F02-PR-SSQ-01 Carta de consentimiento bajo información para

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS QUIRÚRGICOS DE APOYO
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA
TRANSFUSION SANGUINEA Y HEMODERIVADOS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Fecha: ________
Hora:_______
Nombre: ____________________________________ Registro: ___________________
Edad: _______ Genero: ________
Fecha de Nacimiento: _________
Diagnóstico: ________________________
Por mi propio derecho, en pleno uso de mis facultades y por mi libre decisión otorgo la
autorización que conforme a derecho corresponda, a efecto de que el personal médico y de
enfermería adscrito al Instituto Nacional de Rehabilitación, me realice el procedimiento que
consiste en:
TRANSFUSIÓN SANGUINEA Y HEMODERIVADOS
Que es vital para mi persona y necesario para mi recuperación física.
No omito manifestar que tengo amplio conocimiento de los riesgos potenciales a que estoy
expuesto con la hemotransfusión, que van desde un rash, hipertermia hasta reacción
anafiláctica, así mismo tengo conocimiento de que el hemoderivado que se me transfundirá es
una sangre segura, con las pruebas necesarias para certificarla como sangre segura, se han
realizado las pruebas de cruce sanguíneo de acuerdo a mi grupo sanguíneo y que in Vitro no
presenta incompatibilidad sanguínea.
Se me ha explicado el beneficio que tendré con la hemotransfusión como es el transporte
adecuado de oxigeno a mi organismo, mejoría de mi estado circulatorio, hematológico y
renal, una vez que mi organismo lo ha perdido en forma aguda o su formación esta limitada
por mi o mis enfermedades de base, y no existe otra posible alternativa hasta el momento
que no sea la hemotransfusión.
De la misma forma me informan que de no aceptar la transfusión comprometeré el
funcionamiento de órganos vitales como son: Cerebro, Corazón, Pulmones, Riñón y mi estado
de nutrición que son los efectos de la “Anemia Severa” y que me pueden causar la muerte.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
Y/O RESPONSABLE LEGAL
Nombre y firma del médico
Cedula profesional
F02-PR-SSQ-01 Rev. 01 JUN 15
TESTIGO