Manual del miembro
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Real Solutions CHIP Manual Para Miembros Amerigroup Texas, Inc. Áreas de servicio de Bexar, Dallas, Harris, Jefferson y Tarrant 1-800-600-4441 n www.myamerigroup.com/tx www.myamerigroup.com ¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. Lea esto con atención y conserve esta carta junto con su manual del miembro. La siguiente sección ha sido revisada a partir del 1 de marzo de 2013: ¿Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de Amerigroup? ¿Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo? Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud Llame al 1-866-864-2544 Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)– enfermeras y/o doctores disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente Llame al 1-866-864-2544 Ayuda para recibir transporte a visitas al médico para miembros con enfermedades crónicas Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Un examen físico para deportes o escolar gratuito cada año para miembros hasta los 18 años de edad Vea a su proveedor de cuidado primario Afiliación gratuita al Boys & Girls Club para miembros de 6 a 18 años donde estén disponibles Vaya a su Boys & Girls Club local Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de: Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles TX-MHB-0063-13 Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Campamentos de asma para miembros elegibles de 8 a 12 años cuando y donde estén disponibles Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Programa Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) − materiales educativos y regalos por completar ciertos chequeos prenatales y clases designadas Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco – apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información Gracias por elegir a Amerigroup como su plan de salud. Estamos complacidos de servirle. www.myamerigroup.com ¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. La siguiente información ha sido revisada: NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre el plan de salud de Amerigroup de su hijo, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo: Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro Los doctores de su hijo Citas con el doctor Transporte Beneficios de cuidado de la salud Acceso a servicios Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis Información de costo compartido Cuidado de bienestar Tipos especiales de cuidado de la salud Vida saludable Reclamos y apelaciones médicas Derechos y responsabilidades Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor de su hijo sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. TX-MHB-0068-13 www.myamerigroup.com Estimado padre/tutor: Bienvenido a Amerigroup, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Nos complace que nos haya elegido para coordinar los beneficios de Amerigroup para su hijo. El manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo ayudar a mantener sano a su hijo. También le explica cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesite. También hay información incluida sobre una membresía gratuita para su hijo al Boys & Girls Club. Este es un servicio especial de Amerigroup para miembros de 6 a 18 años de edad. Los clubes proveen muchas actividades recreativas y educativas para niños. Son un excelente lugar para ir después de la escuela. ¡Hay algo para todos! Recibirá la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo y más información de nosotros en unos cuantos días. Su tarjeta le indicará la fecha de inicio de la membresía de Amerigroup de su hijo. El nombre del médico de su hijo también está en la tarjeta. Verifique el nombre del médico que aparece en la su tarjeta de identificación de su hijo. Llámenos si no es correcto. Puede hablar con un representante de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 sobre los beneficios de su hijo. También puede hablar con una enfermera en nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) al 1-866-864-2545 si su hijo está enfermo o necesita consejos de la enfermera sobre una condición médica. Gracias por escogernos como el plan de salud de su hijo. Atentamente, LeAnn Behrens Chief Executive Officer Amerigroup Texas Health Plans Ameritips: Consejos para lograr una buena salud ¡Debe acudir a su médico ahora! ¿Cuándo se debe acudir a una visita de niño sano? Su hijo necesita hacerse chequeos regulares. De esta forma, su proveedor de cuidado primario puede ver si hay un problema antes de que empeore. Cuando su hijo se convierta en miembro de Amerigroup, llame a su proveedor de cuidado primario y haga la primera cita antes del final de 90 días. Chequeos de niño sano Los niños necesitan más chequeos de niño sano que los adultos. Su hijo debe hacerse chequeos en los momentos listados abajo. Programa de chequeos de niño sano para su hijo Nacimiento 9 meses de edad 3 – 5 días 12 meses de edad Al mes de edad 15 meses de edad 2 meses de edad 18 meses de edad 4 meses de edad 24 meses de edad 6 meses de edad 30 meses de edad Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para miembros de 3 hasta 18 años de edad. ¿Qué pasa si mi hija se embaraza? Si piensa que su hija está embarazada, llame a su médico u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para hacer una cita con su médico u obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Amerigroup es una empresa diversa y aceptamos a todas las personas elegibles. No basamos la afiliación en el estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com. Manual del miembro de Amerigroup Para miembros recién nacidos de CHIP y CHIP Perinatal Área de servicio de Bexar 12500 San Pedro Avenue Suite 400 San Antonio, TX 78216 Áreas de servicio de Harris/Jefferson 3800 Buffalo Speedway Suite 400 Houston, TX 77098 Áreas de servicio de Dallas/Fort Worth 2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 77050 1-800-600-4441 www.myamerigroup.com/TX ÍNDICE BIENVENIDO A AMERIGROUP ...................................................................................... 1 INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD .................................................................................................. 1 SU MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP ......................................................................................................... 1 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ..................................................................... 1 Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup .................................................................................................... 1 Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) de 24 horas de Amerigroup ................................................................... 2 Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias .......................................................................................... 2 Otros números telefónicos importantes ............................................................................................................................ 2 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ...................................................... 2 ¿CÓMO SE VE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP DE MI HIJO? ...................................................... 2 ¿CÓMO LEO Y USO LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP DE MI HIJO? .............................................. 3 ¿CÓMO REEMPLAZO LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP DE MI HIJO SI LA PIERDO O ME LA ROBAN? ..................................................................................................................................................................... 3 PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL .......................................................................... 3 ¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ................................................................................................ 3 ¿QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A LA CITA CON EL MÉDICO DE MI HIJO? ................................................................ 3 ¿PUEDE UNA CLÍNICA (CLÍNICA DE SALUD PÚBLICA LOCAL, CLÍNICA DE SALUD RURAL, CENTRO DE SALUD CALIFICADO FEDERALMENTE) SER EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ...................................... 4 ¿CÓMO PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ................................................... 4 ¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ................................... 4 ¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ....................... 4 ¿HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE MI SOLICITUD DE CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO PUEDA SER DENEGADA? .................................................................................................................................... 4 ¿PUEDE UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO TRASLADAR A MI HIJO A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR FALTA DE CUMPLIMIENTO? ............................................................................................................. 4 ¿QUÉ PASA SI ELIJO IR A OTRO MÉDICO QUE NO SEA EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ........... 4 ¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO ESTÉ CERRADO? .................................................................................................................... 5 PLANES DE INCENTIVOS PARA LOS MÉDICOS ........................................................... 5 CAMBIO DE PLANES DE SALUD .................................................................................. 5 ¿QUÉ PASA SI CAMBIO DE PLANES DE SALUD?...................................................................................................... 5 ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR?......................................................................................................................................... 5 ¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD?.................................................................................... 5 ¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PLAN DE SALUD? ........................................................................ 5 ¿PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD? ............................................................ 5 INSCRIPCIÓN CONCURRENTE DE MIEMBROS DE LA FAMILIA EN LOS PROGRAMAS CHIP Y CHIP PERINATAL Y COBERTURA DE MEDICAID PARA CIERTOS RECIÉN NACIDOS...................................................................................................................... 6 BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL................................................................................................................... 6 ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL PROGRAMA CHIP Y CHIP PERINATAL PARA RECIÉN NACIDOS DE MI HIJO? .......................................................................................................................................................................... 6 ¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo? .................................................................................................................... 7 ¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto? ............................................................................................................. 7 ¿Cuáles son los beneficios para recién nacidos de CHIP Perinatal? ¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer? ................ 7 ¿Qué beneficios no están cubiertos? ................................................................................................................................. 7 ¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados? ................................................................................................. 7 ¿QUÉ SON COPAGOS? ............................................................................................................................................... 7 ¿Cuánto son y cuándo debo pagarlos?............................................................................................................................... 8 ¿QUÉ SON LOS TOPES DE COSTO COMPARTIDO DE CHIP? ...................................................................................... 8 ¿CUÁNDO RECIBIRÉ UNA EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS? ......................................................................................... 8 ¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBE UN MIEMBRO DE AMERIGROUP? ¿CÓMO PUEDO OBTENER ESTOS SERVICIOS PARA MI HIJO? ........................................................................................................................................... 9 ¿QUÉ CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP?................................................................ 9 CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ....................................................... 9 ¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS?........................................................................................... 9 ¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ........................................................................................................ 10 ¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? ............................................................................................................... 10 ¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo?..................................................................................................... 10 ¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE? .................................................................................................................. 10 ¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? ..................................................................................................... 11 ¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? ...................................................................................................... 11 ¿Qué es una emergencia, una condición médica de emergencia o una condición de salud del comportamiento de emergencia?...................................................................................................................................................................... 11 ¿Qué son servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia? ..................................................................................... 11 ¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? ..................................................................................................... 12 ¿ESTÁN CUBIERTOS LOS SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA?......................................................................... 12 AMERIGROUP TAMBIÉN CUBRE OTROS SERVICIOS DENTALES QUE SU HIJO RECIBA EN UN ENTORNO DE HOSPITAL, CENTRO DE CUIDADO URGENTE O CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO. ESTO INCLUYE SERVICIOS DEL DOCTOR Y OTROS SERVICIOS QUE SU HIJO PODRÍA NECESITAR COMO ANESTESIA. .................... 12 ¿QUÉ DEBO HACER SI NECESITO/MI HIJO NECESITA CUIDADO DENTAL DE EMERGENCIA?.................................. 12 ¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? ......................................................................................................... 12 ¿QUÉ ES POSTESTABILIZACIÓN? ............................................................................................................................. 13 ¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTÉ CERRADO? ..................................................................................................................................... 14 ¿QUÉ PASA SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O VIAJANDO/QUÉ PASA SI MI HIJO SE ENFERMA CUANDO ESTÁ FUERA DE LA CIUDAD O VIAJANDO? ............................................................................. 14 ¿Qué pasa si mi hijo está fuera del estado? ..................................................................................................................... 14 ¿Qué pasa si mi hijo está fuera del país?.......................................................................................................................... 14 ¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITO VER A UN MÉDICO ESPECIAL (ESPECIALISTA)? .................................................. 14 ¿QUÉ ES UN REFERIDO? .......................................................................................................................................... 14 ¿Qué servicios no necesitan un referido? ........................................................................................................................ 15 ¿Cuán pronto puedo esperar que mi hijo sea atendido por un especialista? .................................................................. 15 ¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? .................................................................................................. 15 ¿CÓMO OBTENGO AYUDA SI MI HIJO TIENE PROBLEMAS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (MENTAL) O DE DROGAS? ................................................................................................................................................................. 15 ¿Necesito un referido para esto? ..................................................................................................................................... 15 ¿CÓMO RECIBO MIS RECETAS/LAS RECETAS DE MI HIJO? ..................................................................................... 15 ¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ...................................................................................................................... 16 ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? .................................................................................................. 16 ¿Qué debo llevar a la farmacia? ....................................................................................................................................... 16 ¿Qué pasa si necesito que me entreguen los medicamentos de mi hijo?........................................................................ 16 ¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ................................................................... 16 ¿Qué pasa si no puedo obtener que me aprueben el medicamento que el doctor de mi hijo aprobó? ......................... 16 ¿Qué pasa si pierdo los medicamentos de mi hijo? ......................................................................................................... 16 ¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA UN MEDICAMENTO DE VENTA LIBRE PARA CHIP? ............................................ 16 ¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA MÁS DE 34 DÍAS DE UN MEDICAMENTO RECETADO?....................................... 16 ¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? ................................................................................................ 16 ¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? ................................................................................................. 17 ¿Qué pasa si se requiere un copago y no puedo pagarlo? ............................................................................................... 17 ¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? ............................................................................................................... 17 ¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? ................................................ 17 ¿QUÉ PASA SI NECESITO/MI HIJA NECESITA PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS?......................................................... 17 ¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISTA PARA MI HIJO? ............................................................. 17 ¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE CUIDADO DENTAL PARA MI HIJO? .................................................................... 17 ¿PUEDE ALGUNA PERSONA INTERPRETARME CUANDO HABLO CON EL MÉDICO DE MI HIJO? ............................ 18 ¿A quién debo llamar para un intérprete? ....................................................................................................................... 18 ¿Con cuánta anticipación debo llamar? ........................................................................................................................... 18 ¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? ....................................................... 18 ¿QUÉ PASA SI MI HIJA NECESITA CUIDADO DE OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA? ¿TIENE ELLA DERECHO A ESCOGER UN OBSTETRA/GINECÓLOGO? ................................................................................................................ 18 ¿Cómo escojo a un obstetra/ginecólogo? ........................................................................................................................ 18 Si no escojo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? ......................................................................................... 18 ¿Necesitaré un referido? .................................................................................................................................................. 18 ¿Cuán pronto puedo mi hija ser atendida después de contactar a un obstetra/ginecólogo para una cita? ................... 18 ¿Puede mi hija quedarse con un obstetra/ginecólogo que está con Amerigroup? ......................................................... 19 ¿QUÉ PASA SI MI HIJA ESTÁ EMBARAZADA? .......................................................................................................... 19 ¿A quién debo llamar?...................................................................................................................................................... 19 ¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? ......................................................... 19 ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR SI MI HIJO TIENE NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? ..................................................................................................................... 19 ¿Qué pasa si recibo una factura del médico de mi hijo? ¿A quién debo llamar? ............................................................. 20 ¿Qué información necesitarán? ....................................................................................................................................... 20 ¿QUÉ DEBO HACER SI MI HIJO SE MUDA? .............................................................................................................. 20 ¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ......................................................................................... 20 ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ..............................................................................22 ¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD DE AMERIGROUP? .............................................. 22 ¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? .......................................................................................................... 22 PROCESO DE RECLAMOS .............................................................................................22 ¿QUÉ DEBO HACER SI TENGO UN RECLAMO? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ............................................................. 22 ¿PUEDE ALGUIEN DE AMERIGROUP AYUDARME A PRESENTAR UN RECLAMO? ................................................... 22 ¿CUÁNTO TIEMPO TOMARÁ PROCESAR MI RECLAMO? ........................................................................................ 22 ¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS Y PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR UN RECLAMO?..................................... 23 SI NO ESTOY SATISFECHO CON EL RESULTADO, ¿A QUIÉN MÁS PUEDO CONTACTAR? ......................................... 23 ¿TENGO DERECHO A REUNIRME CON UN PANEL DE APELACIÓN DE RECLAMOS? ................................................ 23 PROCESO PARA APELAR UNA DETERMINACIÓN ADVERSA DE CHIP.............................23 ¿QUÉ PUEDO HACER SI EL PROVEEDOR DE MI HIJO PIDE UN SERVICIO PARA MI HIJO QUE ESTÁ CUBIERTO PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? .......................................................................................................... 23 ¿CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS? ............................................................................................. 24 ¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA EL PROCESO DE APELACIONES?...................................................... 24 ¿CUÁNDO TENGO DERECHO A PEDIR UNA APELACIÓN? ....................................................................................... 24 ¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ....................................................................................................... 24 ¿PUEDE ALGUIEN DE AMERIGROUP AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN? .............................................. 24 APELACIONES ACELERADAS ........................................................................................25 ¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ................................................................................................................. 25 ¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ......................................................................................................... 25 ¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ....................................................................................................... 25 ¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ....................................................... 25 ¿QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? ..................................... 25 ¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN? ............................................................................... 25 PROCESO DE LA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE: ................................25 ¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? ............................................................................. 25 ¿CÓMO PIDO UNA REVISIÓN POR PARTE DE UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? .................... 26 ¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA ESTE PROCESO? .............................................................................. 26 INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ....................................................................26 ¿DESEA DENUNCIAR DERROCHE, ABUSO O FRAUDE? ............................................................................................ 26 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ...........................................................28 ANEXO A - EVIDENCIA DE COBERTURA Y TABLA DE BENEFICIOS Y EXCLUSIONES ........34 BIENVENIDO A AMERIGROUP Información sobre su nuevo plan de salud Bienvenido a Amerigroup Texas, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup. Amerigroup es una organización para el mantenimiento de la salud comprometida a brindarle el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro recién nacido del Programa de seguro de salud para niños (CHIP) o CHIP Perinatal, usted y los proveedores de su hijo trabajarán en conjunto para ayudarlo a mantenerlo sano. Amerigroup ayuda a su hijo a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup de su hijo. Para averiguar acerca de doctores y hospitales en su área, visite www.myamerigroup.com/TX o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Su manual del miembro de Amerigroup Este manual del miembro es para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Cuando haya diferencias en la forma de funcionamiento entre miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal (como en la sección de copagos), explicaremos esas diferencias. Este manual lo ayudará a entender el plan de salud de Amerigroup su hijo. Las referencias a “usted”, “mi”, o “yo” aplican si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” aplican si su hijo es miembro de CHIP o miembro recién nacido de CHIP Perinatal. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su manual del miembro, llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en una versión en letra grande, una versión en cinta de audio y una versión Braille. El otro lado de este manual está en inglés. NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre el plan de salud de Amerigroup de su hijo, puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora local, excepto los días feriados. Si llama después de las 5 p.m. o en un día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral, si usted deja un mensaje. Servicios al Miembro puede ayudarlo con: Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro Los médicos de su hijo Citas con proveedores Transporte Beneficios de cuidado de la salud Acceso a servicios Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis Información de costo compartido Chequeos de bienestar Vida saludable Reclamos y apelaciones médicas 1 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al proveedor de su hijo sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al proveedor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) de 24 horas de Amerigroup Puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al 1-866-864-2545 si necesita asesoría sobre: Cuán pronto su hijo necesita cuidado para una enfermedad Qué tipo de cuidado de la salud se necesita Qué debe hacer para cuidar a su hijo antes de ver al proveedor Cómo puede recibir el cuidado que necesita Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias La línea de servicios de Salud del comportamiento y abuso de sustancias está a disposición de los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441. Es un servicio gratuito en el cual puede escuchar en inglés o español. Para otros idiomas, están disponibles servicios de intérpretes. Puede llamar a la línea de Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias por ayuda para recibir servicios. Si su hijo tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Otros números telefónicos importantes Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si tiene alguna pregunta con respecto a elegibilidad, llame a CHIP al 1-800-647-6558 Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, o si tiene problemas para abastecer recetas, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 Si necesita ayuda con cuidado de la vista, llame a Block Vision al 1-800-428-8789 Si tiene preguntas dentales, llame al plan dental de CHIP de su hijo Si tiene preguntas sobre el desarrollo de su hijo, llame al Programa de intervención a edad temprana de Texas al 1-800-628-5115 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ¿Cómo se ve la tarjeta de identificación de Amerigroup de mi hijo? Recibirá la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo por correo. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier proveedor u hospital que visite. No tiene que mostrar la tarjeta de identificación de su hijo para recibir cuidado de emergencia. Así es como se ve la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo: 2 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Cómo leo y uso la tarjeta de identificación de Amerigroup de mi hijo? La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que su hijo es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Sus beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup. Sus copagos también están listados. La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo muestra la fecha en que él o ella se hizo miembro de Amerigroup. También lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine. ¿Cómo reemplazo la tarjeta de identificación de Amerigroup de mi hijo si la pierdo o me la roban? Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de su hijo, llámenos inmediatamente a la línea gratuita al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva. PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué es un proveedor de cuidado primario? Los miembros de Amerigroup deben tener un médico familiar, llamado también proveedor de cuidado primario. El médico de su hijo debe estar en la red de Amerigroup. Este médico le dará a su hijo un hogar médico. Significa que el médico se familiarizará con su hijo y el historial médico de su hijo y podrá ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. El médico de su hijo le dará todos los servicios básicos de salud necesarios. El médico de su hijo también lo enviará a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Cuando inscribió a su hijo en Amerigroup, usted debió haber escogido un médico. Si no lo hizo, nosotros asignamos uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. El nombre y número telefónico de este médico están en la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo. ¿Qué debo llevar conmigo a la cita con el médico de mi hijo? Cuando vaya al consultorio del médico para la cita de su hijo, traiga la tarjeta de identificación de su hijo, registros de vacunas y cualquier medicina que él o ella estén tomando. 3 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Puede una clínica (Clínica de salud pública local, Clínica de salud rural, Centro de salud calificado federalmente) ser el proveedor de cuidado primario de mi hijo? Sí, las clínicas listadas en el directorio de proveedores de Amerigroup pueden ser el proveedor de su hijo. ¿Cómo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi hijo? Si necesita cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo, puede visitar nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para solicitar un directorio de proveedores o dejar que lo ayudemos a escoger un nuevo médico. ¿Cuántas veces puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi hijo? No hay límites a cuántas veces puede cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo. Puede cambiar de proveedores de cuidado primario llamándonos a la línea gratuita al 1-800-600-4441 o escribiéndonos a la dirección que está en el frente de este libro. ¿Cuándo se hará efectivo el cambio del proveedor de cuidado primario de mi hijo? Podemos cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo el mismo día que pide el cambio. El cambio tendrá lugar inmediatamente. Llame al consultorio del médico si desea hacer una cita. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita. ¿Hay algún motivo por el que mi solicitud de cambiar el proveedor de cuidado primario de mi hijo pueda ser denegada? No podrá cambiar su médico de su hijo si: El médico que ha escogido no puede tomar nuevos pacientes El nuevo médico no es parte de la red de Amerigroup ¿Puede un proveedor de cuidado primario trasladar a mi hijo a otro proveedor de cuidado primario por falta de cumplimiento? Sí, el médico de su hijo puede pedir que su hijo sea cambiado a otro médico. Puede hacer esto si: Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez El médico de su hijo está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para su hijo El médico de su hijo no tiene la experiencia adecuada para tratar a su hijo La asignación al médico de su hijo se hizo por error ¿Qué pasa si elijo ir a otro médico que no sea el proveedor de cuidado primario de mi hijo? Si desea que su hijo vaya a un médico que no sea su proveedor de cuidado primario, hable primero con el médico de su hijo. En la mayoría de los casos, el médico de su hijo debe darle un referido para que su hijo pueda ver a otro médico. Esto se hace cuando el médico de su hijo no puede darle el cuidado que necesita. Lea la sección Especialistas para saber más sobre los referidos. Si va a un médico al que el proveedor de cuidado primario de su hijo no lo haya referido, el cuidado que su hijo reciba tal vez no sea cubierto por Amerigroup. Lea también la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles. 4 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio del proveedor de cuidado primario de mi hijo esté cerrado? Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con el proveedor de su hijo después del cierre del consultorio, llame al número que está en la tarjeta de identificación de su hijo. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas del día, 7 días a la semana. Si cree que su hijo necesita cuidado de emergencia (vea la sección Sobre cuidado de emergencia), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. PLANES DE INCENTIVOS PARA LOS MÉDICOS Amerigroup premia a los médicos por tratamientos que reducen o limitan servicios para personas cubiertas por CHIP. Esto se denomina plan de incentivos para los médicos. Usted tiene derecho a saber si su proveedor de cuidado primario (médico principal) es parte de este plan de incentivos para los médicos. También tiene derecho a saber cómo funciona el plan. Puede llamar al 1-800-600-4441 para saber más sobre esto. CAMBIO DE PLANES DE SALUD ¿Qué pasa si cambio de planes de salud? Se le permite hacer cambios de planes de salud: Por cualquier motivo en un plazo de 90 días de la inscripción CHIP Por causa en cualquier momento Durante el periodo anual de reinscripción de CHIP ¿A quién debo llamar? Para más información, llame a la línea gratuita de CHIP al 1-800-647-6558. ¿Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud? Por lo general, solo puede cambiar de planes de salud una vez al año durante la reinscripción anual de CHIP. Sin embargo, también se le permite cambiar de planes de salud por cualquier motivo en un plazo de 90 días de la inscripción en CHIP y por causa en cualquier momento. ¿Cuándo se hará efectivo el cambio de mi plan de salud? Los cambios de planes de salud se hacen efectivos el mes siguiente si son procesados antes de la fecha de corte mensual. Si el cambio es procesado después del corte, se hará efectivo el primer día del mes siguiente. ¿Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud? Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. 5 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada si: Ya no es elegible para CHIP Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup Intenta causar lesiones a un proveedor, miembro del personal o asociado de Amerigroup Roba o destruye propiedades de un proveedor de Amerigroup Va a la sala de emergencias una y otra vez cuando no tiene una emergencia Va a médicos o centros médicos fuera del plan de Amerigroup una y otra vez Intenta lesionar a otros pacientes u ocasiona dificultades para que otros pacientes reciban el cuidado necesario Usted o su tutor interfieren con el plan de cuidado que se está dando Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro. INSCRIPCIÓN CONCURRENTE DE MIEMBROS DE LA FAMILIA EN LOS PROGRAMAS CHIP Y CHIP PERINATAL Y COBERTURA DE MEDICAID PARA CIERTOS RECIÉN NACIDOS Si le aprueban cobertura para el programa CHIP Perinatal para su hijo nonato y tiene otros hijos cubiertos por CHIP, sus planes de salud podrían cambiar. Cuando un miembro de la familia es aprobado para cobertura del programa CHIP Perinatal y elige un plan de salud perinatal, todos los niños de la familia que están inscritos en CHIP deben ingresar al plan de salud que provee los servicios del programa CHIP Perinatal. Todos los copagos, costos compartidos y cuotas de inscripción aun aplican para aquellos niños inscritos en el programa CHIP. Los niños deben permanecer con el mismo plan de salud hasta el final del periodo de inscripción del miembro en el programa CHIP Perinatal o el final del periodo de inscripción de los otros niños, lo que suceda de último. En ese punto, puede elegir un plan de salud diferente para los niños. Un niño nonato que esté inscrito en el programa CHIP Perinatal será movido a Medicaid para 12 meses de cobertura continua de Medicaid, a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos en o por debajo del 185 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL). Un niño nonato continuará recibiendo cobertura a través del programa para recién nacidos de CHIP Perinatal después del nacimiento, si nace en una familia con ingresos por encima del 185 hasta el 200 por ciento del FPL. BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP y CHIP Perinatal para recién nacidos de mi hijo? La siguiente lista muestra algunos beneficios y cuidado de la salud cubiertos. Para obtener un listado completo de beneficios cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual. Chequeos regulares y visitas al consultorio Medicamentos recetados y vacunas 6 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Acceso a especialistas médicos y cuidado de la salud mental Cuidado y servicios de hospital Suministros médicos, radiografías y análisis de laboratorio Tratamiento de necesidades especiales de salud Tratamiento de condiciones preexistentes La cobertura para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal es igual. ¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo? Su proveedor de cuidado primario dará a su hijo el cuidado necesario o lo referirá a un médico que pueda dar a su hijo el cuidado necesario. Si tiene alguna duda o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda. ¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto? Sí. Los servicios cubiertos deben ser necesarios por motivos médicos y en ciertos casos deben ser autorizados. Vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual para los límites a los servicios cubiertos. ¿Cuáles son los beneficios para recién nacidos de CHIP Perinatal? ¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer? Si su bebé es elegible como recién nacido de CHIP Perinatal, él o ella es elegible para la misma cobertura que un miembro de CHIP desde la fecha de nacimiento. Su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua del programa CHIP Perinatal a través de su plan de salud, a partir del mes de inscripción como niño nonato. ¿Qué beneficios no están cubiertos? Para obtener un listado completo de beneficios que no están cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual. Para preguntas sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. ¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados? Bajo CHIP, Amerigroup paga la mayoría de las medicinas que su médico dice que necesita. Su médico hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted. ¿Qué son copagos? Los copagos son los montos que a un miembro se le requiere pagar al recibir ciertos servicios cubiertos por CHIP. Usted debe pagar el copago al momento de recibir un servicio de cuidado de la salud. Estos pueden ser diferentes en base a los ingresos familiares y la clase de servicio. Algunos servicios no tienen copagos como visitas de niño sano o bebé sano o inmunizaciones (vacunas). No se hacen copagos por cuidado preventivo y servicios relacionados con el embarazo. La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo lista los copagos que aplican a su situación familiar. Presente la tarjeta de identificación de su hijo al recibir servicios en el consultorio o al abastecer una receta. No tiene que mostrar la tarjeta de identificación de su hijo antes de que reciba cuidado de emergencia. 7 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Cuánto son y cuándo debo pagarlos? La siguiente tabla lista las tarifas de copago de CHIP de acuerdo con los ingresos familiares. Las cuotas de inscripción y los copagos no aplican para miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP que son nativos americanos y nativos de Alaska. Niveles federales de pobreza En o por debajo del 100% Por encima del 100% hasta e incluyendo 150% Por encima del 150% hasta e incluyendo 185% Por encima del 185% hasta e incluyendo 200% Visitas a consultorio Visitas que no sean a la sala de emergencias Hospitalizaciones (por admisión) Medicamentos recetados genéricos $3 $3 $15 $0 $3 $5 $5 $35 $0 $5 $20 $75 $75 $10 $35 $25 $75 $125 $10 $35 Medicamentos Topes anuales recetados de de costo marca compartido Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales ¿Qué son los topes de costo compartido de CHIP? La guía para miembros que recibió de CHIP cuando se inscribió incluye un formulario desprendible que debe usar para llevar la cuenta de sus gastos de CHIP. Para asegurarse de no exceder su límite de costo compartido, lleve la cuenta de sus gastos relaciones con CHIP en este formulario. La carta de bienvenida del paquete de inscripción le dice exactamente cuánto debe gastar antes de ser elegible para enviar por correo el formulario de vuelta a CHIP. Si ha extraviado su carta de bienvenida, llame a CHIP al 1-800-647-6558 y ellos le dirán cuál es su límite anual de costo compartido. Cuando llegue a su tope anual, envíe el formulario a CHIP y ellos notificarán a Amerigroup. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro. Esta nueva tarjeta mostrará que no se adeudan copagos cuando su hijo recibe servicios. ¿Cuándo recibiré una explicación de beneficios? En ocasiones, es posible que tenga que pagar a un proveedor por todo o parte del costo de un servicio que su hijo reciba. También tendrá que pagar parte del costo de una receta. Esto ocurrirá si adeuda un copago o si 8 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 debe cubrir un deducible. También debe pagar a un proveedor por servicios que su hijo recibe y que no están cubiertos bajo CHIP. Le enviaremos una Explicación de beneficios (EOB) solo si debe hacer un pago al proveedor para cubrir su deducible o si el servicio no está cubierto. La EOB le dirá cuánto adeuda al proveedor. Explicará por qué le adeuda un pago al proveedor. También le informará al proveedor cuánto adeuda usted. Deberá hacer un pago directamente al proveedor. No recibirá una EOB si solo tiene que hacer un copago. Esto se debe a que un copago debe ser pagado al momento en que ve al proveedor o recibe la receta. ¿Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de Amerigroup? ¿Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo? Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse sano y agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para saber cuáles beneficios y servicios adicionales están a su disposición o visite nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX. ¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup? Amerigroup trabaja para mantener sano a su hijo con nuestros programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Algunas de las clases incluyen parto, cuidado del infante, cómo ser padres, embarazo y protegerse usted misma de la violencia. CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué significa necesario por motivos médicos? Los servicios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal deben cumplir la definición de necesario por motivos médicos de CHIP. Servicios de cuidado de la salud necesarios por motivos médicos significa: Servicios de cuidado de la salud que no son del comportamiento que: Sean razonables y necesarios para prevenir enfermedades o condiciones médicas o dar un diagnóstico temprano, intervenciones o tratamientos para condiciones que causan sufrimiento o dolor, causan deformaciones físicas o limitan la función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, causan enfermedad o padecimiento de un miembro, o ponen en riesgo la vida Sean proporcionados en centros adecuados y a los niveles apropiados de cuidado para el tratamiento de las condiciones de salud de un miembro Sean consistentes con normas y estándares de la práctica de cuidado de la salud que sean respaldados por organizaciones de cuidado de la salud con reconocimiento profesional o agencias gubernamentales 9 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Sean consistentes con el diagnóstico del miembro No sean más intrusivos o restrictivos que lo necesario para dar un balance adecuado de seguridad, efectividad y eficiencia No sean experimentales o investigativos y No sean principalmente para la conveniencia del miembro o el proveedor y Servicios de cuidado de la salud del comportamiento que: Sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de salud mental o dependencia química o para mejorar, mantener o evitar un deterioro del funcionamiento resultante de dicho trastorno Estén de acuerdo con normas y estándares clínicos aceptados profesionalmente de práctica en cuidado de la salud del comportamiento Sean brindados en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el que se puedan brindar los servicios con seguridad Sean el nivel más apropiado de suministro de servicio que pueda ser brindado con seguridad No podrían ser omitidos sin perjudicar de manera adversa la salud mental y/o física del miembro o la calidad del cuidado brindado No sean experimentales o investigativos y No sean principalmente para la conveniencia del miembro, o el proveedor Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta de administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). ¿Cómo se evalúa la nueva tecnología? El director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que Amerigroup considere su cobertura. ¿Qué es cuidado médico de rutina? En la mayoría de los casos cuando necesita cuidado médico, llamará al proveedor de cuidado primario de su hijo para hacer una cita. Estas visitas cubrirán la mayor parte del cuidado preventivo, enfermedades y lesiones menores. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. ¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? Su hijo debe poder ver a su médico en un plazo de 2 semanas para cuidado de rutina. ¿Qué es cuidado médico urgente? El segundo tipo de cuidado es el cuidado médico urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: Vómitos 10 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Quemaduras o cortadas menores Dolores de oído Dolores de cabeza Dolor de garganta Fiebre superior a 101 grados Torceduras/desgarres musculares Para cuidado urgente, debe llamar al médico de su hijo. El médico de su hijo le dirá lo que debe hacer. Puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente, o le puede decir que vaya a algún otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones del médico. En algunos casos, el médico puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al 1-866-864-2545 para consejos sobre cuidado urgente. ¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? Su hijo debería poder ver al proveedor en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente. ¿Qué es cuidado médico de emergencia? Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si necesita ayuda para decidir si ir a la sala de emergencias, llame a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. ¿Qué es una emergencia, una condición médica de emergencia o una condición de salud del comportamiento de emergencia? El cuidado de emergencia es un servicio cubierto. El cuidado de emergencia es provisto para condiciones médicas de emergencia y condiciones de salud del comportamiento de emergencia. Emergencia y condición médica de emergencia es una condición médica caracterizada por síntomas agudos repentinos, de gravedad suficiente (incluyendo dolor agudo), que llevaría a una persona con conocimiento promedio de salud y medicina, a esperar que la ausencia de cuidado médico inmediato podría producir: Colocar en riesgo grave la salud del miembro Deterioro grave de las funciones corporales Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo Deformidad grave o En el caso de una una miembro de CHIP embarazada, riesgo grave a la salud de la miembro de CHIP o su hijo nonato Condición de salud del comportamiento de emergencia significa cualquier condición, independientemente de la naturaleza o causa de la condición, que en la opinión de una persona que posea un conocimiento promedio de salud y medicina: Requiere intervención inmediata o atención médica sin la cual el miembro presentaría un peligro inmediato para sí mismo u otras personas o Incapacita al miembro para controlar, conocer o entender las consecuencias de sus acciones ¿Qué son servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia? Servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia significa servicios de cuidado de la salud provistos en un departamento de emergencias de un hospital dentro o fuera de la red, centro médico de emergencia 11 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 independiente u otro centro comparable por parte de médicos, proveedores o personal de dentro o fuera de la red para evaluar y estabilizar condiciones médicas de emergencia y/o condiciones de salud del comportamiento de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen cualquier examen de detección u otra evaluación requerida por las leyes estatales o federales que sea necesario para determinar si existe una condición médica de emergencia y/o una condición de salud del comportamiento de emergencia. ¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? Amerigroup pagará por algunos servicios dentales de emergencia provistos en un entorno de hospital, centro de cuidado urgente o centro quirúrgico ambulatorio tales como servicios para: Tratamiento de una mandíbula dislocada Tratamiento de daño traumático a dientes y estructuras de apoyo Remoción de quistes Tratamiento de abscesos orales originados en los dientes o las encías Tratamiento para anomalías craneofaciales Medicamentos para cualquiera de las condiciones anteriores Amerigroup también cubre otros servicios dentales que su hijo reciba en un entorno de hospital, centro de cuidado urgente o centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios del doctor y otros servicios que su hijo podría necesitar como anestesia. ¿Qué debo hacer si necesito/mi hijo necesita cuidado dental de emergencia? Durante el horario normal de labores, llame al dentista principal de su hijo para saber cómo recibir servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después del cierre del consultorio del dentista principal, llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441. ¿Cuán pronto puedo ver a mi doctor? Amerigroup se dedica a coordinar acceso a cuidado para nuestros miembros. Nuestra capacidad de proveer acceso de calidad depende de la accesibilidad de los proveedores de la red. A los proveedores se les exige seguir los estándares de acceso listados a continuación. Nombre estándar Amerigroup Servicios de emergencia Inmediatamente al presentarse el miembro al sitio de prestación del servicio Cuidado urgente En un plazo de 24 horas Cuidado primario de rutina En un plazo de 14 días 12 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Nombre estándar Amerigroup Cuidado especializado de rutina En un plazo de 3 semanas Salud preventiva: Niños (nuevo miembro) Para nuevo miembro desde el nacimiento hasta los 20 años de edad, los chequeos de niño sano atrasados o próximos deben ser ofrecidos lo más pronto factible y a más tardar en 90 días después de la inscripción. Salud preventiva: Niños En un plazo de 60 días Salud preventiva: Recién nacido En un plazo de 14 días Cuidado prenatal En un plazo de 14 días Embarazo de alto riesgo/3er trimestre En un plazo de 5 días o inmediatamente, si existe una emergencia Emergencia de salud del comportamiento que no amenaza la vida En un plazo de 6 horas (NCQA) Cuidado urgente de salud del comportamiento En un plazo de 24 horas Cuidado de rutina de salud del comportamiento Lo más temprano de 10 días laborales o 14 días calendario Cuidado fuera de horas laborales Para PCPs Profesionales accesibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana o a través de servicio de contestadora - Servicio de contestadora o asistencia de grabadora en inglés y español y el miembro se comunica con médico o personal médico de turno en un plazo de 30 minutos Tiempo de espera en el consultorio En un plazo de 30 minutos ¿Qué es postestabilización? Los servicios de cuidado de postestabilización son servicios cubiertos por CHIP que mantienen estable su condición luego de cuidado médico de emergencia. 13 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio de mi proveedor de cuidado primario esté cerrado? Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas del día, 7 días a la semana. Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección Sobre cuidado de emergencia), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. ¿Qué pasa si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o viajando/Qué pasa si mi hijo se enferma cuando está fuera de la ciudad o viajando? Si usted/su hijo necesita cuidado médico cuando está viajando, llámenos al 1-800-600-4441 y lo ayudaremos a encontrar un médico. Si usted/su hijo necesita servicios de emergencia cuando está viajando, vaya al hospital más cercano y luego llámenos al 1-800-600-4441. ¿Qué pasa si mi hijo está fuera del estado? Si necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de Texas, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. ¿Qué pasa si mi hijo está fuera del país? Los servicios médicos prestados fuera del país no están cubiertos por CHIP. ¿Qué pasa si mi hijo necesito ver a un médico especial (especialista)? Su médico puede atender la mayoría de las necesidades de cuidado de la salud de su hijo, pero también puede necesitar cuidado de otros tipos de médicos. Amerigroup ofrece servicios de muchos tipos diferentes de médicos que proveen otro cuidado médicamente necesario. Estos médicos se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son: Alergólogos (médicos que tratan alergias) Dermatólogos (médicos de la piel) Cardiólogos (médicos del corazón) Podiatras (médicos de los pies) Si el médico de su hijo no puede darle el cuidado necesario, le dará un referido para ver a un especialista. En la mayoría de los casos, necesita un referido del médico de su hijo para ver a otro médico. El médico de su hijo le dará un formulario de referido para que usted pueda ver al especialista. El formulario de referido le dice a usted y al especialista la clase de cuidado de la salud que su hijo necesita. Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando lleve a su hijo al especialista. ¿Qué es un referido? Un referido es una solicitud del proveedor de su hijo para recibir cuidado o tratamiento de parte de un especialista. Si su proveedor no puede darle el cuidado que necesita, le dará un referido para ver a un especialista. El formulario 14 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 de referido le dice a usted y al especialista la clase de cuidado de la salud su hijo nonato necesita. Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando vaya al especialista. ¿Qué servicios no necesitan un referido? Es mejor pedir al médico de su hijo un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Los siguientes servicios no requieren un referido y pueden ser accedidos directamente: Cuidado de emergencia Cuidado brindado por la enfermera o el asistente médico de un médico de la red de Amerigroup Servicios de CHIP no cubiertos por Amerigroup (tal vez tenga que pagar por este servicio) Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un médico de la red de Amerigroup Visitas preventivas de niño sano, incluyendo inmunizaciones (vacunas) y exámenes de detección Servicios de salud del comportamiento (salud mental y abuso de drogas y alcohol) Examen de la vista y anteojos ¿Cuán pronto puedo esperar que mi hijo sea atendido por un especialista? Su hijo debe poder ver a un especialista en un plazo de 3 semanas. ¿Cómo puedo pedir una segunda opinión? Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de cuidado de la salud. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red (si no hay disponible un proveedor de la red). Pida a su médico que presente una solicitud para que usted tenga una segunda opinión. No tiene costo para usted. ¿Cómo obtengo ayuda si mi hijo tiene problemas de salud del comportamiento (mental) o de drogas? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. ¿Necesito un referido para esto? No necesita un referido de su PCP para problemas de salud del comportamiento y/o uso de sustancias. ¿Cómo recibo mis recetas/las recetas de mi hijo? CHIP cubre la mayoría de las medicinas que su médico/el médico de su hijo dice que necesita. Su médico/el médico de su hijo hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted. Las exclusiones incluyen medicamentos contraceptivos recetados solo con el fin de evitar embarazos y medicamentos para bajar o subir de peso. Tal vez deba pagar un copago dependiendo de cada receta abastecida dependiendo de sus ingresos. 15 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Cómo encuentro una farmacia de la red? Si no sabe si una farmacia acepta Amerigroup, pregunte al farmaceuta. También puede llamar por ayuda a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? El farmaceuta le explicará que ellos no aceptan Amerigroup. Deberá llevar sus recetas a una farmacia que acepte Amerigroup. ¿Qué debo llevar a la farmacia? Cuando vaya a su farmacia debe llevar: Su(s) receta(s) o botella(s) de medicina Su tarjeta de identificación de Amerigroup ¿Qué pasa si necesito que me entreguen los medicamentos de mi hijo? Muchas farmacias ofrecen servicios de entrega. Pregunte a su farmaceuta si ellos pueden entregar a su casa. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? Si tiene problemas para recibir sus medicamentos, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que usted reciba la medicina que necesita. ¿Qué pasa si no puedo obtener que me aprueben el medicamento que el doctor de mi hijo aprobó? Si no se pueden comunicar con el médico de su hijo para aprobar una receta, su hijo podrá recibir un suministro de emergencia de 3 días de su medicamento. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 para ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos. ¿Qué pasa si pierdo los medicamentos de mi hijo? Si pierde la medicina de su hijo o se la roban, pida a su farmaceuta que contacte a Amerigroup al 1-800-454-3730. ¿Qué pasa si mi hijo necesita un medicamento de venta libre para CHIP? La farmacia no puede darle un medicamento de venta libre como parte del beneficio de CHIP de su hijo. Si su hijo necesita un medicamento de venta libre, usted tendrá que pagar por él. ¿Qué pasa si mi hijo necesita más de 34 días de un medicamento recetado? La farmacia solo puede darle una cantidad de medicamento que su hijo necesita por los siguientes 34 días. Para cualquier otra pregunta, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441. ¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? Amerigroup utiliza la lista de medicamentos del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) del estado de la que su doctor puede elegir. Incluye todos los medicamentos cubiertos por Medicaid y CHIP. Para ver la Búsqueda de medicamentos del formulario de Texas, vaya a www.txvendordrug.com/formulary/formularysearch.asp. 16 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Cuando hay disponible un medicamento genérico, el mismo estará cubierto si está en el formulario de VDP. Los medicamentos genéricos son iguales a los medicamentos de marca según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). ¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? Si necesita transferir sus recetas, todo lo que debe hacer es: Llamar a la farmacia de la red más cercana y dar al farmaceuta la información necesaria o Traer el envase de su medicamento a la nueva farmacia y ellos manejarán el resto ¿Qué pasa si se requiere un copago y no puedo pagarlo? Si tiene CHIP y no tiene el copago para su medicina, su farmacia aun se la proveerá. Si la farmacia le permite llevar la medicina sin pagar el copago requerido, usted tendrá que pagarlo posteriormente. ¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? Amerigroup tiene farmacias de la red en todos los 50 estados. Si necesita un reabastecimiento mientras está de vacaciones, llame a su doctor para que le haga una nueva receta y usted se la pueda llevar. ¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? Si tuvo que pagar por una medicina, puede presentar una solicitud para reembolso. Puede encontrar la información sobre cómo presentar un reclamo y los formularios requeridos dentro del sitio web listado a continuación. Deberá enviar por correo el Formulario de solicitud de reembolso completado junto con cualquier recibo a: Amerigroup Pharmacy Department PO Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509 Sitio web: www.txvendordrug.com/claims/pcra.shtml ¿Qué pasa si necesito/mi hija necesita píldoras anticonceptivas? La farmacia no puede darle a usted/su hija píldoras anticonceptivas para evitar el embarazo. Usted/su hijo solo puede recibir píldoras anticonceptivas si son necesarias para tratar una condición médica. ¿Cómo obtengo servicios de cuidado de la vista para mi hijo? Llame a Block Vision al 1-800-428-8789 si necesita ayuda para encontrar un médico de ojos (optometrista) de la red en su área. ¿Cómo obtengo servicios de cuidado dental para mi hijo? El plan dental de CHIP de su hijo provee servicios dentales, incluyendo servicios que ayudan a prevenir caries y servicios que arreglan problemas dentales. Llame al plan dental de CHIP de su hijo para saber más sobre los servicios dentales que ofrecen. Amerigroup cubre servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en un hospital. Esto incluye servicios que el médico provea y otros servicios que su hijo podría necesitar como anestesia. 17 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Puede alguna persona interpretarme cuando hablo con el médico de mi hijo? Los servicios de intérprete están disponibles para visitas al proveedor de su hijo sin costo para usted. ¿A quién debo llamar para un intérprete? Llame a Servicios al Miembro para más información. ¿Con cuánta anticipación debo llamar? Llame a Servicios al Miembro por lo menos 24 horas antes de su cita si necesita un intérprete. ¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? Llame a Servicios al Miembro si necesita tener un intérprete con usted cuando hable con su proveedor. ¿Qué pasa si mi hija necesita cuidado de obstetricia/ginecología? ¿Tiene ella derecho a escoger un obstetra/ginecólogo? ATENCIÓN MIEMBROS: Usted tiene derecho a elegir un obstetra/ginecólogo para usted/su hija sin un referido de su proveedor de cuidado primario/del proveedor de cuidado primario de su hija. Un obstetra/ginecólogo puede darle: Un chequeo de mujer sana por año Cuidado relacionado con embarazo Cuidado para cualquier condición médica femenina Referido a un médico especial (especialista) dentro de la red Amerigroup permite que usted/su hija escoja cualquier obstetra/ginecólogo, ya sea que el médico esté o no en la misma red que su proveedor de cuidado primario/el proveedor de cuidado primario de su hija. ¿Cómo escojo a un obstetra/ginecólogo? Amerigroup no limita su selección de un obstetra/ginecólogo a la red de su proveedor de cuidado primario/del proveedor de cuidado primario de su hija. Aunque un obstetra/ginecólogo puede no participar en la red de su proveedor de cuidado primario/del proveedor de cuidado primario de su hija, él o ella aun debe ser parte de la red de proveedores de Amerigroup. Si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro. Si no escojo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? Si usted/su hija no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su médico puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a su médico/al médico de su hija si él o ella dan cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted/su hija deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Encontrará una lista de obstetras/ginecólogos de la red en nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX o puede llamarnos al 1-800-600-4441 para solicitar un directorio de proveedores. ¿Necesitaré un referido? No. ¿Cuán pronto puedo mi hija ser atendida después de contactar a un obstetra/ginecólogo para una cita? Su hija debería poder ver a un obstetra/ginecólogo en un plazo de 2 semanas de la solicitud. 18 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Puede mi hija quedarse con un obstetra/ginecólogo que está con Amerigroup? Su hija puede haber estado acudiendo a un médico que no está en nuestra red para cuidado de obstetricia/ginecología. En algunos casos, ella podrá seguir acudiendo a este obstetra/ginecólogo. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto. ¿Qué pasa si mi hija está embarazada? Si piensa que su hija está embarazada, llame a su médico u obstetra/ginecólogo inmediatamente. No necesita un referido de su médico para ver a un obstetra/ginecólogo. El obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de 2 semanas. Podemos ayudar a su hija a encontrar un obstetra/ginecólogo de Amerigroup, de ser necesario. ¿A quién debo llamar? Llame a Servicios al Miembro tan pronto sepa que su hija está embarazada. Ella necesita solicitar servicios de Medicaid inmediatamente. El bebé de su hija estará inscrito en Medicaid desde el nacimiento hasta 1 año de edad si ella se inscribe en Medicaid mientras está embarazada. Si su hija no se inscribe en Medicaid mientras está embarazada, tendrá que solicitar cobertura para su recién nacido después de que este nazca. Tenga en cuenta que podría haber una interrupción en cobertura para su bebé. Si ella es miembro de CHIP cuando nace su bebé, éste estará inscrito en CHIP. ¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? Cuando su hija está embarazada, le enviaremos el paquete de educación para el embarazo de Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)®. Este incluirá: Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me Un libro de autocuidados llamado Planning a Healthy Pregnancy (Planificación de un embarazo sano) Folletos del programa de premios de Taking Care of Baby and Me Un folleto sobre la depresión post-parto Una hoja informativa de la Nurse HelpLine El libro de autocuidados le ofrece información sobre su embarazo. También puede usar el libro para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. Los folletos de Taking Care of Baby and Me informan a su hija sobre regalos por recibir cuidado prenatal e ir a una clase prenatal, una clase para padres, una clase de parto o una clase de amamantamiento. Llame a Servicios al Miembro para ayudarla a para recibir estos servicios. Mientras su hija esté embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Ella puede obtener alimentos saludables del Programa Women, Infants and Children (WIC). Servicios al Miembro puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano. Solo llame a Servicios al Miembro. ¿A quién debo llamar si mi hijo tiene necesidades especiales de cuidado de la salud y necesito que alguien me ayude? Los miembros con discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o afecciones complejas crónicas tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de cuidado primario. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para coordinar esto. Algunas veces un especialista puede ser su proveedor de cuidado primario. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista. Si desea preguntarnos sobre esto, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. 19 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Qué pasa si recibo una factura del médico de mi hijo? ¿A quién debo llamar? Si recibe una factura de un médico, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por ayuda. Presente siempre la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo cuando acuda a un proveedor, vaya al hospital o realice análisis. Incluso si el proveedor de su hijo le indicó que asistiera, debe presentar su tarjeta de identificación/la tarjeta de identificación de su hijo de Amerigroup para asegurarse que no se le facturen los servicios cubiertos por Amerigroup. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia. ¿Qué información necesitarán? Si recibe una factura, envíela con una carta que diga que a usted le han enviado una factura al defensor del miembro de su área de servicio. En la carta, incluya su nombre, el número telefónico al que pueden comunicarse con usted y su número de identificación de Amerigroup. Si no puede enviar una copia de la factura, asegúrese de incluir en la carta el nombre del proveedor del que recibió servicios, la fecha del servicio, el número telefónico del proveedor, el monto cobrado y el número de cuenta si lo conoce. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por ayuda. ¿Qué debo hacer si mi hijo se muda? Tan pronto tenga su nueva dirección, désela a la oficina de beneficios local de la HHSC y al departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Antes de recibir servicios de CHIP en su nueva área, debe llamar a Amerigroup, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo cuidado a través de Amerigroup hasta que la HHSC cambie su dirección. ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades? Derechos del miembro: 1. Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender para ayudarlo a tomar buenas decisiones sobre el plan de salud, médicos, hospitales y otros proveedores de su hijo. 2. Su plan de salud debe decirle si usan una “red de proveedores limitada”. Este es un grupo de médicos y otros proveedores que solo refieren pacientes a otros médicos que están en el mismo grupo. “Red limitada de proveedores” significa que usted no puede ver a todos los médicos que están en su plan de salud. Si su plan usa “redes limitadas”, debe verificar que el proveedor de cuidado primario de su hijo y cualquier especialista que podría desea ver sean parte de la misma “red limitada”. 3. Tiene derecho a saber cómo le pagan a sus médicos. Algunos reciben un pago fijo sin importar la frecuencia de sus visitas. A otros les pagan en base a los servicios que proveen a su hijo Tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 4. Tiene derecho a saber cómo el plan de salud decide si un servicio es cubierto y/o necesario por motivos médicos. Tiene derecho a conocer sobre las personas del plan de salud que deciden esos asuntos. 5. Tiene derecho a saber los nombres de hospitales y otros proveedores del plan de salud y sus direcciones. 6. Tiene derecho a elegir de una lista de proveedores de cuidado de la salud que sea lo suficientemente larga para que su hijo pueda recibir la clase adecuada de cuidado cuando la necesite. 7. Si un médico dice que su hijo tiene necesidades especiales de cuidado de la salud o una discapacidad, podrá usar un especialista como proveedor de cuidado primario de su hijo. Pregunte al plan sobre esto. 8. Los niños diagnosticados con necesidades especiales de cuidado de la salud o una discapacidad tienen derecho a cuidado especial. 20 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el médico al que su hijo está acudiendo abandona su plan de salud, su hijo podrá continuar acudiendo a ese médico por 3 meses y el plan de salud debe continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto. 10. Su hija tiene derecho a ver a un obstetra/ginecólogo participante sin un referido de su proveedor de cuidado primario y sin consultar primero con su plan de salud. Pregunte a su plan cómo funciona esto. Algunos planes pueden pedirle que escoja un obstetra/ginecólogo antes de ver a ese médico sin un referido. 11. Su hijo tiene derecho a servicios de emergencia si usted piensa razonablemente que la vida de su hijo está en peligro o que su hijo podría ser lastimado gravemente sin ser tratado inmediatamente. La cobertura emergencias está disponible sin chequear primero con su plan de salud. Tal vez deba pagar un copago dependiendo de sus ingresos. Los copagos no aplican a miembros de CHIP Perinatal. 12. Tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones sobre el cuidado de la salud de su hijo. 13. Tiene derecho a hablar por su hijo en todas las decisiones de tratamiento. 14. Tiene derecho a obtener una segunda opinión de otro médico de su plan de salud sobre qué clase de tratamiento necesita su hijo. 15. Tiene derecho a recibir un trato justo por parte de su plan de salud, los médicos, hospitales y otros proveedores. 16. Tiene derecho a hablar con los médicos y otros proveedores de su hijo y a que sus registros médicos se mantengan privados. Tiene derecho a examinar y copiar los registros médicos de su hijo y a pedir cambios a esos registros. 17. Tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver problemas con su plan de salud y los médicos, hospitales y otras personas del plan que proveen servicios para su hijo. Si su plan de salud dice que no pagará por un servicio o beneficio cubierto que el médico de su hijo piense que es necesario por motivos médicos, usted tiene derecho a que otro grupo, fuera del plan de salud, le diga si piensan que su médico o el plan de salud estaban en lo correcto. 18. Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros que cuidan a su hijo pueden aconsejarlo sobre el estado de salud, cuidado médico o tratamiento de su hijo. Su plan de salud no puede evitar que ellos le den esta información, aun si el cuidado o tratamiento no es un servicio cubierto. 19. Tiene derecho a saber que solo es responsable por el pago de copagos permitidos por servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y otras personas no pueden requerir que usted pague ningún otro monto por servicios cubiertos. Responsabilidades del miembro Usted y su plan de salud tienen ambos interés en ver que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades. 1. Debe tratar de seguir hábitos sanos. Aliente a su hijo a alejarse del tabaco y a comer una dieta saludable. 2. Debe participar en las decisiones del médico sobre los tratamientos de su hijo. 3. Debe trabajar en conjunto con los médicos y otros proveedores de su plan de salud para escoger tratamientos para su hijo en los que todos estén de acuerdo. 4. Si tiene un desacuerdo con su plan de salud, primero debe tratar de resolverlo usando el proceso de reclamo del plan de salud. 5. Debe conocer lo que cubre y no cubre su plan de salud. Leas su manual del miembro para entender cómo funcionan las reglas. 6. Si hace una cita para su hijo, debe tratar de llegar al consultorio del médico a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 7. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar a su médico y a otros proveedores los copagos que adeude. Si su hijo está recibiendo servicios de CHIP Perinatal, no tendrán ningún copago por ese hijo. 21 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 8. Debe denunciar el uso inapropiado de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por parte de proveedores de cuidado de la salud, otros miembros o planes de salud. 9. Debe hablar con su proveedor sobre sus medicamentos que son recetados. Si piensa que ha sido tratado de forma injusta o que ha sido discriminado, llame a la línea gratuita del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Estados Unidos al 1-800-368-1019. También puede ver información con respecto a la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea en www.hhs.gov/ocr. ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ¿Qué es el programa de administración de la calidad de Amerigroup? Amerigroup tiene un programa de administración de la calidad que cubre muchas áreas del cuidado y servicio para los miembros. Prestamos mucha atención a distintas clases de medidas para revisar el cuidado y servicio para nuestros miembros. El programa cubre la forma y las clases de enfermedades y asuntos clínicos de nuestros miembros. Estudiamos distintos temas relacionados con el cuidado y servicio que reciben nuestros miembros. Esto nos ayuda a cambiar el programa para ayudar a nuestros miembros a recibir el cuidado y servicio que necesitan. Los miembros y proveedores pueden hacer sugerencias para ayudarnos a hacerlo. Si desea más información acerca de las metas del programa de administración de la calidad, nuestros pasos para lograr esas metas y los resultados, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. ¿Qué son normas de práctica clínica? Amerigroup usa normas nacionales de práctica clínica para el cuidado de miembros. Las normas clínicas son estándares de cuidado, científicos y comprobados de reconocimiento nacional. Estas normas son recomendaciones para que los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud diagnostiquen y manejen su condición específica. Guían decisiones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes. Si desea una copia de estas normas, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. PROCESO DE RECLAMOS ¿Qué debo hacer si tengo un reclamo? ¿A quién debo llamar? Deseamos ayudar. Si tiene un reclamo, llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441 para contarnos su problema. La mayor parte del tiempo, podemos ayudarlo inmediatamente o a lo más en unos cuantos días. ¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? Sí. Un defensor de Servicios al Miembro de Amerigroup puede ayudarlo a presentar un reclamo. Solo llame al 1-800-600-4441. ¿Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su formulario de reclamo. Esta carta le dirá lo que hemos hecho para abordar su reclamo. Si su reclamo es una emergencia, lo examinaremos en un plazo de 72 horas de haber recibido su llamada o el formulario de reclamo. 22 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? Amerigroup tomará su reclamo por teléfono o por escrito. Una vez usted haga un reclamo, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales. Esto significa que tenemos su reclamo y hemos comenzado a examinarlo. Incluiremos un formulario de reclamo con nuestra carta. Complete este formulario y envíenoslo por correo si desea darnos más información. Si necesita ayuda para llenar el formulario de reclamo, llame a Servicios al Miembro. Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿a quién más puedo contactar? Si no está satisfecho con la respuesta a su reclamo, también puede reclamar al Departamento de Seguros de Texas llamando a la línea gratuita al 1-800-252-3439. Si presenta o hace un reclamo, Amerigroup no tomará represalias contra usted ni podrá hacerlo. Aun estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad. Si desea hacer su solicitud por escrito envíela a: Texas Department of Insurance Consumer Protection PO Box 149091 Austin, TX 78714-9091 Si puede acceder a la Internet, puede enviar su reclamo en un correo electrónico a www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html. ¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de reclamos? Sí, si no está satisfecho con la respuesta a su reclamo, puede pedirnos que la revisemos otra vez. Debe informárnoslo por escrito. Cuando recibamos su solicitud, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales. Esto significa que tenemos su solicitud y hemos comenzado a trabajar en ella. Tendremos una reunión con el personal de Amerigroup, proveedores de la red y otros miembros de Amerigroup para examinar su reclamo. Trataremos de encontrar un día y hora para la reunión, de modo que pueda estar presente. Puede asistir con alguien a la reunión si lo desea. Usted no tiene que asistir a la reunión. Le enviaremos los documentos que examinaremos durante esta reunión por lo menos 5 días laborales antes de la misma. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días después de esta reunión para decirle los que el grupo decide sobre su reclamo. PROCESO PARA APELAR UNA DETERMINACIÓN ADVERSA DE CHIP ¿Qué puedo hacer si el proveedor de mi hijo pide un servicio para mi hijo que está cubierto pero Amerigroup lo deniega o limita? En ocasiones, es posible que Amerigroup diga que no pagará por cuidado que ha sido recomendado por su proveedor. En ese caso, usted, la persona que actúa en su nombre, o el proveedor de su hijo pueden apelar la decisión. Una apelación es cuando usted pide a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por el proveedor de su hijo y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Debe presentar una 23 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 apelación en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que reciba la primera carta en la que se le informe que no cubriremos el pago de un servicio. ¿Cómo sabré si los servicios son denegados? Recibirá una carta si tiene servicios que son denegados. ¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales. Esta carta le informará que recibimos su apelación. Un médico que no haya visto su caso antes examinará su apelación. Él o ella decidirán cómo debemos manejar su apelación. Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Lo haremos en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de su apelación. Tenemos un proceso para responder rápidamente a su apelación si el cuidado que su proveedor dice que su hijo necesita es urgente. Si no está satisfecho con la respuesta a su apelación de primer nivel, puede pedir al doctor de su hijo que nos pida que la revisemos otra vez. Este se conoce como una apelación de segundo nivel/revisión de especialidad. El proveedor de su hijo deben enviarnos una carta para pedir una apelación de segundo nivel/revisión de especialidad en un plazo de 10 días laborales de la fecha de la carta del primer nivel de apelación de Amerigroup. Cuando recibamos la carta que pide la apelación, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales. Esta carta le informará que recibimos la carta pidiendo una apelación de segundo nivel/revisión de especialidad. Un médico que se especializa en el tipo de cuidado que su proveedor dice que su hijo necesita examinará el caso. Le enviaremos una carta la decisión de este médico en un plazo de 15 días laborales. Esta carta es nuestra decisión final. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedir una Revisión Independiente de parte del estado. ¿Cuándo tengo derecho a pedir una apelación? Debe solicitar una apelación en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la primera carta de Amerigroup que dice que no pagaremos por el servicio. Si usted, la persona que actúa en su nombre o el proveedor no están satisfechos con la respuesta a su apelación de primer nivel, su proveedor deben enviarnos una carta para pedir una apelación de segundo nivel/revisión de especialidad. Esta carta debe ser enviada en un plazo de 10 días laborales desde la fecha de nuestra carta con la respuesta a su apelación de primer nivel. Si presenta una apelación médica, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aun estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad. ¿Mi solicitud tiene que ser por escrito? No. Puede solicitar una apelación llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. ¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si necesita ayuda para presentar una apelación. Si presenta una apelación médica, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aun estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad. 24 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 APELACIONES ACELERADAS ¿Qué es una apelación acelerada? Usted, la persona que presente la apelación en su nombre (un representante designado), o el proveedor de su hijo pueden solicitar una apelación acelerada. Una apelación acelerada es cuando se le exige a Amerigroup que tome una decisión rápidamente en base al estado de salud de su hijo y tomar el tiempo para una apelación estándar podría poner en riesgo la vida o salud de su hijo. Puede pedir una apelación acelerada si usted o el proveedor de su hijo piensan que su hijo necesita los servicios por una emergencia o enfermedad que amenaza su vida. ¿Cómo pido una apelación acelerada? Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para iniciar la solicitud lo más pronto posible. También puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050. Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para presentar una apelación. ¿Mi solicitud tiene que ser por escrito? No. Puede pedir una apelación acelerada llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. También puede hacer la solicitud por escrito. ¿Cuáles son los plazos de tiempo para una apelación acelerada? Si aceptamos que su solicitud para una apelación debe ser acelerada, le daremos la respuesta a su apelación en un plazo de 1 día laboral de cuando recibimos toda la información que necesitamos para tomar una decisión sobre su apelación. ¿Qué pasa si Amerigroup deniega la solicitud de una apelación acelerada? Si no estamos de acuerdo en que su solicitud de apelación debe ser acelerada, lo llamaremos de inmediato. También le enviaremos una carta en un plazo de 3 días para informarle la forma en que se tomó la decisión y de que su apelación será revisada según el proceso de revisión estándar. ¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación? Puede designar a un representante para que la ayude a presentar una apelación. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. PROCESO DE LA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE: ¿Qué es una organización de revisión independiente? Una Organización de Revisión Independiente (IRO) es una organización aparte de Amerigroup que puede revisar su apelación. Si dijimos que aun no pagaremos por el cuidado después de la apelación de primer nivel o la revisión de especialidad, usted, la persona que actúa en su nombre o el proveedor de su hijo pueden pedir una revisión independiente. Con esta revisión, su apelación será revisada por una IRO. 25 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿Cómo pido una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente? Una solicitud para revisión por parte de una IRO es enviada con la primera carta de apelación que le dice que no pagaremos por su cuidado. Si necesita otro de estos formularios, solo tiene que llamarnos. Debe firmar y completar este formulario para pedir una revisión independiente. Envíenos de vuelta el formulario por correo a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050. Notificaremos al Departamento de Seguros de Texas (TDI) que usted ha pedido una revisión independiente una vez recibamos su formulario. El TDI le enviará una carta que le habla sobre la IRO que examinará su caso. La IRO le enviará una carta que le informa su decisión final. ¿Cuáles son los plazos de tiempo para este proceso? La IRO le enviará una carta en un plazo de 20 días de la solicitud de una revisión independiente. En el caso de una condición que amenaza la vida, la IRO se comunicará con usted con su decisión en un plazo de 4 días laborales de la solicitud y le emitirá una decisión por escrito en un plazo de 48 horas después de hacerse la notificación oral. INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ¿Desea denunciar derroche, abuso o fraude? Infórmenos si piensa que un médico, dentista, farmaceuta en una farmacia, otros proveedores de cuidado de la salud o una persona que está recibiendo beneficios está haciendo algo malo. Hacer algo malo podría ser derroche, abuso o fraude, lo cual es contra la ley. Por ejemplo, díganos si piensa que alguien: Está recibiendo pago por servicios que no fueron dados o no eran necesarios No está diciendo la verdad sobre una condición médica para recibir tratamiento médico Está dejando que otra persona use su identificación de Medicaid Está usando la identificación de Medicaid de otra persona No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios Para denunciar derroche, abuso o fraude, elija una de las siguientes: Llame a la línea directa de OIG al 1-800-436-6184 Visite https://oig.hhsc.state.tx.us escoja “Click Here to Report Waste, Abuse and Fraud Online (Haga clic aquí para completar el formulario en línea)” para completar el formulario en línea Denuncie directamente a su plan de salud: Corporate Investigations Department Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441 Para denunciar derroche, abuso o fraude, reúna la mayor cantidad posible de información. Al denunciar a un proveedor (por ejemplo: médico, dentista, consejero, etc.), incluya: − Nombre, dirección y número telefónico del proveedor − Nombre y dirección del centro (hospital, asilo de ancianos, agencia de salud en el hogar, etc.) 26 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 − − − − − Número de Medicaid del proveedor y centro, si los tiene Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmaceuta, etc.) Nombres y números telefónicos de otros testigos que pueden ayudar en la investigación Fechas de eventos Resumen de lo que ocurrió Al denunciar a alguien que recibe beneficios, incluya: − El nombre de la persona − La fecha de nacimiento, número de Seguro Social, o número de caso de la persona, si los tiene − La ciudad donde vive la persona − Detalles específicos sobre el derroche, abuso o fraude Esperamos que este manual haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre Amerigroup. Para más información, puede llamar al departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. 27 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta Notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revísela con atención. Esta notificación está en vigencia desde el 14 de abril de 2003. ¿DE QUÉ SE TRATA ESTA NOTIFICACIÓN? Esta Notificación le informa: Cómo Amerigroup maneja su información médica protegida Cómo Amerigroup usa y divulga su información médica protegida Sus derechos sobre su información médica protegida Las responsabilidades de Amerigroup en la protección de su información médica protegida Esta notificación sigue lo que se conoce como Normas de Privacidad de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA). Estas reglas han sido emitidas por el gobierno federal. El gobierno federal le exige a empresas como Amerigroup que siga los términos de estas reglas y esta Notificación. NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de Prácticas de Privacidad del Estado y de otras organizaciones. ¿QUÉ ES INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Las Normas de privacidad de la HIPAA definen Información médica protegida (PHI) como: Información que lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo Información que provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado de la salud, un plan de salud, su empleador u otro centro de documentación de cuidado de la salud Información sobre su salud o condición mental o física, la forma en que se le provee cuidado de la salud o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen En esta Notificación, Información médica protegida se escribirá como PHI. ¿CUÁLES SON LAS RESPONSABILIDADES DE AMERIGROUP HACIA USTED SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? La PHI de usted y de su familia es personal. Tenemos reglas sobre mantener la privacidad de esta información. Estas reglas están diseñadas para cumplir con los requisitos estatales y federales. Amerigroup debe: Proteger la privacidad de la PHI que tenemos o mantenemos sobre usted a través de: − Capacitación del personal − Sistemas computacionales y oficinas seguras − Eliminación segura de material escrito que incluya PHI − Otros métodos técnicos Proporcionarle esta Notificación sobre cómo obtenemos y mantenemos su PHI Cumplir los términos de esta Notificación Cumplir con las leyes de privacidad estatales, que no estén en conflicto ni sean más estrictas que las Normas de privacidad de la HIPAA No usaremos ni divulgaremos su PHI sin su consentimiento, excepto como se describe en esta Notificación. 28 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ¿CÓMO USAMOS SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Las secciones que siguen informan sobre las formas en que podemos usar y compartir su PHI sin su autorización por escrito. PARA PAGO: Es posible que usemos su PHI para que se puedan pagar los servicios de tratamientos que reciba. Por ejemplo, es posible que se pague una factura que nos envíe su proveedor usando información que lo identifique a usted, su diagnóstico, los procedimientos o análisis y los suministros que fueron usados. PARA OPERACIONES DE CUIDADO DE LA SALUD: Es posible que usemos su PHI para operaciones de cuidado de la salud. Por ejemplo, podemos usar la información de su registro para revisar el cuidado y los resultados en su caso y otros casos similares. Luego esta información será usada para mejorar la calidad y el éxito del cuidado de la salud que reciba. Otro ejemplo de esto es usar la información para ayudarlo a inscribirse para cobertura de cuidado de la salud. Podemos usar su PHI para ayudarlo a obtener cobertura para tratamientos o servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtengamos de un proveedor (enfermero, médico u otro miembro de un equipo de cuidado de la salud) será registrada y usada para ayudar a decidir la cobertura para el tratamiento que necesita. También podemos usar o compartir su PHI para: Enviarle información sobre uno de nuestros programas de manejo de enfermedades o de casos Enviar tarjetas para recordarle que es hora de que haga una cita o reciba servicios como EPSDT o Child Health Checkup Responder una solicitud de servicio al cliente realizada por usted Tomar decisiones sobre solicitudes de reclamos y apelaciones para los servicios que recibió Evaluar cualquier caso de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA SOCIOS COMERCIALES: Podemos celebrar contratos con socios comerciales que proveerán servicios a Amerigroup usando su PHI. Los servicios que nuestros socios comerciales pueden proveer incluyen servicios dentales para miembros, un servicio de fotocopiado que haga copias de su registro y proveedores de software de computadoras. Usarán su PHI para realizar el trabajo que les hemos solicitado. El socio comercial debe firmar un contrato en que acepte proteger la privacidad de su PHI. PERSONAS QUE PARTICIPAN EN SU CUIDADO O EN EL PAGO DE SU CUIDADO: Es posible que compartamos su PHI con un miembro de la familia, otro pariente, un amigo cercano u otro representante personal que usted escoja. Esto dependerá de la forma en que la persona esté involucrada en su cuidado o el pago relacionado con su cuidado. Podemos compartir su información con padres o tutores, si así lo permite la ley. CUMPLIMIENTO DE LA LEY: Podemos compartir su PHI si así lo solicitan autoridades de cumplimiento de la ley. Compartiremos su PHI en los casos que lo exija la ley o como respuesta a citaciones, pedidos de presentación de pruebas y otras órdenes legales o de la corte. OTRAS ENTIDADES CUBIERTAS: Podemos usar o compartir su PHI para ayudar a los proveedores de cuidado de la salud relacionados con el tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con un proveedor de cuidado de la salud de modo que pueda tratarlo. ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA: Podemos usar o compartir su PHI para actividades de salud pública permitidas o exigidas por la ley. Por ejemplo, podemos utilizar o compartir información para ayudar a prevenir o controlar 29 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 enfermedades, lesiones o discapacidades. También podemos compartir información con una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de menores, abandono de menores o violencia doméstica. ACTIVIDADES DE SUPERVISIÓN MÉDICA: Podemos compartir su PHI con una agencia de supervisión médica para realizar actividades aprobadas por la ley, tales como auditorias, investigaciones, inspecciones, actividades de concesión de licencias o disciplinarias, o procedimientos o acciones civiles, administrativas o penales. Las agencias de supervisión incluyen agencias gubernamentales que se ocupan del sistema de cuidado de la salud, programas de beneficios incluyendo Medicaid, CHIP o Healthy Kids y otros programas de regulación gubernamental. INVESTIGACIÓN: Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en que una junta revisora institucional o una junta de privacidad hayan cumplido con los requisitos de información de la HIPAA. MÉDICOS FORENSES, EXAMINADORES MÉDICOS, DIRECTORES DE FUNERARIAS Y DONACIÓN DE ÓRGANOS: Podemos compartir su PHI para identificar una persona fallecida, determinar la causa de una muerte o realizar otros deberes de los médicos forenses o examinadores médicos permitidos por la ley. También podemos compartir información con directores de funerarias, según lo permite la ley. Además, podemos compartir PHI con organizaciones que manejan la donación y el trasplante de órganos, córneas o tejidos. PARA PREVENIR UNA AMENAZA SERIA A LA SALUD O SEGURIDAD: Podemos compartir su PHI si estimamos que es necesario para prevenir o reducir una amenaza seria y probable a la salud o seguridad de una persona o del público. ACTIVIDAD MILITAR Y SEGURIDAD NACIONAL: En determinadas condiciones, podemos compartir su PHI si usted está o estuvo en las Fuerzas Armadas. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas. DIVULGACIONES AL SECRETARIO DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE ESTADOS UNIDOS: Debemos compartir su PHI con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Esto sucede cuando el Secretario evalúa o decide si estamos cumpliendo las Normas de privacidad de la HIPAA. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Deseamos que conozca cuáles son sus derechos sobre su PHI y de la PHI de los demás integrantes de su familia miembros de Amerigroup. DERECHO A RECIBIR LA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE AMERIGROUP Estamos obligados a enviar a cada jefe de caso o cabeza de familia de Amerigroup, una copia impresa de esta Notificación a más tardar el 14 de abril de 2003. Después de esa fecha, cada jefe de caso o cabeza de familia recibirá una copia impresa de la Notificación en el paquete de Bienvenida al nuevo miembro. Tenemos derecho a cambiar esta Notificación. Una vez que esto suceda, se aplicará a la PHI que tengamos al momento en que se haga el cambio y a la PHI que teníamos antes del cambio. Se le enviará una nueva Notificación que incluya los cambios y las fechas de vigencia de éstos a la dirección registrada a su nombre. Los cambios a nuestra Notificación también se incorporarán a nuestro sitio Web. Puede solicitar una copia impresa de la Notificación de prácticas de privacidad en cualquier momento. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o si tiene problemas auditivos y desea hablar con Servicios al Miembro, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. 30 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 DERECHO A SOLICITAR UN REPRESENTANTE PERSONAL Usted tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su nombre y Amerigroup tratará a esa persona como si fuese usted. A menos que usted imponga alguna restricción, su representante personal tendrá acceso ilimitado a todos sus registros de Amerigroup. Si desea designar un representante personal, Amerigroup le exigirá que presente su solicitud por escrito. Deberá completar un formulario de representante personal y enviarlo por correo a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Para solicitar un formulario de representante personal, comuníquese con Servicios al Miembro. Le enviaremos un formulario que debe completar. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. DERECHO DE ACCESO Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a inscripción, reclamaciones, pagos y manejo de casos que esté en los archivos de Amerigroup. Este archivo de información se denomina conjunto de registros designados. Le suministraremos la primera copia gratis en cualquier periodo de 12 meses. Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. La dirección está al final de esta Notificación. Responderemos a su solicitud por escrito en 30 días calendario. Es posible que solicitemos 30 días calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. No mantenemos copias completas de sus registros médicos; si desea una copia de su registro médico, póngase en contacto con su médico u otro proveedor; siga las instrucciones del médico o proveedor para obtener una copia; su médico u otro proveedor pueden cobrarle el costo de copiar y/o enviar por correo el registro Tenemos el derecho de impedirle que tenga o vea toda o parte de su PHI por razones determinadas. por ejemplo, si la liberación de la información pudiera causar daño a usted o a otras personas o si la información fue reunida o creada para investigación o como parte de procedimientos civiles o criminales.; le notificaremos la razón por escrito; también le daremos información sobre cómo solicitar una Revisión administrativa si no está de acuerdo con nuestra decisión DERECHO DE ENMIENDA Usted tiene derecho a solicitar que se modifique la información en su registro médico si considera que ésta no es correcta. Para solicitar un cambio, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar un formulario. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Indique la razón por la que solicita un cambio Si el cambio que solicita es en su registro médico, póngase en contacto con el médico que lo redactó; el médico le indicará qué debe hacer para modificar el registro médico Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días después de recibirla. Es posible que solicitemos 30 días adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal denegación si: La información no fue creada o ingresada por Amerigroup La información no es guardada por Amerigroup Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información La información ya es correcta y completa 31 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 DERECHO A UN INFORME DE CIERTAS DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Usted tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su PHI. Este informe es una lista de las veces que compartimos su información para fines ajenos a las operaciones de pago y de cuidado de la salud. La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por nosotros mismos será para realizar operaciones de pagos o de cuidado de la salud. Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. En su solicitud, debe indicar un período de tiempo del que desea información. El período de tiempo no puede superar los 6 años y no puede incluir las fechas anteriores al 14 de abril de 2003. DERECHO A SOLICITAR RESTRICCIONES Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o comparta su PHI. No tiene derecho a solicitar límites cuando compartimos su PHI por exigencia de una autoridad de cumplimiento de la ley, oficiales de la corte, o agencias estatales y federales en el cumplimiento de la ley. Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de restricción de su PHI. Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, puede comunicarse con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. La solicitud debe incluir: La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites Analizaremos su solicitud y decidiremos si aceptamos o denegamos la solicitud en un plazo de 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón. DERECHO A CANCELAR UNA AUTORIZACIÓN DE PRIVACIDAD PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Debemos tener su permiso por escrito (autorización) para usar o divulgar su PHI por cualquier motivo ajeno a las operaciones de pagos y cuidado de la salud, u otros usos y divulgaciones descritos en “Otros usos de la información médica protegida”. Si necesitamos su autorización, le enviaremos un formulario de autorización que explique el uso de dicha información. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las instrucciones que se presentan a continuación. Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, puede comunicarse con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Esta cancelación solo se aplicará a las solicitudes para usar y compartir la información solicitada después de recibida su solicitude de cancelación. 32 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 DERECHO A SOLICITAR COMUNICACIONES CONFIDENCIALES Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI de un modo determinado o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente a la de su hogar. Las solicitudes para cambiar la forma en que nos comunicamos con usted se deben presentar por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud debe indicar el modo y el lugar en que desea que nos pongamos en contacto con usted. ¿QUÉ DEBE HACER SI TIENE QUE PRESENTAR UN RECLAMO SOBRE EL MODO EN QUE AMERIGROUP O NUESTROS SOCIOS COMERCIALES MANEJAN SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Si considera que se han violado sus derechos a la privacidad, puede presentar un reclamo ante Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos. Para presentar un reclamo ante Amerigroup o apelar una decisión sobre su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup o comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Para presentar un reclamo ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su solicitud por escrito a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 1301 Young St., Suite 1169 Dallas, TX 75202 No perderá su afiliación a Amerigroup ni los beneficios de cuidado de la salud si presenta un reclamo. Incluso si presenta un reclamo, seguirá recibiendo cobertura de cuidado de la salud de Amerigroup mientras sea miembro. ¿DÓNDE DEBE LLAMAR O ENVIAR LAS SOLICITUDES O PREGUNTAS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Puede llamarnos a nuestra línea gratuita: 1-800-600-4441. O puede enviarnos sus preguntas o solicitudes, como los ejemplos listados en esta Notificación, a la siguiente dirección: Member Privacy Unit Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente. Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las aquí indicadas podrían ser retrasadas. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, puede llamar a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. 33 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ANEXO A - EVIDENCIA DE COBERTURA Y TABLA DE BENEFICIOS Y EXCLUSIONES PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD DEL PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD PARA NIÑOS EVIDENCIA DE COBERTURA ORGANIZACIÓN PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD PLAN NO CALIFICADO FEDERALMENTE ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA (CONTRATO) ES EMITIDA A USTED, CUYO HIJO HA SIDO INSCRITO EN EL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD DE AMERIGROUP A TRAVÉS DEL PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD PARA NIÑOS (CHIP). USTED ACEPTA ACATAR ESTAS DISPOSICIONES PARA SERVICIOS DE SALUD CUBIERTOS COMPLETANDO EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN, PAGANDO LA PRIMA CORRESPONDIENTE Y ACEPTANDO ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA. ESTE DOCUMENTO DESCRIBE SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES EN RELACIÓN CON QUE SU HIJO RECIBA SERVICIOS Y BENEFICIOS DE SALUD CUBIERTOS DE PARTE DE AMERIGROUP A TRAVÉS DEL PROGRAMA CHIP. Emitida por Amerigroup Texas, Inc. 1-800-600-4441 En asociación con: Children's Health Insurance Program PO Box 149276 Austin, TX 78714-9983 1-800-647-6558 34 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 IMPORTANT NOTICE To obtain information or make a complaint: YOU may contact YOUR Member Representative at 1-800-600-4441. AVISO IMPORTANTE Para obtener información o hacer un reclamo: Services Puede comunicarse con SU Representante de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. YOU may call the Amerigroup toll-free telephone Puede llamar al número de la línea gratuita de number for information or to make a complaint at Amerigroup para obtener información o hacer un reclamo al 1-800-600-4441 1-800-600-4441 YOU may also write to Amerigroup at 2505 N. Highway 360, Suite 300 Grand Prairie, TX 75050 También puede escribir a Amerigroup a 2505 N. Highway 360, Suite 300 Grand Prairie, TX 75050 YOU may contact the Texas Department of Puede comunicarse con el Departamento de Insurance to obtain information on companies, Seguros de Texas para obtener información Coverages, rights or complaints at sobre empresas, coberturas, derechos o reclamos al 1-800-252-3439. 1-800-252-3439. YOU may write the Texas Department of Insurance at: Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas a: PO Box 149104 Austin, TX 78714-9104 FAX #(512)475-1771 Web: hwww.tdi.state.tx.us E-mail: [email protected] PREMIUM OR CLAIM DISPUTES: Should you have a dispute concerning YOUR premium or about a claim you should contact the (agent) (company) (agent or the company) first. If the dispute is not resolved, you may contact the Texas Department of Insurance. PO Box 149104 Austin, TX 78714-9104 FAX #(512)475-1771 www.tdi.state.tx.us [email protected] DISPUTAS SOBRE PRIMAS O RECLAMOS: Si tiene una disputa concerniente a SU prima o a un reclamo, debe comunicarse con el (agente) (la empresa) (agente o la empresa) primero. So no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas. ATTACH THIS NOTICE TO YOUR POLICY: This notice is ADJUNTE ESTE AVISO A SU PÓLIZA: for information only and does not become a part or Este aviso es solo para fines de información y condition of the attached document. no se convierte en parte o condición del documento adjunto. 35 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN A. La cobertura de SU HIJO bajo Amerigroup B. SU contrato con CHIP II. DEFINICIONES III. ¿CUÁNDO QUEDA CUBIERTO UN NIÑO INSCRITO? IV. PAGO POR LA COBERTURA DE SU HIJO V. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DEL NIÑO A. Cancelación de inscripción debida a pérdida de elegibilidad de CHIP B. Cancelación de inscripción por parte de Amerigroup VI. MIEMBROS EMBARAZADAS E INFANTES VII. LA COBERTURA DE SALUD DE SU HIJO A. B. C. D. E. F. G. H. I. VIII. A. B. C. D. E. F. IX. Selección del médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario de SU HIJO Cambio del médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario de SU HIJO Niños con enfermedades crónicas, discapacitantes o que amenazan la vida Servicios de emergencia Servicios fuera de la red Continuidad de tratamiento Notificación de reclamos Coordinación de beneficios [Subrogación] ¿CÓMO HAGO UN RECLAMO? Proceso de reclamo Apelaciones ante Amerigroup Apelación interna de determinación adversa Revisión externa por parte de una organización de revisión independiente Presentación de reclamos ante el Departamento de Seguros de Texas (TDI) Prohibición de represalias DISPOSICIONES GENERALES A. Acuerdo completo, enmiendas B. Divulgación y confidencialidad de registros médicos C. Error administrativo 36 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 D. Notificación E. Validez F. Conformidad con las leyes estatales X. MÁXIMO DE COPAGO PARA EL PERIODO DE INSCRIPCIÓN XI. TABLA DE BENEFICIOS, SERVICIOS EXCLUIDOS Y SERVICIOS DE SALUD CUBIERTOS 37 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 I. INTRODUCCIÓN A. La cobertura de SU HIJO bajo Amerigroup Amerigroup provee beneficios a SU HIJO para servicios de salud cubiertos bajo CHIP y determina si servicios de salud particulares son servicios de salud cubiertos, según lo descrito en la Sección [XI]. TABLA DE BENEFICIOS, SERVICIOS EXCLUIDOS Y SERVICIOS DE SALUD CUBIERTOS a continuación. Si está inscrito apropiadamente, SU HIJO es elegible para los beneficios descritos en la Sección [XI]. Todos los servicios deben ser provistos por médicos y proveedores participantes excepto por servicios de emergencia y por servicios fuera de la red que están autorizados por Amerigroup. USTED tiene un contrato con Amerigroup con respecto a asuntos establecidos en esta Sección I.A, como están descritos más plenamente en este Contrato. B. SU contrato con CHIP CHIP ha determinado que SU HIJO es elegible para recibir cobertura y bajo cuáles circunstancias finalizará la cobertura. CHIP también ha determinado la elegibilidad de SU HIJO para otros beneficios bajo el programa CHIP. II. DEFINICIONES ADMINISTRATOR (ADMINISTRADOR): El contratista con el estado que administra funciones de inscripción para miembros de CHIP de Amerigroup. Adverse Determination (Determinación adversa): Una decisión que es tomada por NOSOTROS o NUESTRO agente de revisión de utilización de que los servicios de cuidado de la salud suministrados o que se proponga suministrar a un NIÑO no son necesarios por motivos médicos o no son apropiados. CHILD (NIÑO): Cualquier niño que CHIP haya determinado que es elegible para cobertura y quien está inscrito en este plan. CHIP (CHIP): El programa de Seguro de Salud para Niños el cual provee cobertura a cada NIÑO de conformidad con un acuerdo entre Amerigroup y la Comisión de Salud y Servicios Humanos del estado de Texas. Copayment (Copago): El monto que se le requiere pagar cuando su HIJO usa ciertos servicios de salud cubiertos dentro del plan de beneficios de salud. Una vez se hace el copago, no se le requiere hacer pagos adicionales por estos servicios de salud cubiertos. Covered Health Services or Covered Services or Coverage (Servicios de salud cubiertos o servicios cubiertos o cobertura): Aquellos servicios necesarios por motivos médicos que están listados en la Sección [XI]. TABLA DE BENEFICIOS, SERVICIOS EXCLUIDOS Y SERVICIOS DE SALUD CUBIERTOS, de este plan de beneficios de salud. Los servicios cubiertos también incluyen cualquier servicio adicional ofrecido por Amerigroup como Servicios de valor agregado (VAS) en la Sección [XI]. TABLA DE BENEFICIOS, SERVICIOS EXCLUIDOS Y SERVICIOS DE SALUD CUBIERTOS, de este plan de beneficios de salud. Disability (Discapacidad): Un trastorno físico o mental que limita sustancialmente una o más de las actividades vitales importantes de una persona, tal como cuidarse por sí mismo, realizar tareas manuales, caminar, ver, escuchar, hablar, respirar, aprender y/o trabajar. 38 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Emergency Behavioral Health Condition (Condición de salud del comportamiento de emergencia): Cualquier condición, independientemente de la naturaleza o causa de la condición, que en la opinión de una persona común prudente que posea un conocimiento promedio de salud y medicina: 1. Requiere intervención inmediata y/o atención médica sin la cual un NIÑO presentaría un peligro inmediato para sí mismo u otras personas o 2. Incapacita al NIÑO para controlar, conocer o entender las consecuencias de sus acciones. Emergency Condition (Condición de emergencia): Significa una condición médica de emergencia o una condición de salud del comportamiento de emergencia. Emergency Medical Condition (Condición médica de emergencia): Una condición médica que se manifieste por síntomas agudos de aparición reciente y gravedad suficiente (incluyendo dolor agudo), que una persona común prudente, que posea un conocimiento promedio de salud y medicina, podría esperar razonablemente que la ausencia de cuidado médico inmediato podría producir: 1. Colocar en riesgo grave la salud del paciente 2. Deterioro grave de las funciones corporales 3. Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo 4. Deformidad grave 5. En el caso de una embarazada, riesgo grave a la salud de una mujer o su niño nonato Emergency Services and Emergency Care (Servicios de emergencia y cuidado de emergencia): Servicios en hospitalización o ambulatorios cubiertos suministrados por un proveedor que está calificado para prestar dichos servicios y que son necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia y/o condición de salud del comportamiento de emergencia, incluyendo servicios de cuidado de postestabilización. Experimental and/or Investigational (Experimental y/o investigativo): Un servicio o suministro es experimental y/o investigativo si NOSOTROS determinamos que uno o más de los siguientes es cierto: 1. El servicio o suministro está bajo estudio o en un ensayo clínico para evaluar su toxicidad, seguridad o eficacia para un diagnóstico o conjunto de indicaciones en particular. Los ensayos clínicos incluyen pero no están limitados a ensayos clínicos de Fase I, II y III. 2. La opinión predominante dentro de la especialidad apropiada de la profesión médica de Estados Unidos es que el servicio o suministro necesita mayor evaluación para el diagnóstico o conjunto de indicaciones particular antes que sea usado fuera de ensayos clínicos u otros entornos de investigación. NOSOTROS determinaremos si este elemento 2 es cierto basados en: a. Informes publicados en literatura médica autorizada, y b. Regulaciones, informes, publicaciones y evaluaciones emitidas por agencias gubernamentales tales como la Agencia para Políticas e Investigación del Cuidado de la Salud, los Institutos Nacionales de Salud y la FDA 3. En el caso de un medicamento, un dispositivo u otro suministro que esté sujeto a aprobación de la FDA: a. No tiene aprobación de la FDA o b. Tiene aprobación de la FDA bajo su regulación de Nuevo Medicamento Investigativo para Tratamiento o una regulación similar c. Tiene aprobación de la FDA, pero está siendo usado para una indicación o a una dosis que no es un uso aceptado fuera de la etiqueta. Los usos fuera de la etiqueta de medicamentos aprobados por la FDA no son considerados experimentales o investigativos si se determina que: i) Están incluidos en uno o más de los siguientes compendios médicos: Evaluaciones de Medicamentos de la American Medical Association, Información de Medicamento del American 39 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Hospital Formulary Service, Información de la Farmacopea de Estados Unidos y otros compendios autorizados según lo identificado de vez en cuando por el Secretario de Salud y Servicios Humanos o ii) además, la aptitud médica de usos fuera de la etiqueta no incluidos en los compendios puede ser establecida en base a evidencia clínica de apoyo en publicaciones médicas revisadas por colegas 4. La junta de revisión institucional del médico o proveedor reconoce que el uso del servicio o suministro es experimental o investigativo y está sujeto a la aprobación de la junta. 5. Los protocolos de investigación indican que el servicio o suministro es experimental o investigativo. Este elemento 5, aplica para protocolos usados por el médico o proveedor del NIÑO al igual que para protocolos usados por otros médicos o proveedores que estudian sustancialmente el mismo servicio o suministro. Health Benefit Plan or Plan (Plan de beneficios de salud o plan): La cobertura provista al NIÑO emitida por Amerigroup que provee servicios de salud cubiertos. Amerigroup (Amerigroup): [Nombre de la organización para el mantenimiento de la salud] mencionada de otra forma como NOSOTROS, NOS o NUESTRO. Home Health Services (Servicios de salud en el hogar): Servicios de salud provistos en la casa de un NIÑO por personal de cuidado de la salud, según lo prescrito por el médico responsable u otra autoridad designada por Amerigroup. Hospital (Hospital): Una institución pública o privada autorizada según lo definido por el Capítulo 241, del Código de Salud y Seguridad de Texas, o en el Subtítulo C, Título 7, del Código de Salud y Seguridad de Texas. Illness (Enfermedad): Una dolencia o afección física o mental. Independent Review Organization (Organización de revisión independiente): Una entidad que está certificada por el Comisionado de Seguros bajo el Capítulo 4202 para realizar una revisión independiente de Determinaciones Adversas. Injury or Accidental Injury (Lesión o lesión accidental): Trauma o daño accidental sufrido por el NIÑO a una parte o sistema del cuerpo que no sea el resultado de enfermedad, padecimiento corporal o cualquier otra causa. Life-threatening (Que amenaza la vida): Una enfermedad o condición para la cual la probabilidad de muerte es probable a menos que el curso de la enfermedad o condición sea interrumpido. Medically Necessary Services (Servicios necesarios por motivos médicos): Servicios de salud que: Physical (Físicos): Sean razonables y necesarios para prevenir enfermedades o condiciones médicas o dar un diagnóstico temprano, intervenciones y/o tratamientos para condiciones que causan sufrimiento o dolor, causan deformaciones físicas o limitan la función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, causan enfermedad o padecimiento de un NIÑO ponen en riesgo la vida Sean proporcionados en centros adecuados y a los niveles apropiados de cuidado para el tratamiento de las condiciones médicas del NIÑO Sean consistentes con normas y estándares de la práctica de cuidado de la salud que sean emitidas por organizaciones de cuidado de la salud con reconocimiento profesional o agencias gubernamentales Sean consistentes con diagnósticos de las condiciones No sean más intrusivos o restrictivos que lo necesario para dar un balance adecuado de seguridad, efectividad y eficiencia 40 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 No sean experimentales o investigativos y No sean principalmente para la conveniencia del NIÑO o el proveedor de cuidado de la salud Behavioral (Del comportamiento): Sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de salud mental o dependencia química o para mejorar, mantener o evitar un deterioro del funcionamiento resultante del trastorno Sean provistos de acuerdo con normas y estándares clínicos aceptados profesionalmente de práctica en cuidado de la salud del comportamiento No sean experimentales o investigativos y No sean principalmente para la conveniencia del NIÑO o el proveedor de cuidado de la salud Los servicios necesarios por motivos médicos deben ser suministrados en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el cual los servicios puedan ser provistos con seguridad y deben ser provistos al nivel más apropiado de suministro o servicio que pueda ser provisto con seguridad y no podrían ser omitidos sin afectar adversamente la salud física y/o mental del NIÑO o la calidad de cuidado provisto. Member (Miembro): Cualquier NIÑO cubierto, hasta los 19 años de edad, que sea elegible para beneficios bajo el Título XXI de la Ley del Seguro Social y que esté inscrito en el programa CHIP de Texas. Out-of-Area (Fuera del área): Cualquier lugar fuera del área de servicio de CHIP de Amerigroup. Pediatrician (Pediatra): Un médico que tenga elegibilidad/certificación de la junta médica en pediatría por parte de la American Board of Pediatrics. Physician (Médico): Cualquier persona autorizada para practicar la medicina en el estado de Texas. Primary Care Physician or Primary Care Provider (PCP) (Médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario): Un médico o proveedor que haya acordado con Amerigroup proveer un hogar médico a un NIÑO y que es responsable por proveer cuidado inicial y primario a pacientes, manteniendo la continuidad de cuidado al paciente e iniciando referido para cuidado. Provider (Proveedor): Cualquier institución, organización o persona, que no sea un médico, que está certificada para o de otra forma autorizada para proveer servicio de cuidado de la salud en este estado. El término incluye, pero no está limitado a un hospital, médico de quiropráctica, farmaceuta, enfermera certificada, optómetra, oculista certificado, farmacia, centro de enfermería especializado o agencia de salud en el hogar. Serious Mental Illness (Enfermedad mental grave): Las siguientes enfermedades psiquiátricas según lo definido por la Asociación Americana de Psiquiatría en el Manual de Diagnóstico y Estadísticas (DSM): 1. Esquizofrenia 2. Paranoia y otros trastornos psicóticos 3. Trastornos bipolares (hipomaniaco, maniaco, depresivo y mixto) 4. Trastornos depresivos importantes (episodio único o recurrente) 5. Trastornos esquizoafectivos (bipolares o depresivos) 6. Trastornos generalizados del desarrollo 7. Trastornos obsesivos - compulsivos y 8. Depresión en la niñez y adolescencia 41 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Service Area (Área de servicio): Área de servicio de proveedor CHIP según lo definido por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas. Specialist Physician (Médico especialista): Un médico participante, distinto a un médico de cuidado primario, bajo contrato con Amerigroup para proveer servicios de salud cubiertos por referido del médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario. Urgent Behavioral Health Care (Cuidado de la salud del comportamiento urgente): Una condición de salud del comportamiento que requiere atención y evaluación en un plazo de 24 horas, pero que no coloca al NIÑO en peligro inmediato para él mismo u otras personas y el NIÑO puede cooperar con el tratamiento. Urgent Care (Cuidado urgente): Una condición de salud incluyendo un cuidado de la salud del comportamiento urgente que no es una emergencia, pero es lo suficientemente grave o dolorosa para causar que una persona común prudente, que posea un conocimiento promedio de medicina, piense que su condición requiere evaluación de tratamiento médico o tratamiento en un plazo de 24 horas por parte del PCP del NIÑO o quien este designe para evitar deterioro grave de la condición o salud del NIÑO. Usual and Customary Charge (Cargo usual y acostumbrado): El cargo usual hecho por un grupo, entidad, o persona que presta o suministra servicios, tratamientos o suministros cubiertos; siempre y cuando el cargo no sea en exceso del nivel general de cargos hechos por otros que prestan o suministran el mismo o similares servicios, tratamientos o suministros. Utilization Review (Revisión de utilización): El sistema de revisión retrospectiva, concurrente o prospectiva de la necesidad y adecuación médica de servicios de salud cubiertos provistos, que se está proveyendo o que se propongan proveer a un NIÑO. El término no incluye solicitudes electivas de aclaración de cobertura. Utilization Review Agent (Agente de revisión de utilización): Una entidad que está certificada por el Comisionado de Seguros para realizar una revisión de utilización. YOU and YOUR (USTED y SU): La familia o el tutor del NIÑO. III. ¿CUÁNDO QUEDA CUBIERTO UN NIÑO INSCRITO? Los niños que se inscriben en CHIP por primera vez o que regresan a CHIP después de la cancelación de su inscripción serán inscritos el 1er día del mes siguiente a la finalización del proceso de inscripción. Los niños cubiertos por seguro privado en un plazo de 90 días de la solicitud pueden estar sujetos a un periodo de espera, el cual se extiende por un periodo de 90 días después de la última fecha en que el solicitante fue cubierto bajo un plan de beneficios de salud. IV. PAGO POR LA COBERTURA DE SU HIJO Si se le exige pagar una cuota de inscripción para la cobertura de CHIP de su HIJO, la cuota es pagadera con SU formulario de inscripción. 42 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 V. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DEL NIÑO A. Cancelación de inscripción debida a pérdida de elegibilidad de CHIP La cancelación de la inscripción puede ocurrir si SU HIJO pierde elegibilidad para CHIP. SU HIJO puede perder elegibilidad para CHIP por los siguientes motivos: 1. “Sobrepasar la edad” cuando el NIÑO cumple diecinueve años 2. No re-inscribirse para finales del periodo de cobertura de 12 meses 3. Cambio en estado del seguro de salud, por ejemplo: el NIÑO se inscribe en un plan de Amerigroup patrocinado por el empleador 4. Muerte del NIÑO 5. El NIÑO se muda permanentemente fuera del estado 6. El NIÑO es inscrito en Medicaid o Medicare 7. No abandonar el seguro actual si se determinó que el NIÑO era elegible para CHIP debido a que el costo del seguro de salud bajo el plan actual de Amerigroup totalizaba 10 porciento o más de los ingresos netos de la familia 8. El padre o representante autorizado del NIÑO solicita (por escrito) la cancelación de inscripción voluntaria del NIÑO 9. No responder a una solicitud de verificación de ingresos durante el mes seis del periodo de inscripción (solo requerido para ciertas familias) o si la información de ingresos proporcionada indica que los ingresos de la familia exceden los límites de ingresos de CHIP B. Cancelación de inscripción por parte de Amerigroup La inscripción de SU HIJO puede ser cancelada por NOSOTROS, sujeto a la aprobación de la Comisión de Salud y Servicios Humanos, por los siguientes motivos: 1. Fraude o falsa declaración material intencional hecha por USTED después de 15 días de notificación por escrito 2. Fraude en el uso de servicios o instalaciones después de 15 días de notificación por escrito 3. Mala conducta que sea perjudicial para las operaciones seguras del plan y la prestación de servicios 4. El NIÑO ya no vive o reside en el área de servicio 5. El NIÑO es negativo, rebelde, amenazador o poco cooperador hasta el grado que la afiliación del NIÑO deteriora gravemente la capacidad de Amerigroup o el proveedor de proveer servicios al NIÑO o de obtener nuevos miembros y la conducta del NIÑO no es causada por una condición de salud física o mental 6. El NIÑO se rehúsa categóricamente a acatar las restricciones de Amerigroup (por ejemplo: usar repetidamente la sala de emergencias en combinación con rehusarse a permitir que Amerigroup trate la condición médica subyacente) No cancelaremos la inscripción de un NIÑO basado en un cambio en el estado de salud del NIÑO, capacidad mental disminuida, o debido a la cantidad de servicios necesarios por motivos médicos que son usados para tratar la condición del NIÑO. Tampoco cancelaremos la inscripción de un NIÑO debido a conducta poco cooperadora o negativa que sea el resultado de sus necesidades especiales, a menos que esta conducta deteriore gravemente NUESTRA capacidad para suministrar servicios al NIÑO o a otros inscritos. VI. MIEMBROS EMBARAZADAS E INFANTES Cuando NOSOTROS recibimos notificación de USTED, SU HIJA o el médico o proveedor de SU HIJA de que se ha diagnosticado un embarazo, NOSOTROS notificaremos a la organización de servicio administrativo de la HHSC. 43 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Dependiendo de SUS ingresos y tamaño familiar, la organización de servicio administrativo de la HHSC puede notificar a USTED y a SU HIJA acerca de su elegibilidad potencial para Medicaid y su capacidad para solicitar Medicaid. En esa situación, el Administrador también dará información apropiada sobre recursos. Un miembro que es potencialmente elegible para Medicaid debe solicitar Medicaid. Un miembro que se determina que es elegible para Medicaid ya no será elegible para CHIP. Si SU HIJA no es elegible para Medicaid, el Administrador extenderá el periodo de elegibilidad de SU HIJA, si su elegibilidad de otro modo vencería, para garantizar que continúe la cobertura durante su embarazo y hasta el final del segundo mes completo luego del mes de nacimiento del bebé. Los recién nacidos de miembros de CHIP son inscritos automáticamente en el plan CHIP de la madre. Los infantes que son elegibles para Medicaid no son elegibles para CHIP. VII. LA COBERTURA DE SALUD DE SU HIJO A. Selección del médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario de SU HIJO USTED deberá, al momento de inscribirse en Amerigroup, seleccionar al médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario de SU HIJO. Un miembro femenino puede seleccionar un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) para proveer servicios de salud cubiertos dentro del alcance de la práctica de la especialidad profesional del OB/GYN. La selección deberá ser hecha de entre aquellos médicos y proveedores listados en la lista publicada de Amerigroup de médicos y proveedores. USTED tiene la opción de elegir como PCP a un médico de familia con experiencia en tratar a niños, un pediatra u otro proveedor calificado de cuidado de la salud y apropiado para la edad. USTED deberá confiar en el PCP seleccionado para que dirija y coordine el cuidado del NIÑO y recomiende procedimientos y/o tratamiento. B. Cambio del médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario de SU HIJO USTED puede solicitar un cambio del médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario de SU HIJO y un cambio del obstetra/ginecólogo de SU HIJA. SU solicitud debe ser hecha a Amerigroup por lo menos 30 días antes de la fecha efectiva del cambio solicitada. C. Niños con enfermedades crónicas, discapacitantes o que amenazan la vida Un NIÑO que tenga una enfermedad crónica, discapacitante o que amenaza la vida puede ser elegible para recibir servicios por encima y más allá de los normalmente provistos. Si se identifica que SU HIJO tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, SU HIJO puede ser elegible para servicios de manejo de casos para niños con necesidades especiales de cuidado de la salud (CSHCN) a través del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas. Un NIÑO que tiene una enfermedad crónica, discapacitante o que amenaza la vida puede solicitar al director médico de Amerigroup el uso de un médico especialista no primario como médico de cuidado primario. El médico especialista debe aceptar el arreglo y aceptar coordinar todas las necesidades de cuidado de la salud del NIÑO. 44 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 D. Servicios de emergencia Cuando SU HIJO es llevado al departamento de emergencias de un hospital, centro médico de emergencias independiente o a un centro de emergencias comparable, el médico/proveedor tratante realizará un examen médico de detección para determinar si existe una emergencia médica y proveerá el tratamiento y estabilización de una condición de emergencia. Si se requiere cuidado adicional después de que el paciente es estabilizado, el médico/proveedor tratante debe contactar a Amerigroup. Amerigroup debe responder en un plazo de una hora después de recibir la llamada para aprobar o denegar cobertura del cuidado adicional solicitado por el médico/proveedor tratante. Si Amerigroup está de acuerdo en el cuidado según lo propuesto por el médico/proveedor tratante o si Amerigroup no aprueba o deniega el cuidado propuesto en un plazo de una hora después de recibir la llamada, el médico/proveedor tratante podrá proceder con el cuidado propuesto. USTED debe notificar a Amerigroup en un plazo de 24 horas de cualquier servicio de emergencia fuera de la red o lo más pronto que sea razonablemente posible. E. Servicios fuera de la red Si no hay disponibles servicios de salud cubiertos para SU HIJO a través de médicos o proveedores de la red, Amerigroup, a petición de un médico o proveedor de la red, deberá permitir un referido a un médico o proveedor fuera de la red y deberá reembolsar totalmente al médico o proveedor fuera de la red al cargo usual y acostumbrado o a una tarifa acordada. Amerigroup posteriormente debe proveer una revisión por parte de un especialista de la mismo o similar especialidad que el tipo de médico o proveedor a quien se solicita el referido antes que Amerigroup pueda denegar un referido. F. Continuidad de tratamiento El contrato entre Amerigroup y un médico o proveedor debe contemplar que le den a USTED notificación por anticipado razonable de la terminación inminente del plan de un médico o proveedor que esté tratando actualmente a SU HIJO. El contrato también debe contemplar que la terminación del contrato del médico o proveedor, excepto por motivos de competencia médica o conducta profesional, no libera a Amerigroup de su obligación de reembolsar al médico o proveedor que esté tratando a SU HIJO de circunstancia especial, tal como un NIÑO que tiene una discapacidad, una condición aguda, una enfermedad que amenaza la vida, o pasa de la 24th semana de gestación, por el cuidado de SU HIJO a cambio de continuidad de tratamiento actual para SU HIJO que está recibiendo entonces tratamiento necesario por motivos médicos de acuerdo con los dictados de la prudencia médica. Circunstancia especial significa una condición tal que el médico o proveedor tratante crea razonablemente que la descontinuación del cuidado por parte del médico o proveedor tratante podría causar daño a SU HIJO. La circunstancia especial deberá ser identificada por el médico o proveedor tratante quien debe solicitar que a SU HIJO se le permita continuar tratamiento bajo el cuidado del médico o proveedor y acepta no buscar pago de USTED por ningún monto para el cual USTED no sería responsable si el médico o proveedor estuviera todavía en la red de Amerigroup. Amerigroup deberá reembolsar al médico o proveedor terminado por el tratamiento actual de SU HIJO por 90 días desde la fecha efectiva de la terminación, o por 90 meses si SU HIJO ha sido diagnosticado con una enfermedad terminal. Para un NIÑO quien al momento de la terminación pase de la 24th semana de 45 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 gestación, Amerigroup deberá reembolsar al médico o proveedor cesado por tratamiento que se extienda a través del parto, cuidado postparto inmediato y chequeos de seguimiento en un plazo de 6 semanas del parto. G. Notificación de reclamos USTED no debe tener que pagar ningún monto por servicios de salud cubiertos excepto por copagos o deducibles. Si USTED recibe una factura de un médico o proveedor que sea por más de sus montos autorizados de copago o deducible, contacte a Amerigroup. H. Coordinación de beneficios La cobertura de su HIJO bajo CHIP es secundaria cuando se están coordinando beneficios con cualquier otra cobertura de seguro. Esto significa que la cobertura provista bajo CHIP pagará beneficios por servicios cubiertos que permanecen sin pagar después que cualquier otra cobertura de seguro haya pagado. I. Subrogación Amerigroup recibe todos los derechos de recuperación adquiridos por USTED o SU HIJO contra cualquier persona u organización por negligencia o cualquier acto intencionado que resulte en enfermedad o lesión cubierta por Amerigroup, pero solo hasta el grado de dichos beneficios. Al recibir dichos beneficios de parte de Amerigroup, se considera que USTED y SU HIJO han cedido dichos derechos de recuperación a Amerigroup y USTED acepta dar a Amerigroup cualquier ayuda razonable requerida para asegurar la recuperación. VIII. ¿CÓMO HAGO UN RECLAMO? A. Proceso de reclamo Reclamo significa cualquier insatisfacción expresada por USTED oralmente o por escrito a NOSOTROS con cualquier aspecto de NUESTRA operación, incluyendo pero sin limitarse a, insatisfacción con la administración del plan, procedimientos relacionados con revisión o apelación de una determinación adversa, la denegación, reducción o terminación de un servicio por motivos no relacionados con necesidad médica; la forma en que se provee un servicio o decisiones de cancelación de inscripción. Si USTED NOS notifica un reclamo oralmente o por escrito, NOSOTROS le enviaremos, a más tardar el quinto día laboral después de la fecha del recibo del reclamo, una carta reconociendo la fecha en que NOSOTROS recibimos SU reclamo. Si el reclamo fue recibido oralmente, NOSOTROS adjuntaremos un formulario de reclamo de una página declarando claramente que el formulario de reclamo debe ser devuelto a NOSOTROS para una resolución pronta. Después de recibir el reclamo por escrito o el formulario de reclamo de una página de parte de USTED, NOSOTROS investigaremos y enviaremos a USTED una carta con NUESTRA resolución. El tiempo total para reconocer, investigar y resolver su reclamo no excederá 30 días calendario después de la fecha en que NOSOTROS recibimos SU reclamo. SU reclamo con respecto a una emergencia o denegación de estadía continuada por hospitalización será resuelta en un día laboral después de recibir SU reclamo. La investigación y resolución deberá ser concluida de acuerdo con la inmediatez médica del caso. 46 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 USTED puede usar el proceso de apelaciones para resolver una diputa con respecto a la resolución de SU reclamo. B. Apelaciones ante Amerigroup 1. Si el reclamo no es resuelto a SU satisfacción, USTED tiene derecho ya sea a aparecer en persona ante un panel de apelación de reclamo donde USTED recibe normalmente servicios de cuidado de la salud, a menos que USTED acepte otro sitio, o dirigir una apelación por escrito al panel de apelación de reclamos. NOSOTROS completaremos de proceso de apelaciones a más tardar el trigésimo (30mo) día calendario después de la fecha del recibo de la solicitud de apelación. 2. NOSOTROS enviaremos a USTED una carta de acuse de recibo a más tardar el quinto día después de la fecha del recibo de la solicitud de apelación. 3. NOSOTROS debemos nombrar miembros para el panel de apelación de reclamos, el cual NOS aconsejará sobre la resolución de la disputa. El panel de apelación de reclamos deberá estar compuesto por un número igual de NUESTRO personal, médicos u otros proveedores e inscritos. Un miembro del panel de apelación puede no haber estado involucrado previamente en la decisión disputada. 4. A más tardar el quinto día laboral antes de la reunión programada del panel, a menos que USTED acuerde lo contrario, NOSOTROS le proveeremos a USTED o a SU representante designado: a. Cualquier documentación a ser presentada al panel por NUESTRO personal b. La especialización de cualquier médico o proveedor consultado durante la investigación y c. El nombre y afiliación de cada uno de NUESTROS representantes en el panel 5. USTED o SU representante designado si USTED es un menor o tiene una discapacidad, tienen derecho a: a. Aparecer en persona ante del panel de apelación de reclamo b. Presentar testimonio experto alternativo y c. Solicitar la presencia de y cuestionar a cualquier persona responsable por tomar la determinación previa que resultó en la apelación 6. La investigación o resolución de apelaciones relacionadas con emergencias continuas o denegación de estadías continuadas por hospitalización deberá ser concluida de acuerdo con la inmediatez médica del caso, pero en ningún caso excederá un día laboral después de SU solicitud de apelación. Debido a la emergencia continua o estadía en el hospital y a petición SUYA, NOSOTROS deberemos proveer, en lugar de un panel de apelación de reclamo, una revisión por un médico o proveedor que no haya revisado el caso anteriormente y que sea de la misma o similar especialidad que maneja regularmente la condición médica, procedimiento, o tratamiento bajo discusión para revisión de la apelación. 47 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 7. La notificación de NUESTRA decisión final sobre la apelación debe incluir una declaración de la determinación médica específica, base clínica y criterios contractuales usados para llegar a la decisión final. C. Apelación interna de determinación adversa Una determinación adversa es una decisión que es hecha por NOSOTROS o NUESTRO agente de revisión de utilización de que los servicios de cuidado de la salud suministrados o que se proponga suministrar a un NIÑO no son necesarios por motivos médicos o no son apropiados. Si USTED, SU representante designado o el médico o proveedor registrado de SU HIJO están en desacuerdo con la determinación adversa, USTED, SU representante designado o el médico o proveedor de SU HIJO pueden apelar la determinación adversa oralmente o por escrito. En un plazo de 5 días laborales después de recibir una apelación escrita de la determinación adversa, NOSOTROS o NUESTRO agente de revisión de utilización le enviarán a USTED, SU representante designado o al médico o proveedor de SU HIJO, una carta reconociendo la fecha de recibo de la apelación. La carta también incluirá una lista de documentos que USTED, SU representante designado o el médico o proveedor de SU HIJO deben enviarnos a NOSOTROS o a NUESTRO agente de revisión de utilización para la apelación. Si USTED, SU representante designado o el médico o proveedor de SU HIJO apelan oralmente la determinación adversa, NOSOTROS o NUESTRO agente de revisión de utilización le enviarán a USTED, a SU representante designado o al médico o proveedor de SU HIJO un formulario de apelación de una página. No se requiere que USTED devuelva el formulario completado, pero lo exhortamos a hacerlo porque NOS ayudará a resolver SU apelación. Las apelaciones de determinaciones adversas que involucran emergencias continuas o denegaciones de estadías continuadas en un hospital serán resueltas a más tardar en 1 día laboral desde la fecha en que se reciba toda la información necesaria para completar la apelación. Todas las otras apelaciones serán resueltas a más tardar en 30 días calendario después de la fecha en que NOSOTROS o NUESTRO agente de revisión de utilización recibe la apelación. D. Revisión externa por parte de una organización de revisión independiente Si la apelación de la determinación adversa es denegada, USTED, SU representante designado o el médico o proveedor registrado de SU HIJO tienen derecho a solicitar una revisión de esa decisión por parte de una organización de revisión independiente (IRO). Cuando NOSOTROS o NUESTRO agente de revisión de utilización denegamos la apelación, USTED, SU representante designado o el médico o proveedor de SU HIJO recibirán información sobre cómo solicitar una revisión de una IRO de la denegación y los formularios que deben ser completados y devueltos para iniciar el proceso de revisión independiente. En circunstancias que involucran una condición que amenaza la vida, SU HIJO tiene derecho a una revisión inmediata por parte de una IRO sin tener que cumplir con los procedimientos para apelaciones internas de determinaciones adversas. En situaciones que amenazan la vida, USTED, SU representante designado o el médico o proveedor registrado de SU HIJO pueden contactarnos a NOSOTROS o a NUESTRO agente de revisión de utilización por teléfono para solicitar la revisión por parte de la IRO; y NOSOTROS o NUESTRO agente de revisión de utilización proveerán la información requerida. 48 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Cuando la IRO complete su revisión y emita su decisión, NOSOTROS acataremos la decisión de la IRO. NOSOTROS pagaremos por la revisión de la IRO. Los procedimientos de apelación descritos anteriormente no prohíben que USTED busque otros remedios apropiados, incluyendo medida cautelar, fallo declaratorio u otro remedio disponible bajo la ley, si USTED cree que el requisito de completar el proceso de apelación y revisión pone la salud de SU HIJO en riesgo grave. E. Presentación de reclamos ante el Departamento de Seguros de Texas Cualquier persona, incluyendo personas que han intentado resolver reclamos a través de NUESTRO proceso de sistema de reclamos y que no están satisfechas con la resolución, pueden denunciar una supuesta violación ante el Departamento de Seguros de Texas, PO Box 149091, Austin, TX 78714-9091. Los reclamos ante el Departamento de Seguros de Texas también pueden ser presentados electrónicamente en www.tdi.state.tx.us. El Comisionado de Seguros deberá investigar un reclamo contra NOSOTROS para determinar cumplimiento en un plazo de sesenta (60) días después que el Departamento de Seguros de Texas reciba el reclamo y toda la información necesaria para que el Departamento determine cumplimiento. El Comisionado puede extender el tiempo necesario para completar una investigación en caso que ocurra cualquiera de las siguientes circunstancias: 1. Se necesite información adicional 2. Se necesite una revisión en el sitio 3. NOSOTROS, el Médico o Proveedor, o USTED no provean toda la documentación necesaria para completar la investigación u 4. Ocurran otras circunstancias más allá del control del Departamento F. Prohibición de represalias 1. NOSOTROS no tomaremos ninguna represalia, incluyendo rechazo a renovar cobertura, contra un NIÑO, porque el NIÑO o la persona que actúa a nombre del NIÑO haya presentado un reclamo contra NOSOTROS o apelado una decisión tomada por NOSOTROS. 2. NOSOTROS no participaremos en ninguna represalia, incluyendo terminación o rechazo a renovar un contrato, contra un médico o proveedor, porque el médico o proveedor, en nombre de un NIÑO, presentado razonablemente un reclamo contra NOSOTROS o apelado una decisión tomada por NOSOTROS. IX. DISPOSICIONES GENERALES A. Acuerdo completo, enmiendas Este Contrato y cualquier anexo o enmienda constituyen el acuerdo completo entre USTED y Amerigroup. Para ser válido, cualquier cambio a este Contrato debe ser aprobado por un oficial de Amerigroup y anexado a este Contrato. B. Divulgación y confidencialidad de registros médicos Amerigroup acepta mantener y preservar la confidencialidad de cualquiera y todos los registros médicos de SU HIJO o SU familia. Sin embargo, al inscribirse en Amerigroup, USTED autoriza la divulgación de información, según lo permite la ley, y el acceso a cualquiera y todos los registros médicos de SU HIJO para fines relacionados razonablemente con el suministro de servicios bajo este Contrato, a Amerigroup, sus agentes y empleados, el médico de cuidado primario o proveedor de cuidado primario de SU HIJO, proveedores participantes, 49 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 proveedores externos del Comité de Revisión de Utilización, CHIP y agencias gubernamentales apropiadas. Las protecciones de privacidad de Amerigroup están descritas más detalladamente en su Notificación de prácticas de privacidad. La Notificación de prácticas de privacidad está disponible en www.amerigroupcorp.com o puede solicitar una copia llamando al 1-800-600-4441. C. Error administrativo Los errores administrativos en mantener registros del Contrato SUYO y de SU HIJO con CHIP: 1. No denegarán cobertura que de otra forma habría sido otorgada y 2. No continuarán cobertura que de otra forma habría terminado En caso de que datos importantes dados a CHIP sobre SU HIJO no sean precisos y afecten la cobertura: 1. Los datos correctos serán usados por CHIP para decidir si la cobertura están en vigencia y 2. Se hará cualquier ajuste y/o indemnización necesarios D. Notificación Los beneficios para la Compensación de Trabajadores no son afectados. E. Validez La inexigibilidad o invalidez de cualquier disposición de esta Evidencia de Cobertura no deberá afectar la exigibilidad o validez del resto de este Contrato. F. Conformidad con las leyes estatales Cualquier disposición de este Contrato que no esté en conformidad con la Ley de HMO de Texas, y las leyes o regulaciones estatales o federales que rigen CHIP, u otras leyes o regulaciones aplicables no deberán invalidarse, sino que deberán ser interpretadas y aplicadas como si estuvieran en total cumplimiento con la Ley de HMO de Texas y leyes o regulaciones estatales y federales que rigen CHIP y otras leyes o regulaciones aplicables. X. MÁXIMO DE COPAGO FAMILIAR PARA EL PERIODO DE INSCRIPCIÓN Bajo este plan, hay un límite por familia sobre los copagos que USTED debe hacer por servicios de salud cubiertos cada periodo de inscripción. Es SU responsabilidad mantenerse al día con cuánto USTED ha pagado por servicios de salud cubiertos y proveer prueba a CHIP. CHIP notificará a USTED el monto de SU copago máximo y proveerá a USTED un formulario simplificado que USTED puede usar para mantenerse al día con el monto de copagos que USTED ha hecho. USTED debe notificar a CHIP cuando el máximo de copago bajo el plan haya sido pagado. Cuando USTED notifica a CHIP sobre llegar al máximo de copago, CHIP emitirá una nueva tarjeta de identificación de miembro para cada NIÑO de SU familia. La nueva tarjeta de identificación de miembro notificará a los médicos y proveedores participantes que eximan el copago para el resto del periodo de inscripción del NIÑO. 50 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 XI. TABLA DE BENEFICIOS, SERVICIOS EXCLUIDOS Y SERVICIOS DE SALUD CUBIERTOS Estos servicios de salud cuando sean necesarios por motivos médicos deben ser suministrados en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el cual los servicios puedan ser provistos con seguridad y deben ser provistos al nivel más apropiado o suministro de servicio que pueda ser provisto con seguridad y que no podrían ser omitidos sin afectar adversamente la salud física o la calidad del vida del miembro. El cuidado de emergencia en un servicio cubierto de CHIP y debe ser provisto de conformidad con la Sección VII. D. Servicios de emergencia. Refiérase a la Sección II. Definiciones, para ver la definición de “Emergencia y Condición de emergencia” y la definición de “Servicios de emergencia y Cuidado de emergencia” para determinar si existe una condición de emergencia. No hay máximo de por vida sobre beneficios; sin embargo, las limitaciones de 12 meses, periodo de inscripción o de por vida no aplican a ciertos servicios, según lo especificado en el siguiente cuadro. Los copagos aplican hasta que una familia llegue a su máximo de copago del periodo de inscripción específico. 51 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Servicios generales agudos y de rehabilitación para pacientes hospitalizados Los servicios incluyen: Servicios de médico o proveedor provistos en hospital Habitación semiprivada y comidas (privada si es necesario por motivos médicos según lo certificado por el tratante) Cuidado de enfermería en general Servicios especiales de enfermería cuando sea necesario por motivos médicos UCI y servicios Comidas y dietas especiales para el paciente Salas de operación, recuperación y otros tratamientos Anestesia y administración (componente técnico del centro) Vendajes, bandejas, moldes, tablillas Medicinas, medicamentos y productos biológicos Sangre o productos sanguíneos que no son provistos gratuitamente al paciente y su administración Radiografías, diagnóstico por imágenes y otras pruebas radiológicas (componente técnico del centro) Servicios de laboratorio y patología (componente técnico del centro) Pruebas diagnósticas con máquinas (EEGs, EKGs, etc.) Servicios de oxígeno y terapia de inhalación Radiación y quimioterapia Acceso a centros perinatales u hospitales designados por el DSHS como de nivel III que satisfacen niveles de cuidado equivalentes Centro y servicios médicos dentro o fuera de la red para una madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un Limitaciones Requiere autorización para cuidado que no sea de emergencia y cuidado después de estabilización de una condición de emergencia Puede requerir autorización para centro y servicios médicos dentro o fuera de la red para una madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) después de 48 horas de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea Copagos (ver tabla de copagos) Aplica copago de hospitalización por admisión. 52 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones Copagos (ver tabla de copagos) parto sin complicaciones por cesárea Servicios de hospital, médico y otros relacionados, tales como anestesia, asociados con cuidado dental Servicios en hospitalización asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o muerte prenatal del feto); los servicios en hospitalización asociados con aborto espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a: - Procedimientos de dilatación y curetaje (D&C) - Medicamentos apropiados administrados por el proveedor - Ultrasonido - Examen histológico de muestras de tejido Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para el tratamiento necesario por motivos médicos de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y son provistos como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar: - Labio leporino y/o paladar hendido - Desviaciones craneofaciales graves, esqueléticas y/o congénitas - Asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones de síndromes congénitos y/o crecimiento de tumor o su tratamiento Implantes quirúrgicos Otras ayudas artificiales incluyendo implantes quirúrgicos Los servicios en hospitalización para una mastectomía y reconstrucción mamaria incluyen: - Todas las etapas de reconstrucción en la mama afectada - Prótesis mamaria externa para las mamas, en las cuales se hayan realizado 53 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal procedimientos de mastectomía necesarios por motivos médicos - Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir apariencia simétrica y - Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfoedemas Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos bajo servicios en hospitalización y ambulatorios y no cuentan para el límite del periodo de 12 meses de DME Centros de enfermería especializados (incluye hospitales de rehabilitación) Los servicios incluyen, pero no están limitados a lo siguiente: Alojamiento semi-privado y comidas Servicios regulares de enfermería Servicios de rehabilitación Suministros médicos y uso de aparatos y equipos suministrados por el centro Servicios ambulatorios de cuidado de la salud en hospital, de rehabilitación integral, clínica (incluyendo centro de salud) Limitaciones Requiere autorización y receta médica Límite de 60 días por periodo de 12 meses Copagos (ver tabla de copagos) Ninguno Puede requerir autorización previa y Ninguno para receta médica servicios preventivos. Los servicios incluyen, pero no están limitados, los siguientes servicios provistos en la clínica de un hospital o sala de emergencias de un hospital, una clínica o centro de salud, departamento de emergencia basado en hospital o un entorno de cuidado de la salud ambulatorio: Radiografía, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico) Servicios de laboratorio y patología (componente técnico) Pruebas diagnósticas con máquinas Servicios de centro quirúrgico ambulatorio Medicinas, medicamentos y productos biológicos 54 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones Copagos (ver tabla de copagos) Moldes, tablillas y vendajes Servicios de salud preventiva Terapia física, ocupacional y del habla Diálisis renal Servicios respiratorios Radiación y quimioterapia Sangre o productos sanguíneos que no son provistos gratuitamente al paciente y la administración de estos productos Servicios de centro y médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con cuidado dental, cuando son provistos en un centro quirúrgico ambulatorio certificado Servicios ambulatorios asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o muerte prenatal del feto) Los servicios ambulatorios asociados con aborto espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a: - Procedimientos de dilatación y curetaje (D&C) - Medicamentos apropiados administrados por el proveedor - Ultrasonidos y - Examen histológico de muestras de tejido Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para el tratamiento necesario por motivos médicos de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y son provistos como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar: - Labio leporino y/o paladar hendido; o - Desviaciones craneofaciales graves, esqueléticas y/o congénitas o - Asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones de síndromes congénitos y/o crecimiento de tumor o su tratamiento Implantes quirúrgicos Otras ayudas artificiales incluyendo 55 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones Copagos (ver tabla de copagos) implantes quirúrgicos Los servicios ambulatorios provistos en un hospital ambulatorio y centro de cuidado de la salud ambulatorio para una mastectomía y reconstrucción mamaria según sean clínicamente apropiados, incluyen: - Todas las etapas de reconstrucción en la mama afectada - Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir apariencia simétrica y - Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfoedemas Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos bajo servicios en hospitalización y ambulatorios y no cuentan para el límite del periodo de 12 meses de DME Servicios profesionales médicos/sanitarios Puede requerir autorización para servicios Aplica copago de especialidad para visita al Los servicios incluyen, pero no están limitados consultorio. a lo siguiente: Exámenes de niño sano y servicios de salud Los copagos no preventiva recomendados por la Academia aplican a visitas Americana de Pediatría (incluyendo pero preventivas o sin limitarse a exámenes de detección de la visitas prenatales vista y audición e inmunizaciones) después de la Visitas al consultorio del médico, servicios primera visita. en hospitalización y ambulatorios Servicios de laboratorio, radiografías, diagnóstico por imágenes y patología, incluyendo componente técnico y/o interpretación profesional Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio del médico Pruebas de alergias, suero e inyecciones Componente profesional (en hospitalización/ambulatorio) de servicios quirúrgicos, incluyendo: 56 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones Copagos (ver tabla de copagos) - Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos incluyendo cuidado apropiado de seguimiento - Administración de anestesia por un médico (distinto al cirujano) o CRNA - Segundas opiniones quirúrgicas - Cirugía del mismo día realizada en un hospital sin estadía por la noche Procedimientos diagnósticos invasivos tales como exámenes endoscópicos Servicios médicos basados en hospital (incluyendo componentes técnicos y de interpretación realizados por médico) Los servicios médicos y profesionales para una mastectomía y reconstrucción mamaria incluyen: - Todas las etapas de reconstrucción en la mama afectada - Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir apariencia simétrica y - Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfoedemas Servicios médicos dentro o fuera de la red para una madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea. Servicios médicos necesarios por motivos médicos para apoyar a un dentista que provee servicios dentales a un miembro de CHIP tal como anestesia general o sedación intravenosa (IV). Servicios médicos asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o muerte prenatal del feto). Los servicios médicos asociados con aborto espontáneo o embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a: Procedimientos de dilatación y curetaje (D&C) Medicamentos apropiados administrados 57 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones Copagos (ver tabla de copagos) por el proveedor Ultrasonidos y Examen histológico de muestras de tejido Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o postquirúrgicos para el tratamiento necesario por motivos médicos de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y son provistos como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar: Labio leporino y/o paladar hendido o Desviaciones craneofaciales graves, esqueléticas y/o congénitas o Asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones de síndromes congénitos y/o crecimiento de tumor o su tratamiento Cuidado prenatal y servicios y suministros familiares pre-embarazo Los servicios de cuidado prenatal ilimitados y cuidado necesario por motivos médicos, cubierto relacionado con enfermedades, dolencias o anomalías relacionadas con el sistema reproductivo y limitaciones y exclusiones a estos servicios están descritos bajo servicios en hospitalización, ambulatorios y médicos. Los beneficios de salud primarios y preventivos no incluyen servicios y suministros reproductivos familiares previos al embarazo, o medicamentos recetados solo para el fin de cuidado de la salud reproductivos primario y preventivo. Equipo médico duradero (DME), dispositivos protésicos y suministros médicos desechables Los servicios cubiertos incluyen DME (equipo que puede soportar el uso repetido y es principal y habitualmente usado para un propósito médico, por lo general no es útil para una persona en ausencia de enfermedad, lesión o discapacidad y es apropiado para uso en el hogar), incluyendo dispositivos y Puede requerir autorización previa y receta médica Límite de $20,000 por periodo de 12 meses para DME, prótesis, dispositivos y suministros médicos desechables (dispositivos que se pueden implantar, suministros y equipos diabéticos no cuentan para este tope) Ninguno 58 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones Copagos (ver tabla de copagos) suministros que sean necesarios por motivos médicos y necesarios para una o más actividades del diario vivir y apropiados para ayudar en el tratamiento de una condición médica, incluyendo pero sin limitarse a: Sujetadores ortóticos y ortótica Dispositivos dentales Dispositivos protésicos tales como ojos artificiales, extremidades, sujetadores y prótesis mamarias externas Anteojos protésicos y lentes de contacto para el manejo de enfermedad oftalmológica grave Otras ayudas artificiales incluyendo implantes quirúrgicos Prótesis auditivas Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos bajo servicios en hospitalización y ambulatorios y no cuentan para el límite del periodo de 12 meses de DME Suministros médicos desechables específicos para diagnóstico, incluyendo fórmula especial recetada específica para diagnóstico y suplementos alimenticios. Servicios de salud en el hogar y la comunidad Requiere autorización previa y receta médica Ninguno Servicios que son provistos en el hogar y la comunidad, incluyendo pero sin limitarse a: Los servicios no tienen la intención de Infusión en el hogar reemplazar al cuidado del NIÑO o proveer alivio para el cuidador. Terapia respiratoria Visitas de servicios privados de enfermería Las visitas de enfermería (R.N., L.V.N.) especializada son provistas a nivel Visitas de enfermería especializada según lo intermitente y no tienen la intención definido para fines de salud en el hogar de proveer servicios de enfermería (puede incluir R.N. o L.V.N.) especializada las 24 horas Asistente de salud en el hogar cuando es Los servicios no tienen la intención incluido como parte de un plan de cuidado de reemplazar servicios en durante un periodo en que se han hospitalización o centro aprobado visitas especializadas especializado de enfermería de 24 Terapias física, ocupacional y del habla horas Servicios de salud mental en hospitalización Requiere autorización previa para Aplica 59 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones servicios que no sean de emergencia Servicios de salud mental, incluyendo para enfermedad mental grave, suministrados en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales generales de cuidado agudo y centros operados por el estado, incluyendo pero sin limitarse a: Pruebas neuropsicológicas y psicológicas. No requiere referido del PCP. Cuando los servicios psiquiátricos en hospitalización son ordenados por una corte de jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, relativo a compromisos ordenados por la corte para centros psiquiátricos, la orden de la corte sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicios debe ser presentada a la corte con jurisdicción sobre el asunto para determinación. Servicios de salud mental ambulatoria Puede requerir autorización previa. Servicios de salud mental, incluyendo para enfermedad mental graves, provistos en forma ambulatoria, incluyendo pero sin limitarse a: No requiere referido del PCP. Las visitas pueden ser suministradas en una diversidad de entornos de base comunitaria (incluyendo la escuela o el hogar) o en un centro operado por el estado. Pruebas neuropsicológicas y psicológicas Manejo de medicamentos Tratamientos de rehabilitación en el día Servicios de tratamiento residencial Servicios ambulatorios sub-agudos (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación en el día) Capacitación de habilidades (desarrollo de habilidades psico-educativas) Copagos (ver tabla de copagos) copago por hospitalización. Aplica copago para visita al consultorio. Cuando los servicios psiquiátricos ambulatorios son ordenados por una corte de jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, relativo a compromisos ordenados por la corte para centros psiquiátricos, la orden de la corte sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicios debe ser presentada a la corte con jurisdicción sobre el asunto para determinación. Un proveedor calificado de salud mental - servicios comunitarios (QMHP-CS), es definido por el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (DSHS) en el Título 25 T.A.C., Parte I, Capítulo 412, Sub capítulo G, División 1), §412.303(48). Los QMHP-CSs deberán ser 60 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Servicios para tratamiento de abuso de sustancias en hospitalización Los servicios para tratamiento de abuso de sustancias en hospitalización incluyen, pero no están limitados a: Servicios para tratamiento de abuso de sustancias en hospitalización y residenciales incluyendo desintoxicación y estabilización de crisis y programas de rehabilitación residencial de 24 horas Servicios para tratamiento de abuso de sustancias ambulatorios Los servicios para tratamiento de abuso de sustancias ambulatorios incluyen, pero no están limitados a: Servicios de prevención e intervención que son provistos por proveedores médicos y no médicos, tales como diagnóstico, evaluación y referido para trastornos de dependencia química Servicios intensivos ambulatorios Hospitalización parcial Los servicios intensivos ambulatorios están definidos como un servicio no residencial organizado que provee terapia estructurada grupal e individual, servicios educativos y capacitación en habilidades para la vida que consta de por lo menos 10 horas por Limitaciones proveedores que trabajan a través de una autoridad de salud mental local contratada por el DSHS o una entidad aparte contratada por el DSHS. Los QMHP-CSs deberán ser supervisados por un profesional o médico certificado de salud mental y proveer servicios de conformidad con los estándares del DSHS. Estos servicios incluyen capacitación en habilidades individual y grupal (que pueden ser componentes de intervenciones tales como tratamiento en el día y servicios en el hogar), educación de pacientes y familia y servicios de crisis. Requiere autorización previa para servicios que no sean de emergencia Copagos (ver tabla de copagos) Aplica copago por hospitalización. No requiere referido del PCP. Requiere autorización previa. No requiere referido del PCP. Aplica copago para visita al consultorio. 61 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal semana durante cuatro a 12 semanas, pero menos de 24 horas por día El servicio de tratamiento ambulatorio se define como que consta de al menos una a dos horas por semana que provee terapia estructurada grupal e individual, servicios educativos y capacitación en habilidades para la vida Servicios de rehabilitación Los servicios incluyen, pero no están limitados a: Servicios de habilitación (el proceso de suministrar a un niño los medios para alcanzar hitos de desarrollo apropiados para su edad a través de terapia o tratamiento) y rehabilitación incluyen, pero no está limitados a lo siguiente: - Terapia física, ocupacional y del habla - Evaluación del desarrollo Servicios de cuidado de hospicio Los servicios incluyen, pero no están limitados a: Cuidado paliativo, incluyendo servicios médicos y de apoyo, para aquellos niños que tienen seis meses o menos de vida, para mantener a los pacientes cómodos durante las últimas semanas y meses antes de la muerte Los servicios de tratamiento, incluyendo tratamiento relacionado con la enfermedad terminal, no son afectados por elegir servicios de cuidado de hospicio Servicios de emergencia, incluyendo hospitales, médicos y servicios de ambulancia de emergencia Limitaciones Puede requerir autorización previa y receta médica Requiere autorización y receta médica Copagos (ver tabla de copagos) Ninguno Ninguno Los servicios aplican a diagnóstico de hospicio. Hasta un máximo de 120 días con expectativa de vida de 6 meses. Los pacientes que eligen servicios de hospicio pueden cancelar esta elección en cualquier momento Requiere autorización para servicios de post estabilización El plan de salud no puede requerir autorización como condición para el pago por condiciones de emergencia relacionadas o labor y parto. Aplica copago para servicios que no sean emergencia de la sala de emergencias. Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a lo siguiente: Servicios de emergencia basados en la 62 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal definición de una persona común prudente de condición de salud de emergencia Servicios auxiliares y de sala de departamento de emergencias de hospital y servicios médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en proveedores tanto dentro como fuera de la red Examen médico de detección Servicios de estabilización Acceso a centros de trauma u hospitales designados por el DSHS como de nivel I y nivel II que satisfacen niveles de cuidado equivalentes para servicios de emergencia Transporte de emergencia por tierra, aire y agua Servicios dentales de emergencia, limitado a mandíbula fracturada o dislocada, daño traumático a dientes, remoción que quistes y tratamiento relacionado con absceso oral originado en dientes o encías Trasplantes Limitaciones Copagos (ver tabla de copagos) Requiere autorización Ninguno El plan de salud puede limitar razonablemente el costos de los marcos/lentes Aplica copago para visita al consultorio. Los servicios cubiertos incluyen: Usando normas actualizadas de la FDA, todas las formas de trasplante de órganos y tejidos humanos no experimentales y todas las formas de trasplantes de córnea, médula espinal y células madres periféricas no experimentales, incluyendo gastos médicos del donante Beneficio de la vista Los servicios cubiertos incluyen: Un examen de los ojos para determinar la necesidad de y receta de lentes correctivos por periodo de 12 meses sin autorización Un par de accesorios ópticos no protésicos por periodo de 12 meses Servicios quiroprácticos Puede requerir autorización para lentes protectores y de policarbonato cuando sean necesarios por motivos médicos como parte de un plan de tratamiento para enfermedades cubiertas de los ojos. Puede requerir autorización para límite de doce visitas por periodo de 12 meses Aplica copago para visita al 63 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Beneficios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Limitaciones Los servicios cubiertos no requieren receta médica y están limitados a subluxación de la columna vertebral. (independientemente del número de servicios o modalidades provistas en una visita) Programa para dejar de fumar Requiere autorización para visitas adicionales Requiere autorización Cubierto hasta $100 de límite por un periodo de 12 meses para un programa aprobado por el plan Copagos (ver tabla de copagos) consultorio. Ninguno El plan de salud define programa aprobado por el plan. Puede estar sujeto a requisitos del formulario Servicios de manejo de casos y coordinación de cuidado Estos servicios cubiertos incluyen información de alcance, manejo de caso, coordinación de cuidado y referido comunitario. Beneficios de medicamentos Los servicios incluyen, pero no están limitados a lo siguiente: Medicamentos y productos biológicos ambulatorios; incluyendo medicamentos y productos biológicos dispensados por la farmacia y administrados por el proveedor Medicamentos y productos biológicos provistos en un entorno de hospitalización Servicios de valor agregado Ninguno Puede requerir autorización Ver Beneficios adicionales Aplica copago para medicamentos genéricos. Aplica copago para medicamentos de marca. Ninguno 64 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 EXCLUSIONES Tratamientos de infertilidad o servicios reproductivos en hospitalización y ambulatorios que no sean cuidado prenatal, labor y parto y cuidado relacionado con enfermedad, dolencias o anomalías relacionadas con el sistema reproductivo Artículos para comodidad personal, incluyendo pero sin limitarse a kits de cuidado personal provistos en una admisión de hospitalización, teléfono, televisión, fotografías infantiles del recién nacido, comidas para invitados del paciente y otros artículos que no sean requeridos para el tratamiento específico de enfermedad o lesión Procedimientos o servicios experimentales y/o investigativos, quirúrgicos y otros de cuidado de la salud que no sean empleados o reconocidos generalmente dentro de la comunidad médica Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo, pero sin limitarse a, aquellos para escuelas, empleo, autorización de vuelo, campamentos, seguros o cortes Servicios dentales solamente con fines cosméticos Servicios privados de enfermería cuando son proporcionados en hospitalización o en un centro de enfermería especializado Dispositivos mecánicos para reemplazo de órganos, incluyendo pero sin limitarse a un corazón artificial Servicios y suministros hospitalarios cuando la internación es únicamente para fines de pruebas diagnósticas, a menos que sean autorizados previamente de otra forma por el plan de salud Exámenes de la próstata y mamografías Cirugía electiva para corregir la vista Procedimientos gástricos para pérdida de peso Cirugía cosmética/servicios solamente con fines cosméticos Servicios fuera de la red no autorizados por el plan de salud excepto por cuidado de emergencia y servicios médicos para una madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea Servicios, suministros, reemplazos o suministros alimenticios provistos para control del peso o el tratamiento de obesidad, excepto por los servicios relacionados con el tratamiento de obesidad mórbida como parte de un plan de tratamiento aprobado por el plan de salud Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia Inmunizaciones solamente para viajes al extranjero Cuidado de los pies de rutina tal como cuidado higiénico (el cuidado de los pies de rutina no incluye tratamiento de lesión o complicaciones de la diabetes) Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, tensionados o planos y el corte o remoción de callosidades, callos y uñas de los pies (esto no aplica a la remoción de raíces de las uñas o tratamiento quirúrgico de condiciones subyacentes a callosidades, callos o uñas encarnadas) Reemplazo o reparación de dispositivos protésicos y equipo médico duradero debido al mal uso, abuso o pérdida cuando es confirmado por el miembro o el proveedor Zapatos correctivos ortopédicos Artículos de conveniencia Ortótica usada principalmente para fines atléticos o recreativos Cuidado asistencial (cuidado que ayuda a un niño con las actividades del diario vivir, tal como asistencia para caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, ir al baño, preparación de dieta especial y supervisión de medicación que es usualmente auto-administrado o provisto por un padre; este cuidado no requiere la atención continua de personal médico o paramédico entrenado); esta exclusión no aplica a servicios de hospicio 65 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 Labores domésticas Servicios de centro público y cuidado para condiciones que las leyes federales, estatales o locales requieren que sean provistos en un centro público o cuidado provisto mientras está en custodia de autoridades legales Servicios o suministros recibidos de una enfermera que no requieren la habilidad y entrenamiento de una enfermera Entrenamiento de la vista y terapia de la vista Reembolso por servicios de terapia física, ocupacional o del habla en la escuela no está cubierto excepto cuando sea ordenado por un médico/PCP Gastos no médicos del donante Cargos incurridos como donante de un órgano cuando el receptor no está cubierto bajo este plan de salud Cobertura mientras viaja fuera de Estados Unidos y sus territorios (incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de Estados Unidos, Commonwealth de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana) DME/SUMINISTROS SUMINISTROS CUBIERTO Vendajes elásticos Alcohol para frotar Alcohol, hisopos (diabético) Alcohol, hisopos X X X X Ana Kit Epinefrina X Cabestrillo Attends (Pañales) X X Vendajes Termómetro basal Baterías – inicial Baterías – reemplazo Betadine Libros Clinitest Bolsas de colostomía Dispositivos de comunicación Jalea anticonceptiva EXCLUIDO X X X X X X X COMENTARIOS/DISPOSICIONES DEL CONTRATO DEL MIEMBRO Excepción: Si son provistos y facturados a través de la clínica o agencia de cuidado en el hogar están cubiertos como suministro incidental. Suministro de venta libre. Suministro de venta libre no cubierto, a menos que la receta sea provista al momento de dispensarlos. Cubierto solo se recibe con terapia intravenosa o kits/suministros de vía central. Un kit para inyección propia usado por pacientes altamente alérgicos a picaduras de abejas. Dispensado como parte de una visita al consultorio. Cobertura limitada a niños de 4 años de edad en adelante solo cuando son recetados por un médico y usados para proveer cuidado para un diagnóstico cubierto según lo delineado en un plan de cuidado de tratamiento. Suministro de venta libre. Para artículos DME cubiertos. Para DME cubierto cuando el reemplazo es necesario debido a uso normal. Ver suministros de terapia intravenosa. Para monitoreo de la diabetes. Ver suministros para ostomía X X Suministro de venta libre. Los anticonceptivos no están cubiertos bajo el plan. 66 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 SUMINISTROS CUBIERTO Molde craneal Dispositivos dentales X Suministros diabéticos X Pañales/calzoncillos para incontinencia/Chux X Diafragma Diastix Dieta, especial Agua destilada Suministros de vendajes/vía central Suministros de vendajes/decúbito Suministros de vendajes/terapia intravenosa periférica Suministros de vendajes/otros Máscara para polvo Moldes de orejas Electrodos Suministros para enemas Suministros para nutrición enteral Parchos para los ojos Fórmula EXCLUIDO COMENTARIOS/DISPOSICIONES DEL CONTRATO DEL MIEMBRO X X X Cobertura limitada a dispositivos dentales usados para el tratamiento de anomalías craneofaciales, que requieren intervención quirúrgica. Solución para calibración de monitor, jeringas de insulina, agujas, lancetas, dispositivo de lancetas y tiras de glucosa. Cobertura limitada a niños de 4 años de edad en adelante solo cuando son recetados por un médico y usados para proveer cuidado para un diagnóstico cubierto según lo delineado en un plan de cuidado de tratamiento. Los anticonceptivos no están cubiertos bajo el plan. Para monitoreo de la diabetes. X X X Jeringas, agujas, Tegaderm, hisopos con alcohol, hisopos o ungüento con Betadine, cinta. Muchas veces estos artículos son dispensados en un kit cuando incluyen todos los artículos necesarios para un cambio de vendajes. Elegibles para cobertura solo si recibe cuidado cubierto en el hogar para cuidado de heridas. Elegibles para cobertura solo si recibe terapia intravenosa en el hogar. X X X X X X X X X X Hechos a la medida, post cirugía del oído interior o medio Elegibles para cobertura cuando son usados con un DME cubierto. Suministro de venta libre. Suministros necesarios (por ejemplo: bolsas, tubos, conectores, catéteres, etc.) son elegibles para cobertura. Los productos para nutrición enteral no están cubiertos excepto por aquellos recetados para trastornos metabólicos hereditarios, un disfunción o enfermedad de las estructuras que normalmente permiten que la comida llegue al intestino delgado, o mala absorción debida a enfermedad. Cubiertos para pacientes con ambliopía. Excepción: Elegible para cobertura solo para trastornos metabólicos hereditarios crónicos o disfunción o enfermedad de las estructuras que normalmente permiten que la comida llegue al intestino delgado; o mala absorción debido a enfermedad (se espera que dure más de 60 días cuando es recetada por el médico y autorizada 67 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 SUMINISTROS CUBIERTO EXCLUIDO COMENTARIOS/DISPOSICIONES DEL CONTRATO DEL MIEMBRO por el plan). La documentación del médico para justificar receta de la fórmula debe incluir: Identificación de un trastorno metabólico, disfagia que resulta en una necesidad médica de dieta líquida, presencia de una gastrostomía, o enfermedad resultante en mala absorción que requiere un producto nutrición necesario por motivos médicos. No incluye fórmula: Para miembros que podrían ser mantenidos en una dieta apropiada para la edad Usada tradicionalmente para alimentación infantil En forma de pudín (excepto para clientes con disfunción motriz orofaríngea documentada que reciben más del 50 por ciento de su ingesta calórica diaria de este producto) Para el diagnóstico primario de déficit de crecimiento, no aumento de peso, o falta de crecimiento o para infantes menores de doce meses de edad a menos que la necesidad médica esté documentada y se cumplan otros criterios listados anteriormente. Guantes X Peróxido de hidrógeno Artículos de higiene Almohadillas para incontinencia X X X Suministros de bomba de insulina (externa) X Juegos de irrigación, cuidado de heridas Juegos de irrigación, urinario Suministros para X X X Espesantes, comida para bebés u otros productos comestibles regulares que pueden ser licuados y usados con un sistema enteral que no sean necesarios por motivos médicos no están cubiertos, independientemente de que estos productos alimenticios regulares sean tomados oral o parenteralmente. Excepción: Vendajes de la vía central o cuidado para heridas provisto por una agencia de salud en el hogar. Suministro de venta libre. Cobertura limitada a niños de 4 años de edad en adelante solo cuando son recetados por un médico y usados para proveer cuidado para un diagnóstico cubierto según lo delineado en un plan de cuidado de tratamiento. Suministros (por ejemplo: juegos de infusión, reservorio y vendaje de jeringa, etc.) son elegibles para cobertura si la bomba es un artículo cubierto. Elegibles para cobertura cuando son usados durante cuidado cubierto en el hogar para cuidado de heridas. Elegibles para cobertura para personas con catéter urinario interno. Tubos, filtro, casetes, poste, hisopos con alcohol, agujas, 68 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 SUMINISTROS CUBIERTO EXCLUIDO terapia intravenosa Jalea K-Y Dispositivo de lancetas Lancetas Eyector de medicamentos Agujas y jeringas/diabético Agujas y jeringas/intravenosa y vía central Agujas y jeringas/otros Salina normal Novopen Suministros para ostomía X X X X COMENTARIOS/DISPOSICIONES DEL CONTRATO DEL MIEMBRO jeringas y cualquier otro suministro relacionado necesario para terapia intravenosa en el hogar. Suministro de venta libre. Limitado solo a un dispositivo. Elegibles para personas con diabetes. Ver suministros diabéticos. Ver suministros de vendajes para terapia intravenosa/vía central X Elegibles para cobertura si un medicamento IM o SubQ está siendo administrado en el hogar. Ver salina, normal. X X Suministros para nutrición parenteral X Salina, normal X Manga para muñón Medias para muñón Catéteres de succión Jeringas Cinta X X X Suministros para traqueotomía Cubiertas protectoras X Los artículos elegibles para cobertura incluyen: correa, bolsillo, bolsas, láminas, chapa de frente, inserto, barrera, filtro, empaque, tapón, kit/manga de irrigación, cinta, preparación de la piel, adhesivos, juegos de drenaje, removedor de adhesivo y desodorante de bolsillo. Los artículos no elegibles para cobertura incluyen: tijeras, desodorantes ambientales, limpiadores, guantes de hule, gaza, cubiertas de bolsillos, jabones y lociones. Suministros necesarios (por ejemplo: tubos, filtros, conectores, etc.) son elegibles para cobertura cuando el plan de salud ha autorizado la nutrición parenteral. Elegible para cobertura: a) Cuando se usa para diluir medicamentos para tratamientos de nebulizador b) Como parte de cuidado cubierto en el hogar para cuidado de heridas c) Para catéter de irrigación urinario interno Ver agujas/jeringas. Ver suministros de vendajes, suministros para ostomía, suministros para terapia intravenosa. Cánulas, tubos, lazos, sujetadores, kits de limpieza, etc. son elegibles para cobertura. Ver pañales/calzoncillos para incontinencia/Chux. 69 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13 SUMINISTROS Unna Boot CUBIERTO EXCLUIDO X Urinario, catéter externo y suministros X Urinario, catéter interno y suministros Urinario, intermitente X Kit para prueba de orina Suministros para urostomía X X COMENTARIOS/DISPOSICIONES DEL CONTRATO DEL MIEMBRO Elegibles para cobertura cuando son parte de cuidado de heridas en el hogar. Cargo incidental cuando son aplicados durante visita al consultorio. Excepción: Cubiertos cuando son usados por hombre incontinente donde una lesión a la uretra evita el uso de catéter interno ordenado por el PCP y aprobado por el plan. Cubre de catéter, bolsa de drenaje con tubos, bandeja de inserción, juego de irrigación y salina normal si se necesita. Cubre suministros necesarios para cateterización intermitente o directa. Cuando se determina que es necesario por motivos médicos. Ver suministros para ostomía 70 TX-MHB-0056-12 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 02.13
