Cribado auditivo mediante potenciales evocados auditivos de

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(1):8---15
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ARTÍCULO ORIGINAL
Cribado auditivo mediante potenciales evocados
auditivos de estado estable obtenidos por estimulación
simultánea de la vía aérea y la ósea
Eleina Mijares a,∗ , Lidia Báez b , Licer Cabrera b ,
María C. Pérez-Abalo a y Alejandro Torres-Fortuny a
a
b
Departamento de Audición y Lenguaje, Centro de Neurociencias de Cuba, La Habana, Cuba
Departamento de Neurofisiología, Hospital Pediátrico William Soler, La Habana, Cuba
Recibido el 20 de enero de 2014; aceptado el 9 de febrero de 2014
Disponible en Internet el 22 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE
Cribado auditivo;
Potenciales evocados
auditivos de estado
estable;
Vía ósea;
Estimulación
simultánea
∗
Resumen
Introducción y objetivos: Minimizar los falsos positivos constituye un objetivo de los programas
de cribado auditivo universal. Una manera de lograrlo sería diferenciar entre los trastornos
neurosensoriales (verdaderos positivos) y los conductivos transitorios (falsos positivos) mediante
un método que permita estudiar la respuesta del sistema auditivo ante la estimulación tanto
por vía aérea como por vía ósea.
El objetivo de este trabajo es evaluar: la eficiencia diagnóstica de una prueba automatizada
de cribado basada en el registro de potenciales evocados auditivos de estado estable obtenidos
por estimulación simultánea de vía aérea y vía ósea.
Métodos: Se estudiaron 80 bebés menores de 2 meses de edad. A todos se les realizó la prueba
de cribado, siendo posteriormente citados para el estudio confirmatorio, cuyo resultado se
consideró como criterio de verdad del estado audiológico del bebé.
Resultados: Con esta prueba se obtuvo una eficiencia diagnóstica equivalente (un 100% de
sensibilidad y un 97,7% de especificidad) a la reportada para otras pruebas utilizadas en el
cribado (emisiones otoacústicas y potenciales evocados de tronco cerebral), con la ventaja
adicional de que la introducción de la vía ósea en el cribado permitió reducir la cifra de falsos
positivos del 13,3 al 2,2%. La duración de la prueba fue de 5,3 (± 1,9) min, siendo suficiente en
el 34% de los casos una sola repetición para llegar al resultado.
Conclusiones: Esta prueba automatizada de cribado basada en el registro de potenciales evocados auditivos de estado estable permitió discriminar entre los trastornos conductivos transitorios
y los neurosensoriales, reduciendo así los falsos positivos y elevando la eficiencia diagnóstica
de esta metodología.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Mijares).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.02.006
0001-6519/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos
reservados.
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Cribado auditivo con PEAEE obtenidos por vía aérea y ósea
KEYWORDS
Hearing screening;
Auditory steady state
responses;
Bone conduction;
Simultaneous
stimulation
9
Hearing screening using auditory steady state responses obtained by simultaneous
air- and bone-conduction stimuli
Abstract
Introduction and objectives: Minimising false positives rates is an important goal of universal newborn hearing screening programmes. An adequate way for reaching that goal could be
differentiating between transient conductive hearing losses (false positives) and permanent
sensorineural hearing impairments (true positives) by means of a methodology that studies
electrophysiological responses obtained using both air- and bone-conduction stimuli.
Our objective was to evaluate the efficiency of an automated hearing screening test based on
auditory steady state responses obtained using simultaneous air- and bone-conduction stimuli.
Methods: A sample of 80 high risk babies lees than 2 months of born were screened using the
automatic screening test. A confirmatory clinical and electrophysiological evaluation was used
as the gold standard.
Results: The estimated diagnostic efficiency of this screening test was equivalent (100% sensitivity and 97.7% specificity) to the efficiency reported for otoacoustic emissions and automated
auditory brainstem responses. The introduction of bone conduction in the screening reduced
the false positive rate from 13.3% to 2.2%. The test duration was 5.3 (± 1.9) min. In 34% of
babies only one repetition of the test was needed to raising the result.
Conclusions: The screening test performed quite well in this initial clinical trial, differentiating
transient conductive hearing losses from permanent neurosensory impairments and improving
the diagnostic efficiency of auditory steady state responses.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología
Cérvico-Facial. All rights reserved.
Introducción
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
(PEATC) a clic y las emisiones otoacústicas (EOA) constituyen
la base de los actuales equipos automatizados empleados
para el cribado auditivo1,2 . Sin embargo, a pesar de la elevada eficacia y confiablidad de este equipamiento2---5 , se ha
demostrado que para alcanzar con esta tecnología una proporción de aciertos entre el 80-86% en la identificación de
trastornos auditivos congénitos, la proporción de falsos positivos oscila entre el 10-20%2 .
Estas elevadas cifras estimadas de falsos positivos implican que un volumen considerable de bebés debe ser referido
innecesariamente para confirmación diagnóstica. Además de
los efectos negativos que esto genera en los padres, las cifras
elevadas de casos referidos elevan el costo del programa6 ,
complicando además el seguimiento y pudiendo sobrepasar
la capacidad de los servicios diagnósticos en detrimento de
los verdaderamente afectados.
Para reducir las sobrerremisiones hasta niveles manejables (entre el 1-5%), en la mayoría de los programas de
cribado universal, a todos los bebés que fallan la prueba,
esta se les repite durante su estadía en la maternidad, y
generalmente se confirman los resultados de las EOA con
PEATC7 . Este paso adicional si bien reduce la probabilidad
de falsos positivos y sobrerremisiones, incrementa en consecuencia la de falsos negativos8 .
Sin embargo, considerando que las pérdidas conductivas
transitorias durante las primeras 48 h de vida constituyen
un problema común en los neonatos9 y teniendo en cuenta
que estas representan una fuente importante de falsos
positivos2 , una estrategia más adecuada para reducir los falsos positivos sería identificar a los neonatos con trastornos
transitorios por problemas en la conducción del sonido para
diferenciarlos de aquellos con trastornos por daño neural
permanente del receptor (pérdidas neurosensoriales) que
son el objeto central del cribado2 . Para esto habría que
determinar la sensibilidad auditiva no solo a la estimulación
mediante audífonos de la vía aérea (VA), sino también ante
la estimulación por vía ósea (VO). En este caso, cuando la
audición por VA está afectada pero se mantiene normal por
VO se puede inferir que el trastorno es conductivo (falsos
positivos). Por el contrario, si ambas vías están afectadas,
lo más probable es que exista una afectación neurosensorial
(verdaderos positivos).
No existe actualmente ningún equipo de cribado que utilice la estimulación auditiva por VO. Esto se debe a que
las técnicas empleadas para el cribado son señales rápidas, transitorias, provocadas por estímulos muy breves, y
en este caso la determinación del umbral electrofisiológico (UE) por VO tiene muchas limitaciones y contaminación
artefactual9 .
Para el cribado auditivo, algunos autores han utilizado
los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAEE)
obtenidos por estimulación de la VA, demostrando la elevada
eficiencia de esta metodología en la detección temprana de
las pérdidas auditivas9---12 . A diferencia de las otras técnicas usadas para el cribado, las respuestas de estado estable
(al igual que los estímulos que las provocan) son señales
continuas en el tiempo, lo cual reduce considerablemente
la contaminación del registro por artefactos y permite, por
tanto, la estimación confiable de la sensibilidad auditiva por
VO13,14 .
En este trabajo se evalúa la eficiencia diagnóstica de
una prueba automatizada de cribado basada en el registro
de PEAEE obtenidos por estimulación de la VA y la VO, y
se introduce además, un nuevo principio de estimulación
(estimulación simultánea aérea-ósea).
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10
E. Mijares et al
Figura 1 Pantalla de registro de la prueba automatizada de cribado basada en PEAEE obtenidos simultáneamente por VA y VO.
En la parte central izquierda se grafica la amplitud de la señal (barras verticales de color verde) y del ruido (barras verticales
de color amarillo) para cada vía. Debajo aparece una tabla con los correspondientes valores de amplitud. En la parte central
derecha se expone el registro electroencefalográfico en línea. En la parte inferior, a la izquierda, se muestra si la intensidad
seleccionada automáticamente de acuerdo a la edad del paciente corresponde a un neonato, lactante o niño, pudiendo seleccionarse
manualmente la opción de ambiente ruidoso. Se muestra además el número de promediaciones (y su progreso) como una barra
horizontal de color azul; el nivel de ruido residual, la cantidad de segmentos rechazados y el tiempo de duración del registro. El
resultado de la prueba aparece automáticamente en la parte superior de la pantalla. En este caso el neonato pasó la prueba.
Material y métodos
Muestra
Se estudiaron 80 bebés con factores de riesgo de pérdida
auditiva6,15 que fueron divididos en 2 grupos de acuerdo a la
edad. El primer grupo estuvo integrado por 44 neonatos (84
oídos) menores de 31 días (19,7 ± 5,2 días), mientras que el
segundo grupo lo integraron 36 lactantes (71 oídos) con edades entre 31-60 días (38,8 ± 9,3 días). Para la realización de
este estudio se tuvo en cuenta la Declaración de Helsinki16 .
Prueba de cribado
Se realizó mediante una aplicación informatizada diseñada
para la versión v del equipo Audix (Neuronic, Habana, SA).
Esta aplicación consiste en una prueba automatizada de
registro y análisis de PEAEE obtenidos por VA y VO (fig. 1). En
la prueba se utiliza el principio de estimulación simultánea
aérea-ósea17,18 como metodología para la estimulación del
sistema auditivo, permitiéndose además la estimulación por
separado de cada vía si el evaluador lo considera necesario. En esta aplicación se encuentran predefinidos todos los
parámetros de estimulación y registro, así como los criterios
de parada de la prueba.
Parámetros de estimulación y registro
La prueba se realizó en un local con tierra física y bajos niveles de ruido acústico, en condiciones de sueño natural. En
todos los casos se intentó realizar la prueba en ambos oídos.
Sin embargo, hubo 5 bebés en los que solo se pudo explorar
un oído ya que se despertaron y no volvieron a dormirse.
Se colocaron electrodos de disco Ag/Cl fijados al cuero
cabelludo con pasta conductora, previa limpieza de la zona
con alcohol. El electrodo activo se colocó en Fpz (línea
media, región frontal), el de referencia en mastoides ipsilateral al oído estimulado, y el electrodo de tierra en
mastoides contralateral. Antes de iniciar las promediaciones, se realiza una medición automática de la impedancia
de los electrodos, no permitiendo que comience el registro
si estas superan los 5 k.
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Cribado auditivo con PEAEE obtenidos por vía aérea y ósea
Para la estimulación simultánea de ambas vías el estímulo
consistió en una combinación de 2 tonos continuos modulados en amplitud, uno grave (500 Hz) para la VO y otro agudo
(2.000 Hz) para la VA, generados a una frecuencia de modulación de 107 y 111 Hz para el oído izquierdo, y de 104 y 115 Hz
para el derecho. Para la estimulación individual de cada vía
se emplearon por separado estos mismos tonos modulados a
115 Hz. La intensidad del estímulo fue de 50 dB HL para la
VA, mientras que para la VO la intensidad se seleccionaba
automáticamente dependiendo de la edad (en los neonatos
fue de 30 dB HL y en los lactantes de 35 dB HL).
El estímulo se presentó monoauralmente. Para la VA se
emplearon audífonos de inserción modelo Ear Tone 3A, mientras que para la VO se colocó el vibrador B71 sobre el hueso
temporal mediante una banda elástica que aplicó una presión constante.
La actividad bioeléctrica fue amplificada con una ganancia de 100.000 y filtrada analógicamente entre 10-300 Hz.
En cada potencial se coleccionaron entre 8 y 20 ventanas
de registro de 8.192 muestras cada una (digitalizadas en un
período de muestreo de 1,37 ms) las cuales se transformaron
en el dominio de la frecuencia (mediante la transformada
rápida de Fourier) y posteriormente se promediaron. El
rechazo de artefactos fue realizado con secciones de ventanas más cortas de 512 puntos siempre que la actividad
excedía ± 50 ␮V.
Resultado de la prueba
La detección de la respuesta se realizó mediante el estadígrafo T2H19,20 . La prueba concluía automáticamente cuando
se obtenía una respuesta significativa durante 3 promediaciones consecutivas (en ambas vías para la estimulación
simultánea, o en cada vía por separado para la estimulación individual); o cuando se alcanzaba un máximo de 20
promediaciones. Para la detección solo se consideraron las
respuestas obtenidas a partir de séptima promediación.
El resultado de la prueba se mostraba automáticamente.
Para la estimulación simultánea, el resultado podía ser uno
de los siguientes:
1. Pasó: Cuando se obtenía respuesta significativa en ambas
vías.
2. Posible pérdida neurosensorial: Cuando no se obtenía respuesta significativa ni en la VA ni en la VO.
3. Posible pérdida conductiva: Cuando se obtenía respuesta
significativa solo en la VO, y no se obtenía respuesta en
la VA.
4. No pasó, repetir: Cuando no se obtenía respuesta significativa en la VO a pesar de que existía respuesta
significativa en la VA; o cuando no se obtenía respuesta
significativa ni en la VA ni en la VO debido a un elevado
nivel de ruido residual.
Para la estimulación individual de cada vía, el resultado
podía ser «pasó» o «no pasó», dependiendo de si aparecía o
no respuesta significativa en la vía explorada.
En todos los casos comenzamos la prueba con la estimulación simultánea de ambas vías (fig. 2). Si en el primer
intento el resultado era «posible pérdida neurosensorial» se
repetía una vez más la estimulación simultánea. Cuando en
11
el primer o segundo intento, el resultado de la prueba era
«posible pérdida conductiva» se estimulaba (2 veces como
máximo) la VA por separado. De igual manera, cuando el
resultado era «no pasó, repetir» debido a fallo exclusivo en
la VO, esta se repetía de forma individual (2 veces como
máximo).
En cambio, si el resultado era «no pasó, repetir» debido
a un elevado nivel de ruido residual, se mejoraban las condiciones de registro (limpieza, colocación de electrodos,
estado del bebé) y se repetía la prueba.
En función de los resultados obtenidos en la prueba
(empleando la estimulación simultánea y/o la independiente), se consideró que el bebé no pasaba el cribado
cuando no se obtenía respuesta en ninguna de las 2 vías.
Estudio confirmatorio
Todos los bebés se citaron a los 3 meses de edad para el
confirmatorio. Se realizó una evaluación clínico-audiológica,
que incluyó otoscopia, timpanometría y examen electroaudiométrico con PEAEE y con PEATC a clic. El resultado de este
estudio se usó como criterio de verdad del estado audiológico del bebé.
Parámetros de estimulación y registro
Todos los registros electrofisiológicos se realizaron con el
equipo Audix V, en el mismo local en donde se hizo el cribado, con los bebés en estado de sueño inducido con hidrato
de cloral (25 mg/kg de peso). El montaje de los electrodos
coincidió con el empleado en el cribado. La impedancia fue
inferior a 5 k. El estímulo se presentó monoauralmente a
través de audífonos TDH 49.
Para los PEATC el estímulo consistió en un clic de 0,1 ms
de duración presentado a una frecuencia de 17 Hz. La actividad bioeléctrica fue amplificada con una ganancia de
100.000 y filtrada entre 100-2.000 Hz. Se hicieron 2.000 promediaciones de una ventana de 15 ms.
Para los PEAEE se empleó una combinación de 4 tonos
portadores (0,5; 1; 2; y 4 KHz) modulados en amplitud a 77,
85, 93 y 101 Hz para el oído izquierdo; y a 81, 89, 97, y 105 Hz
para el derecho. La actividad bioeléctrica fue amplificada
con una ganancia de 100.000 y filtrada analógicamente entre
10-300 Hz. Para obtener cada PEAEE se promediaron entre 16
y 32 ventanas de 8.192 puntos, digitalizadas a una frecuencia
de muestreo de 730 Hz.
Análisis de los potenciales evocados auditivos de
tronco cerebral
Los PEATC fueron evaluados por un neurofisiólogo, considerándose normales los registros con morfología típica,
latencias absolutas e interpicos dentro del rango de normalidad y presencia de onda V detectable a 30 dB nHL.
En los PEAEE la detección de la respuesta se realizó
mediante la T2H. Se consideraron normales los registros
con respuesta significativa en las 4 frecuencias exploradas
a 30 dB HL. El UE promedio se calculó a partir de los UE
obtenidos para 0,5; 1 y 2 KHz.
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E. Mijares et al
Estimulación simultánea
Pasó
Posible pérdida
neurosensorial
No pasó
repetir
Posible pérdida
conductiva
(por fallo
de VO)
(por elevado
NRR)
Estimulación
de VO
Estimulación simultánea
Pasó
Posible pérdida
neurosensorial
Estimulación
de VA
No pasó repetir
(por fallo de VO)
Estimulación
de VO
No
pasó
Pasó
Posible pérdida
conductiva
No
pasó
Estimulación
de VO
Pasó
Figura 2
No
pasó
Pasó
No
pasó
No
pasó
Pasó
No
pasó
Pasó
Pasó
Estimulación
de VA
Estimulación
de VO
Estimulación
de VA
No
pasó
Pasó
Estimulación
de VA
No
pasó
Pasó
Diagrama de trabajo durante el cribado.
El grado de severidad de la pérdida se determinó según
el UE obtenido tanto en los PEATC como en los PEAEE,
clasificándose la pérdida como ligera (UE entre 35-50 dB),
moderada (UE entre 55-70 dB), severa (UE entre 75-90 dB),
o profunda (UE superior a 90 dB).
Resultados
La mayoría de los bebés estudiados (96,3%) pasaron el cribado. Dentro de estos, en 142 oídos obtuvimos respuesta
significativa para ambas vías, mientras que en 10 oídos (7
neonatos) hubo respuesta significativa únicamente para la
VO. Solo 3 neonatos (3,7%) fallaron el cribado, sospechándose que presentaban una posible pérdida neurosensorial
unilateral. Acudieron al confirmatorio 45 bebés (el 56,3% de
la muestra), confirmándose la existencia de una hipoacusia
neurosensorial severa unilateral en uno de ellos, mientras
que el resto de los bebés fueron diagnosticados como normooyentes.
Para determinar la eficiencia diagnóstica de la prueba de
cribado se tuvieron en cuenta solamente los resultados obtenidos en aquellos niños en los que se pudo completar todo
el estudio (cribado y confirmatorio). El análisis de la tabla
1 muestra que con esta prueba automatizada de registro de
PEAEE se obtuvieron valores de sensibilidad y especificidad
del 100 y 97,7%, respectivamente; alcanzándose un 2,2% de
falsos positivos.
Tabla 1 Eficiencia diagnóstica de la prueba automatizada
de cribado basada en el registro de PEAEE obtenidos por
estimulación de la VA y la VO
Prueba de cribado
Pasó
Falló
Total
Diagnóstico audiológico
Normal
Positivo
Total (oídos)
87
2
89
0
1
1
87
3
90
Tabla 2 Eficiencia diagnóstica de los PEAEE obtenidos por
estimulación de la vía aérea
Prueba de cribado
Pasó
Falló
Total
Diagnóstico audiológico
Normal
Positivo
Total (oídos)
77
12
89
0
1
1
77
13
90
Si analizáramos la eficiencia de la prueba considerando
solamente los resultados de los PEAEE obtenidos por VA, sin
tener en cuenta los resultados de la VO, como habitualmente
se hace en el cribado auditivo, la cifra de falsos positivos
en este caso se incrementaría al 13,3%, disminuyendo la
especificidad de la prueba a un 86,5% (tabla 2).
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Cribado auditivo con PEAEE obtenidos por vía aérea y ósea
60
Cantidad de oídos
50
40
30
20
10
0
Estimulación
simultánea
Vía aérea
1 repetición
Figura 3
Vía ósea
2 repeticiónes
Cantidad de repeticiones de la prueba de cribado.
16
14
Cantidad de oídos
12
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Duración de la prueba (minutos)
Figura 4
Duración de la prueba de cribado.
Además de la eficiencia diagnóstica, existen otros aspectos en los que se debe reflexionar al evaluar la eficacia y
confiabilidad de una prueba de cribado auditivo. La figura 3
muestra la cantidad de veces que fue necesario realizar
la estimulación simultánea o individual de cada vía para
poder arribar a un resultado concluyente durante el cribado. Obsérvese que en el 40,6% de los oídos el resultado se
obtuvo mediante estimulación simultánea, no siendo necesario completar el estudio con la estimulación individual de
la VA o VO. Sin embargo, se realizó la estimulación individual de la VA en el 31,6% de los oídos, mientras que en el
27,7% hubo que estimular la VO por separado.
El tiempo que se demora la realización de la prueba es
otro aspecto a tener en cuenta cuando se analiza una nueva
metodología de cribado. Como promedio, la duración de
toda la prueba (incluye todas las repeticiones que se hicieron hasta alcanzar el resultado) fue de 5,3 (± 1,9) min, con
un mínimo de 1,4 min y un máximo de 8 min por cada oído
(fig. 4).
Discusión
En este trabajo se utiliza la metodología de los PEAEE en
una prueba automatizada de cribado auditivo. Se introduce
además, en el cribado, el registro de los PEAEE obtenidos no
13
solo por estimulación de la VA sino también por estimulación
de la VO como método para discriminar entre los trastornos
de tipo conductivo transitorios y los de tipo neurosensorial,
lográndose disminuir de esta manera el índice de falsos positivos y de remisiones innecesarias, con lo que se evita así la
ansiedad de los padres y se permite un uso más efectivo
de los recursos diagnósticos disponibles. También se emplea
por primera vez un nuevo principio de estimulación (estimulación simultánea aérea-ósea) para la obtención de las
respuestas de estado estable18 .
La eficiencia diagnóstica y confiabilidad de la prueba
empleada en este estudio resultó equivalente o incluso
superior a la reportada para las técnicas habitualmente utilizadas para el cribado universal (EOA y/o PEATC a clic).
Estudios previos que analizan la eficiencia diagnóstica de
diferentes métodos de cribado reportan un 90-95% de sensibilidad y un 89-91% de especificidad con las EOA5,21 ,
mientras que con los PEATC automatizados se reportan
valores superiores de sensibilidad y especificidad (100% y
96-98%, respectivamente)3,4 . La menor eficiencia diagnóstica de las EOA en comparación con los PEATC se debe
a que las primeras, al ser señales generadas en las células ciliadas externas, no permiten detectar lesiones en el
nervio o la vía auditiva, siendo por tanto normales en patologías retrococleares como la neuropatía auditiva, y teniendo
además una baja efectividad diagnóstica en la población
«en riesgo» que es la de mayor concentración de trastornos auditivos6 . En contraste, los PEATC sí permiten evaluar
lesiones en el nervio y la vía auditiva, constituyendo por
tanto el método de elección para estudiar a la población
«en riesgo»6 .
Otros autores han empleado los PEAEE obtenidos por estimulación de la VA para el cribado auditivo10,12 . Los PEAEE
permiten evaluar toda la vía auditiva, por lo que al igual que
los PEATC pueden detectar los trastornos auditivos en toda
la población (con o sin factores de riesgo), con las ventajas
de ser más específicos en frecuencia que los PEATC (permiten detectar las pérdidas auditivas tanto para las altas
como para las bajas frecuencias)10,11 , y de ser más fácilmente automatizables que las EOA y los PEATC19,20 . Estos
autores, al emplear los PEAEE para el cribado, reportan una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 92-96%10,12 , la
cual resulta inferior a la hallada en este estudio (97,7%)
al introducir en el cribado la estimulación de la VO. De
hecho, en este trabajo, cuando calculamos la especificidad de la prueba considerando solamente los resultados
obtenidos por estimulación de la VA, esta disminuye a un
86,5%.
Además de la eficiencia diagnóstica, esta prueba tuvo
la ventaja adicional de permitir que durante el cribado se
identificara un posible trastorno conductivo transitorio en
7 neonatos (10 oídos) que a pesar de tener respuesta en
la VO no pasaron la VA. Este tipo de trastorno cura espontáneamente y a efectos del cribado puede asumirse como
normal. Sin embargo, las pérdidas conductivas no son identificables con las tecnologías actuales de cribado neonatal,
siendo la causa de muchos falsos positivos y de remisiones
innecesarias2 . En este trabajo hubiera sido útil que durante
el cribado se confirmaran con impedanciometría las pérdidas
conductivas. Sin embargo, a pesar de que esto no se hizo,
en el confirmatorio sí se realizó la evaluación audiológica
completa de estos 7 bebés, que a los 3 meses de edad ya
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14
tenían una audición normal, corroborándose así el carácter
transitorio del trastorno.
La realización del cribado universal es actualmente el
objetivo de muchos programas de cribado, y su instauración implica la evaluación de todos los niños al nacer
antes del alta hospitalaria. Estos neonatos se evalúan en
sueño espontáneo por lo que no se dispone de mucho
tiempo para realizar la prueba. Es por ello que la técnica que se utilice necesita ser rápida en su aplicación.
Con esta prueba automatizada de registro de PEAEE se
pudo evaluar la audición de cada oído en 5,3 (± 1,9) min
como promedio. Si bien estos valores son adecuados, resultan superiores a los reportados previamente al utilizar los
PEAEE para el cribado (2,6 [± 1,6] min por oído)12 ; siendo
también superiores a la duración reportada para las EOA
(menos de 2 min)2,22 y para los PEATC automatizados (1,55 min)2,22---24 .
El incremento encontrado en este estudio en la duración del cribado realizado con esta prueba automatizada en
comparación con otros métodos empleados con el mismo fin
podría explicarse si se tienen en cuenta 2 aspectos. Primeramente debemos considerar las dificultades para obtener
registros con una buena relación señal-ruido en neonatos y
niños pequeños, donde las respuestas son de menor amplitud
y hay mucha más contaminación artefactual de tipo biológica (movimientos, chupeteo) y no biológica (interferencia
electromagnética), lo que dificulta el proceso de extracción
de la respuesta del ruido de base que se realiza mediante la
promediación. Para resolver este problema se deben incorporar a esta prueba automatizada las nuevas metodologías18
que han sido desarrolladas con el objetivo de lograr que el
rechazo de artefactos así como la extracción y detección de
las respuestas de estado estable se realicen de manera más
efectiva y rápida.
Por otra parte, la incorporación de la estimulación de la
VO al cribado probablemente influya también en la demora
encontrada en la duración de la prueba, ya que esto ocasionó que en la mayoría de los bebés (66%) fuera necesario
hacer la prueba en más de una ocasión, repitiendo ya fuera la
estimulación simultánea de ambas vías, ya la individual. Para
lograr reducir la cantidad de repeticiones y en consecuencia
la duración de la prueba habría aún que perfeccionar el procedimiento para la colocación y fijación de los transductores
óseo y aéreo, lo cual requeriría la realización de mínimos
cambios en su diseño para poder emplear esta metodología
en el contexto de un programa de cribado auditivo universal
llevado a cabo en la maternidad.
Conclusiones
En este trabajo se emplean los PEAEE en una prueba automatizada de cribado auditivo, introduciéndose además un
nuevo principio de estimulación que permitió reducir la cifra
de falsos positivos, elevando así la eficiencia diagnóstica de
esta metodología y reduciendo las remisiones innecesarias
para confirmación diagnóstica. Esta metodología de cribado
basada en el registro de PEAEE obtenidos por VA y VO, una
vez perfeccionada con el objetivo de poder utilizarla en el
contexto de la maternidad, podría representar un complemento válido de los actuales protocolos de cribado auditivo
universal.
E. Mijares et al
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografía
1. Hayes D. Screening methods: Current status. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev. 2003;9:65---72.
2. Norton SJ, Gorga MP, Widen JE, Folsom RC, Sininger Y, Cone
Wesson B, et al. Identification of neonatal hearing impairment:
Evaluation of transient evoked otoacustic emission, distortion
product otoacustic emission, and auditory brain stem response
test performance. Ear Hear. 2000;21:508---28.
3. Jacobson JT, Jacobson CA, Spahr RC. Automated and conventional ABR screening techniques in high-risk infants. J Am Acad
Audiol. 1990;1:187---95.
4. Hermmann B, Thornton A, Joseph J. Automated infant hearing
screening using the ABR: Development and validation. Am J
Audiol. 1995;4:6---14.
5. Vohr BR, Carty LM, Moore PE, Letourneau K. The Rhode Island
Hearing Assessment Program: Experience with statewide hearing screening (1993-1996). J Pediatr. 1998;133:353---7.
6. American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant
Hearing. Year 2007 position statement: Principles and Guidelines for early hearing detection and intervention programs.
Pediatrics. 2007;120:898---8921.
7. Hyde ML. Newborn hearing screening programs: Overview. J
Otolaryngol. 2005;34:570---8.
8. Davis A, Bamford J, Wilson I, Ramkalawan T, Forshaw M, Wright
S. A critical review of the role of neonatal hearing screening in
the detection of congenital hearing impairment. Health Technol
Assess. 1997;1:1---176.
9. Cone Wesson B, Parker J, Swiderski N, Rickards F. The auditory
steady-state response: Full-term and premature neonates. J Am
Acad Audiol. 2002;13:260---9.
10. Savío G, Pérez Abalo MC, Gaya JA, Hernández O, Mijares E. Test
accuracy and prognostic validity of multiple auditory steady
state responses for targeted hearing screening. Int J Audiol.
2006;45:109---20.
11. Savio G, Pérez Abalo MC. ASSRs and hearing screening. En:
Rance G, editor. The Auditory Steady-State Response: Generation, recording and clinical application. San Diego, California:
Plural Publishing; 2007. p. 185---99.
12. Mijares E, Herrera D, Santos E, Gaya JA, Pérez Abalo MC, Méndez L, et al. Cribado auditivo neonatal con potenciales evocados
auditivos de estado estable a múltiples frecuencias. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62:87---94.
13. Small SA, Stapells DR. Multiple auditory steady-state response
thresholds to bone-conduction stimuli in young infants with normal hearing. Ear Hear. 2006;27:219---28.
14. Hernández MC, Pérez Abalo MC, Gaya JA, López GS, Torres A,
Mijares E, et al. Los potenciales evocados auditivos de estado
estable a múltiples frecuencias: aplicaciones en Pediatría. Actas
de la VI Jornada de la Asociación Española de Audiología:
últimos avances en Audiología Pediátrica. Editorial: AEDA (1.a
ed/ISBN: 978-84-613-9728-0). 2010. p. 45-54.
15. Joint Committee on Infant Hearing; American Academy
of Audiology; American Academy of Pediatrics, American
Speech-Language-Hearing Association; Directors of Speech and
Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies.
Year 2000 position statement: Principles and guidelines for
early hearing detection and intervention programs. Pediatrics.
2000;106:798---816.
16. Asociación Médica Mundial: Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones
médicas en seres humanos enmendados en la 52.a Asamblea
General. Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Cribado auditivo con PEAEE obtenidos por vía aérea y ósea
17. Pérez Abalo MC, Rodríguez E, Sánchez M, Santos E, Torres A.
New system for neonatal hearing screening based on auditory steady state responses. J Med Eng Technol. 2013;37:
368---74.
18. Pérez Abalo MC, Rodríguez E, Sanchez M, Sotero RC, Torres A.
Method and apparatus for the objective detection of auditive
disorders. 2014. PCT/CU2009/000005WO 2010/009681.2009.
19. Mijares E, Pérez Abalo MC, Herrera D, Lage A, Vega M. Comparing statistics for objective detection of auditory brainstem
responses and multiple steady state responses. Int J Audiol.
2013;52:44---9.
20. Savio G, Mijares E, Pérez Abalo MC, Vega M, Lage A, Hernández D. Eficiencia de la detección automática de potenciales
evocados auditivos de estado estable a múltiples frecuencias
evaluada mediante la metodología ROC. Rev Logop Fon Audiol.
2007;27:12---23.
15
21. Apostolopoulos NK, Psarommatis IM, Tsakanikos MD, Dellagrammatikas HD, Douniadakis DE. Otoacoustic emission-based
hearing screening of a Greek NICU population. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 1999;47:41---8.
22. Meier S, Narabayashi O, Probst R, Schmuziger N. Comparison
of currently available devices designed for newborn hearing
screening using automated auditory brainstem and/or otoacoustic emission measurements. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2004;68:927---34.
23. Kennedy CR, Kimm L, Cafarelli DD, Evans PIP, Hunter M, Lenton
S, et al. Otoacoustic emissions and auditory brainstem responses in the newborn. Arch Dis Child. 1991;66:124---129.
24. Feria M, Leyva L, Hernández H, Mijares E, Torres A. Estudio comparativo de dos equipos (Echolab y Accuscreen) para el registro
automatizado de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. Auditio. 2013;3:23---8.