FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLASICA (FOD Clásica)

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLASICA
(FOD Clásica)
Joaquim Torné Cachot
Medicina Interna
HSC /CSG
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
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1. CONCEPTO DE FIEBRE.
2. DEFINICION DE FOD.
3. TIPOS DE FOD.
4. ETIOLOGIA FOD CLASICA.
5. ESTUDIO.
6. TRATAMIENTOS EMPIRICOS.
7. SERIE FOD Clásica MEDICINA INTERNA HSC.
CONCEPTO DE FIEBRE
. Temperatura axilar > 37º C.
. Febrícula ≤ 37,5ºC.
. Temperatura bucal: Máx 6:00 37,2ºC / Máx 16:00
37,7ºC. Variación normal de 0,5ºC.
. Temperatura rectal: 0,4ºC más que la bucal.
. Hiperpirexia > 41,5ºC (inf. graves y hemorragias SNC).
. Hipertermia.
Ciclo circadiano de la Temperatura. Variaciones no patológicas: ovulación, menstruación, cambios estacionales, postprandial, embarazo, ejercicio físico, estrés psicológico.
HIPERTERMIA
• Aumento incontrolado Tª corporal (> 40ºC). Difícil diferenciación. • CLAVES DIAGNOSTICAS:
– No respuesta antipiréticos.
– Anamnesis dirigida sobre la etiología.
CAUSAS:
• Golpe calor relacionado o no con ejercicio.
• Síndrome serotonínico (IRS, IMAO, AT).
• Síndrome neuroléptico maligno (fenotiazidas, butirofenonas, metoclopramida, domperidona, abstinencia drogas dopaminérgicas).
• Hipertermia maligna (anestésicos inhalados, succinilcolina).
• Endocrinopatías: (tirotoxicosis, feocromocitoma).
ALGUNAS CLAVES DE SOSPECHA
SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO
RIGIDEZ MUSCULAR
Típica elevación enzimas musculares.
SINDROME SEROTONÍNICO
DIARREA + TEMBLOR + MIOCLONIAS
PUNTOS CLAVES
EN CASOS DE FEBRICULA CONSIDERAR EN EL DD VARIACIONES DE LA NORMALIDAD
ANAMNESIS DIRIGIDA (EJERCICIO, DROGAS y ENDOCRINOPATIAS) PARA CONSIDERAR LA HIPERTERMIA
CONCEPTO DE FOD
• Petersdorf y Beeson (1961):
1) Tª > 38,3ºC en varias mediciones.
2) Más de 3 semanas de duración.
3) No diagnóstico a pesar de una semana de hospitalización en su estudio.
• Durack y Street (1991):
1 + 2 + no diagnóstico tras 3 días de estudio en hospital o 3 visitas extrahospitalarias.
CLASIFICACION DE LA FOD
• 1. FOD CLASICA.
• 2. FOD NEUTROPENICA.
< 500 PMN + Tª > 38,3ºC + 3 días con Pruebas negativas.
• 3. FOD NOSOCOMIAL.
Hospitalizado + Tª > 38,3ºC varias veces + no fiebre al ingreso + 3 días con pruebas negativas.
• 4. FOD EN PACIENTES CON INFECCION HIV.
HIV conocido + Tª > 38,3ºC + > 4 semanas si externo o > 3 días si hospitalizado + 3 días con pruebas negativas.
ETIOLOGIA FOD CLASICA
• INFECCIONES.
• NEOPLASIAS.
• INFLAMACIONES.
• MISCELANIAS.
• NO DIAGNOSTICADAS.
CONSIDERACIONES SOBRE LA FOD
1. > DE 200 CAUSAS.
2. Síndrome apasionante / odiado.
3. Cambios significativos en las últimas décadas.
CAMBIOS EN LAS CAUSAS FOD
Año
Nº casos
Infecciones
(%)
Neoplasia
Enfermedades Miscelánea
Inflamatorias
Sin diagnóstico
1961
100
36
19
19
19
7
1982
105
20
31
16
11
12
1992
199
22,5
7
23
21,5
25,5
1997
167
26
12,5
24
8
30
MOTIVOS CAMBIOS CAUSAS FOD
• Disponibilidad técnicas de imagen (eco, TC, PET‐TC, técnicas isotópicas).
• Avances y mayor utilización estudios microbiológicos y serológicos. • Utilización de antibióticos de amplio espectro.
• Desplazamiento del estudio de la FOD en consultas externas.
INFECCIONES
TUBERCULOSIS: extrapulmonar y diseminada.
SINDROMES MONONUCLEOSICOS:
‐ CMV. ‐ VEB. ‐ HIV.
ABSCESOS INTRAABDOMINALES.
FIEBRE Q (Coxiella Burnetti).
ENDOCARDITIS SUBAGUDAS Y POR EL GRUPO HACEK (Haemophilus aphrofilus, Actinobacilus, cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella).
CAUSAS INFECCIOSAS EMERGENTES
• Infección por Parvovirus B19.
• Enfermedad de Lyme.
• Infección por herpes virus humano 8 (HVH‐8).
• Infecciones importadas: Dengue, paludismo, Chagas.
OSTEITIS TBC
ESPONDILODISCITIS ABSCESO PANCREAS
TUBERCULOSIS MILIAR
NODULOS DE OSLER
HEMORRAGIAS EN ASTILLA
NEOPLASIAS
• LINFOMAS (LH Y LNH). • LEUCEMIAS.
• CARCINOMAS.
‐ Hipernefroma.
‐ N. colon.
‐ Hepatocarcinoma.
‐ M1 hepáticas.
• SARCOMAS.
• MIXOMA AURICULAR.
LINFOMA HODGKIN
HEPATOCARCINOMA
MIELOMA MULTIPLE
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
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•
Vasculitis: AT, PAN, Wegener, Takayasu.
Enfermedad Still del adulto.
PMR.
Enfermedades tejido conectivo: LES…
AR.
GRANULOMA DE LA LINEA MEDIA
AR
LES
BEHÇET
DERMATOMIOSITIS
PAN
MISCELANIA
• Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enfermedad de Crohn, Hepatitis granulomatosas.
• Fiebre por fármacos.
• Tiroiditis / hipertiroidismo.
• Hematomas.
• Enfermedad tromboembólica.
• Fiebres hereditarias (FMF).
• SFC.
• Fiebre facticia (3‐9%).
SARCOIDOSIS
HTP ‐ TEP
TIROIDITIS SUBAGUDA
FIEBRE POR FARMACOS
• Solamente en el 20% aparece eosinofilia y rash cutáneo.
• Frecuentes: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, alopurinol, interferon, salicilatos, quimioterápicos, alfa‐
metildopa, quinidina, furantoina, hidantoinas.
• Menos frecuentes: rifampicina, cimetidina, hidralacina, estreptomicina, imipenem, vancomicina, nifedipino, captopril.
PUNTOS CLAVES
ES IMPORTANTE LA ANAMNESIS DIRIGIDA DE LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE. CONSIDERAR ESTA CAUSA SI LOS PRIMEROS RESULTADOS DEL ESTUDIO SON NEGATIVOS.
EN EL 20% DE LOS CASOS LA FIEBRE MEDICAMENTOSA CURSA CON EOSINOFILIA Y RASH CUTANEO.
FORMAS EPISODICAS O PERIODICAS DE FOD
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‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Periodos de apirexia de < de 2 semanas.
Causas:
Infecciones incorrectamente tratadas.
Infecciones: vías urinarias (prostatitis), vía biliar (colangitis).
Neutropenia cíclica.
Linfomas y cáncer de colon.
Medicamentosas.
Fiebres periódicas familiares.
Enfermedad Crohn.
Enfermedad de Still del adulto.
PUNTOS CLAVES
EN ANCIANOS LAS CUSAS INFLAMATORIAS SON LAS MAS FRECUENTES, ESPECIALMENTE LA AT/PMR.
EN PERSONAS DE > DE 50 AÑOS EL 15‐20% ES POR AT, LA INFECCION MÁS COMUN ES LA TUBERCULOSIS Y EL CÁNCER MAS FRECUENTE ES EL COLORRECTAL.
Puntos clave
del diagnóstico final en estudios protocolizados
Alrededor del 50% de casos
Tuberculosis.
Infecciones víricas.
Endocarditis.
Linfoma.
Tumores sólidos.
Enfermedad de Still del adulto.
Vasculitis: AT / PMR.
Conectivopatías: LES, SS.
La mayoría casos restantes
Abscesos intraabdominales.
Infecciones tracto urinario.
Fiebre por fármacos.
Enfermedad intersticial inflamatoria.
Embolias pulmonares.
ESTUDIO DE LA FOD
• 1. ANAMNESIS. • 2. EXPLORACION FISICA.
• 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS (3 LÍNEAS).
ANAMNESIS
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Casos similares en allegados.
Historia familiar de fiebres.
Contactos personales (personas, animales).
Actividad laboral.
Aficiones, excursiones.
Alimentación, fármacos.
Hábitos tóxicos.
Relaciones sexuales.
Viajes.
Asilo, cárceles.
Enfermedades médicas o quirúrgicas previas.
EXPLORACION FISICA
LOCALIZACIÓN
HALLAZGO
ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
Cabeza
Dolor en senos
Sinusitis
Arteria temporal
Engrosamiento, nódulos
AT
Orofaringe
Ulceraciones, tumefacciones
Abscesos
Ocular
Petequias, manchas Roth
Endocarditis
Tiroides
Dolor, aumento tamaño
Tiroiditis subaguda
Corazón
Soplos
Endocarditis
Abdomen
Esplenomegalia, adenopatías
Linfoma
Tacto rectal
Dolor y fluctuaciones
Abscesos
Cuello
Adenopatías
Linfoma
EEII
Dolor, empastamiento
Tromboflebitis
Testículos
Nódulo testicular
Vasculitis, tuberculosis
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE PRIMERA LINEA
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Hemograma con extensión periférica.
Bioquímica con proteinograma, hormonas tiroideas, ECA.
Autoinmunidad: FR, PCR, ANA, ANCA, crioglobulinas.
Urinocultivo y BK (esputo, orina).
Hemocultivos, Coprocultivo. Fecatest. Mantoux.
Serologías: fiebre Q, brucella, leishmania, virus hepatitis, toxoplasma, lúes, CMV, VEB, HIV, herpes virus, Parvovirus B19, yersinia, Borreliosis, leptospirosis, Clamidia.
Gota gruesa (si viajes).
Rx Tórax y abdomen.
F.O.
Ecografia abdominal.
TAC toraco‐abdominal.
ECG y ecocardiograma.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE SEGUNDA LINEA
• Técnicas isotópicas:
‐ Tecnecio, Indio, Galio.
• Técnicas de imagen:
‐ Eco doppler venoso EEII.
‐ Eco doppler arteria temporal.
‐ RM.
‐ PET‐TC
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE TERCERA LINEA
• Técnicas imagen:
TI, Enema opaco, angiografía abdominal.
• Técnicas endoscópicas:
FGC, FCC.
• Biopsias:
Hepática, músculo, nervio, AT, ósea, ganglionar.
• Laparoscopia o laparotomía diagnósticas.
• Tratamiento empírico.
TRATAMIENTOS EMPIRICOS
• 1. Solamente si gravedad clínica.
• 2. Indicaciones (sospechas fundadas):
‐ TBC: tuberculostáticos.
‐ AT / PMR: esteroides.
‐ Enfermedad Still del adulto: AAS o AINE.
‐ Fiebre mediterránea familiar: Colchicina.
LA FOD NO DEJA DE SER UN PROCESO QUE NORMALMENTE ES UNA ENFERMEDAD HABITUAL PERO CON UNA PRESENTACION CLÍNICA ATIPCA,…. O BIEN ES LA CONSECUENCIA DE UN ENFOQUE DIAGNÓSTICO INSUFICIENTE O INCORRECTO.
FOD SERVICIO MEDICINA INTERNA HSC / CSG (Torné)
ENFERMEDADES
Nº
(%)
INFECCIONES
36
43,9
NEOPLASIAS
6
7,3
INFLAMACIONES
2
2,4
MISCELANIA
12
14,6
OTRAS
26
31,7
82
100
TOTAL
ETIOLOGIA
INFECCIONES
Nº
CÁNCER
Nº
CMV
13
LINFOMA
2
VEB
3
N. COLON
1
HIV
2
M1 HEPATICAS
1
FIEBRE Q
2
MIELOMA
1
PARVOVIRUS B19
2
SMP
1
ENDOCARDITIS
2
INF. VÍA BILIAR
3
I.T.U
4
ETIOLOGIA
MISCELANIA
Nº
TIROIDITIS SUBAGUDA
3
ENF. GRANULOMATOSA
2
SFC
2
FIEBRE MEDICAMENTOSA
1
PERICARDITIS
1
OTRAS
3
INFLAMATORIAS
Nº
PMR
AT
1
1
Año
Nº casos Infecciones Neoplasia Enfermedades Miscelánea
Inflamatorias
Sin diagnóstico
1961
100
36
19
19
19
7
1982
105
20
31
16
11
12
1992
199
22,5
7
23
21,5
25,5
1997
167
26
12,5
24
8
30
1997‐2004
30
27
3
37
23
10
2006‐2011
(Torné)
82
43,9
7,3
2,4
14,6
31,7
DOS OBSERVACIONES TÍPICAS DE FOD CLASICA
• 77 años. Varón. • AP: HTA, C. isquémica‐hipertensiva.
• Anamnesis : Fiebre recurrente de 2 meses evolución.
• HC + a E. coli.
• Analítica: bilirrunina directa 3,3 mg/dl.
• Eco abdominal: dilatación vía intra y extrahepática. Barro biliar. No colecistitis.
• Diagnóstico: COLANGITIS.
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Varón de 80 años. AP: Diabetes mellitus II y Herniorrafia inguinal.
Anamnesis: Fiebre + pérdida de peso + tos.
Rx tórax y TAC imágenes nodulares ya conocidas y estudiadas.
Anamnesis UDR: fiebre + cefalea + pérdida de peso + cefalea + debilidad cinturas.
Analítica: VSG 100, gammapatía policlonal.
Biopsia AT: +.
Diagnóstico: ARTERITIS TEMPORAL /PMR.
CARACTERISTICAS SERIE
• Pacientes externos.
• Servicio de Medicina Interna de H. Comarcal.
• Coincide en la reducción de Neoplasias y aumento de los casos no diagnosticados.
• Las infecciones son la causa más frecuente.
• Escaso porcentaje de enfermedades inflamatorias y similar de Miscelánea.