COMA DR. ARIEL MARTINEZ SALAZAR 1 El Coma o estado

COMA DR. ARIEL MARTINEZ SALAZAR 1 El Coma o estado de Coma (del griego koma: sueño profundo), es una Alteración grave del sistema nervioso central, específicamente del cerebro. El coma tiene varias características, las mas importantes son la Ausencia de conciencia, la ausencia de movimientos espontáneos y la incapacidad del paciente para percibir el dolor. El aspecto que muestra una persona en coma es el de alguien que esta dormido, solo que no se mueve, no escucha, no responde al dolor y no tiene conciencia. Existe el concepto popular de que una persona puede estar meses en estado de coma, nada mas lejos de la realidad. El coma es una alteración cerebral grave pero transitoria, es decir, solo existen las siguientes alternativas cuando alguien esta en coma: A) Salir del coma y recuperarse completamente B) Salir de estado de coma con graves secuelas C) Salir del coma a otra alteración llamada Estado Vegetativo Persistente D) Quedarse en coma y fallecer A cual de estas alteraciones va a salir un paciente y en que periodo de tiempo, depende mucho de la edad, la causa del coma y si existen otras enfermedades que empeoren el problema neurológico. En la literatura científica, el tiempo máximo en que ha durado una persona en coma es de 2 años, sin embargo estos casos se reportaron en épocas cuando la tecnología no estaba al grado actual, de manera que los expertos en este tema dudan de la veracidad de estos recuentos. Lo usual es que entre la primera y tercera semana sucedan cualquiera de las cuatro posibilidades antes mencionadas. Debo mencionar que un estado de coma transitorio, inducido y completamente reversible es la anestesia general. Usualmente cuando alguien recibe anestesia general, el cerebro pierde conocimiento, y dependiendo de la profundidad de esta, los movimientos y reflejos están ausentes y al parecer también el dolor. Este ultimo punto as aun tema de discusión entre Neurólogos y Anestesiólogos. Es también de extrema importancia conocer que el coma a grandes rasgos se clasifica en coma superficial, coma moderado y coma profundo Con el objeto de explicar con mas claridad el concepto de coma, se analizara el como es que estamos concientes, en que momento perdemos conciencia, porque no se pueden hacer movimientos voluntarios en el coma y cuales son las razones por las que no se siente dolor. Para poder saber quienes somos, darnos cuenta del medio que nos rodea y movernos a voluntad, es esencial que el los dos hemisferios cerebrales trabajen adecuadamente en conjunto con una serie de estructuras, las mas importantes para funciones vitales son el tálamo y tallo cerebral. Estas áreas del cerebro junto con los hemisferios cerebrales, se organizan de manera que podemos ver, sentir, experimentar sensaciones como angustia, miedo alegría etc. Asimismo, sus funciones se sincronizan para que podamos percibir el dolor y darle un enfoque emocional a este y finalmente producen una de las funciones importantes del ser humano: moverse Ahora veamos un ejemplo que altera estas estructuras y llega a producir coma:
COMA DR. ARIEL MARTINEZ SALAZAR 2 Si por alguna razón la concentración de azúcar o glucosa en la sangre empieza a bajar gradualmente, la manifestación en la persona de que el cerebro esta funcionando mal serian el mareo, debilidad, temblor y probablemente existan momentos en los que la persona afectada no sabe que esta ocurriendo. Si la concentración de la glucosa continua disminuyendo el cerebro empieza a cerrar ciertas funciones para ocuparse de las mas importantes para sobrevivir; en este momento podemos decir que existe un estado de coma superficial, ya que un estimulo doloroso muy intenso puede provocar que la persona se mueva o se queje. A estas alturas, el daño potencial aun es reversible, si se sube la concentración de glucosa, el cerebro va a despertar seguramente sin daño. En este caso, el estado de coma fue superficial, transitorio y sin secuelas. Por otro lado si no se administra azúcar y esta sigue bajando, tanto los hemisferios cerebrales, tálamo y tallo cerebral, empiezan a sufrir un tipo de daño que hace que la persona este profundamente dormida, no responde a dolor, no se mueve y no existen reflejos. Nuevamente, si se aplica azúcar, el cerebro puede salir del coma pero ya con daño irreversible y la persona quedad con dificultad para hablar o caminar etc. Si el nivel de glucosa sigue bajando, a un nivel critico el daño cerebral puede ser irreversible; si alguien administra glucosa a este paciente, puede evitar la muerte, pero este va a permanecer en coma profundo por varios días hasta que las áreas del cerebro dañadas se estabilicen (sin revertir el daño) de manera que este individuo va a despertar a lo que se conoce como estado vegetativo persistente: la persona abre los ojos, puede voltear la cabeza, mover los ojos e incluso llorar o reír (de forma refleja o automática) pero sin mover el cuerpo. Este estado se llama vegetativo por que el individuo afectado requiere para sobrevivir que lo coloquen una sonda al estomago y se le administre el alimento adecuado. Si los cuidados son buenos, pueden llegar a durar años en este estado. Es importante recalcar que estas personas no son capaces de razonar, no piensan, el dolor lo sienten de manera diferente al grado de que sabemos que para fines prácticos no les afecta. Cuando se llega a este limite, no existe manera de que mejoren, están vivos, despiertos, sin conciencia y condenados a subsistir artificialmente, básicamente con comida y cuidados generales, no se necesitan aparatos, respiran por si solos y la presión de la sangre y otras funciones para la vida se mantienen en forma automática. Estos son los casos en donde por ejemplo en Estados Unidos se llevan a cabo eternas peleas legales de aquellos que sin conocer la verdad completa sobre este problema, quieren prolongar la existencia de la persona pensando que el paciente esta conciente y que piensa y mediante comida y agua quieren seguir alimentándolos y por lo tanto mantenerlos vivos También existen aquellos quienes desean que estos desafortunados pacientes dejen de ¨sufrir¨ (la realidad científica nos dice que el sufrimiento aparente de los pacientes en estado vegetativo persistente como lo conocemos, no lo tienen.
COMA DR. ARIEL MARTINEZ SALAZAR 3 Ya se han realizado extensos y cuidadosos estudios que dejan sin lugar a dudas que estos pacientes no están concientes, no pueden pensar y el dolor se siente de manera muy diferente, de tal forma que no produce sufrimiento) y bajo la premisa de cortar el sufrimiento quieren que se les quiten los tubos en el estomago que les dan de comer. El estado vegetativo persistente es y deplorable y desafortunadamente frecuente. Debe recalcarse que el manejo e implicaciones del estado vegetativo persistente es un tema polémico, muy complejo y no es parte de la finalidad de esta información. Ahora bien, volviendo a la hipoglucemia o baja azucar en la sangre, si el nivel de esta que ya estaba provocando el coma profundo continua, llega el momento de no existe regreso, es decir, cuando la duración y grado de hipoglucemia son seria se dañan muchos órganos, aparte del cerebro, que finalmente llevan en forma inexorable a la muerte. Como hemos visto, el estado de coma es algo transitorio y forzosamente va a pasar a una de las cuatro alternativas mencionadas. Con fines de explicación el caso anterior fue producido por una baja de azucar, pero el origen del coma es extenso y complejo, pero lo podemos dividir en: A) Metabólico: por substancias que por si mismo son toxicas (cianuro) o bien por exceso o falta de glucosa así como muchas otras que seria imposible de nombrar en tan corto espacio. Baste decir que muchas enfermedades hacen Que órganos importantes como el riñón e hígado produzcan químicos que Dañan al cerebro produciendo finalmente coma. B) Falta de sangre y oxigeno C) Golpes graves en la cabeza D) Hemorragias cerebrales Una de las causas mas frecuentes y prevenibles de coma, sobre todo la que deja graves secuelas cerebrales son los golpes en la cabeza o el llamado traumatismo craneoencefálico. Este es provocado por accidentes de automóviles, golpes con objetos en la cabeza y caídas, tanto de alturas como de bicicletas o motocicletas. La prevención es muy sencilla, la precaución, el uso de cinturón de seguridad y de cascos. Los golpes en el cráneo, hacen que el cerebro tenga edema o hinchazón y como el cráneo esta fijo (hueso) no permite que el cerebro pueda expenderse a consecuencia de la hinchazón, esto lleva a que las estructuras antes mencionadas se dañen con mas facilidad La fuerza y el área del golpe harán que las consecuencias del trauma sean diversas. Estas van desde el simple golpe sin perdida de conocimiento, hasta aquellos que casi en forma inmediata entran en estado de coma. El resultado final del coma por golpes varia, pero desafortunadamente una buena proporción de los pacientes salen del coma para quedar con secuelas cerebrales irreversibles y muy incapacitantes
COMA DR. ARIEL MARTINEZ SALAZAR 4 Por otro lado existe una condición semejante al estado vegetativo persistente que se llama Estado Conciente Mínimo, que a diferencia del primero, el paciente parece llegar a tener periodos breves de conciencia la que poco después cae nuevamente al estado de estar despierto pero sin conciencia. Esta condición es rara y ha sido objeto de publicaciones sensacionalistas y amarillistas. Con los conocimientos adquiridos en páginas anteriores, podemos con conocimiento de causa llegar a la pregunta mas difícil a la que se pueda enfrentar un Neurólogo: ¿Cuánto tiempo va a durar alguien en coma? Y que posibilidades existen de que si despierta, solo quede con mínimas secuelas?. Para estos propósitos se han desarrollado escalas que miden parámetros como edad, origen del coma, extensión del daño cerebral medido por aparatos y así como la calidad de la evolución del coma. Veamos un ejemplo. Un joven de 30 años sufre un accidente automovilístico en la carretera, no traía puesto el cinturón de seguridad y al impacto sale disparado por el vidrio de enfrente y se golpea contra el asfalto de la carretera. Antes de seguir, un factor decisivo sera el tiempo en que esta persona dure sin atención medica, aquí los minutos cuenta; Los neurólogos norteamericanos tienen un dicho: ¨Time is brain¨ queriendo decir que la recuperación del cerebro depende entre otras cosas del tiempo en que se inicie el tratamiento. Si la ambulancia llega a tiempo, el pronostico del coma dependerá si se le proporciona oxigeno en forma expedita y en cantidades adecuadas. Si no hay baja de presión (llega sangre al cerebro) y llega rápido a un hospital, un dato de invaluable importancia es la condicion neurologica en que llega la persona a urgencias: si al su arribo el especialista diagnostica coma profundo, este simple dato, es de muy grave pronostico, en cambio, si llega levemente comatoso, el panorama cambia para bien. La evolución en las próximas 24 hrs. es critica: si su estado de conciencia se deteriora, empeora el pronostico, si requiere cirugía, pasa lo mismo, si tiene múltiples hemorragias en diversas partes del cerebro, son puntos en su contra, si existen alteraciones extracerebrales como baja presion de sangre, anemia aguda, infección etc., las posibilidades de que despierte del coma bajan o bien es probable que despierte a un estado de extenso daño cerebral. Si dura mas de 24 hrs. en coma, desde que arribo a urgencias, el pronostico es mas sombrío. Así como estos ejemplos hay muchos mas complejos, basados en mediciones de funciones cerebrales con tecnología avanzada que no es el objetivo de esta información. Para terminar es importante enfatizar que el coma de mejor pronostico (en general) es el metabólico o el inducido por substancias, el coma inducido por trauma o golpes en el cráneo es el que con mas frecuencia termina en estado vegetativo persistente y el que es producido por hemorragias cerebrales, tiene el peor pronostico pues con mucha frecuencia produce la muerte.