Impotencia funcional de la muñeca tras una caída en hiperextensión

Casos clinicos de residentes SECOT - Visor
11/07/2015
- Mano y muñeca (C100101)
Impotencia funcional de la muñeca tras una caída
en hiperextensión
Jesús Manso Pérez-Cosío
A. Alfonso Fernández, S. García González, C. Garcés Zarzalejos
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria)
Supervisión
M. R. Sánchez Crespo
Facultativo Especialista de Área. Unidad de la Mano
Historia clínica
Anamnesis
Varón de 23 años que acudió al Servicio de Urgencias tras sufrir una caída sobre la palma de la mano
izquierda, mientras jugaba al fútbol. Inmediatamente notó un chasquido, dolor e impotencia funcional aguda,
junto a tumefacción progresiva.
Examen Físico
La muñeca presentaba una tumefacción generalizada, con bloqueo parcial de la movilidad activa y pasiva, sin
evidenciar deformidad clara e imposibilidad para la exploración por dolor muy intenso. Buen estado
vasculonervioso distal.
No refirió clínica a otros niveles, siendo el resto de la exploración normal.
Pruebas Complementarias
- Se realizaron pruebas de imagen de urgencia, radiología convencional y posteriormente tomografía
computarizada (TC) de la muñeca.
- El paciente fue diagnosticado de luxación perilunar transescafoidea transhueso grande o síndrome de
Fenton, con una angulación del fragmento proximal del hueso grande de 30º. En la figura 1 se puede ver una
radiografía lateral de muñeca donde se aprecia la luxación perilunar y una reconstrucción tridimensional de
TC en la que se aprecian los trazos de fractura del escafoides y del hueso grande una vez reducida la
luxación.
Diagnóstico
Sindrome de Fenton (luxacion perilunar transescafoidea transhueso grande).
Tratamiento
De urgencia, se procedió a la reducción cerrada de la luxación, bajo bloqueo anestésico regional de la
extremidad superior. Tracción axial y maniobra de hiperextensión de la muñeca con posterior flexión con
presión del pulgar sobre el semilunar en la zona volar.
Una vez reducida se hizo la TC y se programó la cirugía para tres días después. Ésta se realizó mediante
abordaje dorsal sobre el 3º-4º compartimento extensor, capsulotomía en v con base radial, reducción y
síntesis del hueso grande y del escafoides con tornillos de autocompresión tipo Acutrac, además de
estabilizar la articulación lunopiramidal con aguja de Kirschner (KW) percutánea. En la figura 2 vemos una
proyección axial de la TC donde se evidencia la fractura del hueso grande con su angulación y una radiografía
postoperatoria con la síntesis de los huesos fracturados.
Posteriormente se mantuvo inmovilización con yeso durante ocho semanas.
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Evolución
Tras la retirada de la inmovilización y KW se comenzó con la rehabilitación. Los controles evolutivos
mostraron progresión hacia la consolidación tanto del escafoides como del hueso grande.
El rango de movilidad de la muñeca tras seis meses de evolución fue de 114º, flexión 58º, extensión 56º.
Pronosupinación completa.
Discusión
El síndrome de Fenton o síndrome escafo-hueso-grande es una variante muy poco frecuente de luxación del
carpo de arco mayor (al menos un hueso alrededor del semilunar presenta una fractura concomitante). En
este caso tanto el escafoides como el hueso grande están fracturados, presentando este último un
desplazamiento del polo proximal con una rotación de entre 30º y 180º.
La interpretación radiográfica de una luxación carpiana en Urgencias es bastante difícil y un porcentaje
significativo de ocasiones pasa inadvertido, lo cual origina importante morbilidad en el paciente. La dificultad
diagnóstica aumenta en este raro síndrome, ya que visualizar la fractura del hueso grande con radiología
convencional se puede pasar por alto, concurriendo en un mal tratamiento.
La evolución de esta lesión viene dada por el riesgo de necrosis avascular del polo proximal del escafoides y
del hueso grande. Por esto Fenton abogaba por la extirpación del fragmento proximal del hueso grande, ya
que estas complicaciones parecían inevitables1. Actualmente se recomienda un tratamiento quirúrgico precoz
con la reducción y síntesis de los fragmentos con tornillos de autocompresión, utilizando abordaje dorsal o
doble abordaje según la localización del foco de fractura escafoidea. Este tratamiento proporciona altas tasas
de consolidación, mejorando el pronóstico y los resultados funcionales2,3.
Bibliografía
1. Fenton RL. The naviculocapitate fracture syndrome. J Bone Joint Surg (Am). 1956; 38: 681-4.
2. García-Elías M, Geissler WB. Carpal instability. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al (eds.).
Green`s Operative Hand Surgery. 5.ª ed. Philadelphia: Churchil Livingstone; 2005.
3. Grabow RJ, Catalano L. Carpal dislocations. Hand Clin. 2006; 22: 485-500.
Tablas, imágenes o figuras:
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Fig. 1. Radiografía lateral que muestra la luxación perilunar
C100101i_CASO 1 FOTO 1.jpg y reconstrucción tridimensional de la TC donde se observa
la fractura del tercio medio del escafoides y del hueso
grande una vez reducida la luxación.
Fig. 2. Proyección axial de la TC donde se observa
fractura desplazada del hueso grande y radiografía
C100101i_CASO 1 FOTO 2.jpg postoperatoria de la síntesis del escafoides y hueso
grande con tornillos de autocompresión y aguja percutánea
pirámido-lunar.
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Datos libro publicado
Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8
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