Caracas, ___de _____________del 2014 Señores: BANPLUS BANCO UNIVERSAL, C.A. Presente.- Yo,_________________________________, de nacionalidad________________, mayor de edad, domiciliado en____________________, Nro._____________, e inscrito en el titular Registro de de la Cédula Información de Identidad Fiscal bajo el No.________________, por medio del presente documento declaro: confiero poder especial e irrevocable, amplio y suficiente en cuanto a derecho se requiere a BANPLUS BANCO UNIVERSAL, C.A. (en lo adelante EL BANCO), para que en mi nombre presente ante el Banco Central de Venezuela orden de compra para el INSTRUMENTO DE INVERSION “DIRECTO BCV:” Monto Solicitado: Bs.____________________________ Plazo: ____________ Días:_____________ En el ejercicio de la presente orden de compra me comprometo a mantener en la cuenta bancaria a mi nombre identificada con el N°___________________________, las cantidades de dinero necesarias para la ejecución y pago de la operación aquí encomendada así como el correspondiente al pago de los gastos y comisiones a ser abonados a EL BANCO, con el fin de pagar totalmente la operación aquí pactada. Queda expresamente entendido y así lo acepto, que EL BANCO en el ejercicio del presente mandato actúa únicamente como intermediario en esta operación por lo que EL BANCO no se hace responsable ni garantiza en forma alguna sus resultados, por lo que libero a EL BANCO de todo tipo de responsabilidades relacionadas con los conceptos antes señalados. Así mismo declaro que recibí información suficiente y recibí constancia de la recepción de la orden de compra por parte del Banco; que fui informado del proceso operativo relacionado con la colocación de la orden de compra y sobre las restricciones descritas en la convocatoria respectiva; que el Banco me asignó una persona contacto para que pudiera plantear mis dudas e inquietudes, tanto durante el proceso de oferta como posterior al proceso de adjudicación; que el Banco me suministró información relativa a los aspectos técnicos y operativos relacionados con el procesamiento de mi Orden de Compra, los cargos financieros relacionados con la colocación de ésta, entre otros; y que CYP/DIRECTO BCV 9/abril 2014 conozco el contenido de la convocatoria, conforme al prospecto que fue publicado en la página web del Banco. De igual manera, declaro expresamente que he leído previamente y en su totalidad el presente contrato, dejando constancia de ello a tenor de lo dispuesto en el artículo 17 de la Resolución No. 083.11 de fecha 15 de marzo de 2011, emanada de la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, contentiva de las “Normas Relativas a la Protección de los Usuarios y Usuarias de los Servicios Financieros”, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.635 de fecha 16 de marzo de 2011. Por último, declaro que los fondos utilizados para la adquisición de los instrumentos de inversión “Directo BCV” provienen de fuentes lícitas y que los datos contenidos en esta solicitud son ciertos y autorizo al Banco Central de Venezuela para que realice las validaciones, fiscalizaciones y auditorías, durante el período de colocación o en cualquier momento posterior al mismo y a la adjudicación, que considere convenientes para verificar su autenticidad y concordancia con cada uno de los términos y condiciones de la aceptación de Órdenes de Compra. En el entendido que los procesos de auditoría y control se ejecutarán, en cualquier momento, a través de los entes especializados regulatorios en la materia o con aquellos que el Banco Central de Venezuela designe para tal fin. Para el caso que como resultado de cualquier investigación realizada se llegare a comprobar la falsedad en los datos aquí contenidos o en la información suministrada, me hago responsable de las sanciones que hubiere lugar conforme a la normativa legal vigente. Firma: _________________________________ Cedula de identidad ______________________ Huella dactilar CYP/DIRECTO BCV 9/abril 2014