Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 226-236) FORMACIÓN CONTINUADA Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral M. Taboada*, B. Bascuas*, J. Oliveira*, S. Del Río**, J. Rodríguez*, J. Cortés***, J. Álvarez Escudero**** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Resumen El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral, es una técnica descrita recientemente, que proporciona una adecuada anestesia y analgesia postoperatoria en la cirugía del pie y del tobillo. En los últimos años han aparecido numerosas publicaciones relacionadas con este abordaje, proponiéndose nuevas referencias para intentar facilitar al anestesiólogo la localización del nervio ciático, disminuir las complicaciones, y aumentar el porcentaje de bloqueos exitosos. El abordaje poplíteo lateral ha sido comparado con otros abordajes para bloquear el nervio ciático, obteniéndose porcentajes de éxitos similares. Sin embargo, con el abordaje poplíteo lateral se deben de tener en cuenta una serie de factores que pueden influenciar tanto en los tiempos de instauración del bloqueo como en el porcentaje de éxitos. El objetivo de esta revisión es describir el abordaje poplíteo lateral, sus principales variantes, los factores que pueden influir en el tiempo de latencia o en el porcentaje de bloqueos exitosos, la posibilidad de realizar técnicas de analgesia continua, así como compararlo con otros abordajes para bloquear el nervio ciático. Palabras clave: Anestesia locorregional: bloqueo del nervio ciático, acceso lateral. I. II. III. IV. V. Introducción Anatomía Abordajes para bloquear el nervio ciático Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: primera técnica publicada Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: descripción de otras técnicas *Médico Adjunto. **Médico Residente. ***Jefe de Sección. ****Jefe de Servicio y Profesor. Correspondencia: Manuel Taboada Muñiz Servicio de Anestesiología Hospital Clínico Universitario Travesía de Choupana s/n. 15706 Santiago de Compostela Aceptado para su publicación en octubre de 2005. 226 Techniques to block the sciatic nerve by a lateral approach through the popliteal fossa Summary Lateral approaches to the sciatic nerve through the popliteal fossa have recently been described as useful for providing adequate anesthesia and postoperative analgesia for foot and ankle surgery. Numerous publications have appeared on the approach in recent years, proposing new anatomical landmarks to facilitate location of the nerve, reduce the rate of complications, and increase the rate of success. When the lateral popliteal approach has been compared to other approaches to the sciatic nerve, similar success rates have been observed. However, when this technique is used certain factors must be borne in mind because they can influence both latency time and success. This review describes the lateral popliteal approach, its main variations, the factors that can affect latency time or success, and the possibility of providing continuous analgesia. We also sought to compare this approach to other techniques for blocking the sciatic nerve. Key words: Anesthesia: local, regional. Sciatic nerve block, lateral approach. VI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: ¿es importante la respuesta motora evocada? VII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: ¿respuesta única o respuesta múltiple? VIII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: técnicas de analgesia continua IX. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: anestésicos locales y volúmenes necesarios X. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: ultrasonografía XI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: estudios comparativos con otros abordajes XII. Conclusiones 28 M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral I. Introducción Vasto interno Rótula Los bloqueos nerviosos periféricos de las extremidades tienen un amplio campo de aplicación para proporcionar anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria, así como para el tratamiento de síndromes dolorosos que afectan a las extremidades. La inervación de la extremidad inferior proviene de los plexos lumbar y sacro. El nervio ciático mayor es el nervio de mayor tamaño y proviene del plexo sacro. Dicho nervio provee la inervación sensitiva de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie excepto el margen interno de la pierna hasta el maleolo tibial. Para la mayoría de las intervenciones sobre la extremidad inferior será necesario bloquear el nervio ciático mayor, combinándose en ocasiones con el bloqueo de diferentes elementos del plexo lumbar, como el nervio femoral, femorocutáneo, obturador o safeno interno (rama del nervio femoral), según la zona de la cirugía. El bloqueo del nervio ciático mayor se está realizando con una frecuencia de éxitos variable entre el 33%-95%1. Se han propuesto distintos abordajes2-4, para mejorar el porcentaje de éxitos o para evitar el problema de la posición del paciente en el momento de realizar la técnica, sobre todo en pacientes ancianos y politraumatizados. Con la intención de evaluar las distintas técnicas o abordajes laterales para bloquear el nervio ciático, se ha realizado una búsqueda en Medline entrecruzando las siguientes frases: “sciatic block”, “sciatic nerve blockade”, “popliteal block”, “lateral popliteal blockade”, “lateral approach to sciatic nerve blockade” “evoked motor response” El objetivo de esta revisión es describir el abordaje poplíteo lateral para bloquear el nervio ciático, sus principales variantes, los factores que pueden influir en el tiempo de latencia o en el porcentaje de bloqueos exitosos, la posibilidad de realizar técnicas de analgesia continua, así como compararlo con otros abordajes para bloquear el nervio ciático. Vasto externo Fémur Vena poplítea Arteria poplítea Bíceps Nervio peroneo común Nervio tibial Semimembranoso Fig. 1a. Estructuras anatómicas (corte transversal) que están en íntima relación con el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo. músculos gastrocnemios. El hueco poplíteo está cubierto por la fascia poplítea (proveniente de la fascia lata) y su suelo está formado por el fémur, la articulación de la rodilla y el músculo poplíteo. En una visión lateral, el tendón del músculo bíceps es fácilmente visible, con la pierna flexionada 90°, hasta su inserción en la cabeza del peroné. En la figura 1a, podemos observar las estructuras anatómicas que están en íntima relación con el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo. A nivel del hueco poplíteo el nervio ciático mayor se hace superficial y se divide en sus dos troncos principales: el nervio ciático poplíteo interno o tibial y el nervio ciático poplíteo externo o peroneo común. Des- Rótula Vasto interno Vasto externo II. Anatomía El nervio ciático mayor es el tronco principal del plexo sacro y es básicamente una asociación del nervio tibial y el nervio peroneo común. Estos dos nervios descienden como nervio ciático mayor por la cara posterior del muslo hasta separarse a nivel del hueco poplíteo. El hueco poplíteo es un espacio intermuscular con forma romboidal situado en la parte posterior de la rodilla y limitado a nivel superior por el bíceps femoral lateralmente, y el semimembranoso y semitendinoso medialmente y a nivel inferior limitado por los 29 Fémur Bíceps Vena poplítea Arteria poplítea Nervio peroneo común Nervio tibial Semimembranoso Fig. 1b. Bloqueo poplíteo lateral: la aguja se introduce en la hendidura entre el vasto externo y el bíceps femoral, dirigiendo la aguja en una dirección posterior con un ángulo de 20-30 grados respecto a la horizontal con lo que se facilitará la localización del nervio ciático. 227 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 Rótula Vasto interno Vasto externo Vena poplítea Arteria poplítea Bíceps Nervio peroneo común Nervio tibial Semimembranoso Fig. 1c. Bloqueo poplíteo lateral: posición de la aguja en el momento de inyectar el anestésico local cuando la respuesta motora es la flexión plantar, correspondiente a la estimulación del nervio tibial. La punta de la aguja se encuentra en una posición intermedia entre el nervio tibial y el nervio peroneo común, por lo que la difusión del anestésico local desde esa posición es adecuada para bloquear todas las ramas del nervio ciático. de ahí el nervio tibial sigue un trayecto descendente hacia la cara posterior de la pierna, cruzando longitudinalmente el eje mayor del rombo. El nervio peroneo común desciende por la cara medial del bíceps femoral dirigiéndose a la cabeza del peroné. En un estudio anatómico en 15 cadáveres, Vloka y cols. observaron que los dos troncos que forman el nervio ciático se dividían a una distancia de 60,5 ± 27 mm por encima del pliegue poplíteo (rango de 0-115 mm) 5-7. Sin embargo, con menor frecuencia, el nervio ciático se Rótula Vasto interno Vasto externo Fémur Bíceps Vena poplítea Arteria poplítea Nervio peroneo común Nervio tibial Semimembranoso Fig. 1d. Bloqueo poplíteo lateral: posición de la aguja en el momento de inyectar el anestésico local cuando la respuesta motora es la flexión dorsal, correspondiente a la estimulación del nervio peroneo común. La punta de la aguja se encuentra en una posición próxima al nervio peroneo, pero a distancia del nervio tibial, por lo que la difusión del anestésico local desde esa posición puede no ser adecuada para bloquear las ramas del nervio tibial. 228 puede dividir a cualquier altura desde su origen a nivel del plexo sacro. Recientemente, Floch y cols.8 estudiaron la anatomía del nervio ciático a 20, 25 y 30 cm del trocánter mayor utilizando tomografía computarizada (TC) en 21 pacientes. Observaron que el nervio ciático se encuentra dividido en el 27% de los pacientes a 20 cm del trocánter mayor y hasta en el 90% de los pacientes a 30 cm del trocánter mayor. El nervio tibial, es el más voluminoso y da fibras nerviosas sensitivas para la articulación de la rodilla, la pantorrilla, el borde lateral del tobillo y la planta del pie. El nervio peroneo común se encuentra bajo el tendón del bíceps femoral, y dará fibras sensitivas para la articulación de la rodilla, parte antero-externa de la pierna y parte dorsal del pie. III. Abordajes para bloquear el nervio ciático El nervio ciático puede ser bloqueado en cualquier punto a lo largo de su recorrido, variando su porcentaje de éxitos entre el 33% y el 95%1. Podemos dividir las distintas técnicas para bloquear el nervio ciático en abordajes parasacros, glúteos, subglúteos, mediofemorales o poplíteos. Los abordajes parasacros pretenden localizar el nervio ciático a su salida a nivel del plexo sacro, y así intentar bloquear todos los componentes del plexo sacro9, 10. Esta técnica se ha utilizado con éxito para colocar catéteres y realizar bloqueos periféricos continuos para analgesia postoperatoria11. Los abordajes glúteos son técnicas que se utilizan con relativa frecuencia. La mayoría de estas técnicas requieren que el paciente se coloque en la llamada posición de Sim, en decúbito lateral apoyado sobre el lado sano y con el hemicuerpo a bloquear en posición proclive. Existen gran variedad de técnicas, dependiendo de las referencias anatómicas utilizadas12-16. Los abordajes subglúteos pretenden bloquear el nervio ciático, en el paso de este nervio desde la región glútea a la región del muslo, por lo que alguno de estos abordajes los podríamos incluir como abordajes glúteos o mediofemorales. Estos abordajes se pueden realizar con el paciente en distintas posiciones. Entre los abordajes subglúteos podemos incluir abordajes anteriores17-19, abordajes laterales20, abordaje en posición de litotomía21, o los abordajes subglúteos en posición de Sim propiamente dichos22, 23. El abordaje mediofemoral es un abordaje lateral que se realiza con el paciente en decúbito supino, en un punto intermedio entre el trocánter mayor y la rodilla24. Tiene muchas similitudes con el abordaje poplíteo lateral. Los abordajes poplíteos son técnicas que se realizan 30 M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral con mucha frecuencia25-30. El abordaje poplíteo posterior es una técnica clásica que ha sufrido multitud de modificaciones, con variaciones en el punto de introducción de la aguja, cuyo fin es facilitar la localización del nervio ciático y mejorar el porcentaje de bloqueos exitosos25-29. El abordaje poplíteo lateral es una técnica descrita más recientemente, donde se pretende bloquear el nervio ciático también a nivel del hueco poplíteo pero evitando colocar al paciente en posición de decúbito prono31-33. IV. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: primera técnica publicada Para evitar el inconveniente de la posición en pacientes con dificultad para la movilización (edad avanzada, lesiones cervicales inestables, gestación avanzada, dolor severo, obesidad, etc.), Collum y Courtney proponen en 1993 un abordaje lateral a nivel del hueco poplíteo para bloquear el nervio ciático mayor34. Con el paciente en decúbito supino y la pierna elevada sobre un rodete, localizan el borde superior de la rótula y el tendón del bíceps femoral, en la parte lateral del muslo. Trazan una línea perpendicular al borde superior del tendón del bíceps femoral que cruce por el borde superior de la rótula. El punto donde se unen estas dos líneas indicará el lugar de punción34 (Fig. 2). V. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: descripción de otras técnicas Varios autores, con el fin de facilitar la localización del nervio ciático utilizando el abordaje poplíteo lateral, o intentando mejorar el porcentaje de bloqueos Fig. 2. Bloqueo poplíteo lateral. B: punto de introducción de la aguja según Collum37, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicóndilo lateral femoral44. 31 Fig. 3. Bloqueo poplíteo lateral. C: punto de introducción de la aguja según McLeod38, 39, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicóndilo lateral femoral44. exitosos y disminuir las complicaciones, describieron variaciones en el punto de punción35-41 (Figuras 2-5). McLeod DH y cols.38, 39, un año después de que Collum34 hubiera descrito por primera vez la técnica, publicaron 2 trabajos donde utilizaron el abordaje poplíteo lateral como técnica analgésica en el postoperatorio de la cirugía del pie, y la comparaban con la técnica de infiltración subcutánea en el lugar de la herida quirúrgica35 y con el bloqueo a nivel del tobillo36, observando que se trata de una técnica eficaz para analgesia postoperatoria. El punto de punción lo sitúan por encima del borde superior del tendón del bíceps femoral a una distancia de 7 cm del pliegue poplíteo (Fig. 3). Introducen la aguja con una ligera dirección craneal, intentando localizar como respuesta motora la flexión plantar correspondiente al nervio tibial. Una vez localizada inyectan 20 mL de bupivacaína 0,5%. Consiguen una duración de la analgesia postoperatoria de 18 horas. Vloka y cols.7 utilizando la referencia de McLeod35, 36, realizaron un estudio en cadáveres observando que si se introduce la aguja de neuroestimulación con un ángulo de 30° respecto a la horizontal, se facilita la localización del nervio ciático y se evita el riesgo de punción vascular. Zetlaoui PJ y cols.37, introducen la aguja de neuroestimulación en el mismo punto que había descrito previamente Collum34. Trazaban una línea que pasaba por el borde superior de la rótula y en el lugar donde se cruce con la hendidura existente entre el vasto lateral y el tendón del bíceps femoral era el punto de punción. En su estudio dirigían la aguja en una dirección posterior con un ángulo de 20-30° respecto a la horizontal7 (Fig. 1b), e intentaban localizar las dos ramas del nervio ciático. Realizaron esta técnica en 31 pacientes, inyectando 10 mL en cada una de las dos ramas del nervio ciático de una mezcla de lidocaína 229 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 2% y bupivacaína 0,5% (50%/50%). El bloqueo del nervio ciático fue la única técnica anestésica en 20 pacientes, mientras que 14 pacientes necesitaron sedación o anestesia general durante la cirugía. Todos los pacientes tuvieron una excelente analgesia postoperatoria durante un tiempo de 15-20 horas. Hadzic A y cols.38, compararon el abordaje poplíteo lateral y el abordaje poplíteo posterior como técnicas anestésicas para cirugía del pie, observando que las dos técnicas eran igual de eficaces. En el abordaje poplíteo lateral introducían la aguja de estimulación horizontalmente en un punto situado a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral. Tras contactar intencionadamente con el fémur, la aguja la retiraban hasta la piel y la reintroducían posteriormente con un ángulo de 30° respecto al plano horizontal hasta localizar una de las dos ramas del nervio ciático. Obtienen un alto porcentaje de éxitos tras inyectar 40 mL de mepivacaína 1,5%. En una carta al director, Casals M y cols.39 describieron una nueva modificación de la técnica, introduciendo la aguja en una zona más proximal y dirigiendo la aguja cranealmente siguiendo una trayectoria paralela al borde superior y externo del rombo poplíteo delimitado por el bíceps femoral. Realizaron esta técnica en un paciente e inyectaban 17 mL de mepivacaína 1,5% cuando localizaban el nervio tibial y 10 mL en el trayecto de salida para intentar bloquear el nervio peroneo. El paciente no requirió ninguna otra técnica anestésica durante la cirugía. Dabbas NA y cols.40 propusieron recientemente otra modificación de las referencias anatómicas descritas previamente. El lugar de punción lo sitúan en la intersección de la hendidura que existe entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral con una línea que la cruza perpendicularmente y que pasa por el vértice supe- Fig. 5. Bloqueo poplíteo lateral. A: punto de introducción de la aguja en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral, a 11 cm del epicóndilo lateral femoral44. rior del hueco poplíteo (Fig. 4). En su estudio, el lugar de punción se encontró a una distancia del epicóndilo lateral del fémur de 9 ± 2 cm y obtuvo un alto porcentaje de éxitos inyectando 40 ml de mepivacaína al 1,5% cuando se localizaba cualquiera de las dos ramas del nervio ciático. Las variaciones anatómicas en el nivel en el que se dividen los dos troncos nerviosos que forman el nervio ciático mayor (nervios tibial y peroneo común), se cree que pueden ser una de las causas de anestesia incompleta cuando se realiza el bloqueo a nivel del hueco poplíteo. En estudios anatómicos se observó que los dos troncos nerviosos que forman el nervio ciático mayor se dividen a una distancia de 60,5 ± 27 mm por encima del pliegue poplíteo5. En base a esto, se ha descrito un abordaje lateral más proximal a nivel del hueco poplíteo para bloquear el nervio ciático. El punto de punción se situó a 11 cm del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral (Fig. 5). El propósito de esta técnica es intentar bloquear el nervio ciático en un punto donde las dos ramas se encuentren muy próximas la una a la otra. Se consideró que se trata de una técnica segura, efectiva y fácil de realizar, consiguiéndose con la administración de 30 mL de ropivacaína al 0,75% un alto porcentaje de bloqueos exitosos41. VI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: ¿es importante la respuesta motora evocada? Fig. 4. Bloqueo poplíteo lateral. D: punto de introducción de la aguja según Dabbas43, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicóndilo lateral femoral44. 230 Para bloquear el nervio ciático, se ha observado que la respuesta motora que se produce cuando localizamos el nervio ciático con una aguja de neuroestimulación, es un factor importante para definir el éxito de un 32 M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral bloqueo42,43. Cuando se utiliza la neuroestimulación para localizar el nervio ciático, obtendremos una serie de respuestas motoras dependiendo de la rama del nervio ciático que estemos estimulando. La estimulación del nervio peroneo común producirá un movimiento de flexión dorsal del pie (peroneo profundo) o eversión del pie (peroneo superficial); la estimulación del nervio tibial posterior producirá un movimiento de flexión plantar del pie, o inversión del pie. En base a esto, Benzon42 observó que cuando realizaba un bloqueo poplíteo posterior para bloquear el nervio ciático, la respuesta motora que predecía un mayor porcentaje de bloqueos exitosos era la inversión del pie, pues en el momento de inyectar el anestésico local la punta de la aguja se encontraba en una posición intermedia entre los dos componentes del nervio ciático. Recientemente se demostró que utilizando el abordaje poplíteo lateral se obtenía un mayor porcentaje de bloqueos exitosos cuando la respuesta motora es la flexión plantar (estimulación del nervio tibial posterior), en comparación con la flexión dorsal (estimulación del nervio peroneo común)44. Probablemente estos resultados se deben a que cuando la respuesta motora es la flexión plantar, la punta de la aguja se encuentra entre el nervio peroneo lateralmente y el nervio tibial medialmente (Fig. 1c). La difusión del anestésico local desde esa posición es adecuada para bloquear todas las ramas del nervio ciático. Sin embargo, si la respuesta motora que obtenemos es la flexión dorsal, la punta de la aguja se encuentra en las proximidades del nervio peroneo, pero a distancia del nervio tibial, por lo que al inyectar el anestésico local las ramas del nervio tibial pueden quedar sin bloquearse (Fig. 1d). En dicho estudio el volumen de anestésico local era 30 mL. Posiblemente si aumentamos el volumen de anestésico local (40 mL), el porcentaje de éxitos puede aumentar independientemente de la respuesta motora obtenida38. VII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: ¿respuesta única o respuesta múltiple? El éxito o el tiempo de latencia de un bloqueo nervioso va a depender de una serie de factores, como son la concentración y el volumen de anestésico local utilizado45, el uso de aditivos46, la respuesta motora evocada42-45, la distancia de la aguja al nervio en el momento de inyectar el anestésico local47-49, o la utilización de estimulación múltiple50-51. Con la estimulación múltiple se pretende localizar cada componente del nervio ciático de forma separada, depositando el anestésico local en las proximidades de los nervios tibial y peroneo común. Esta maniobra ayuda a la difusión del anestésico local y la posibilidad de bloquear todas las fibras nerviosas en un breve 33 periodo de tiempo y disminuyendo las necesidades de anestésico local. En el abordaje poplíteo lateral, Paqueron y cols.52 compararon la técnica de inyección única y múltiple con 20 mL de anestésico local, observando un mayor porcentaje de éxitos cuando se bloqueaban por separado las dos ramas del nervio ciático (inyección doble: 88%; inyección única: 54%). Zetlaoui y cols.37 también obtuvieron un alto porcentaje de éxitos utilizando la técnica de doble inyección con el mismo volumen de anestésico local. Sin embargo, volúmenes muy bajos de anestésico local (20 mL o menos) utilizados a nivel del hueco poplíteo donde las dos ramas del nervio ciático están separadas en ocasiones hasta varios centímetros, puede ser insuficientes para conseguir un bloqueo completo del nervio ciático a pesar de utilizar técnicas de estimulación múltiple53. Domingo54 y Suárez55 han utilizado la técnica de doble inyección utilizando el abordaje poplíteo lateral con volúmenes mayores de anestésico local obteniendo un alto porcentaje de éxitos. VIII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: técnicas de analgesia continua Los bloqueos nerviosos periféricos son técnicas eficaces para el control del dolor postoperatorio severo que se produce con mucha frecuencia tras la cirugía del pie. Sin embargo, incluso con los anestésicos locales de larga duración la duración de la analgesia se queda limitada a 10-20 horas56-58. Con la intención de prolongar la analgesia postoperatoria, se han descrito bloqueos continuos del nervio ciático tras la cirugía del pie5960 . Aunque se han descrito muchos abordajes para bloquear el nervio ciático, pocos han sido utilizados para colocar un catéter y prolongar la analgesia postoperatoria60-62. En la mayoría de los estudios relacionados con bloqueos continuos del nervio ciático la técnica utilizada fue el abordaje poplíteo posterior. El abordaje poplíteo lateral puede ser una alternativa para la colocación de un catéter para analgesia continua postoperatoria, evitando cambiar la posición del paciente, y facilitando la fijación del catéter en la parte lateral del muslo61, 63, 64. Chelly y cols.61 demostraron que la colocación de catéteres utilizando el abordaje poplíteo lateral para analgesia continua del nervio ciático con infusión de ropivacaína 0,2%, es eficaz en la cirugía del pie, demostrando una reducción en el consumo de morfina hasta de un 50%. Martínez Navas y cols.64 utilizaron el abordaje poplíteo lateral en 2 pacientes, que iban a ser intervenidos del pie, para colocar un catéter estimulante en las proximidades del nervio ciático, obteniendo en los dos casos una excelente analgesia postoperatoria con perfusión de ropivacaína 0,125%. A pesar de las potenciales ventajas de este abordaje, no existen estu231 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 dios clínicos que hayan comparado el abordaje poplíteo lateral con otros abordajes del nervio ciático para realizar técnicas de analgesia continua. IX. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: anestésicos locales y volúmenes necesarios En el abordaje poplíteo lateral se han utilizado diferentes anestésicos locales para conseguir un bloqueo completo de las ramas del nervio ciático. Cuando no deseamos un bloqueo sensitivo y motor prolongado, la elección será un anestésico local de duración intermedia como la mepivacaína, con lo que se obtendrán tiempos de latencia cortos y una duración de la analgesia postoperatoria de 4-6 horas45,54,56. Sin embargo, cuando se pretenden periodos prolongados de analgesia postoperatoria, sobre todo en cirugías del pie dolorosas como el hallux valgus, se utilizarán anestésicos locales de larga duración, obteniéndose periodos de analgesia postoperatoria de hasta 16-24 horas pero con el inconveniente de un bloqueo motor prolongado55-58. En el abordaje poplíteo lateral, se han utilizado diferentes volúmenes para bloquear el nervio ciático (20-40 mL). Paqueron y cols.52 utilizando 20 mL de anestésico local en el abordaje poplíteo lateral, con técnica de inyección única, obtuvo un porcentaje de éxitos menor del 60%. Otros autores utilizando una técnica similar pero con volúmenes mayores de anestésico local (3040 mL) obtuvieron un porcentaje de éxitos mayor38, 40, 41, 56 . En un estudio reciente65 se ha calculado cuál es el menor volumen de anestésico local necesario para bloquear el nervio ciático utilizando un abordaje poplíteo o un abordaje subglúteo. Los autores observaron que en los abordajes poplíteos se necesita un mayor volumen de anestésico local para bloquear el nervio ciático si los comparamos con abordajes más proximales, debido a la división del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo. Si el abordaje lateral se realiza a un nivel más proximal donde las dos ramas del nervio ciático están más próximas entre sí, o se realiza una técnica de estimulación múltiple, el volumen de anestésico local necesario para bloquear el nervio ciático será menor52,66. X. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: ultrasonografía En los últimos años se ha observado un especial interés en la ultrasonografía como método de localización de los nervios periféricos para realizar técnicas anestésicas66, 67 . La ultrasonografía para bloquear el nervio ciático se ha utilizado con diferentes técnicas o abordajes68-74. Esta técnica a nivel del hueco poplíteo utilizando el abordaje 232 lateral puede ser útil para asegurar la administración del anestésico en una zona proximal a la división del nervio ciático68,70, evitando por lo tanto la realización de estimulación múltiple. Esta técnica podrá facilitar tanto la localización del nervio en pacientes que presentan dificultad con la técnica de neuroestimulación72,74, como comprobar la difusión del anestésico local alrededor de las dos ramas del nervio ciático68,70, consiguiéndose por lo tanto aumentar el porcentaje de bloqueos exitosos. Otra teórica ventaja sería la de evitar la lesión de estructuras vecinas o identificar una inyección intravascular o intraneural. Sin embargo, serán necesarios estudios que verdaderamente demuestren las ventajas de la ultrasonografía sobre la neuroestimulación o como complemento a ella, tanto en al abordaje poplíteo lateral como en otros abordajes más proximales. XI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral: estudios comparativos con otros abordajes Como veíamos previamente, el nervio ciático puede ser bloqueado en cualquier punto a lo largo de su recorrido, desde su origen a nivel del plexo sacro hasta su división a nivel del hueco poplíteo. Todos los abordajes pueden ser eficaces pero siempre teniendo en cuenta una serie de factores según el abordaje utilizado. Existen varios estudios donde se han comparado el abordaje poplíteo lateral con otros abordajes para bloquear el nervio ciático (Tabla 1). Estudios comparativos entre el abordaje poplíteo posterior y lateral Hadzic38, Domingo54 y Suárez55, han comparado el abordaje clásico posterior a nivel del hueco poplíteo con el abordaje poplíteo lateral (Tabla I). Hadzic38 utilizó, en los dos grupos de pacientes, una inyección única de 40 mL de mepivacaína 1,5% cuando localizaba cualquier rama del nervio ciático. Los dos abordajes resultaron eficaces para conseguir condiciones anestésicas óptimas en el territorio correspondiente al nervio ciático. Domingo54, utilizando 30-40 mL de mepivacaína 1%, comparó el abordaje poplíteo lateral con técnica de doble inyección y el abordaje poplíteo posterior con técnica de inyección única. El abordaje poplíteo lateral proporcionó una analgesia comparable al abordaje posterior, con una instauración más precoz del bloqueo y una duración de la analgesia significativamente superior. En un estudio similar, pero utilizando 40 mL de ropivacaína 0,5% con la técnica de doble inyección, Suárez55 observó que tanto el abordaje lateral como el abordaje posterior a nivel del hueco poplíteo son fáciles de realizar, con elevado porcentaje de éxitos, buena analgesia postoperatoria y 34 M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral TABLA 1 Resultados de los estudios prospectivos randomizados comparando el bloqueo poplíteo lateral con otros abordajes para bloquear el nervio ciático Abordaje utilizado (n° pacientes) Técnica y volumen utilizado A. Local Éxitos (%) Tiempo latencia Analgesia postoperatoria (horas) Hadzic A.41 PL (n = 25) PP (n = 25) IU (PL): 40 mL IU (PP): 40 mL Mepivacaína 1,5% PL (88%) PP (92%) P.L: 8 (1-17) min PP: 6 (1-16) min No recogidos Domingo V.54 PL (n = 30) PP ( n = 30) ID (PL): 30 mL IU (PP): 35-40 mL Mepivacaína 1% PL(90%) PP (77%) PL: 10 (5-25) min PP: 17 (4-45) min PL: 5,4 (3,3-8) horas PP: 4,6 (1,5-7) horas Suárez P.55 PL (n = 30) PP (n = 30) ID (PL): 40 mL ID (PP): 40 mL Ropivacaína 0,5% PL (96%) PP (93%) PL: 31 ± 7 min PP: 29 ± 8 min PL: 19 (17-25) horas PP: 18 (15-24) horas Domingo V.76 PL (n = 32) MF (n = 31) ID (PL): 30 mL ID (MF): 30 mL Ropivacaína 0,5% PL (94%) MF (77%) PL: 15 (2-60) min* MF: 5 (2-55) min PL: 16 (6-25) horas MF: 16 (7-31) horas Taboada M.74 PL (n = 25) SG (n = 25) Labat (n = 25) IU (PL): 30 mL IU (SG): 30 mL IU (Labat): 30 mL Ropivacaína 0,75% PL (96%) SG (92%) Labat (92%) PL: 25 ± 5 min* SG: 17 ± 4 min Labat: 16 ± 4 min PL: 17 ± 4 horas SG: 16 ± 4 horas Labat: 16 ± 4 horas Taboada M.53 PL (n = 25) Labat (n = 25) ID (PL): 20 mL ID (Labat): 20 mL Ropivacaína 0,75% PL(68%) Labat (96%)* PL: 26 ± 10 min* Labat: 12 ± 6 min No recogidos Taboada M.65 LD (30 cm TM) (n = 25) LP (20 cm TM) (n = 25) IU (LD): 20 mL IU (LP): 20 mL Mepivacaína 1,5% LD (56%) LP (88%)* LD: 23 ± 9 min* LP: 15 ± 8 min No recogidos Fournier R.†75 PL (n = 138) Labat (n = 149) IU (PL): 30 mL IU (Labat): 30 mL Ropivacaína 0,5% PL (96%) Labat (98%) PL: 23 ± 26 min* Labat: 13 ± 13 min PL: 19 ± 8 horas* Labat: 16 ± 5 horas † Estudio retrospectivo. * p < 0,05. A. Local = anestésico local; Poplíteo lateral= PL; Poplíteo posterior= PP; Mediofemoral = MF; Subglúteo = SG; Labat = abordaje glúteo clásico posterior de Labat; TM= trocanter mayor. Lateral Distal = LD; Lateral proximal = LP; Inyección única = IU; Inyección doble = ID. sin complicaciones destacables. Sin embargo, el grado de comodidad y satisfacción de los pacientes fueron mayores con el abordaje poplíteo lateral. Estudios comparativos entre el abordaje poplíteo lateral y otros abordajes proximales con la técnica de inyección única En los últimos años se han realizado varios estudios comparando el abordaje poplíteo lateral con otros abordajes más proximales75, 76 (Tabla 1). Un estudio reciente75 comparó el tiempo de latencia y el porcentaje de éxitos entre el abordaje poplíteo lateral con dos técnicas proximales (abordaje subglúteo y glúteo), observándose con las tres técnicas igual porcentaje de éxitos cuando se utilizaban 30 mL de ropivacaína 0,75%. Sin embargo, las técnicas proximales presentaron un menor tiempo de latencia. Fournier76, en un análisis retrospectivo de 287 pacientes a los que se les realizó un bloqueo del nervio ciático con inyección única de 30 mL de ropivacaína 0,5%, observó resultados similares cuando comparó el abordaje poplíteo lateral y un abordaje proximal (bloqueo glúteo posterior). La división de las dos ramas del nervio ciático a nivel poplíteo, así como la presencia de grasa y tejido conectivo a ese 35 nivel, hace que el anestésico local necesite un mayor tiempo de latencia para bloquear el nervio ciático cuando se utilizan abordajes distales como ocurre en el abordaje poplíteo lateral. Debido a esta anatomía, el volumen de anestésico local puede ser un factor importante que influya en el porcentaje de éxitos cuando se realiza el bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo8. Por lo tanto, si se utiliza un volumen pequeño de anestésico local, el porcentaje de bloqueos fallidos puede aumentar cuando utilizamos un abordaje más distal. Comparando el bloqueo lateral a 20 cm y 30 cm del trocanter mayor (TM) con inyección única de 20 mL de mepivacaína 1,5% se observó como con el abordaje más distal se obtiene un menor porcentaje de éxitos y un mayor tiempo de latencia66. Estudios comparativos entre el abordaje poplíteo lateral y otros abordajes proximales con la técnica de inyección doble Utilizando la técnica de doble inyección se realizaron dos estudios que comparan el abordaje poplíteo lateral con abordajes más proximales (Tabla 1). Domingo y cols.77 utilizando 30 mL de ropivacaína 0,5% compararon el abordaje poplíteo lateral con el 233 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 abordaje mediofemoral24, observando un porcentaje de éxitos similar con ambas técnicas y un menor tiempo de latencia con el abordaje mediofemoral. Al igual que con la técnica de inyección única, la utilización de un menor volumen de anestésico local puede hacer que el porcentaje de éxitos disminuya a nivel poplíteo respecto a un nivel más proximal cuando se utiliza una técnica de doble inyección. Utilizando 20 mL de ropivacaína 0,75%, con la técnica de doble inyección, se observó un mayor porcentaje de éxitos y un menor tiempo de latencia cuando se realizó el bloqueo del nervio ciático con el abordaje clásico posterior de Labat en comparación con el abordaje poplíteo lateral53. XII. Conclusiones El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo es de fácil ejecución y alta efectividad. Tiene la gran ventaja, en comparación con el abordaje poplíteo posterior, de que no se necesita colocar al paciente en posición de decúbito prono. Si se realiza solo o en combinación con el bloqueo del nervio femoral o safeno interno, permite cualquier tipo de cirugía sobre el pie o el tobillo. Debemos de tener en cuenta que los abordajes para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo son técnicas distales y que la anatomía a ese nivel será muy importante para entender los resultados que obtenemos cuando realizamos un bloqueo a este nivel. La división de las dos ramas del nervio ciático a nivel poplíteo, así como la presencia de grasa y tejido conectivo a ese nivel pueden influir en los resultados. Conclusiones obtenidas de los estudios realizados, en relación al abordaje poplíteo lateral: - Es una técnica eficaz para proporcionar anestesia y analgesia postoperatoria en la cirugía del pie. - Es importante la respuesta motora en el porcentaje de éxitos. Respuestas dependiente del nervio tibial (flexión plantar e inversión del pie) aumentan el porcentaje de éxitos. - Es necesario un mayor volumen de anestésico local en comparación con abordajes proximales. - Podemos disminuir las necesidades de anestésico local si realizamos técnicas de estimulación múltiple. - Podemos disminuir las necesidades de anestésico local si realizamos la técnica en una zona más proximal (>10 cm del pliegue poplíteo). - Cuanto más proximal se realiza el bloqueo más facilidad para conseguir un bloqueo exitoso con un volumen bajo de anestésico local (20 mL). - Los tiempos de latencia son mayores en comparación a los abordajes más proximales. - Este abordaje puede ser útil para la colocación de catéteres para analgesia continua, y proporciona unas 234 condiciones adecuadas para la utilización de la ultrasonografía. BIBLIOGRAFÍA 1. Ennekin FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SC, Horlocker TT. 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TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 37 gluteal-parabiceps sciatic nerve block: an evaluation of a novel approach using a single-injection technique. Anesth Analg 2003;96(3):868873. Pham Dang C. Midfemoral block: a new lateral approach to the sciatic nerve. Anesth Analg 1999;88(6):1426. Monsó A, Santaliestra J, Barbal F, Fitó F, Rideubas J. Bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea para cirugía del pie. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43(1):27-29. Singelyn FJ, Aye F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic nerve block: An original technique to provide postoperative analgesia after foot surgery. Anesth Analg 1997;84(2):383-386. Singelyn FJ, Gouverneur JM, Gribomont BF. Popliteal sciatic nerve block aided by a nerve stimulator a reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anesth 1991;16(5):278-281. 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E) Podemos disminuir las necesidades de anestésico local si realizamos técnicas de estimulación múltiple 2. ¿De qué factores depende el éxito de un bloqueo nervioso? A) Concentración del anestésico local utilizado. B) Volumen del anestésico local utilizado. C) Respuesta motora evocada. 236 D) Utilización de estimulación múltiple. E) Distancia de la aguja al nervio en el momento de inyectar el anestésico local. 3. Cuando se utiliza la neuroestimulación para localizar el nervio ciático mediante un abordaje lateral: A) La estimulación del nervio peroneo común producirá un movimiento de flexión dorsal del pie (peroneo profundo) o eversión del pie (peroneo superficial). B) La estimulación del nervio tibial posterior producirá un movimiento de flexión plantar del pie. C) Se obtiene un mayor porcentaje de éxitos cuando la respuesta motora es la flexión dorsal (en comparación a la flexión plantar). D) Se obtiene un mayor porcentaje de éxitos cuando la respuesta motora es la flexión plantar (en comparación a la flexión plantar). E) No es importante la respuesta motora obtenida. 4. Anatomía de la extremidad inferior: A) El nervio ciático es una asociación del nervio tibial y del nervio peroneo común. B) El nervio ciático deriva del plexo lumbar. C) Las dos ramas principales del nervio ciático se dividen en la mayoría de los pacientes a nivel glúteo. D) Las dos ramas principales del nervio ciático se dividen en la mayoría de los pacientes a nivel poplíteo. E) El nervio peroneo común es la rama más voluminosa del nervio ciático y da fibras sensitivas para la pantorrilla y la planta del pie. 5. Comparando el abordaje poplíteo lateral para bloquear el nervio ciático con otros abordajes: A) El abordaje poplíteo lateral es igual de eficaz al abordaje poplíteo posterior B) Podremos disminuir las necesidades de anestésico local si realizamos la técnica en una zona más proximal C) Los abordajes proximales (glúteos) necesitarán volúmenes mayores de anestésico local. D) Los abordajes proximales (glúteos) tendrán tiempos de latencia mayores. E) Utilizando volúmenes bajos de anestésico local, el abordaje poplíteo lateral es más eficaz que los abordajes más proximales. En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en la página 260. 38
