Formas de curso y evolución típicos yatípicos de los trastornos

II
I
~QUIATRIA
Vol. VI. Núm. 2. 1994
PARAMETROS DE CLASIFICACION
DE LAS DEPRESIONES SEGUN LA
DURACION, RECURRENCIA O INTENSIDAD
Formas de curso
y evolución típicos
yatípicos
de los trastornos
depresivos
M. Bousoño GarCÍa, P. Saiz Martínez,
A. GarCÍa Prieto y J. Bobes GarCÍa
Los trastornos depresivos tienen una evolución típica
con fases que evolucionan a lo largo de varios meses,
con una severidad de moderada a intensa y una tendencia a la recurrencia en el curso de los años siguientes.
Este patrón de presentación -que se considera prototípica- no es sin embargo, más que la media obtenida de la
frecuencia de presentación, intensidad y duración de
las fases en grupos de pacientes depresivos.
Sin embargo, no todos los pacientes exhiben este
patrón prototípico, y aunque no siempre han sido incluidos en los manuales diagnósticos al uso, ya desde
hace décadas se tenía el conocimiento de la existencia
de formas de presentación atípica. Paskind (1929), por
ejemplo, describió a primeros de siglo una forma de
psicosis maníaco-depresiva de breve duración, con
síntomas similares a los de los cuadros clásicos, pero
cuya evolución en el tiempo oscilaba entre algunas
horas y unos pocos días.
Duración de las fases depresivas
Si analizamos tan sólo la duración de las fases depresivas, observaremos que, en su presentación más
prevalente, éstas tendrían una duración media de aproximadamente cuatro meses (Angst, 1967; Grof, 1973).
Esta duración media estaría situada entre dos polos,
uno de los cuales estaría constituido por cuadros depresivos con fases de duración prolongada, y el otro
polo estaría constituido por depresiones de duración
breve -dÍas- o muy breve -horas- (vease gráfico 1).
Una visión más exacta de lo que realmente ocurre en
la depresión la podemos obtener de los estudios que
evalúan el porcentaje de pacientes recuperados de cuadros depresivos a lo largo del tiempo. En un trabajo retrospectivo realizado por McLeod y cols. (1992) en pa-
SEMANAS
TIPICA
PROLONGADA
MESES
AÑOS
DEPRESION
BREVE
INDICE DE GRAVEDAD
OlAS
•
Grlitico l.
22
FORMAS
DE CURSO Y EVOLUCION
TIPICOS
y ATIPICOS
DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
M. Bousoño García, P. Saiz Martínez, A. García Prieto y J. Bobes García
cientes con depresión mayor a tratamiento, un 40 % se
habían recuperado a la quinta semana del mismo. En
otros estudios se aprecia que, por ejemplo, en pacientes con depresión mayor, al cabo de un año, tan sólo
han presentado remisión de su enfermedad entre el 41
y el 49 % de los casos (Wells y cols., 1992; Keitner y
cols., 1992); y al cabo de cinco años, el 12 % aún no se
habían recuperado (Keller y cols., 1992). Estos datos
dibujan una enfermedad con un pronóstico mucho peor
del que se piensa cuando se observan únicamente las
medias de duración de las fases depresivas.
Recurrencia de los cuadros depresivos
Respecto a la recurrencia, igualmente podemos encontrar que el patrón de reaparición de nuevos episodios de depresión oscila entre una elevada frecuencia
de reaparición de la enfermedad y una ausencia de recurrencia tras un solo episodio depresivo. En las formas típicas, los cuadros unipolares recurren una media
aproximada de cinco veces a lo largo de la vida
(Angst, 1967; Grof, 1973) (véase gráfico 11).
La probabilidad acumulada de recurrencia del proceso depresivo aumenta a lo largo de los años, desde
un 33 % de casos que han recidivado al cabo de un
año del episodio inicial, hasta un 73 % que han presentado nuevos episodios al cabo de ocho años
(Lavori y cols., 1993; Keller, 1993).
Intensidad de los cuadros depresivos
La clasificación actual de la OMS, la CIE-lO (OMS,
1992) utiliza entre, otros criterios clasificatorios en los
trastornos del humor, el de intensidad o severidad del
cuadro clínico; así distingue entre episodios depresivos
leves, moderados o severos. Esta forma de aproximación a la realidad clínica no deja de tener sus inconvenientes, por cuanto las diferencias entre unas formas y
otras no siempre son claras, dado que la gravedad es
•
27
83465...
1
NIN
DERECURRENCIA
GRAVEDAD ••
IN DICE
DICE DE
DEPRESIONES
un parámetro de tipo dimensional y no permite, por lo
tanto, distinguir categorialmente entre unas formas y
otras, de forma clara en todos los casos.
Pese a esta dificultad, tiene interés constatar que
dado que si existen diferencias en cuanto a la intensidad de los diversos subtipos de trastornos depresivos,
puede ser necesario admitir la existencia de cuadros
clínicos que no cualifican para su diagnóstico como
«depresión mayor» (según el DSM IV), o incluso su
equivalente de «episodio depresivo leve» en versión
de la CIE-l O.Estos cuadros clínicos denominados como «depresión sintomática subsindrómica» (Judd,
1993), o simplemente como «depresión subclínica»,
«depresión sintomática»
o «depresión menor»
(Keller, 1993; Winter y cols. 1991; Spitzer y cols.
1985) tienen, sin embargo, interés dada la clara evidencia (Wells, 1989) de importantes alteraciones en la
vida de los pacientes con síntomas depresivos menores, que justificarían la aplicación de un tratamiento
psicofarmacológico
(Winter y cols., 1991), (véase
gráfico 11I).
Clasificación de los trastornos depresivos
atendiendo a su frecuencia de presentación,
duración e intensidad
Si entrecruzamos los tres parámetros anteriormente
citados, duración, intensidad y tendencia a la recurrencia, tendremos las siguientes posibilidades de presentación (véase gráfico IV).
1) Formas depresivas breves:
A. Depresión breve no recurrente (leve, moderada
o grave).
B. Depresión breve recurrente. (Leve, moderada o
grave).
11)Formas depresivas típicas:
C. Depresión típica no recurrente (leve, moderada
o grave).
GRAVES
IINTENSIDAD
~----r--~
I
OLlGOSINTOMATICAS
GRAVES
PLURISINTOMATICAS
DIOS
I
LEVES
OLlGOSINTOMATICAS
Gráfico 1/.
NUMERO
DE SINTOMAS
I
LEVES
PLURISINTOMATICAS
Gráfico 1/1.
23
II
Monográfias dePsiquiatría
I
D. Depresión
grave).
típica recurrente
(lLeve, moderada
o
111) Formas depresivas prolongadas:
E. Depresión prolongada no recurrente (leve, moderada o grave).
F. Depresión prolongada recurrente (leve, moderada o grave).
A. Depresión breve no recurrente
Este tipo de episodios, especialmente
los de más
breve duración, tienen escasa incidencia en la vida del
individuo, sobre todo si pensamos en las formas de
i~tensi?ad leve o moderada, por lo que apenas si seran temdas en cuenta por el propio paciente. Las formas depresivas breves no recurrentes que cursen con
especial intensidad sintomática podrán en ocasiones
requerir la atención clínica, pero es muy difícil que
p~edan ser correctamente interpretadas ante la ausenc~a de otros episodios y la escasa duración del episodIO de enfermedad
(menor de dos semanas) (véase
gráfico V).
DURACION
+
RECURRENCIA
valencia ~nua.l que oscila entre el 3,7 y el 7,8 %, y una
prevalencIa vItal de hasta el 13,8 %; la duración media
de los episodios varía de uno a tres días, pudiendo llegar a acumular a lo largo de un año total 35 a 40 días
de afectación, o alrededor de 12 episodios depresivos
breves, presentando además una elevada comorbilidad
con otros trastornos, lo que quizá explique su elevada
tasa de suicidios, que se sitúa entre el 10 y el 20 % de
los casos (Angst, y cols., 1984, 1985, 1990; Angst,
1992; Hochstrasser, 1993).
C. Depresión
típica no recurrente
Se trataría de los cuadros prototípicos, de presentación en un único episodio, lo que ocurre tan sólo en un
20-25 % de los casos (Keller, 1993; Lavori y cols.,
1993) (véase gráfico VI).
D. Depresión típica recurrente
. De acuerdo a I.os estudios epidemiológicos
más rec~~ntes, la depreSIón en sus formas típicas de presentaClOn es una enfermedad recurrente en la mayor parte
de los casos, con un índice de recurrencia de hasta el
58 % en un año, y el 85 % en tres años (Cole, 1991;
Frank, 1989; Kupfer, 1992; Keller, 1993; Lavori y
cols., 1993). Entre los factores que conllevan un mayor riesgo de recurrencia están una presentación más
+
HUMOR
INTENSIDAD
+
[~N-O-R-E-C-UR-R-E-N-T-E
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-\-----t\
,
/
\ /
EJES CRITERIOLOGICOS
!
"-/
Gráfico IV.
TIEMPO
B. Depresión breve recurrente
Las formas más leves de este subtipo de trastorno
podrían pasar inadvertidas, o confundirse en todo caso
con la distimia, personalidad depresiva, u otras formas
recurrentes o persistentes de los trastornos depresivos.
Sin embargo, en las formas moderadas o intensas los
cambios observables desde el estado de enfermed~d al
de recuperación harán fácilmente identificable este tipo de trastorno, que ya ha sido incluido dentro de la
CIE-1O (véase gráfico V).
. Los estudios europeos de Ansgt y cols. (1984) pusIeron de mani~iesto la importancia
de este tipo de
trastorno depreSIVO, de aparición precoz, con una pre24
Gráfico
V.
precoz, el sexo femenino y haber tenido otros episodios anteriormente (Winokur y cols., 1993); así como
tener una edad superior a cuarenta años y más de dos
episodios previos, o una presentación
de la enfermedad a los cincuenta años o más, o haber tenido más de
tres episodios independientemente
de la edad (Greden,
1992) (véase gráfico VI).
Los estudios realizados con pacientes sometidos a
diversos tipos de tratamiento demuestran una eficacia
preventiva de las recurrencias de los tratamientos antidepresivos farmacológicos,
con respecto a otros tipos
FORMAS DE CURSO Y EVOLUCION
TIPICOS
y A TIPICOS
DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
M. Bousoño García, P. Saiz Martínez, A. García Prieto y 1. Bobes García
de tratamiento (psicoterapia interpersonal, terapia cognitiva), y con respecto a placebo. La psicoterapia individual únicamente se ha mostrado levemente eficaz
para alargar los períodos entre las recurrencias, pero
no para prevenir éstas de forma efectiva (Frank y
cols., 1990). Igualmente se ha observado una tendencia a una mayor eficacia de las dosis completas, con
relación a la tendencia a disminuir la dosis en los tratamientos
de tipo preventivo
(Frank, 1992, 1993;
Cole, 1991). Aparentemente
la mejor estrategia ante
un primer episodio, en ausencia de factores de mal
pronóstico, sería la de mantener el tratamiento al menos hasta cuatro meses después de que el paciente se
ha recuperado completamente (Cole, 1991).
E. Depresión p1Vlongada formas recurrente
y no recu rrente
El concepto de recurrencia tiene obviamente menos
interés en los subtipos depresivos prolongados o persistentes, dado que la propia persistencia de la enfermedad a lo largo del tiempo hace que ésta sea una forma grave de afectación. El concepto de duración de la
enfermedad ha sido aceptado ya como criterio en el
sistema DSM-I1I, en las definiciones de distimia y de
ciclotimia.
En la clasificación
promovida
por la
Organización Mundial de la Salud (CIE-lO), estas formas estarían situadas dentro de los trastornos del humor persistente (distimias, ciclotimias y otros trastornos persistentes).
Hay pocos estudios que hayan evaluado de una manera prospectiva a este grupo de pacientes, lo que evidentemente puede ser debido a la dificultad impuesta
por el prolongado período de evolución de la enfermedad. Pese a ello, hay datos que apuntan a que el curso
evolutivo (en los pacientes unipolares) no se modifica
con las recurrencias, ni con la edad, ni con la edad de
presentación,
ni con el subtipo depresivo, ni con la
presencia de síntomas atípicos (Winokur, 1993). Sin
embargo, algún autor ha encontrado que una evolución muy prolongada (> 24 meses) es más frecuente
en pacientes con un único episodio, que en pacientes
con formas recurrentes (Cassano y cols., 1989).
En estudios metodológicamente
impecables, el pronóstico de los pacientes con distimia, o con doble depresión (distimia y depresión mayor), es el peor de todos los posibles, con mas intensidad sintomática
al
cabo de uno o dos años de evolución que en los pacientes con depresión mayor o depresión subclínica
(Wells, 1992) (véase gráfico VII).
Pese a que los cuadros depresivos prolongados tienen un peor pronóstico que otros subtipos, no por ello
dejan de responder favorablemente
en un porcentaje
significativo
al tratamiento adecuado; un estudio de
Coryell y cols. (1990) ha puesto de manifiesto una
respuesta en al menos un 46,6 % de los pacientes al
cabo de un año, y de un 77 % a los cinco años (las cifras correspondientes
a pacientes con formas no prolongadas eran, respectivamente,
del 76,4 y del 93,3
%). Esta mejoría se obtenía, pues, de forma más lenta
que en los pacientes con subtipos menos crónicos de
depresión.
Entre los factores que permiten predecir un curso
prolongado de la enfermedad depresiva están el intervalo entre el comienzo de la enfermedad y el comienzo del tratamiento, y el nivel premórbido de neuroticismo (Scott y cols., 1992). Las consecuencias
para
una correcta actuación médica son evidentes: es necesario una intervención precoz a fin de evitar el riesgo
de la cronificación.
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