Revista digital de Ecografía Clínica

EuroEco
Revista digital de Ecografía Clínica
Caso clínico
Tumor de la estroma gastrointestinal
Junio, 2012
Volumen 3, número 2
la altura del ombligo, más o menos hasta la bifurcación
de las iliacas a partir de la aorta abdominal. Durante la
exploración del resto del abdomen no se observan alteraciones relevantes (figuras 1, 2 y 3, y vídeo 1).
1María
Carmen Vidal García, 1Mercedes Ignacia Ferreira
González, 1Adela Balado Carballido, 2Roberto Fernández
Álvarez, 3Pedro Javier Cañones Garzón
1Centro de Salud Valle Inclán. Orense- 2Centro de Salud de
Allariz (Orense)- 3Centro de Salud Isla de Oza. Madrid
Paciente de 79 años de edad, diagnosticado de arritmia cardiaca por fibrilación auricular e hipertrofia benigna de próstata, que se encuentra en tratamiento con digoxina, irbesarstán, hidroclorotiazida, furosemida, acenocumarol, dutasterida y tamsulosina.
Hace 3 años se le descubrió mediante TAC una masa
abdominal en la fosa iliaca derecha, adyacente al ciego,
de aproximadamente 5 cm de diámetro, de bordes regulares. La hipótesis diagnóstica era la de una masa sólida
apendicular, que podía corresponder a un tumor carcinoide, a un carcinoma o a un pseudomixoma. No fue intervenido ni tampoco se completó el estudio diagnóstico
en aquel momento.
Acude a consulta por malestar general, sensación de
pesadez hipogástrica e incremento de su sintomatología
prostática.
En la exploración se palpa una gran masa que ocupa
todo el hipogastrio y ambas fosas iliacas, por lo que se
procede a efectuar una exploración ecográfica.
Figura 2.
Figura 3.
VÍDEO 1
Figura 1.
En ella se aprecia una masa heteroecoica que se extiende desde la fosa iliaca derecha hasta prácticamente la
fosa iliaca izquierda, y desde la región suprapúbica hasta
A la vista de estos hallazgos, es remitido para completar el estudio al Servicio de Aparato Digestivo del hospital de referencia.
Se le practica TAC abdominal, cuyo informe describe
que una tumoración de 117 x 144 mm, centrada entre las
asas del intestino delgado y la cavidad pélvica. Se trata
de una masa heterogénea, con áreas sólidas que captan
contraste y otras hipodensas que pueden corresponder a
zonas necróticas de la tumoración. La masa comprime la
vejiga, aunque aparentemente no la infiltra. También se
identifican al menos dos lesiones nodulares satélites só-
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lidas en la vecindad (26 x 22 mm y 18 x 15 mm, respectivamente). No es posible evaluar la afectación de las asas
implicadas del intestino delgado como consecuencia del
tamaño tumoral. No se identifican lesiones sugestivas de
metástasis hepáticas; tampoco se observan lesiones esplénicas. Existen pequeñas calcificaciones de aspecto
puntiforme en la cabeza y el proceso uncinado del páncreas. Todos estos hallazgos sugieren la presencia de una
tumoración maligna, compatible con un tumor carcinoide intestinal o también con un tumor de la estroma gastrointestinal.
Se efectúa una colonoscopia hasta el ciego, que no
consigue valorar adecuadamente toda la extensión explorada como consecuencia de la mala preparación intestinal. Se observan dos pólipos pequeños a 20 y 100
cm del ano, respectivamente, que son extirpados. El estudio histológico de ambos concluye que se trata de adenomas tubulares.
El caso es presentado en sesión de Oncología Digestiva y se decide su remisión a Cirugía General para extirpación de la masa abdominal.
Mediante intervención quirúrgica se procede a la exéresis de la tumoración abdominal y a la de varias asas de
intestino delgado afectadas. Además se efectúa sigmoidectomía, apendicectomía y extirpación de los implantes
satélites.
El informe de Anatomía Patológica confirma que se
trata de un tumor de la estroma gastrointestinal.
La evolución postoperatoria es favorable y es dado de
alta del hospital al cabo de dos semanas.
COMENTARIO
Los tumores de la estroma intestinal (GIST, conforme
al acrónimo de su nombre en inglés) son las neoplasias
de origen mesenquimatoso más frecuentes del tubo digestivo, aunque sólo suponen 0,1-3 % de todas las neoplasias gastrointestinales. Su incidencia es de 20 casos
por millón de habitantes y la mediana de la edad en el
momento del diagnóstico es de 63-67 años. No hay un
predominio claro de ninguno de los sexos a la hora de
evaluar su frecuencia de presentación.
En el 95 % de los casos son consecuencia de una mutación en el proto-oncogén tirosina-proteín-kinasa (KIT),
también conocido como “cluster de diferenciación 117”
(CD117). Un tipo especial de GIST, localizado sobre todo
en el estómago, expresa un alto porcentaje de mutaciones en el gen del receptor alfa del factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGFRA).
Más de la mitad se desarrollan en el estómago, cerca
de 3 de cada 10 en el intestino delgado, 1 de cada 10 en
el colon, y en mucha menor medida en el esófago, los epiplones, el mesenterio y el retroperitoneo.
Se han descrito tamaños tumorales que alcanzan hasta los 38 cm, pero en el momento del diagnóstico se encuentran en torno a 5 cm. Habitualmente son únicos, pero pueden ser múltiples, lo que debe hacer sospechar
agregación familiar o afecciones concomitantes (triada
de Carney –mixomas, hiperpigmentación cutánea y afectación de glándulas endocrinas-, neurofibromatosis…).
Su crecimiento puede ser expansivo (21 %), pseudo-
expansivo (45 %) o infiltrante (24 %). Los dos últimos
son los responsables de la inmensa mayoría de casos en
que la resección tumoral no llega a ser completa.
Pueden ser submucosos, mucosos ulcerados, intraparietales o subserosos. Macroscópicamente suelen mostrar áreas hemorrágicas, necróticas y zonas de degeneración quística.
Están formados por células fusiformes (77 %), epitelioides (15 %) o por una miscelánea de ambas (8 %). Estas células se generan en el tubo digestivo, en el tejido
epiploideo, en el mesentérico o en el retroperitoneal.
Además de CD117, 70-90 % expresan CD34, 20-30 %
actina, 8-10 % proteína S-100 y 2-4 % desmina. Tanto el
PDGFRA como otros marcadores menos experimentados
(proteín-cinasa-C-theta, DOG-1) sólo tienen utilidad en
protocolos de investigación.
Diagnóstico
Los tumores pequeños suelen detectarse casualmente durante intervenciones quirúrgicas o con motivo de
exploraciones endoscópicas o de otras técnicas de imagen. Constituyen la tercera parte de todos los casos de
GIST y puede identificarse enfermedad metastásica hasta
en el 10 % de estos pacientes.
En cambio, los sintomáticos suelen ser grandes y se
manifiestan habitualmente mediante hemorragia intestinal; así, los pacientes pueden presentar hematemesis,
melenas o síntomas y signos de anemia secundaria a
hemorragia oculta. También son posibles las náuseas, los
vómitos, el dolor abdominal, o bien percibir distensión
abdominal o incluso una masa durante la exploración física.
En los estudios mediante contraste baritado los tumores aparecen como lesiones submucosas.
En la ecografía ofrecen el aspecto de masas hipoecogénicas. Cuando son de gran tamaño pueden contener en
su interior áreas quísticas, necróticas o hemorrágicas y
desplazar los órganos y estructuras adyacentes.
En la endoscopia oral ofrecen el aspecto de lesiones
submucosas que en ocasiones muestran áreas centrales
ulceradas.
La ecoendoscopia sólo debe utilizarse en los tumores
localizados en el esófago, el estómago, el duodeno, el ano
y el recto. En ellos puede ser empleada como guía para la
realización de una biopsia.
Para la estadificación tumoral se emplea la TAC y la
RMN. Éstas detectan masas sólidas de 30-35 UH en vacío,
que alcanzan las 50-60 UH y muestran un realce heterogéneo tras la aplicación de contraste. En el caso de grandes tumores (mayores de 10 cm) la heterogeneidad es
más evidente como consecuencia de la existencia de áreas necróticas, hemorrágicas o degenerativas.
Diagnóstico diferencial
Los GIST pueden ser confundidos con multitud de
neoformaciones, cuya relación se recoge en la tabla 1.
Cada uno de ellos expresa de preferencia uno o varios
marcadores, por lo que la sospecha de la presencia de un
GIST obliga a realizar un exhaustivo estudio inmunohistoquímico.
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los GIST.
Fusiformes:
• Tumores de músculo liso (leiomiomas, leiomiosarcomas).
• Schwannoma y tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.
• Tumor miofibroblástico inflamatorio.
• Tumor fibroso solitario.
• Carcinoma sarcomatoide
• Pólipo fibroide inflamatorio.
Epitelioides:
• Carcinomas poco diferenciados.
• Carcinomas neuroendocrinos.
• Variantes epitelioides de leiomiosarcoma y tumor maligno
de vaina nerviosa periférica.
Otros:
• Melanoma.
• Tumores de células germinales.
• Angiosarcomas.
• Sarcoma de Ewing.
• Sarcomas granulocíticos.
• Carcinomas indiferenciados de células pequeñas.
Tratamiento
TUMOR LOCALIZADO
La exéresis tumoral completa es la terapia de elección
si el tumor es resecable. Se deben garantizar márgenes
de resección libres de enfermedad, lo que en ocasiones
implica la necesidad de extirpar en bloque órganos y estructuras contiguas al tumor.
La resección completa se logra en más del 70 % de las
ocasiones, y ello se acompaña de una supervivencia de
34-60 % al cabo de 5 años.
Las linfadenectomías regionales no aportan mayor
supervivencia, por lo que no suelen practicarse.
La rotura del tumor durante la cirugía conlleva un alto riesgo de diseminación peritoneal que lógicamente limita la supervivencia esperada.
La recurrencia tumoral se produce en 40-90 % de estos casos, y en 50 % de ellos afecta al hígado.
Las recidivas locales y las metástasis tienen el mismo
pronóstico y deben tratarse como los tumores avanzados.
Los tratamientos adyuvantes (tras la cirugía) y neoadyuvantes (antes de la cirugía) con imatinib se encuentran en fase de investigación y no pueden ser recomendados aún de forma generalizada.
TUMORES AVANZADOS
Los GIST irresecables o con enfermedad metastásica
en el momento del diagnóstico se tratan con mesilato de
imatinib; también puede emplearse radioterapia, quimioterapia o embolización de las metástasis.
No hay experiencias que avalen la cirugía de rescate
en pacientes cuya enfermedad no responde al imatinib.
Mesilato de imatinib
Es un inhibidor de la tirosín-cinasa cuyo empleo ha
modificado radicalmente el curso clínico de una enfer-
medad que antes era invariablemente fatal.
La dosis recomendada actualmente es de 400 mg diarios, que se administran de forma ininterrumpida hasta
que se constata la progresión de la enfermedad o bien
hasta que los efectos secundarios en el paciente se hacen
insoportables.
Generalmente la tolerancia al fármaco es buena. Los
efectos secundarios aparecen habitualmente en el transcurso de las primeras 8 semanas de tratamiento. Incluyen retención de líquidos, diarrea, náuseas, fatiga, calambres musculares, dolor abdominal y eritema, además
de algunos otros menos frecuentes. La ascitis, el derrame
pleural o pericárdico y el edema submucoso extenso son
consecuencias de la retención hídrica y es frecuente que
coexistan con respuestas parciales al fármaco o con enfermedad estable.
Se han detectado casos de resistencia al imatinib. Es
importante descartar en primer lugar el incumplimiento
terapéutico y en segundo lugar que las interacciones con
otros fármacos disminuyan su efectividad. En los casos
de resistencia parcial puede emplearse la resección de
las metástasis o la radiofrecuencia. Cuando la resistencia
es multifocal se puede probar a doblar la dosis del fármaco.
Radioterapia
Sólo está indicada con intención paliativa en caso de
hemorragias tumorales o con el propósito de combatir el
dolor.
Quimioterapia
Los GIST son tumores resistentes a las pautas citotóxicas habituales. En este momento se encuentran en
marcha estudios de valoración de la eficacia de nuevos
fármacos, cuyos resultados previos avalan la posibilidad
de que puedan suponer una opción terapéutica para estos pacientes.
Quimioembolización de las metástasis
Hasta ahora los resultados obtenidos con esta terapia
son mejores que los de la quimioterapia, por lo que puede considerarse una posibilidad alternativa en pacientes
con resistencia al imatinib.
Factores pronósticos
La supervivencia de pacientes con un GIST se ha modificado radicalmente a partir del empleo del mesilato de
imatinib como tratamiento crónico de estos tumores. El
periodo de supervivencia libre de recaída (SLR) es el parámetro más fiable para valorar el pronóstico vital de estos pacientes.
La edad y el sexo no parecen ser determinantes sobre
la SLR. En cambio, los GIST de intestino delgado y recto
tienen peor pronóstico.
En la evaluación anatomo-patológica se pone especial
énfasis en determinar el número de mitosis por cada 50
campos de gran aumento (CGA), de forma que éstas y el
tamaño del tumor primario constituyen los factores pronósticos más importantes de cara a la SLR. A ellos se ha
unido la localización tumoral en un índice elaborado por
Miettinen et al, que permite discriminar con bastante
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fiabilidad el riesgo referido a cada tipo de pacientes (tabla 2). El riesgo de recidiva tiene un rango que abarca
desde el 2 % en los tumores gástricos de menos de 5 cm
y menos de 5 mitosis por 50 CGA, hasta el 90 % en los intestinales mayores de 10 cm y con más de 5 mitosis por
50 CGA.
Tabla 2. Índice de riesgo en los tumores de la estroma gastrointestinal según Miettinen et al.
Tamaño
Riesgo muy bajo
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
2 - 5 cm
> 5 y ≤ 10 cm
2 – 5 cm
> 10 cm
> 5 y ≤ 10 cm
2 – 5 cm
2 – 5 cm
> 10 cm
> 5 y ≤ 10 cm
>10 cm
> 5 y ≤ 10 cm
> 10 cm
Índice mitótico
por 50 CGA
Localización
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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Gástrica
Intestinal
Gástrica
Intestinal
Gástrica
Intestinal
≤ 5 mitosis
•
> 5 mitosis
≤ 5 mitosis
•
Gástrica
> 5 mitosis
Intestinal
Seguimiento y valoración de la respuesta
La TAC es la técnica empleada para valorar la respuesta al tratamiento. Los realces nodulares y la demostración de neovascularización son signos de de progresión, mientras que el aumento del tamaño tumoral no
siempre indica progresión de la enfermedad. La adecuada respuesta al tratamiento se hace patente cuando las
lesiones se tornan homogéneas e hipodensas y desaparecen los vasos tumorales y los realces nodulares; constituyen signos de buen pronóstico y suelen ser visibles
tras el primer mes de tratamiento. Se considera que la
enfermedad está estabilizada si las imágenes de la TAC
no se modifican.
Las recidivas suelen afectar al peritoneo o al hígado.
Se presentan como nódulos intratumorales nuevos o
como aumento de tamaño (mayor de 10 cm), sin que se
acompañe de disminución de la intensidad de las masas
previas.
Las metástasis se producen en el hígado y la cavidad
peritoneal, y raramente en la pared abdominal, la pleura,
los pulmones o los linfáticos. La respuesta al tratamiento
de las invasiones peritoneales se produce antes que la de
las masas hepáticas; en todo caso, la máxima respuesta
suele tardar en producirse 6-12 meses, por lo que conviene mantener el tratamiento al menos durante un año
antes de admitir su ineficacia.
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