Trastornos funcionales - International Association for the Study of Pain

Trastornos funcionales
Introducción
El término “síndrome somático funcional” se refiere a diversos síndromes superpuestos que se caracterizan mayormente por
síntomas, sufrimiento y discapacidad, y, en menor medida, por anomalías específicas de las enfermedades de estructura o
función. Incluyen, entre otras, el síndrome del intestino irritable, (irritable bowel syndrome, IBS), la fibromialgia (fibromyalgia,
FM), el síndrome de fatiga crónica (chronic fatigue syndrome, CFS), el trastorno de estrés post-traumático (post-traumatic
stress disorder, PTSD) y el síndrome de las piernas inquietas (restless leg syndrome, RLS). Médicos de numerosas
especialidades reciben con frecuencia visitas de pacientes con estos síntomas somáticos que generan angustia e
incapacidad en busca de rótulos diagnósticos de su enfermedad. Muchos síndromes somáticos funcionales tienen
importantes implicancias socioculturales y económicas.
Epidemiología y economía
En su mayoría los pacientes con síndromes funcionales son mujeres (75%–90%). Si bien el IBS y la FM ocurren con
frecuencia en la población general (10% y 3%, respectivamente) [3.8], los estudios basados en la comunidad han detectado
una baja prevalencia de CFS entre los adultos (0,2% a 0,4%) [5]. Las tasas de CFS son más altas en grupos minoritarios y
en personas con un nivel educativo y ocupacional más bajo.
La prevalencia de PTSD es también baja en la población general (~0,5%), pero puede aumentar en forma drástica (a más
del 10%) luego de desastres naturales y provocados por el hombre. Los veteranos estadounidenses de guerras en el
exterior han demostrado mayores tasas de PTSD (~3%), generalmente con CFS comórbido (~5%). La prevalencia de PTSD
aumenta en forma monotónica con el estrés relacionado con la guerra, mientras que la prevalencia de CFS sólo aumenta en
el extremo inferior del espectro de estrés. Los estudios epidemiológicos sugieren que el 7%–10% de la población general de
los Estados Unidos y del Norte de Europa tiene RLS.
Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) estiman que el
CFS representa un gasto de >$9 mil millones por año en los Estados Unidos debido a la pérdida de productividad. Por el
contrario, el costo directo anual del IBS es superior a los $40 mil millones por año. Por lo tanto, los trastornos funcionales le
cuestan a la sociedad enormes sumas de dinero cada año y más de la mitad de dicha suma está relacionada con servicios
de atención médica [4].
Fisiopatología
Gran cantidad de estudios en la población general indican que los trastornos funcionales tienen factores genéticos y
ambientales que se superponen [1]. Análisis multivariados han revelado vías comunes de varios rasgos latentes —incluidos
dolor, fatiga, sueño no reparador, ansiedad y depresión— que son compartidos por los trastornos funcionales.
Características clínicas
Los síndromes funcionales tienen un alto grado de similitud y co-ocurrencia [1]. En general, la misma persona reunirá los
criterios diagnósticos para varios síndromes somáticos funcionales. Se ha informado una superposición significativa entre la
FM y el CFS, así como entre la FM y el IBS. El rótulo diagnóstico dado a un paciente determinado puede no sólo estar
fuertemente influido por los síntomas del paciente sino también por la especialidad del médico. Prácticamente todos los
síndromes funcionales se asocian con (1) dolor/rigidez, (2) fatiga, (3) sueño no reparador y (4) angustia emocional. Es
frecuente la presencia de hipersensibilidad generalizada a estímulos térmicos, mecánicos, químicos y eléctricos [6].
Criterios de diagnóstico
Para el diagnóstico de CFS, un paciente debe reunir los siguientes criterios de los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades:
•
•
•
•
•
•
La fatiga se prolonga durante al menos 6 meses
La fatiga es de nueva aparición o definitiva
La fatiga no es el resultado de una enfermedad orgánica ni del esfuerzo continuo
La fatiga no se alivia con reposo
La fatiga provoca una reducción importante de las actividades ocupacionales, educativas, sociales y personales
previas
Cuatro o más de los siguientes síntomas, presentes en forma concurrente durante >6 meses:
disminución de la memoria o concentración, dolor de garganta, ganglios linfáticos cervicales o axilares sensibles,
dolor muscular, dolor en varias articulaciones, nuevos dolores de cabeza, sueño no reparador o aumento de dolor y
fatiga luego de esfuerzos
El PTSD se caracteriza por:
• Rememoración de un evento estresante, ya sea en un flashback y/o en sueños
• Sensación de volver a experimentar el evento estresante
• Fuerte intento por evitar situaciones que generan el recuerdo del evento estresante
• Marcados síntomas de ansiedad y aumento de la excitación
• Amnesia parcial sobre ciertos aspectos del evento estresante
• Sensación de entumecimiento
Para el diagnóstico de RLS deben estar presentes los siguientes síntomas:
• Deseo de mover las extremidades, por lo general asociado con parestesia o disestesia
• Síntomas exacerbados por el descanso y aliviados por la actividad
• Inquietud motora
• Empeoramiento nocturno de los síntomas
El diagnóstico de IBS requiere de la presencia de dolor o malestar abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los
últimos 3 meses asociado a dos o más de los siguientes:
• Mejora con la defecación
• Aparición asociada con un cambio en la frecuencia de las heces
• Aparición asociada con un cambio en la forma (aspecto) de las heces
Para los criterios de diagnóstico de la FM, remítase a la hoja de datos sobre Fibromialgia.
Diagnóstico y tratamiento
Si bien los trastornos funcionales demuestran una superposición significativa de síntomas, su diagnóstico depende
mayormente de la queja y disfunción predominante del paciente. Por ejemplo, la diarrea y la constipación alternadas
sugerirán IBS; el dolor generalizado crónico, FM y la fatiga discapacitante, CFS. La patogénesis compartida de la mayoría
de los trastornos funcionales deriva en enfoques similares de tratamiento concentrados en el dolor, la fatiga, el sueño no
reparador y los sentimientos negativos [9]. Existen buenas evidencias de tratamientos efectivos de los trastornos
funcionales, en particular, el ejercicio progresivo y la terapia cognitivo-conductual, lo cual resalta las similitudes entre los
síndromes funcionales. En general, los fundamentos terapéuticos de estos tratamientos buscan mejorar la función integral y
aliviar los síntomas específicos de la enfermedad. El efecto de los tratamientos farmacológicos que apuntan en forma
primaria a anomalías en el procesamiento del dolor central o periférico es variable en los diferentes síndromes funcionales, y
sus mejores efectos se observaron en el IBS y la FM [2], y con menor efectividad en muchos otros trastornos funcionales [7].
Por el contrario, el tratamiento con antidepresivos o medicamentos anticonvulsivos parece ser generalmente efectivo para la
mayoría de los síndromes funcionales. Además, los agonistas de la dopamina pueden desempeñar un rol importante en el
tratamiento de RLS.
Tomado en su conjunto, el estado actual de la evidencia parece respaldar un enfoque equilibrado para el manejo de los
desórdenes funcionales, con tratamientos específicos para los órganos y tratamientos cognitivo-conductuales, cada uno con
sus propios méritos en el tratamiento de síndromes únicos. Aún no se ha establecido la eficacia clínica de los enfoques
cognitivo-conductuales para el tratamiento de síndromes superpuestos.
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