CERVICALGIA y CERVICOBRAQUIALGIA

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CERVI CALGI A y CERVI COBRAQUI ALGI A
Dr. Tom ás Sepúlveda
I nt roducción.
Baj o est as expresiones clínicas se denom ina
cervicalgia
al dolor agudo y
aut olim it ado de días o sem anas, o dolor int erm it ent e a v eces cont inuo que se
prolonga en el curso del t iem po y cer v icobraquialgia o radiculopat ía cerv ical o
neuralgia braquial al cuadro caract er izado por cerv icalgia con irradiación del dolor a
hom bro, brazo, ant ebrazo, m ano o r egión
ant er ot oráx ica; acom pañado de
parest esias provocado por una com presión de una raíz cer vical.
Epidem iología se est im a que el 35% de la población puede padecer o r ecordar un
dolor cer v ical,en nuest r a exper iencia en el Cent r o Diagnóst ico y Trat am ient o del
Com plej o Asist encial Barr os Luco dependient e del Serv icio de Salud Met ropolit ano
Sur , en 830 int erconsult as am bulat or ias r efer idas a la Unidad de Reum at ología,
prov enient es 475 de la at ención prim ar ia de salud y 355 pr ocedent es de los
serv icios clínicos del hospit al base,los síndr om es dolor osos de la colum na
represent aron el 25,7 % , con 204 consult as t ot ales,siendo el dolor lum bar el m ás
fr ecuent e,con 109 int er consult as 13,1 % y la cerv icobraquialgia, el 6,6 % con 55
at enciones am bulat or ias ( 1 – 2 )
Anat om ía aplicada.
El cuello es el segm ent o m ás m óv il de la colum na cuyo sist em a art icular const it uido
por :
la art iculación at lant oaxoidea, 14 art iculaciones apofisiar ias,
12 art iculaciones de Luschka y ligam ent os: longit udinal ant er ior y
post er ior, am ar illo e int erespinoso de la nuca, j unt o a m úsculos ( 14 pares
ant er ior es, lat erales y post er ior es) , que en su conj unt o perm it en la m ov ilidad en
flex ión, ext ensión, flex ión lat eral y r ot ación a izquierda y derecha.
Causas de cerv icalgia y cerv icobraquialgia.
Los m ot iv os m ás fr ecuent es de cerv icalgia se deben al exceso de uso, dist ensión
m uscular, posiciones inadecuadas m ant enidas por act ividad laboral ( odont ólogos,
perforist as, est ilist as, m ecánicos, pint ores) y t raum at ism os del deport e y accident es
de v ía golpe en lat igazo, cuy o análisis no com ent am os en est e capít ulo.
La cer vicobraquialgia es det erm inada por la com presión de una r aíz nerv iosa
cerv ical por procesos degenerat iv os de la colum na, com o ost eofit os o pr ot rusiones
discales y her nias del núcleo pulposo que est enosan las áreas de paso y dist ribución
de una raíz.( Ent re ot ra causas m enos fr ecuent es)
A m odo de sínt esis se cit an en la Tabla N 1 los síndrom es dolorosos m ás frecuent es
de la colum na cer v ical.
TABLA N 1
Ost eoart r it is
C1 – C3.
2
Art r it is Reum at oide C1- C2
Art r it is Cr ónica Juv enil
Espondiloart r it is Anquilosant e
Hiperost osis Esquelét ica Difusa I diopát ica ( D I S H )
Meningit is
Linfadenit is Cer v ical
Fibrom ialgia
Neuralgia Occipit al
Lesiones Musculoligam ent osas
Ex ist en dos t ipos de lesiones del disco que pueden causar pr esión sobre las raíces
nerv iosas:
- Prot rusión dorsolat eral que com pr im e la porción int ram eníngea de las raíces cont ra
la –
m ina v ert ebral.
- Prot rusión dent r o del foram en que com prom et e el NR cont r a la apófisis art icular.
La m agnit ud de la com presión depende de la angulación de la raíz ner viosa y su
localización en el foram en .Adem ás, la raíz es ir rigada por una pequeña ram a
art er ial,de m odo que los cam bios espondilót icos de las vért ebras cerv icales pueden
desplazar lat eralm ent e la art er ia, agrava lo precedent e la at er om at osis de la
art er ia vert ebral, que incide en los signos de insuficiencia circulat or ia post er ior
con v ért igos, nist agm o, disart r ia, desor ient ación, caídas bruscas ( GURSDWWDFNV ) y
signo de Babinsk i.
Evaluación Clínica.
Las caract eríst icas del dolor, localización ant erior o post erior,su inicio y act iv idad
laboral,irradiación,t ipo de m olest ias aguda,cont inua o int erm it ent e,que cursa con
aliv io o exageración con la m ov ilidad ,son dat os anam nést icos fundam ent ales para
el diagnóst ico.El dolor r et r oorbit ar io,t em poral y occipit al sugier e com pr om iso de C1
– C3.
La ir radiación a los hom bros, región int erescapular, pect oral y ant er ot orácico por
afect ación de C6 plant ea el diagnóst ico difer encial con una angina de pecho o
infart o del m iocardio.( 3- 4 )
Los sínt om as neur ológicos, par est esias que com prom et en la cara, cabeza o lengua
caract erizan el com prom iso alt o del plexo cer vical. La hipoest esia, falt a de fuerza,
parest esia de una ext rem idad super ior es m anifest ación de una CB.
El exam en neur ológico, la perdida de sensibilidad y la debilidad m ot or a j unt o a los
reflej os bicipit al, radial y t ricipit al, perm it en ident ificar el niv el aproxim ado de la
lesión.
Luego de la exploración física se puede recurr ir a los est udios radiológicos: AP,
lat eral y oblicuas , elect rom iografía ( EMG) de las ext rem idades super ior es y
velocidad de conducción nerv iosa ( VCN) . Si fuer e pert inent e resonancia nuclear
m agnét ica ( RNM) , t écnica de alt o cost o y no disponible en t odos los serv icios de
im agenología de los est ablecim ient os del país y que perm it e evaluar v ért ebr as,
3
discos, nerv ios, vasos sanguíneos y est r uct uras paraespinales dem ost rando los
arrancam ient os, desgarros o r ot uras de las est r uct uras ligam ent osas. ( 5)
Cerv icalgia en las Art r opat ías I nflam at orias.
a. Art r it is Reum at oidea: ( AR) El com pr om iso cerv ical de la AR se puede generar
por :
- inflam ación en las ar t iculaciones que t iene sinov ial ( C1- C2) con inest abilidad
crónica por dest r ucción - lo que produce subluxaciones, est o puede det erm inar
m icrofract uras, her nias y degeneración del cart ílago discal.
La art iculación at lant o- axoidea es propensa a la subluxación:
1. Ant er ior : la m ás fr ecuent e, en la que el at las se desplaza hacia delant e por
lesión del ligam ent o t ransv ersal, se diagnóst ica por Rxs lat eral del cuello en
sem iflex ión en que la dist ancia ent re la cara post erior del arco ant er ior del at las y la
cara ant er ior de la apófisis odont oides es m ay or de 3 m m .
2. Post er ior : se origina por fract ura de la apófisis odont oides o dest rucción
inflam at or ia.
3. Vert ical: com o consecuencia de la dest r ucción de C1- C2 lat erales o del hueso
que r odea el foram en m ágnum .
Est as com plicaciones pueden generar sint om at ología de com pr om iso radicular,
m edular, de bulbo o par es cranéanos, los que precisan evaluación neuroquir úrgica
son:
Alt eración de conciencia.
'URSDWWDFNV
Perdida de cont rol de esfínt er es.
Disfagia.
Vért igo.
Conv ulsiones.
Nist agm o.
b. Art r it is Cr ónica Juvenil ( ACJ) cuando com pr om et e la colum na cerv ical pr oduce
fusión de las art iculaciones int erapofisiar ias super ior es y su com plicación es la
subluxación de C1- C2. La segunda v ért ebra ( ax is) se puede er osionar y
com prom et er la m édula o em igrar hacia arr iba lo que requiere evaluación
m ult idisciplinar ia.
c. Espondiloart r it is ( EA) produce anquilosis desde el occipucio hacia abaj o, con la
clásica deform idad en flex ión, rigidez y dolor. La com plicación m ás frecuent e es la
flex ión fij a a m enudo m áxim a de la unión cerv icot orácica que requiere corr ección
quir úrgica.Ot r o riesgo son los t raum at ism os y fract uras de la colum na cer vical
espondilit ica.( 6 )
Ot ras causas:
DI SH ( 'iffuse ,diopat hic 6k elet al +yperost osis) es una osificación pr oliferat iva del
per iost io, los ligam ent os, los t endones que puede generar anquilosis, com pr esión
m edular o vascular ,se ha det ect ado en el 6 % de los m ayores de 40 años y en el 12
% de los de 70.La osificación del ligam ent o longit udinal post er ior y am arillo puede
det erm inar síndrom e m ielocom presivo.
La difer encia ent re espondilosis y DI SH es fundam ent al si se requir e cir ugía, en la
prim era se r esecan los ost eofit os que com prim en la m édula y se fij a la CC.En el
DI SH la colum na cer v ical
ya est a fij a por la osificación de los ligam ent os
longit udinales y lo sugerido es una lam inect om ía descom pr esiva.
Se pueden producir com presiones v iscerales del esófago con disfagia y en las zonas
m ás alt as del cart ílago cricoides ( C 6) es posible que se desplace la hipofar inge por
una pr ot uberancia ( 7) .
4
Dolores r eferidos.
Las pat ologías de las est ruct uras som át icas o v iscerales que t ienen inervación
com ún con las raíces nerv iosas, pueden expresarse con dolor en el cuello, est a área
de dolor referido no t iene cont ract ura y se describe com o sensación quem ant e o de
calam br e acom pañado de náuseas, v óm it os y palidez.
La hist or ia clínica nos puede orient ar a un: dolor esofágico y disfagia del DI SH que
se at enúa con la ingest ión de un ant iácido líquido, el dolor pr ecordial se asocia con
el esfuerzo y deber ía ceder con la nit roglicer ina. El dolor del hom bro se irradia a la
zona del delt oide y la ex ploración de él confirm a su lesión.
El dolor del cuello puede gener ar dolor y t ensión m uscular secundar ia en el hom br o,
en est e caso un dat o clínico im port ant e en el diagnóst ico difer encial es que la
com presión o irrit ación de la raíz cer vical se asocia con una hipersensibilidad
profunda en el punt o del dolor.
Los t um or es de la m édula producen dolor m al localizado e hiper reflex ia y
espast icidad, la m ov ilización no m ej ora el dolor y no se acom paña de
hipersensibilidad pr ofunda ni espasm o m uscular local, de idént ico m odo la
hem orragia subaracnoidea o cer ebral, la m eningit is y los t raum at ism os del cuello y
cráneo r equieren de TAC, RNM y est udio del líquido cefalorraquídeo.( 6 )
Exam en físico y diagnóst ico.
Los pacient es sim ulador es, cuy o exam en físico es norm al – sin cont r act ura
m uscular – y lim it ación fingida a la m ov ilidad en flex oext ensión o lat er alización, nos
debe poner en alert a sobre su int encionalidad ganancial.
Her nia del núcleo pulposo, causa dolor radicular del hom bro, ant ebrazo y m ano de
com ienzo brusco fr ecuent em ent e asociado al esfuerzo por coger obj et os pesados. El
signo de Spur ling ( com presión caudal de la cabeza ) y la m aniobra de elongación
del plexo braquial: con el brazo en abducción de 90 grados y el ant ebrazo vert ical
ext endem os el codo t r accionando ligeram ent e el br azo ext endido hacia abaj o y
at rás, produciendo con la ot ra m ano una flex ión lat eral de la cabeza del enferm o
hacia el lado cont rario, est a m aniobra repr oduce el dolor, y el exam en neurológico
puede dem ost rar el déficit sensit ivo y m ot or j unt o a la asim et ría de los reflej os que
se resum e en la Tabla
N 2.
.En est os casos la EMG con VC y la RNM perm it e ident ificar la hernia del disco y la
com presión de la RNC.Cabe pr ecisar que sólo el 20% de los casos r equiere
t rat am ient o quir úrgico. ( 8)
TABLA N 2
Raíz
Espacio
Músculos
C5
C4- C5
Delt oides,
bíceps
C6
C5- C6
Ext ensores
Localización del nivel de com prom iso radicular.
Dolor
Región ant er olat eral
del brazo y hom bro
Región lat eral del
brazo y ant ebrazo
Sensibilidad
Reflej o
Región lat eral
Bicipit al
del brazo
Región lat eral
Est ilorradial
del ant ebrazo
Bíceps
m uñeca
5
C7
C6- C7
C8
C7- D1
I nt rínsecos
la m ano
Región post er ior del
brazo y ant ebrazo
Región m edial del
brazo y ant ebrazo
Dedo m edio
Tr icipit al
Tr íceps
Región m edial
del ant ebrazo
de
Flexor es
de dedos
Debem os pesquisar: los pulsos radiales con la ext r em idad super ior lev ant ada sobr e
la alt ura de la cabeza y a que una lesión de los m úsculos escalenos o síndrom e del
escaleno ant er ior or igina com prom iso de la A subclav ia y raíces infer iores del plex o
braquial a nivel del desfilader o int er escaleno.
La cost illa cer vical que se observa en el 0,5% de la población, puede generar en el
10% de los casos sint om at ología clínica con ausencia de pulso radial, dism inución
de la t em perat ura, fat igabilidad y claudicación de la ext r em idad super ior, fenóm eno
de Ray naud y ulceración de los pulpej os unilat eral. ( 9)
Se debe observar las pupilas, la dilat ación de una de ellas, anisocor ia ( del gr iego
anisos, diferent e; k ore, pupila) indica com pr om iso de los nerv ios sim pát icos que
ascienden paralelo a la art er ia carót ida int er na e inervan el m úsculo pupilar.
Se auscult an las A del cuello en busca de soplos especialm ent e en casos de
consult ant es con v ért igo y v isión borr osa.
La perdida de equilibr io,t innit us o sensación de vacío r equiere del apoy o del
especialist a para definir ent re las causas per ifér icas y del sist em a nerv ioso cent ral.
Trat am ient o.
La educación del pacient e, su act ividad laboral con posición inadecuada en el
t rabaj o m anual y su est ilo de v ida se deben considerar en el plan básico del
t rat am ient o de la cerv icalgia y cerv icobraquialgia, j unt o a la t erapia
no
farm acológica y al m anej o farm acológico.
No farm acológica.
Fisiot erapia.El calor superficial pr oduce aliv io en la m ay oría de los pacient es con
espasm o m uscular , las com presas húm edas calient es o la diat er m ia dan sus
result ados. En lesiones agudas el hielo bloquea la conducción de los im pulsos
dolorosos y puede ser de ut ilidad. ( Escasa ev idencia)
Acupunt ura y est im ulación nerv iosa t rascut ánea ( TENS) .
En est udios no cont rolados la eficacia de la acupunt ura en com par ación con la
fisiot erapia, al carecerse de un gr upo cont r ol no t rat ado, no se pudo cuant ificar la
m agnit ud de la m ej or ía. ( Escasa evidencia)
Se puede indicar un collarín cerv ical blando, que dism inuye el dolor, genera calor y
proporciona est abilidad y soport e psicológico, aliv iando la sint om at ología, las
ort esis rígidas no son bien t oleradas y no aport an v ent aj a.( 6 ) .
Manej o farm acológico.
1.- Analgésicos, en los pacient es con escaso com ponent e inflam at or io se puede usar
paracet am ol en dosis de 2 a 3 gram os diarios.
En los casos con espasm o m uscular y t ensión em ocional es recom endable adicionar
relaj ant es m uscular es com o la ciclobenzapr ina en dosis de 10 m g. en la noche por
2 a3
6
sem anas.Est a am ina t r icíclica ej erce su acción a niv el de la form ación ret icular, su
uso es cont raindicado concom it ant em ent e con inhibidor es de la MAO y en el
hipert ir oidism o por el r iesgo de desar rollar arr it m ias.
2.- Analgésicos opioides se usan en los pacient es con dolor sev er o, ev aluado, en lo
posible por escala v isual análoga ( EVA) , a pesar de haber usado AI NEs o t ener
cont raindicación para su uso.
Com o alt er nat iva para est os usuar ios se puede recom endar el t ram adol, agonist a
opioide sint ét ico de acción cent ral para uso por t iem po lim it ado m áx im o 10 días.
3.- Los AI NEs se em plean en aquellos pacient es con com ponent e inflam at or io
significat iv o. Teniendo a la v ist a las Guías; de t rat am ient o de la AR y de práct ica
clínica en OA.Se aconsej a el uso AI NEs de cort a duración por 2 a 4 sem anas,
evaluando su eficacia en dosis m áx im a o cam biar a ot r o AI NEs.
Los inhibidores de COX – 2 específico t ienen su ut ilidad m áx im a en el gr upo de
pacient es con riesgo de ev ent uales com plicaciones gast roint est inales y deben
usarse con precaución por el r iesgo de accident es isquém icos cardiacos y cerebro
vascular . ( 10)
En la AR con com prom iso cerv ical:
El t rat am ient o m édico est a dir igido a t rat ar la enferm edad de base. La grav edad del
com prom iso cerv ical se corr elaciona con el grado de
enferm edad er osiva
per iférica, siendo m ay or en pacient es seroposit ivos t rat ados dur ant e años con
glucocort icoides y que t ienen aum ent o de la PCR en los exám enes de cont rol.
Los usuar ios con form as graves de AR, t engan o no cerv icalgia y r equieren cirugía
deben ser evaluados con radiografías dinám icas lat erales y C1–C2 t ransoral, que
perm it e diagnost icar inest abilidad de la art iculación. Se deber á est abilizar
prev iam ent e y adv ert ir al anest esist a para el uso de collar cerv ical desde el ingr eso
al pabellón y para los cuidados pert inent es en los t raslados, dej ando const ancia de
est as indicaciones en la observ ación clínica.
El golpe en lat igazo o Whiplash requier e de especial preocupación desde el sit io del
accident e de v ía y su t raslado a la Unidad de Em ergencia, para lo pert inent e se
debe inst ruir al personal de las unidades de am bulancia
y
advert ir las
com plicaciones del t raum at ism o raquim edular .
BI BLI OGRAFI A.
1.- Hult C.: Cerv ical, dorsal and lum bar. Spinal Sy ndrom es.Act a Ost rop Scand
17 ( Suppl) : 175, l954.
2.- Sepúlv eda T.: Cerv icalgia y Cerv icobraquialgia en el adult o m ay or.Rev.
Chilena Reum at ología 20: 81 – 83, 2004.
3.- Her ve L.: Cardiopat ía Coronaria y Síndrom e doloroso Cerv icobraquial.
Rev.Méd Chile 107: 509, l979.
4.- Losada M. : Reum at ism o y enfer m edades afines.Cap. Neur algias Cérv ico –
Br aquiales.Ed. Andr és Bello, Sant iago Chile 1966.
5.- Alvarado A.: Reum at ología para m édicos de At ención Pr im ar ia Reum a.
Cap. Cerv icalgia y Cercicobraquialgias.Grafica Funny.S.A.Sant iago
Chile 2002.
6.- Kelley’s. Reum at ología 6 Edición Marbán. Madrid España 2003.
7- Tor nero J.Trat ado I ber oam er icano de Reum at ología.Global Solut ion
Syst em .S.L.Madr id España l999.
8- Sociedad Española de Reum at ología.Manual de Enferm edades Reum át icas.
2 Edición Mosby/ Doym a Libr os S.A.Madr id España l996.
9.- Wilckens M.: Reum at ología. Cap. Cerv icoalgia y Cerv icobraquialgia.
Arancibia Hnos. y Cía LTDA Sant iago Chile l995.
10.- Guías de: Trat am ient o de la AR Sant iago Chile 2004.
7
Práct ica clínica en Ost eoart r it is Sant iago Chile 2006.
Sociedad Chilena de Reum at ología.
Dr. Tom ás Sepúlveda Ar évalo
Profesor Asist ent e Cam pus Sur
Fac.Med.U.Chile.
CASO.
Muj er de 44 años, profesional m uy act iva, pr esent a br uscam ent e m ient ras dorm ía
un dolor cerv ical int enso localizado en zona post erior derecha, que la despiert a. No
refiere ot r os sínt om as en ese m om ent o, per o la int ensidad del dolor no le perm it e
dorm ir. A la m añana siguient e y durant e el día com ienza a not ar m olest ia en
hom bro y brazo der echo, precisado com o dolor suave y sensación de
adorm ecim ient o o ardor . Consult a m édico quien indica diclofenaco sódico 50m g c8,
que la pacient e solo cum ple parcialm ent e. Al exam en hay dolor y cont ract ura
cerv ical y la fuerza de ext rem idades super ior es y r eflej os ost eot endíneos son
norm ales.
RNM m uest ra pr ot r usión C4 cent ral con lat eralización hacia canal cer v ical der echo.
Pregunt a:
¿Cual de las siguient es hipót esis diagnóst icas le parece m ás pr obable?
A. Cerv icalgia pura ( con dolor r eferido a brazo)
B. Cerv icobraquialgia ( con com prom iso radicular )
C. Cerv icalgia o cer vicobr aquialgia ( r equiere m ás est udios para diagnóst ico
final)
D. Her nia del núcleo pulposo C4.
E. Subluxación at lant oaxoidea.
Respuest a correct a B.
La pacient e pr esent a una cerv icobraquialgia con com pr om iso de la raiz L4 der echa.
Est o es avalado por el cuadro clínico de dolor cer v ical y del brazo der echo, con
parest esias y por la RNM que m uest ra una prot r usión del disco lat eralizada a
der echa. No son necesarios ot ros est udios para est e diagnóst ico.
La her nia del núcleo pulposo, que es la salida de est e a t rav és del anillo fibr oso del
disco, es un diagnóst ico que se puede hacer por RNM y que t am bién puede
m anifest arse com o una cerv icobraquialgia; o en ot ras ocasiones puede ser solo un
hallazgo. La subluxación at lant oax oidea no cor responde a est e caso; ni por cuadro
clínico ni por hallazgo de RNM.
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