COMUNICACIÓ D`UN DEPÒSIT DE MEDICAMENTS VETERINARIS

COMUNICACIÓ D'UN DEPÒSIT DE MEDICAMENTS VETERINARIS
PER A ÚS PROFESSIONAL
COMUNICACIÓN DE UN DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS VETERINARIOS
PARA USO PROFESIONAL
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL CENTRE / UBICACIÓ DEL DEPÒSIT DE MEDICAMENTS
DATOS DEL CENTRO / UBICACIÓN DEL DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS
DADES DEL TITULAR / DATOS DEL TITULAR
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRE
NOM / NOMBRE
ACTIVITAT / ACTIVIDAD
DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
C
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VETERINARIS EN EXERCICI CLÍNIC EN EL CENTRE
VETERINARIOS EN EJERCICIO CLÍNICO EN EL CENTRO
COGNOMS
APELLIDOS
D
TELÈFON / TELÉFONO
CP
NOM
NOMBRE
NIF
NÚM. COL·LEGIACIÓ
Nº. COLEGIACIÓN
DECLARACIÓ RESPONSABLE I COMUNICACIÓ / DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMUNICACIÓN
- Després dels tràmits oportuns, i abans de l'inici de l'activitat, COMUNICA l'ús d'un depòsit de medicaments veterinaris en el centre veterinari /
Después de los trámites oportunos, y previo al inicio de la actividad, COMUNICA el uso de un depósito de medicamentos veterinarios en el
centro veterinario
d
del
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
CHAP - IAC
- DECLARA que és titular de consultori veterinari/clínica veterinària/hospital veterinari segons el que disposa l'article 8 del Decret 74/2012, de 18
de maig, del Consell, pel qual es regula el funcionament dels depòsits de medicaments en establiments veterinaris / DECLARA que es titular de
consultorio veterinario/clínica veterinaria/hospital veterinario a tenor de lo dispuesto en el artículo 8 del Decreto 74/2012, de 18 de mayo, del
Consell, por el que se regula el funcionamiento de los depósitos de medicamentos en establecimientos veterinarios
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
(1/2) EXEMPLAR
PER AL COL·LEGI / EJEMPLAR PARA EL COLEGIO
14/12/99).
COL·LEGI OFICIAL DE VETERINARIS D'
COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE
DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
IA - 1921
01/10/12
COMUNICACIÓ D'UN DEPÒSIT DE MEDICAMENTS VETERINARIS
PER A ÚS PROFESSIONAL
COMUNICACIÓN DE UN DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS VETERINARIOS
PARA USO PROFESIONAL
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL CENTRE / UBICACIÓ DEL DEPÒSIT DE MEDICAMENTS
DATOS DEL CENTRO / UBICACIÓN DEL DEPÓSITO DE MEDICAMENTOS
DADES DEL TITULAR / DATOS DEL TITULAR
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRE
NOM / NOMBRE
ACTIVITAT / ACTIVIDAD
DOMICILI NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
C
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VETERINARIS EN EXERCICI CLÍNIC EN EL CENTRE
VETERINARIOS EN EJERCICIO CLÍNICO EN EL CENTRO
COGNOMS
APELLIDOS
D
TELÈFON / TELÉFONO
CP
NOM
NOMBRE
NIF
NÚM. COL·LEGIACIÓ
Nº. COLEGIACIÓN
DECLARACIÓ RESPONSABLE I COMUNICACIÓ / DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMUNICACIÓN
- Després dels tràmits oportuns, i abans de l'inici de l'activitat, COMUNICA l'ús d'un depòsit de medicaments veterinaris en el centre veterinari /
Después de los trámites oportunos, y previo al inicio de la actividad, COMUNICA el uso de un depósito de medicamentos veterinarios en el
centro veterinario
d
del
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
CHAP - IAC
- DECLARA que és titular de consultori veterinari/clínica veterinària/hospital veterinari segons el que disposa l'article 8 del Decret 74/2012, de 18
de maig, del Consell, pel qual es regula el funcionament dels depòsits de medicaments en establiments veterinaris / DECLARA que es titular de
consultorio veterinario/clínica veterinaria/hospital veterinario a tenor de lo dispuesto en el artículo 8 del Decreto 74/2012, de 18 de mayo, del
Consell, por el que se regula el funcionamiento de los depósitos de medicamentos en establecimientos veterinarios
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
(2/2) EXEMPLAR
PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
14/12/99).
COL·LEGI OFICIAL DE VETERINARIS D'
COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE
DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
IA - 1921
01/10/12