencia
familiar. Las pruebas de alergia cutánea son positivas. Se asocia a otras patologías
alérgicas como la rinitis crónica, urticaria y eccema. Las crisis se desencadenan ante la
exposición a alergenos y son por lo general de menor intensidad que en el asma intrínseco.
Con el progreso de la edad el pronóstico puede mejorar.
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2.
Asma intrínseco : es común que comience después de los 40 años de edad. No está
mediada por Ig E aunque en la mucosa bronquial puede estar aumentada. Estos pacientes
tienen hiperreactividad bronquial en forma crónica a múltiples estímulos como infecciones
virales de la vía aérea, factores emocionales, irritantes inhalatorios y el ejercicio. Las
pruebas de alergia cutánea son negativas. Generalmente las crisis son severas y de
duración prolongada con remisiones parciales y recaídas.
Hay autores que opinan que el asma extrínseca e intrínseca son la misma patología en distintos
estadios. Consideramos que carece de utilidad en el manejo del asma la diferenciación entre asma
extrínseca e intrínseca por lo que debería abandonarse este tipo de denominación del asma .
3.
Asma por aspirina u otros AINES (antiinflamatorios no esteroideos) : comienza 2 a 3 hs.
después de ingerida la droga, es más común en mujeres y se asocia a la presencia de
pólipos nasales y sinusitis crónica. En estos pacientes son comunes los episodios de asma
desencadenados por otras causas.
4.
Asma por ejercicio : Son pacientes que hacen crisis de broncoespasmo exclusivamente
relacionadas con la actividad física moderada a intensa. Las crisis son más comunes si el
ejercicio se desarrolla en climas fríos y generalmente comienzan luego de suspender la
actividad física. En estos pacientes son raras las crisis desencadenadas por otras causas
que no sean el ejercicio.
5.
Asma ocupacional : se desencadena a partir de estímulos inhalados en los lugares de
trabajo del paciente. Representa aproximadamente el 15 % de los diagnósticos nuevos de
asma en los países industrializados y es la enfermedad crónica respiratoria más
comúnmente reportada dentro de las enfermedades ocupacionales. Los pacientes con
asma ocupacional por lo general mejoran su sintomatología durante los fines de semana y
períodos de vacaciones y tienen hiperreactividad bronquial en forma crónica que empeora
en los lugares de trabajo.
Es fundamental la evitación del factor desencadenante para el control del asma
ocupacional.
Si se logra evitar totalmente el desencadenante, la mayoría de los pacientes mejoran
completamente en el término de 6 meses. Solamente algunos pacientes no mejoran y
quedan asmáticos de por vida o mejoran lentamente en el término de varios años de no
exposición al factor desencadenante.
Salvo en las medidas de evitación del factor desencadenante y las medidas de protección en el
trabajador, el manejo del asma ocupacional no difiere con los otros tipos de asma.
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6.
Equivalente asmático : se ve en pacientes cuyo síntoma principal es la tos seca y la
disnea. No tienen sibilancias al examen físico y responden favorablemente a la medicación
broncodilatadora.
7.
Bronquitis asmatiforme : Los pacientes EPOC tienen por definición obstrucción crónica
no reversible de la vía aérea y deterioro progresivo de la función pulmonar. Ciertos
pacientes con EPOC tienen además hiperreactividad bronquial asociada y presentan
episodios de obstrucción reversible de los flujos espiratorios.
Como veremos más adelante, el manejo terapéutico del asma depende más de la gravedad del
cuadro ( clasificación clínica ) que de la etiología. Sin embargo, la clasificación etiológica es útil para
recomendar la evitación de ciertos factores desencadenantes como en el asma por aspirina, por
ejercicio u ocupacional.
3. DIAGNOSTICO Y EVOLUCION
El diagnóstico de asma en los niños y en los adultos es esencialmente clínico y se basa en la
existencia de episodios de broncobstrucción recurrente que revierten espontáneamente o con
medicación broncodilatadora. Cuando el diagnóstico no es evidente por la historia clínica, éste se
confirmará principalmente por el seguimiento ya que el asma es una enfermedad crónica. Los
estudios funcionales son muy útiles especialmente para el manejo y seguimiento y pueden también
colaborar en el proceso diagnóstico.
Además de la sintomatología habitual de episodios de broncobstrucción recurrentes, se debe
sospechar asma en pacientes con :
1.
Tos y sibilancias recurrentes desencadenadas por infecciones virales de la vía aérea
superior, alergenos ambientales, ejercicio, irritantes inhalatorios o factores emocionales.
2.
Tos seca persistente o recurrente, especialmente nocturna.
3.
Disnea recurrente, nocturna o provocada por el ejercicio.
4.
Tolerancia disminuida al ejercicio.
5.
Neumonías y bronquitis recurrentes.
El médico de familia se encuentra habitualmente con las siguientes situaciones clínicas cuando
atiende pacientes con asma :
1.
Pacientes con diagnóstico de asma de larga data (habitualmente desde la infancia o la
adolescencia).
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2.
Pacientes que han sido atendidos en una guardia con crisis asmáticas severas donde el
diagnóstico de asma es evidente.
3.
Pacientes que relatan episodios de broncoespasmo recurrente con disnea, sibilancias y
excacerbaciones nocturnas.
En estas circunstancias, que probablemente sean las más habituales en la atención ambulatoria, el
diagnóstico de asma es simple y el médico deberá dedicarse sólo a evaluar el estado actual
mediante el interrogatorio, el examen físico y los estudios funcionales, elegir la correcta conducta
terapéutica, educar al paciente y planificar el seguimiento.
Sin embargo, el diagnóstico de asma en el consultorio no siempre es fácil ya que :
1) Muchas veces los síntomas no son tan evidentes. Tal es el caso de los pacientes con tos
recurrente, tos nocturna, episodios aislados de broncoespasmo o episodios aislados de asma por el
ejercicio.
2) La mayoría de los pacientes con asma leve a moderada están asintomáticos en el momento de la
consulta.
3) Muchos pacientes no saben que son asmáticos o no desean ser “ rotulados” como asmáticos lo
que también dificulta el diagnóstico.
Probablemente debido a ciertos mitos y creencias acerca de la gravedad de la enfermedad y del
falso peligro que entraña el tratamiento ( los pacientes y muchos médicos aún siguen descartando el
tratamiento que implique el uso de corticoides o beta adrenérgicos ), muchos pacientes se angustian
o deprimen cuando se nombra la palabra asma en la consulta. También es común encontrar
pacientes que dicen tener bronquitis espasmódicas a repetición y se sorprenden cuando el médico
les informa que se trata de asma.
Si bien es cierto que una crisis aislada de broncoespasmo no es asma, el diagnóstico es altamente
probable si las crisis se repiten y sobretodo si se asocian a síntomas nocturnos. La ausencia de
síntomas nocturnos aleja el diagnóstico de asma. La tos recurrente, la tos nocturna, los episodios
aislados de broncoespasmo y la disnea por el ejercicio pueden ser asma. En estos casos hay que
tener sospecha y extremar el interrogatorio ya que en la mayoría de los casos el paciente está
asintomático en la consulta. Los estudios funcionales pueden ayudar, pero en la mayoría de estos
casos, el diagnóstico lo dará el seguimiento y la respuesta a la medicación broncodilatadora y
antiinflamatoria.
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Además de lo enunciado al comenzar este contenido en cuanto a sospecha diagnóstica, es
importante recabar los siguientes datos del interrogatorio
•
Número y gravedad de las crisis.
•
Factores desencadenantes.
•
Terapias recibidas.
•
Antecedentes personales y familiares de enfermedades alérgicas (rinitis crónica, eczema,
urticaria).
•
Presencia de síntomas nocturnos o relacionados con el ejercicio o la ingestión de AINES.
•
Asociación de crisis a cuadros de vía aérea superior o bronquitis aguda.
•
Tabaquismo.
El examen físico fuera de la crisis puede ser absolutamente normal en pacientes con asma leve y
moderada. Los pacientes con asma moderada y grave pueden tener en el examen respiratorio,
espiración prolongada, sibilancias, roncus, disminución de los ruidos respiratorios, deformidades
torácicas y en los niños en etapa de desarrollo se pueden encontrar alteraciones en el ritmo de
crecimiento. Una manera de sensibilizar el examen físico es haciendo espirar forzadamente al
paciente para buscar sibilancias espiratorias pero su ausencia no descarta el diagnóstico.
Estudios funcionales respiratorios ( EFR )
Los EFR se utilizan para estimar indirectamente los grados de obstrucción de la vía aérea pulmonar
en sus diferentes niveles.
VEF1 : es el volumen de aire espirado forzadamente en el primer segundo partiendo de la capacidad
pulmonar total. Se usa para medir el grado de obstrucción de la gran vía aérea. Es de gran utilidad
pero su valor varía según la edad, sexo y contextura corporal. Se puede expresar en litros o en
porcentaje del valor teórico esperado .
Capacidad Vital forzada ( CVF ) : es el máximo volumen de aire que se puede espirar en un
movimiento espiratorio forzado, partiendo de la capacidad pulmonar total.
La relación VEF1 / CVF o Indice de Tiffeneau ( IT ) en sujetos normales es de alrededor del 80 %.
Este valor es muy útil porque varía menos en relación con la edad, sexo y contextura corporal.
Lts
VEF1 / CVF = 80%
VEF1
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CVF
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Se recomienda utilizar el IT para definir los grados de severidad de la obstrucción en el EFR. Un
valor por encima del 75 % es considerado normal. Con valores de VEF 1 < 1 Lt ( muy bajos ) no se
debe utilizar el IT como medida de evaluación del grado de obstrucción.
Grado de
obstrucción
VEF1/ CVF ( IT)
I
60% - 70%
II
50% - 59%
III
< 50%
Veamos un ejemplo : Un hombre de 40 años, de 1.70 mt y 80 Kg. debería tener según sexo, edad y
contextura ( valor teórico esperado por tabla ) un VEF 1 de 4 Lt.y una CVF de 5 Lt.
Si ese paciente se hace un EFR que informa VEF 1 = 3.5 Lt y CVF = 4 Lt y una relación VEF 1 / CVF
= 85 % . Eso significa que tiene un VEF 1 del 85 % del teórico esperado y una CVF del 80 % del
teórico esperado. El patrón de este EFR es normal.
Si este mismo paciente se hace un EFR que informa VEF 1 = 1.5 Lt, una CVF = 3 Lt y una
VEF 1 / CVF = 50 %. Eso significa que tiene un VEF 1 del 60 % del teórico esperado y una CVF del
60 %. Este paciente tiene un patrón obstructivo grado II-III.
Recordar que la gravedad del asma se define por la clínica y no por el grado de obstrucción en el
EFR.
Flujo pico ( FP ) : Es el flujo máximo de aire que se puede alcanzar en una espiración forzada
partiendo de capacidad pulmonar total. Esta prueba funcional se realiza con un medidor de flujo
pico, que es un aparato sencillo de costo accesible ( 50 $) y de fácil uso. Se le solicita al paciente
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que espire forzadamente desde capacidad pulmonar total. El valor de flujo pico se correlaciona con
el VEF1 del paciente y evalúa la resistencia de la gran vía aérea.
No existe un determinado valor de FP normal sino que lo que se evalúa es el cambio con respecto al
valor basal del paciente.
Hay controversia en la literatura en cuanto a la utilidad del automonitoreo con FP por el paciente para
el control del asma.
Flujo espiratorio forzado 25 - 75 ( FEF 25 - 75 ) : Se utiliza para evaluar la resistencia de la
mediana y pequeña vía aérea. Representa el flujo de aire que se moviliza entre el 25 al 75 % de la
curva de CVF.
En el EFR, también se debe evaluar el grado de reversibilidad a los broncodilatadores. Se mide en
condiciones basales el VEF1, CVF y la relación VEF1 / CVF y se deben medir estos valores
nuevamente luego de 15 minutos de administrar broncodilatadores inhalatorios. Un aumento del 15
-20 % de los valores se considera significativo.
En los niños menores de 5 años el EFR no es confiable. Existen pruebas funcionales respiratorias
especiales para niños pequeños y lactantes y pruebas de provocación para determinar si existe
hiperreactividad de la vía aérea que son de uso exclusivo del especialista en neumonología infantil.
Un EFR que muestra patrón obstructivo con componente reversible, sumado a antecedentes de
episodios de broncobstrucción que se repiten en el tiempo, síntomas nocturnos y la evolución del
paciente, hacen diagnóstico de asma. Sin embargo es común encontrar pacientes asmáticos fuera
de los episodios agudos con EFR dentro de los límites normales por lo que un EFR normal no
descarta el diagnóstico de asma.
En todo paciente con sospecha de asma se debe solicitar un EFR para evaluar los grados de
resistencia pulmonar. Además de ayudar al diagnóstico el estudio es muy útil para documentar los
grados de obstrucción en los pacientes asmáticos en las crisis y fuera de las mismas.
El EFR es el único test necesario en el diagnóstico inicial de los pacientes con asma. El dosaje de Ig
E sérica y los test cutáneos tienen muy baja especificidad y carecen de utilidad diagnóstica en
pacientes asmáticos adultos. En pacientes mayores de 45 años que comienzan con crisis asmáticas
conviene descartar según criterio clínico patología cardíaca.
El diagnóstico de asma es esencialmente clínico. El EFR es necesario y muy útil pero no es
siempre diagnóstico ya que hay pacientes con EFR normal fuera de las crisis.
Dudas diagnósticas
El diagnóstico de asma como vimos en general es simple y está dado por la clínica, la respuesta a la
medicación y el seguimiento. El EFR también ayuda a confirmar el diagnóstico.
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Como vimos anteriormente, los pacientes asmáticos tienen hiperreactividad bronquial en forma
crónica inclusive en los casos leves. Cuando quedan dudas diagnósticas y sólo en los pacientes en
que la sintomatología lo requiera, se puede intentar demostrar la hiperreactividad bronquial midiendo
la respuesta de los flujos espiratorios a la administración de metacolina o histamina.
Una disminución del 20 al 30 % de los flujos basales es diagnóstica de hiperespuesta bronquial, con
esto, sumado a los antecedentes personales del paciente y la evolución clínica se logra hacer a
veces el diagnóstico de asma. Otra manera de evaluar pacientes con dudas diagnósticas es
midiendo los flujos espiratorios antes y después de realizar 30 minutos de ejercicio físico. Valores
elevados de inmunoglobulina E ( IgE ) pueden acercarnos al diagnóstico de asma en el niño aunque
los valores normales no lo descartan. En todos estos casos es necesario consultar con el
especialista en neumonología.
Las pruebas de provocación son muy pocas veces necesarias para el diagnóstico de asma y deben
ser realizadas por el especialista.
Evolución del Asma
La tasa de remisión del asma infantil al llegar a adulto varía entre un 27 a 72 % según las diferentes
series publicadas. Por lo general remite en mayor medida en pacientes con asma leve y moderada
en la etapa de la adolescencia. Los niños con asma grave evolucionan más frecuentemente al asma
del adulto.
El único marcador pronóstico de la persistencia del asma en el niño es la gravedad de la misma.
El asma es una enfermedad crónica pero cada paciente evoluciona en forma particular. Hay
pacientes que siempre tienen asma leve, otros moderada y otros grave. Hay otros que cursan
períodos de asma leve y períodos de asma moderada. Hay pacientes que empeoran y otros que
mejoran año a año. Hay pacientes que en un determinado momento de su vida dejan de tener
síntomas y no los vuelven a tener. Solamente del 5 al 10 % de los pacientes adultos con asma
evolucionan a EPOC y la mayoría de éstos son tabaquistas.
Si bien el asma es una enfermedad crónica y el médico no puede prometer por ahora una “ cura” , es
muy importante explicarle al paciente que no es una enfermedad progresiva, que los síntomas
pueden mejorar con el tiempo y que incluso pueden desaparecer. También como veremos luego,
hay que explicarle que los síntomas hay que tratarlos ya que el asma no tratada entraña mucho
peligro incluso de muerte.
4. LA FASE AGUDA
Evaluación clínica
Por lo general el comienzo de la crisis aguda de asma es gradual y empeora a medida que
transcurre el tiempo a no ser que se tomen medidas terapéuticas adecuadas para revertirla .
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Si bien es posible que se logre identificar un factor desencadenante de la crisis, hay episodios
agudos en los que no se logra identificar la causa.
Factores desencadenantes
•
Infecciosos virales y bacterianos (resfríos, sinusitis, neumonía).
•
Alérgicos ( polen, polvo doméstico, detritus animal, hongos y esporos).
•
Climáticos ( frío - humedad ).
•
Emocionales.
•
Ejercicio físico.
•
Farmacológicos ( Antiinflamatorios no esteroideos ).
•
Irritantes inhalatorios ( aerosoles, humo del cigarrillo, vapores).
•
Abandono de la medicación.
En la evaluación de toda crisis asmática es importante interrogar sobre :
"
Factores desencadenantes.
"
Frecuencia de las crisis.
"
Tiempo transcurrido desde el inicio.
"
Medicación recibida hasta la crisis y durante la misma.
"
Antecedentes de internaciones y complicaciones por asma.
"
Severidad de las crisis anteriores.
"
Medicación y respuesta en las crisis anteriores.
"
Criterios de asma potencialmente fatal.
Generalmente cuanto más tiempo transcurrió desde el inicio de la crisis, mayor es el componente
inflamatorio de la vía aérea.
La severidad del episodio y las dificultades para revertirlo son proporcionales al tiempo transcurrido
desde el inicio.
Siempre se debe tener en cuenta los criterios de asma potencialmente fatal en la evaluación inicial
de toda crisis ya que son pacientes con mayor riesgo de muerte.
La impresión subjetiva del paciente acerca de la sensación de disnea es un dato relevante del
interrogatorio.
Clínicamente la crisis de broncoespasmo se presenta con disnea, taquipnea, respiración soplante
y tos seca. El paciente habla con monosílabos o frases entrecortadas.
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Los niños pueden presentar además rechazo del alimento, dificultad para comer y alteraciones en el
sueño. Las crisis nocturnas por lo general son de mayor gravedad.
En el examen respiratorio es común encontrar sibilancias, roncus y disminución de la entrada del
aire en forma generalizada en ambos campos pulmonares.
En todo paciente en crisis se deben buscar en el examen físico signos clínicos de neumotórax y de
consolidación pulmonar.
La cantidad y potencia de las sibilancias no se correlaciona con la gravedad de la crisis y el hallazgo
de las mismas no es diagnóstico específico de asma.
Ciertos hallazgos clínicos son indicadores de gravedad
•
Frecuencia respiratoria mayor de 25 / min. en adultos. (lactantes > 60, niños > de 40).
•
Frecuencia cardíaca mayor de 120 pulsaciones / min. en adultos. (lactantes > 160, niños > de
140).
•
Pulso paradojal (caída de la tensión arterial sistólica en la inspiración > a 10 mmHg).
•
Bradicardia.
•
Sudoración.
•
Alteración del sensorio.
•
Cianosis periférica.
•
Intolerancia al decúbito (ortopnea).
•
Uso de musculatura accesoria.
•
Tórax silente (escasas sibilancias de tono muy agudo y ausencia de ruidos respiratorios).
El pulso paradojal se toma con el manguito neumático . Se infla el manguito hasta la tensión arterial
sistólica y se lo cierra tratando de registrar si durante la inspiración hay una caída de la tensión
arterial sistólica ( una caída > a 10 mmHg se considera patológica ).
La presencia de pulso paradojal es un marcador específico de gravedad ( pocos falsos positivos ), la
ausencia no descarta la gravedad de la crisis ( baja sensibilidad ).
Es fundamental registrar y dejar asentados los signos vitales ( tensión arterial, temperatura,
frecuencia cardíaca y respiratoria ), estado del sensorio, tolerancia al decúbito y en los niños el grado
de hidratación.
Tema: Asma.doc
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Se debe evaluar acertadamente el grado de severidad de la crisis dado que difieren las conductas a
seguir según el compromiso del paciente. Cuanto más severa es la crisis, más rápido se debe
evaluar al paciente y más preciso debe ser el diagnóstico.
El diagnóstico de severidad de una crisis es dificultoso y se hace con el examen físico más la
impresión subjetiva del paciente y los datos espirométricos.
Los pacientes que tengan criterios de asma potencialmente fatal deben ser educados para que
consulten tempranamente al inicio de la crisis.
La desaparición de la disnea se correlaciona directamente con la mejoría de los estudios funcionales.
Es común que cuando los pacientes comienzan a mejorar con el tratamiento aumente la intensidad
de las sibilancias, disminuya el tono de las mismas y aumente la intensidad del murmullo vesicular.
Alrededor del 40 % de los pacientes que logran superar una crisis persisten con sibilancias en el
examen físico.
La desaparición de la disnea es un dato clínico de buen pronóstico.
Estudios complementarios
1.
EFR
La valoración clínica ( sobre todo el examen físico ) de la severidad de la obstrucción de la
vía aérea no siempre se correlaciona con los EFR. Por eso es fundamental objetivar el
grado de obstrucción de toda crisis asmática mediante un EFR.
En todo servicio de emergencias donde se manejan pacientes asmáticos debería haber un
espirómetro para medir el VEF1, la CVF y la relación VEF1 / CVF. Si no se dispone de un
espirómetro, el flujo pico ( FP ) es lo mínimo imprescindible que se debería medir. No es
recomendable manejar una crisis asmática sin la posibilidad de evaluar los grados de
obstrucción.
El VEF1 y FP se correlacionan bien entre sí y miden el grado de obstrucción de la gran vía
aérea. El VEF1 y FP se relacionan moderadamente con la sintomatología del paciente.
Alrededor del 15 % de pacientes con un VEF1 del 50 % del teórico esperado se encuentran
asintomáticos.
Tema: Asma.doc
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Los valores iniciales en guardia del VEF1 o FP no son buenos predictores del grado de respuesta al
tratamiento ni a las recaídas pero la mejoría de los valores iniciales o la falta de respuesta sirven
para el monitoreo del tratamiento instaurado.
2.
Radiología
No hay acuerdo en la literatura sobre si se debe solicitar una Radiografía del tórax (RxTx)
de rutina en la evaluación de los pacientes en guardia. Un estudio demostró que sólo en el
1 al 5 % de las crisis asmáticas de una guardia la RxTx influye en las decisiones del
tratamiento instaurado. Estaría indicada cuando se sospechan por la clínica
complicaciones (neumonía, neumotórax, neumomediastino), cuando hay mala respuesta al
tratamiento inicial o quedan dudas con algún diagnóstico diferencial ( EPOC,
tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva) y cuando se decide una
internación. El hallazgo radiográfico más frecuente es la hiperinsuflación.
La RxTx es un estudio poco sensible para evaluar la gravedad de la crisis . Una RxTx normal no
descarta una crisis grave.
3.
Gases en sangre
El hallazgo más común en una crisis asmática es la alcalosis respiratoria ( hipoxemia leve +
hipocapnia) debido a la hiperventilación.
La hipercapnia ( presión arterial de CO2 > de 45 mmHg ) es un signo muy especifico pero
poco sensible de gravedad. Toda crisis con hipercapnia es una crisis grave. Por lo general
hay mala correlación entre los niveles arteriales de los gases en sangre y la severidad de la
crisis evaluada por espirometría salvo cuando los valores son muy bajos ( un VEF1< de 1
Lts o FP < de 200 Lts / min. o < 30 % del teórico se relacionan con hipercapnia). El
hallazgo de pulso paradojal es importante ya que su ausencia hace poco probable la
existencia de hipercapnia.
Existe correlación entre la saturación de la hemoglobina (HB) y la hipercapnia. Se
recomienda primero realizar saturometría ya que es raro que exista hipercapnia con
saturación de HB > 90 %.
Es conveniente monitorizar a los pacientes con crisis asmáticas en la guardia con saturometría
digital. Se deben solicitar gases en sangre a aquellos pacientes que respirando aire ambiente tienen
niveles de saturación de hemoglobina < 90 % y cuando la obstrucción empeora a pesar del correcto
tratamiento.
Tema: Asma.doc
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4.
Hemograma : carece de utilidad en los pacientes con asma agudo.
5.
Ionograma : se debe solicitar sólo a los pacientes que recibieron grandes dosis de β2
adrenérgicos por la hipokalemia que producen.
6.
Electrocardiograma : los cambios que se encuentran más frecuentemente son
taquicardia sinusal , desviación del eje a la derecha , P pulmonares. Está indicado en
pacientes ancianos y cuando se sospecha patología cardíaca asociada o desencadenante
de la crisis.
7.
Monitoreo Cardíaco : está indicado en pacientes ancianos, en pacientes con patología
cardíaca conocida y en las crisis severas.
8.
Oxigenoterapia : está indicada sólo en pacientes que tengan saturación de hemoglobina
por debajo del 90 %. Se debe utilizar con cánula nasal en dosis de 2 Lts/min. Hay
controversia en la literatura sobre los riesgos de administrar oxigeno al 100 % .Se
desaconseja esta manera de administrarlo dado que en pacientes con crisis severas puede
empeorar la retención de CO 2 por deterioro directo de la ventilación pulmonar.
5. FARMACOLOGÍA DEL ASMA
1.
β2 Adrenérgicos ( β2 ).
Los β2 son potentes broncodilatadores que estimulan la relajación del músculo liso de la mucosa
bronquial. También estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidad
vascular de la microcirculación bronquial ( fase aguda ).
No tienen efectos sobre la respuesta retardada a los antígenos, la hiperreactividad
bronquial, ni la inflamación de la mucosa ( fase crónica ).
Los efectos adversos más comunes son : temblor, taquicardia y palpitaciones. Pueden
producir hipokalemia y arritmias cardíacas (raro).
Existe gran controversia en la literatura sobre el aumento de mortalidad con el uso crónico
de β2. Un estudio caso control, mostró mayor mortalidad en usadores de grandes dosis de
β2, especialmente el fenoterol, no pudiendo concluir si era por la droga o por la mayor
gravedad del asma de estos pacientes.
El uso prolongado de β2 puede generar taquifilaxia ( disminución de los efectos
terapéuticos ).
Ciertos estudios demostraron que al discontinuar el uso de β2 aumenta la reactividad
bronquial. Esto provoca aún controversia en cuanto a sus implicancias clínicas.
Tema: Asma.doc
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Entre los distintos tipos de β2 que existen ( salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol,
isoetarina) todos tienen similar eficacia clínica a dosis equivalentes, siendo los efectos
terapéuticos y adversos los mismos.
La vía inhalatoria es la de elección, y las dosis varían según los requerimientos de 200 µg hasta
800 µg /día de salbutamol o sus equivalentes. La dosis por disparo ( puff ) de salbutamol es de 100
µg . Estas dosis son tanto para adultos como para niños. El comienzo de acción es entre los 3 a 5
minutos, el pico entre los 30 a 60 minutos y la duración del efecto es de 4 a 6 horas.
Los β2 se pueden usar en aerosol, polvo seco o con nebulizadores. La efectividad de las
diferentes formulaciones es similar cuando se utilizan con buena técnica de administración
y en dosis equivalentes. En general la dosis de la nebulización es 10 veces superior a la
que se utiliza con el aerosol. ( 1mg de salbutamol solución equivale a 10 puffs de 100 ug
del aerosol ).Si se dispone de una aerocámara para la administración en aerosol, la
biodisponibilidad de la droga aumenta ( ver luego ). La vía oral no se recomienda por su
absorción errática.
Hay suficiente evidencia que demuestra que conviene administrar los β2 a demanda según las
necesidades del paciente y no en forma reglada a intervalos fijos. ( La forma reglada puede inducir
un aumento de la reactividad bronquial ). Cuando un paciente necesita aumentar la dosis de β2
diaria para disminuir la sintomatología, seguramente le está faltando alguna droga que disminuya la
inflamación de la mucosa.
Los β2 utilizados por vía inhalatoria en las crisis agudas son más potentes
broncodilatadores que la aminofilina y el bromuro de ipratropio.
Existe en el mercado un β2 de acción prolongada ( salmeterol ) que podría ser más
efectivo. Además sería más selectivo de los receptores β2 que el salbutamol. El salmeterol
está indicado en el manejo de los síntomas nocturnos y en el asma moderada que no se
logró controlar con el uso de dosis máximas de β2 + corticoides inhalatorios. No están
evaluados para el manejo de la crisis agudas.
Droga
Nombre comercial
Presentación
Salbutamol
VENTOLIN
Aerosol 100 µg por disparo x 200 dosis
12,16
Repuesto x 200 dosis
7,77
Rotahaler 200µg por caps x 60 caps
31,05
Repuesto x 60 caps
19.14
Gotas Nebu.(20 gotas = 5mg = 1 ml) x 20 ml
2.94
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Precio $
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Droga
Nombre comercial
Presentación
Terbutalina
BRICANYL
Turbuhaler 50 µg por disparo x 200 dosis
25,42
Fenoterol
BEROTEC
Aerosol 20 µg por disparo x 200 dosis
11,72
Repuesto x 200 dosis
8,60
Rotahaler 50 µg por disparo 16 discos
76,51
Repuesto 16 discos
69,56
Aerosol 25 µg por disparo x 60 dosis
30,26
Salmeterol
SEREVENT
ABRILAR
2.
Precio $
Corticoides
Son potentes antiinflamatorios. Su mecanismo de acción en el asma no está aclarado
completamente. Pese a no tener acción sobre la membrana del mastocito (fase aguda),
administrados por largos períodos disminuyen el número de mastocitos de las mucosas
respiratorias, disminuyendo la respuesta bronquial a los alergenos. Bloquean la fase de
respuesta retardada y disminuyen la permeabilidad vascular en la inflamación. Disminuyen
la hiperreactividad bronquial cuando se usan por períodos prolongados (2 a 3
meses).
(Este efecto es mayor por vía inhalatoria que por vía oral).
Previenen y revierten la tolerancia a los β2 cuando éstos se utilizan por períodos
prolongados.
Corticoides Inhalatorios ( CI )
El manejo del asma crónico cambió radicalmente desde la aparición de los CI dado que
administrados por esta vía, casi no tienen efectos adversos sistémicos.
Se utilizan por esta vía la beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona,
flunisolida.
Son todas similares salvo que cuando se utilizan altas dosis, la biodisponibilidad en sangre
es menor en pacientes que utilizan fluticasona, luego budesonida y luego beclometasona.
El efecto terapéutico antiinflamatorio de los CI se manifiesta plenamente luego de por lo menos 30
días y desaparece al retirarlos. Los pacientes que reciben CI reducen la frecuencia de las crisis y
consumen menores dosis de β2 y corticoides orales. Los CI carecen de utilidad en el manejo de
guardia del asma agudo.
Tema: Asma.doc
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Se recomienda el uso de CI en pacientes asmáticos que utilicen más de una vez por día β2
dado que logran mejorías en los flujos y tienen menor cantidad de síntomas que los que no
los usan.
Todo paciente que presente síntomas nocturnos, por considerarse un asmático moderado debe usar
CI.
Se recomienda que la forma de administración de CI sea mediante aerocámara ya que
disminuyen los efectos adversos y aumenta la cantidad de droga en el efector. Además,
dado que se administran por lo general cada 12 hs., el paciente no tiene que llevar la
aerocámara encima durante el día.
La dosis de beclometasona recomendada es de 400 µg /día, los aerosoles administran 50
µg por disparo. En pacientes con asma leve se puede utilizar la beclometasona, en dosis
de 100 -200 µg / día. ( Al usar menor dosis se mejora la adherencia al tratamiento). En
casos severos se puede administrar hasta 1600 µg/día. La dosis de budesonida
recomendada es de 200 µg/día, los aerosoles administran 50 µg por disparo.
Los efectos adversos más comunes de los CI son la candidiasis oral y la disfonía. Ambos
disminuyen con el uso de aerocámaras y el enjuague posterior de la boca.
Los efectos adversos sistémicos son raros y dosis dependientes. Aparecen sólo en
aquellos pacientes que usan altas dosis de CI. También disminuyen con el uso de
aerocámara.
Hay resistencia por parte de los médicos a usar CI en altas dosis en los niños. Utilizando
hasta 400 µg/día de beclometasona por vía inhalatoria no se demostró inhibición del eje.
En niños en los que se utilizaron altas dosis de CI se vio desaceleración en la velocidad de
crecimiento, pero este punto es difícil de evaluar ya que los pacientes asmáticos graves de
por sí tienen alterada la velocidad de crecimiento. El mal control del asma interfiere más en
el crecimiento que los CI.
Corticoides Sistémicos ( CS )
Los CS se usan para el manejo del asma tanto en su fase crónica como en agudo.
Utilizados en el manejo de la fase crónica tienen todos los problemas que se generan por el
uso crónico de corticoides por lo que sólo se deben usar en pacientes con asma grave,
como droga de última elección, cuando no logra controlarse de otra manera el cuadro. Hay
que utilizarlos el menor tiempo posible, a la menor dosis efectiva para controlar la
sintomatología, monitorizando las utilidades terapéuticas y los efectos adversos.
Tema: Asma.doc
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Aunque aún hay controversia en cuanto al uso de los CS en la crisis aguda, está demostrado que
son más efectivos que el placebo para disminuir la tasa de admisión y recaída ( la vía oral es tan
efectiva como la parenteral ) . Se recomienda utilizarlos lo antes posible.
Los trabajos que demostraron beneficios en la sintomatología son escasos y en todos sólo
se logró luego de 6 a 12 hs. de administrados. Tampoco hay acuerdo sobre la dosis y el
tipo de corticoide que se debe utilizar. ( Se recomiendan dosis mayores de 30 mg de
prednisona o su equivalente ).
Cuando se utilizan CS en la guardia para revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos
durante los 7 días siguientes en dosis de 20 a 40 mg de prednisolona por vía oral para evitar las
recaídas. En este caso y a estas dosis no hace falta retirarlos gradualmente al suspender el
tratamiento.
Droga
Nombre comercial
Presentación
Beclometasona
AUTOBEC
Autohaler 100 µg por aplicación
41,02
AUTOBEC FORTE
Autohaler 250 µg por aplicación
48,41
EGOSONA
Aerosol 50 µg x disparo x 250 dosis
18,11
EGOSONA FORTE
Aerosol 250µg x disparo x 250 dosis
21,21
SPIROCORT
Turbuhaler 100 µg x aplic. x 200 d.
47,00
Turbuhaler 200 µg x aplic. x 200 d. Turbuhaler 400
µg x aplic. x 200 d.
65,00
Aerosol 50 µg por disparo x 60 dosis
24,62
Aerosol 250 µg por disparo x 60 dosis
32,30
Rotadisk 100 µg por aplicación x 60 dosis Rotadisk
250 µg por aplicación x 60 dosis
27,00
FLUNITEC
Aerosol 250µg por disp.x 120 dosis
24,74
FLUNITEC
AEROCAMARA
Aerosol 250µg por disp.x 120 dosis + Aeroc.
32,16
HIDROCORTISONA
RICHET
Ampollas 100 mg
8,51
Ampollas 500 mg
16,67
Gotas (1ml = 20 gotas = 4 mg) x 15 ml
8,02
Budesonida
Fluticasona
Flunisolida
Hidrocortisona
FLIXOTIDE
Precio $
79,71
30,70
SOLUCORTRIL
Prednisona
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DELTISONA B
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Droga
3.
Nombre comercial
Presentación
Precio $
METICORTEN
Comprimidos 5 mg x 20
4,61
CORTIPYREN B
Comprimidos 40 mg x 20
22,60
Cromoglicato
Se desconoce su principal mecanismo de acción. Estabiliza la membrana de los
mastocitos y tiene efecto sobre la respuesta retardada a antígenos. No es un
broncodilatador por lo cual no está indicado en la fase aguda. Como droga antiinflamatoria
de la mucosa bronquial, tiene menor eficacia que los CI.
Si bien puede ser útil en cualquier paciente, su principal indicación es en la prevención de las crisis
provocadas por alergenos (asma extrínseca) o por el ejercicio.
La dosis es de 2 - 5 mg cada 6 hs. por vía inhalatoria en aerosol ó 20 mg c/ 6 hs. en polvo
inhalatorio. ( Dosis para niños y adultos ). Debe esperarse de 6 a 8 semanas para evaluar
si se han logrado los efectos esperados. Si se usa para la prevención de las crisis por
ejercicio se debe administrar por vía inhalatoria 30 min. antes del mismo.
Es la droga antiinflamatoria de primera elección en los niños dado que prácticamente carece de
efectos adversos.( excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y broncoespasmo reflejo cuando
se usa en polvo seco, además hay que tomar la precaución de que la droga no penetre en los ojos
porque es muy irritante ).
Cromoglicato
INTAL
Aerosol 5 mg por disparo x 112 dosis
Cápsulas 20 mg x 30 (polvo inhalatorio)
42,27
17,56
Como veremos más adelante, los β2, los CI y el cromoglicato ( en los niños ) son las drogas más
utilizadas actualmente en el manejo del asma. El médico de familia debe estar familiarizado con
ellas. El resto de las drogas son de uso más restringido en la práctica cotidiana.
4.
Aminofilina ( AMF)
Se desconoce su mecanismo de acción. Tiene efectos inhibitorios sobre la respuesta
retardada evitando los fenómenos inflamatorios de la mucosa y la degranulación
mastocitaria. Tiene menor poder broncodilatador que los β2 . Es de duración prolongada y
comienzo de acción tardío. Se utiliza por vía oral o endovenosa (debe administrarse
lentamente por goteo y no con jeringa) y no es efectiva por vía inhalatoria.
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Hay controversia sobre la utilidad de la AMF en el manejo de la crisis aguda. Aunque
asociada a los β2 no tiene efectos sinérgicos sobre la broncodilatación, excepto quizás en
los pacientes muy comprometidos; hay estudios que muestran menores tasas de
internación con el tratamiento conjunto de AMF y β2 en la guardia y más rápida mejoría en
pacientes internados por asma que reciben AMF y β2 en los dos primeros días de
internación . Se postula un efecto sobre la musculatura diafragmática, la contractilidad
miocárdica y el aclaramiento mucociliar.
Los efectos adversos más comunes son : náuseas, irritabilidad, insomnio, intolerancia
digestiva, hipokalemia, hipercalcemia y trastornos del aprendizaje en niños. El rango
terapéutico recomendado es de 8 a 12 µg /ml. Los efectos adversos más serios como
arritmias cardíacas y convulsiones ocurren con niveles séricos > 30 µg /ml .
Está descripta una mortalidad por efectos adversos del 0.5 % en ancianos que utilizan
preparados de AMF de acción prolongada.
Debido al bajo índice terapéutico de la AMF, se trata de utilizarla lo menos posible. Sólo estaría
indicada actualmente en pacientes con asma aguda que no responde a los tratamientos iniciales
como droga de cuarta línea utilizando monitoreo de los niveles alcanzados en sangre, y en el asma
crónica en pacientes con síntomas nocturnos y pacientes con asma grave.
La indicación clásica era para el control de síntomas nocturnos, pero actualmente con los
β2 de acción prolongada está quedando en desuso. Se la puede usar también para
disminuir los requerimientos de corticoides en pacientes con asma refractaria.
La dosis de adultos recomendada en el asma crónico es de 400 a 900 mg / día vía oral. La dosis en
niños es de 12-16 mg / Kg. / día ( hasta 900 mg / día ).
Se debe comenzar con dosis bajas y monitorizar a la primera o segunda semana los
niveles de aminofilina en sangre. No son necesario nuevos controles, a no ser que
aparezcan efectos adversos o se indique alguna medicación que altere los niveles
plasmáticos de aminofilina.
La dosis de aminofilina IV en niños y adultos en el manejo del asma agudo es de 5 mg / Kg. en 20
minutos (dosis de carga) y luego infusión continua de 0,6 -1 mg / Kg. / hora ( dosis máxima 900 mg
/día ). No se debe hacer dosis de carga en pacientes que ya recibían aminofilina.
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Droga
Nombre comercial
Aminofilina
AMINOFILINA RIGO Ampollas 250 mg x 10 ampollas
9,74
Ampollas 500 mg x 10 ampollas
6,22
DRILYNA 300
Cápsulas ranuradas de 300 mg 40 caps
17.86
DRILYNA FORTE
Jarabe 16 mg/ml x 200 ml
6,51
Teofilina
5.
Presentación
Precio $
Anticolinérgicos ( AC )
Los AC antagonizan el efecto broncoconstrictor del parasimpático. No tienen efecto directo
sobre la musculatura lisa de la mucosa bronquial ni sobre la respuesta retardada a los
antígenos ni sobre el mastocito. Por esto tienen menor potencia broncodilatadora en el
asma que los β2. Hay controversia en cuanto a si el efecto broncodilatador es aditivo a los
β2 y si los AC deben usarse en las exacerbaciones, dado su lento comienzo de acción.
Algunos estudios encontraron beneficios en el manejo de la crisis en guardia, asociando un
AC a los β2.
El único AC que se utiliza al día de la fecha es el bromuro de ipratropio. Tiene escasa
absorción sistémica y no tiene efecto sobre el sistema nervioso central ni sobre el aparato
cardiovascular. El uso prolongado no genera tolerancia. Se utiliza por vía inhalatoria en
gotas para nebulizar o aerosoles. El comienzo de acción es lento (pico de acción 60 min.),
pero la duración de la acción es prolongada (4 a 8 horas).
Los AC son de gran utilidad en los pacientes con bronquitis asmatiforme. La dosis por disparo es de
18 µg . Se deben comenzar con 2 a 3 disparos cada 6 horas. Su uso se restringe a los adultos.
Ipratropio
6.
ATROVENT
Aerosol 20 µg por disparo x 15 ml
12,90
Repuesto x 15 ml
10,35
Solución (20 gotas = 1 ml = 200 µg)
6,66
Ketotifeno
Tiene propiedades antialérgicas. No es broncodilatador y se discute su participación en la
mejoría de la hiperreactividad bronquial. No tiene efecto en la prevención del asma por
ejercicio.
Como efectos adversos puede producir mareos, somnolencia, hiperorexia y sequedad
bucal en el 10% de los pacientes que la utilizan. Se debe esperar entre 2-3 meses para
evaluar los resultados. La única ventaja es que se usa por vía oral y puede usarse como
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droga preventiva de primera elección en niños pequeños en dosis de 0,5 - 1 mg c/12 hs. No
se usa en adultos.
Ketotifeno
7.
RESPIMEX
Comprimidos 1 mg x 60
18,72
Jarabe ( 5 ml = 1 mg ) x 200 ml
16,18
Nedocromil Sódico
Tiene propiedades similares al cromoglicato. Actúa como droga antiinflamatoria de la
mucosa bronquial pero tiene menos potencia que los CI. Se puede asociar a estos últimos.
Se usa en dosis de 4 mg en polvo seco 2 a 4 veces por día.
Nedocromil
8.
TILADE
Aerosol 2 mg por disparo x 56 dosis
35,11
Sales de oro - Metotrexate- Inhibidores de los leucotrienos
Se pueden utilizar en pacientes con asma grave que requieren CS en forma crónica para
disminuir dosis de los mismos. Es de manejo exclusivo del especialista.
6. TECNICA DE ADMINISTRACION DE FARMACOS
A dosis equivalentes, los fármacos administrados con aerosoles son igual de efectivos que cuando
se utilizan con nebulizador. Con el nebulizador la mayor parte del fármaco no llega al sitio de acción
ya sea porque queda adherido a la máscara o porque se nebuliza al aire. Por eso la dosis que se
utiliza con el nebulizador es 10 veces superior a la de los aerosoles.
Para el tratamiento del asma se utilizan habitualmente nebulizaciones o aerosoles inhalatorios.
Recomendamos siempre que sea posible utilizar el aerosol.
Técnica de administración de medicación en aerosol
La mayoría de la medicación disponible para el manejo del asma se usa por vía inhalatoria. La
ventaja de esta vía es la mayor rapidez de comienzo de acción de las drogas, la menor cantidad de
droga necesaria para similares efectos terapéuticos y la menor incidencia de efectos adversos.
Técnica sin cámara espaciadora
1.
Agitar el aerosol.
2.
Tomarlo entre los dedos pulgar e índice con la boquilla hacia abajo.
3.
Abrir la boca.
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4.
Colocar el aerosol a 3 ó 4 cm de distancia de la boca.
5.
Exhalar antes de disparar como mínimo el volumen corriente *.
6.
Comenzar a inspirar desde capacidad de reserva funcional** o desde volumen residual ***.
7.
Disparar al inicio de la inspiración.
8.
Inspirar lenta y profundamente durante 5 a 6 segundos.
9.
Llegar hasta capacidad pulmonar total.
10. Retener la respiración 10 segundos
11. Exhalar lentamente.
12. Enjuagar la boca.
* Es el volumen de aire que se moviliza con una inspiración o espiración normal . Aproximadamente 500 ml.
** Capacidad de Reserva Funcional : es el volumen de aire que hay en los pulmones luego de espirar el volumen corriente.
*** Volumen Residual : es el volumen de aire que queda en los pulmones luego de una espiración forzada y máxima.
Agitar el aerosol es importante ya que aumenta la cantidad de partículas de droga aerosolizadas y la
dosis que se dispara sin agitar es menor a la medida deseada. Sólo el 10 al 12 % de la dosis que
dispara un aerosol llega al sitio de acción ( pequeña vía aérea ), el resto se deposita en la boca,
faringe, laringe y gran vía aérea. Las partículas que llegan a la pequeña vía aérea son las de menor
tamaño (1-5 µ de diámetro) y son las que generan los efectos terapéuticos de las drogas. El hecho
de disparar con la boca abierta y a 3-4 cm de distancia disminuye la cantidad de partículas de droga
que se depositan en la gran vía aérea.
Disparar coordinadamente con el inicio de la inspiración aumenta la cantidad de droga que llega a la
vía aérea terminal.
Es indistinto desde qué volumen pulmonar se parte al comenzar a inspirar; lo más importante es
asegurarse de que el paciente logre coordinar el disparo con la inspiración y que ésta sea lenta,
profunda y dure por lo menos 5 a 6 segundos.
Las partículas de droga llegan al sitio de acción por inercia o por gravedad. Al inspirar lentamente se
genera menos flujo turbulento en las vías aéreas y se deposita menos droga en la gran vía aérea.
Hay que llegar a la capacidad pulmonar total dado que a mayor volumen movilizado mayor es la
penetración periférica de la droga. Luego se debe retener la respiración 10 segundos para dejar
llegar al sitio de acción a las partículas que llegan por gravedad y exhalar lentamente para eliminar la
menor cantidad de partículas.
El enjuague de la boca elimina la droga que se deposita en fauces y disminuye efectos adversos.
Tema: Asma.doc
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Siempre que sea posible conviene utilizar los fármacos inhalatorios con cámaras espaciadoras.
Técnica con cámara espaciadora ( se compra en la farmacia y cuesta $20 )
1.
Agitar el aerosol.
2.
Colocarlo en el extremo para el aerosol de la cámara.
3.
Exhalar el volumen corriente como mínimo antes de disparar.
4.
Rodear la boquilla con la boca.
5.
Accionar el aerosol dentro de la aerocámara.
6.
Desde la capacidad de reserva funcional o desde volumen residual.
7.
Inspirar lenta y profundamente durante 5-6 segundos
8.
Llegar hasta capacidad pulmonar total.
9.
Retener la respiración 10 segundos.
10. Exhalar lentamente.
11. Enjuagar la boca.
•
Cuando se usan β2 y CI simultáneamente, se debe utilizar primero el β2 y luego de 15 a 20
minutos el CI para lograr mejores resultados ya que el efecto broncodilatador del β2 permite un
mejor ingreso de los CI al pulmón.
•
Si se utilizan dosis de β2 en las que se necesita administrar dos disparos, conviene esperar de 5
a 10 minutos entre disparo y disparo hasta que haga efecto la droga.
•
Si se utilizan CI y es necesario administrarlos en dos disparos, se debe realizar de a un disparo
por vez.
•
Se dispone de 3 a 5 segundos durante los cuales la droga está en suspensión dentro de la
aerocámara para inhalarla totalmente.
•
El uso de aerocámaras aumenta la disponibilidad de droga en la vía aérea inferior en pacientes
que no logran coordinar el disparo con la inhalación (ancianos - niños). Además disminuye la
incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos sistémicos.
•
Si se usaron CI se debe hacer un enjuague de la boca con agua luego de la administración para
prevenir candidiasis oral y ronquera.
Tema: Asma.doc
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Es importante educar y supervisar a los pacientes periódicamente en la técnica de administración de
fármacos por vía inhalatoria .
Características especiales de la administración de fármacos en los niños
Siempre que sea posible se debe tratar el asma por vía inhalatoria dado los mejores resultados
clínicos y los menores efectos adversos sistémicos.
Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos :
1.
Los niños adquieren el registro de la respiración y diferencian entre inspiración y espiración
recién alrededor de los 3 años de vida.
2.
Tienen vías aéreas de menor diámetro y movilizan menores flujos respiratorios.
3.
Existen cámaras con válvulas inspiratorias y máscaras faciales para lactantes y niños
pequeños.
4.
El uso del nebulizador es una técnica muy difundida en los niños asmáticos. Solo el 10 %
de la dosis es efectiva utilizando esta técnica. Se debe usar a un flujo de 8 a10 Lts /min.
diluyendo la droga en 4 ml de solución fisiológica. Se recomienda sólo para uso en guardia.
5.
Las cámaras espaciadoras pueden ser usadas correctamente por niños mayores de 2 años
de edad Reducen la velocidad y mantienen aerosolizadas a las partículas más pequeñas
de droga por mayor tiempo.
6.
Los niños menores de 10 años no pueden usar correctamente los aerosoles inhalatorios sin
cámara espaciadora.
7.
Los aerosoles con válvula que se activa con la inspiración (Autohalers) se recomiendan
sólo para niños mayores de 7 años.
8.
La medicación administrada en polvo seco con dispositivos que se activan por la
inspiración (Tubuhalers 30 Lts/min., Rotahalers 90 Lts/min.) requiere de flujos inspiratorios
altos que se adquieren alrededor de los 5 a 7 años de edad.
Es importante adaptar la técnica de administración de fármacos inhalatorios de acuerdo a la edad
del paciente.
Tema: Asma.doc
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7. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ASMA
Objetivos del tratamiento
•
Evitar la muerte del paciente.
•
Estabilizar lo antes posible la función pulmonar en los episodios de recaída.
•
Prevenir las exacerbaciones.
•
Mantener al paciente asintomático entre las crisis con los menores efectos adversos.
Hoy en día disponemos de las medidas terapéuticas con las que se pueden lograr todos los objetivos
del tratamiento. Para ello es importante individualizar en cada paciente los siguientes aspectos:
Tipo y gravedad de asma.
•
Recursos personales y familiares para seguir un tratamiento crónico.
•
Grado de aceptación de la enfermedad.
•
Grado de comprensión de los tratamientos.
•
Posibilidad de automonitoreo.
•
Condiciones sociales.
•
Patrones culturales.
•
Recursos económicos.
•
Condiciones laborales.
•
Accesibilidad a los sistemas de salud.
El tratamiento farmacológico del asma varía según el grado de severidad de la misma y el estadio en
que se encuentre. Recordar que el asma es una enfermedad dinámica y se debe adaptar el
tratamiento según la evolución de la misma .
El tratamiento de la fase aguda
Las medidas terapéuticas en la fase aguda están dirigidas a controlar el broncoespasmo, evitar la
muerte, la internación y la recaída. Cuanto más temprano se reconozca la crisis y se comience con
el tratamiento más fácil será el control de la sintomatología.
1.
Registro de signos vitales : frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial y
temperatura. En los niños y ancianos es importante evaluar el grado de hidratación.
2.
Interrogatorio : Evaluar criterios de asma potencialmente fatal, factores desencadenantes,
medicación recibida, tiempo de duración de los síntomas, impresión subjetiva del paciente
acerca de la disnea. En los niños indagar sobre rechazo del alimento, dificultad para comer
o para hablar o alteraciones en el sueño.
Tema: Asma.doc
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3.
Examen Físico : búsqueda de sibilancias, neumonía, neumotórax, cianosis, diaforesis,
pulso paradojal y otros indicadores de gravedad ( ver contenido 4 ).
4.
Evaluación y registro del VEF1 o del Pico Flujo ( PF ) : Se considera fundamental para
el manejo en guardia. Lo ideal es conocer el flujo pico basal; está alterado cuando es < 50
% del basal del paciente. Si el niño está capacitado es importante objetivar los grados de
obstrucción utilizando un espirómetro o un medidor de pico flujo.
5.
Medición de saturación de oxígeno : si se dispone de un saturómetro digital es útil
sobretodo para monitorizar a los pacientes con crisis moderadas a severas.
Sólo se debe solicitar gases en sangre en pacientes que saturan la hemoglobina por debajo
de 90 % o en pacientes graves con mala respuesta al tratamiento.
6.
Oxígeno : dosis 2 Lts /min. por cánula nasal en los adultos y con máscara facial en los
niños.
Su uso e indicación es controvertido.
La evaluación de la gravedad de la crisis suele ser muy dificultosa especialmente en niños
pequeños. El médico tratante debe estar muy atento a cualquier cambio en la clínica del paciente.
7.
Tema: Asma.doc
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Uso de drogas :
•
β2 por vía inhalatoria : Se prefiere utilizar nebulizaciones con salbutamol en
gotas en 5 cc de solución fisiológica. Adultos : 2,5 a 5 mg. ( 2,5 mg = 10 gotas = 25
puffs de aerosol ).
Niños : 0,15 mg / Kg. / dosis ó ½ a 1 gota / Kg. / dosis ( dosis máxima : 5 mg ).
•
Si no hay mejoría se deben repetir los β2 a los 20 minutos hasta completar 3 dosis.
•
Si no hay mejoría se deben utilizar Corticoides.
Adultos : Prednisona 60 mg por vía oral o Hidrocortisona 200 mg por vía
intravenosa.
Niños: Prednisolona por vía oral 1 a 2 mg / Kg. / dosis (dosis máxima : 40 mg) o
hidrocortisona intravenosa 10 mg / Kg. / dosis cada 6 horas.
•
Si no hay mejoría luego de dos horas de tratamiento con β2 y corticoides se debe
agregar AMF intravenosa ( dosis de carga : 5mg / Kg. en 20 minutos y luego
continuar con infusión continua de 0,5 - 1 mg / Kg. / hora hasta una dosis máxima
900 mg /día). No hacer carga en pacientes que reciben AMF en forma crónica. ( Si el
paciente impresiona grave se puede comenzar con la AMF en la primera hora de
manejo de la crisis).
En vez de o además de la AMF se puede utilizar bromuro de ipratropio 0.5 mg cada
6 hs. ( 0,5 mg de Bromuro de ipratropio = 5 gotas de la solución nebulizable = 3
puffs).
•
En esta etapa, luego de dos horas de manejo de guardia, si no se ha logrado
compensar al paciente se debe considerar su internación.
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Si la crisis es de moderada a grave, se puede comenzar con los corticoides en la primera hora de
manejo. Los β2 deben seguir usándose mientras se agregan nuevas medidas en iguales dosis.
El manejo de la crisis asmática es muy dinámico y si bien es conveniente manejarse en forma
normatizada, los tiempos de administración de las diferentes drogas variarán según la gravedad y el
tipo de paciente que uno está manejando.
La mayoría de las normas recomiendan el uso temprano de corticoides en el manejo de crisis
severas ya sea por vía oral o endovenosa ya que su uso disminuye la tasa de internación. (
Recordar que los corticoides no mejoran los patrones funcionales ni la sintomatología en la crisis
asmática).
8.
Alta:
Para dar el alta deben cumplirse los siguientes criterios : Desaparición de la disnea, incremento de
los ruidos respiratorios, no utilización de la musculatura accesoria, mejoría del FP por encima del 60
% del teórico del paciente.
Luego del alta el paciente debe volver a control con su médico en las 24 a 48 horas subsiguientes y
llevarse anotada la medicación que recibió. Los pacientes que recibieron corticoides en la guardia
deben seguir recibiéndolos durante los 7 días siguientes para evitar la recaída (niños 1mg / Kg. / día
prednisona oral, adultos 20 - 40 mg de prednisona oral ).
9.
Internación : Se debe evaluar la internación si luego de 2 hs. de manejo de guardia no se
lograron los criterios de alta.
Los pacientes con criterios de asma potencialmente fatal deben internarse en sala de cuidados
críticos.
El médico de familia será muchas veces consultado por pacientes asmáticos en crisis. Cuando la
crisis recién comienza se deben extremar las medidas terapéuticas para abortarla. El paciente debe
siempre ser evaluado por el médico. Salvo casos muy especiales en que el médico considera que
puede manejar el inicio de una crisis leve en el domicilio o en el consultorio se recomienda que todo
Tema: Asma.doc
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paciente asmático que presente una crisis de moderada a grave sea manejado en la guardia.
Nunca un paciente asmático en crisis debe dejarse sin tratamiento y especialmente no debe pasar la
noche con síntomas.
Tratamiento de la fase crónica
Las medidas terapéuticas en la fase crónica están dirigidas a disminuir la inflamación que existe en
la mucosa bronquial de los pacientes asmáticos disminuyendo la hiperreactividad bronquial y
previniendo las exacerbaciones. También es importante tratar de modificar los factores
desencadenantes de las crisis evitando los alergenos e irritantes inhalatorios. Ante cada cuadro
agudo de vía aérea superior o inferior se debe ajustar la medicación que viene recibiendo el
paciente como medida preventiva de la crisis.
Adultos
El manejo del asma crónica requiere de la participación conjunta del paciente y su familia y del
médico. Dado que es una enfermedad crónica es sumamente importante la educación del paciente y
de su contexto familiar. Se deben programar con el paciente consultas de seguimiento y de
educación.
Todo paciente asmático tiene que estar educado acerca de:
•
Técnica de administración de fármacos inhalatorios.
•
Reconocimiento temprano de una crisis.
•
Conductas a seguir ante el agravamiento de la sintomatología.
•
Conductas a seguir ante cuadros infecciosos respiratorios.
•
Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los síntomas.
•
Conocimiento básico de la función y los efectos adversos más frecuentes de las distintas drogas
que utiliza.
El médico debe monitorizar personalmente la forma de administración de fármacos inhalatorios y
reevaluar al paciente periódicamente y ante el agravamiento de la sintomatología.
Los pacientes asmáticos leves se deben manejar con β2 ( salbutamol ) a demanda
administrados con aerosoles o en polvo seco ( sólo aquellos que no logran coordinar correctamente
el disparo con la inspiración).
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Cuando los requerimientos de β2 son mayores de 1 ó 2 inhalaciones / día se deben agregar drogas
antiinflamatorias . En adultos, la droga antiinflamatoria de elección es el CI que se usa en forma
reglada dos ó tres veces por día. Como se puede utilizar dos veces por día, es conveniente que se
administre con aerocámara dado que no es necesario el transporte de la misma durante el día. Se
debe comenzar con dosis bajas de CI por ejemplo beclometasona 100 ug c/ 12 hs. y aumentarla
gradualmente hasta controlar la sintomatología. Se puede aumentar la dosis de beclometasona
hasta 800 µg / día.
Los CI tardan alrededor de 30 días en lograr su máximos efecto terapéutico, luego de este período
se debe solicitar un EFR para evaluar la efectividad del tratamiento.
Si los síntomas no ceden se puede agregar β2 de acción prolongada (salmeterol 50 µg c / 12 hs.) o
aumentar la beclometasona hasta 2000 µg / día.
Si pese a utilizar salmeterol 50 µg c / 12 hs + beclometasona 2000 µg / día + Salbutamol 800 µg/día,
los síntomas persisten, se puede agregar AMF en dosis de 400 - 900 mg / día. (asma severa) . Si
no se logran controlar los síntomas se debe agregar CS.
En todo momento si fuera necesario se puede intentar estabilizar al paciente durante una semana
con CS ( prednisona 40 mg /día). En estas dosis y por este período de tiempo no es necesario el
retiro gradual de la droga.
•
Se debe reevaluar el tratamiento instaurado si luego del tiempo necesario de acción de cada
droga no logra controlarse la sintomatología o persisten las crisis nocturnas.
•
Antes de cada cambio de la terapéutica instaurada se debe evaluar el grado de comprensión del
tratamiento, la técnica de administración y la posibilidad de incorporar aerocámaras para lograr
mayor biodisponibilidad de la droga.
•
Se debe monitorizar con pruebas funcionales el grado de respuesta al tratamiento instaurado.
•
Luego de un período de 3 meses de estabilidad se debe ir descendiendo progresivamente hasta
lograr el control de la sintomatología con la menor cantidad de droga posible.
•
Es conveniente que los pacientes que reciben dosis máximas de CI y/o β2 de acción prolongada
sean manejados en forma conjunta con el especialista en neumonología.
•
Los pacientes que presentan asma por ejercicio deben recibir CI.
•
β2 de
Para el manejo preventivo de la sintomatología del asma por ejercicio se pueden utilizar β
acción corta 100 µg 10 minutos antes de comenzar la actividad física. Otra alternativa es el
cromoglicato que se utiliza en aerosol a dosis de 2 - 5 mg.
•
Todo paciente con asma nocturna deben recibir CI por lo menos durante 3 meses más
medicación broncodilatadora de vida media larga ( AMF o salmeterol ) antes de acostarse hasta
controlar la sintomatología.
Tema: Asma.doc
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•
Se debe reevaluar y aumentar la dosis de CI ante cualquier cuadro infeccioso respiratorio.
Niños
Una manera práctica de tratar a los pacientes con asma crónico en la infancia es en forma
escalonada. ( Se debe comenzar el tratamiento de acuerdo a la severidad de la patología).
Recordar:
a) Evaluar la técnica de administración de la medicación antes de pasar de categoría.
b) Aplicar la medicación inhalatoria con cámara espaciadora especialmente diseñadas para las
diferentes edades. Existen cámaras con máscaras faciales para niños pequeños y lactantes.
c) Insistir en las medidas de control ambiental y evitación del antígeno desencadenante así como
evitar el tabaquismo pasivo y activo.
Paso I : β2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda. Si los requerimientos son mayores a 1 -2
disparos / día o hay síntomas nocturnos pasa a II.
Paso II : β2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda más Cromoglicato 20 mg 3 veces por día
( polvo inhalatorio ) ó 10 mg 3 veces por día ( vía inhalatoria con aerocámara ). ( Se debe esperar
hasta 12 semanas para evaluar la eficacia del cromoglicato ). Si los requerimientos de β2 son
mayores a 1 - 2 disparos / día o persisten los síntomas nocturnos pasa a III.
Paso III : β2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda más Beclometasona o Budesonida vía
inhalatoria 50 -200 µg /día en dos aplicaciones. ( La asociación de cromoglicato y CI no aporta
beneficios en el control de los síntomas). Si los requerimientos de β2 son mayores a 1 - 2 disparos /
día o persisten los síntomas nocturnos, se debe considerar el uso por 5 días de CS ( prednisona 1-2
mg / Kg. / día ) o duplicar la dosis de CI para estabilizar al paciente ( Beclometasona o Budesonida
vía inhalatoria 400 - 800 µg / día). Si pese a estas medidas no se logran controlar los síntomas
pasar a IV.
Paso IV : β2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda más Beclometasona o Budesonida vía
inhalatoria 800 µg /día más β2 de acción prolongada Salmeterol 50 µg c/12 hs. ( se puede usar sólo
en niños mayores de 4 años) ó AMF 12 a 16 mg / Kg. / día ( hasta 600 mg / día).
En estos pacientes se deberá considerar el uso de CS en días alternos o continuados por el menor
tiempo posible si no se logra el control de la sintomatología.
Con esta modalidad de tratamiento, el manejo es dinámico. Se debe tratar de objetivar las ventajas
y desventajas de cada paso siempre tratando de mantener al paciente sin sintomatología con la
menor cantidad de drogas posible. Si se logra controlar la sintomatología por 6 a 12 meses se puede
suspender la medicación antiinflamatoria. Se recomienda que los pacientes asmáticos reciban
vacunación antigripal.
El médico de familia debe poder manejar a la mayor parte de los pacientes asmáticos. La consulta
al especialista es necesaria cuando queden dudas diagnósticas o terapéuticas y en el manejo del
asma grave.
Tema: Asma.doc
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Aspectos terapéuticos del asma en la mujer embarazada
Los objetivos terapéuticos y el manejo del asma son similares a los de la mujer no embarazada. Hay
estudios que demuestran mejores resultados perinatales en las embarazadas con buen control del
asma inclusive en las que recibieron corticoides sistémicos o aminofilina. El 50 % de las
embarazadas con asma permanecen en el mismo estadio que el que presentaban antes del
embarazo, el 30 % mejora y el 20 % empeora. En las embarazadas que vienen recibiendo
corticoides se debe reforzar la dosis en el momento del parto.
Las drogas empleadas en el manejo del asma no son teratogénicas.
Tanto los médicos como los pacientes conocen la importancia de los aspectos emocionales en la
evolución de esta enfermedad. No contamos con evidencia contundente que demuestre que
diferentes tratamientos psicológicos sirvan o no para el tratamiento. Consideramos que dada la
actual evidencia es importante explicarle al paciente que el tratamiento farmacológico es efectivo,
tiene escasos efectos adversos y que controla los síntomas y evita la muerte. No creemos
conveniente indicar una terapia psicológica sólo porque el paciente es asmático, sin embargo
diversos tratamientos psicológicos o alternativos pueden ser útiles con lo que tampoco hay que
desaconsejarlos. Este aspecto tendrá que ser evaluado por el médico frente a cada paciente y
familia. No olvidemos que el médico de familia cuenta con un enorme recurso que está dado por la
relación médico paciente familia y el seguimiento horizontal para poder determinar cuál es la
conducta más correcta.
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D ) ALGORITMOS
ASMA AGUDO
Registro de signos vitales, Interrogatorio y Examen Físico
EFR y saturometría ( si se dispone )
Oxígeno ( controvertido)
nebulizaciones con β2
(se puede agregar coticoides )
Mejoría
No Mejoría
Repetir β2 a los 20 minutos hasta completar 3 dosis
No Mejoría
Agregar Corticoides
Sistémicos
No mejoría
Agregar Bromuro de Ipratropio y
Aminofilina infusión continua iv
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Internación si luego de 2 hs. de manejo de guardia
no se lograron los criterios de alta.
Criterios de alta : Desaparición de la disnea
y el uso de musculatura accesoria
Incremento de los ruidos respiratorios
Mejoría del PF por encima del 60% del basal del paciente
• Durante la segunda hora de guardia se debe seguir con β2 adrenérgicos en iguales dosis
Tema: Asma.doc
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ASMA CRÓNICO ( en adultos )
β2 a demanda
Si requerimientos > de 1-2 inhalaciones /día
Agregar CI en forma reglada *
Control
Aumentar beclometasona hasta 800 µg/día *
Aumentar beclometasona hasta 2000 µg /día
o agregar salmeterol 50 ug c / 12 hs. *
Salmeterol 50 ug c / 12 hs y
Beclometasona 2000 µg /día *
Agregar AMF en dosis de 400-900 mg /día *
Agregar CS *
* + β2 a demanda.
Tema: Asma.doc
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