Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 226-236)
FORMACIÓN CONTINUADA
Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo
por vía lateral
M. Taboada*, B. Bascuas*, J. Oliveira*, S. Del Río**, J. Rodríguez*, J. Cortés***, J. Álvarez Escudero****
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Resumen
El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral, es una técnica descrita recientemente, que proporciona una adecuada anestesia y analgesia
postoperatoria en la cirugía del pie y del tobillo. En los
últimos años han aparecido numerosas publicaciones
relacionadas con este abordaje, proponiéndose nuevas
referencias para intentar facilitar al anestesiólogo la
localización del nervio ciático, disminuir las complicaciones, y aumentar el porcentaje de bloqueos exitosos. El
abordaje poplíteo lateral ha sido comparado con otros
abordajes para bloquear el nervio ciático, obteniéndose
porcentajes de éxitos similares. Sin embargo, con el
abordaje poplíteo lateral se deben de tener en cuenta
una serie de factores que pueden influenciar tanto en los
tiempos de instauración del bloqueo como en el porcentaje de éxitos.
El objetivo de esta revisión es describir el abordaje
poplíteo lateral, sus principales variantes, los factores
que pueden influir en el tiempo de latencia o en el porcentaje de bloqueos exitosos, la posibilidad de realizar
técnicas de analgesia continua, así como compararlo con
otros abordajes para bloquear el nervio ciático.
Palabras clave:
Anestesia locorregional: bloqueo del nervio ciático, acceso
lateral.
I.
II.
III.
IV.
V.
Introducción
Anatomía
Abordajes para bloquear el nervio ciático
Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: primera técnica publicada
Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: descripción de otras técnicas
*Médico Adjunto. **Médico Residente. ***Jefe de Sección. ****Jefe de
Servicio y Profesor.
Correspondencia:
Manuel Taboada Muñiz
Servicio de Anestesiología
Hospital Clínico Universitario
Travesía de Choupana s/n. 15706 Santiago de Compostela
Aceptado para su publicación en octubre de 2005.
226
Techniques to block the sciatic nerve by a
lateral approach through the popliteal fossa
Summary
Lateral approaches to the sciatic nerve through the
popliteal fossa have recently been described as useful for
providing adequate anesthesia and postoperative analgesia for foot and ankle surgery. Numerous publications
have appeared on the approach in recent years, proposing new anatomical landmarks to facilitate location of
the nerve, reduce the rate of complications, and increase
the rate of success. When the lateral popliteal approach
has been compared to other approaches to the sciatic
nerve, similar success rates have been observed. However, when this technique is used certain factors must be
borne in mind because they can influence both latency
time and success.
This review describes the lateral popliteal approach,
its main variations, the factors that can affect latency
time or success, and the possibility of providing continuous analgesia. We also sought to compare this approach to other techniques for blocking the sciatic nerve.
Key words:
Anesthesia: local, regional. Sciatic nerve block, lateral approach.
VI.
Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía lateral:
¿es importante la respuesta motora evocada?
VII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: ¿respuesta única o respuesta
múltiple?
VIII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: técnicas de analgesia continua
IX. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: anestésicos locales y volúmenes
necesarios
X.
Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: ultrasonografía
XI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: estudios comparativos con otros
abordajes
XII. Conclusiones
28
M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral
I. Introducción
Vasto interno
Rótula
Los bloqueos nerviosos periféricos de las extremidades tienen un amplio campo de aplicación para proporcionar anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria, así como para el tratamiento de síndromes
dolorosos que afectan a las extremidades.
La inervación de la extremidad inferior proviene de
los plexos lumbar y sacro. El nervio ciático mayor es
el nervio de mayor tamaño y proviene del plexo sacro.
Dicho nervio provee la inervación sensitiva de la cara
posterior del muslo y de toda la pierna y el pie excepto el margen interno de la pierna hasta el maleolo
tibial. Para la mayoría de las intervenciones sobre la
extremidad inferior será necesario bloquear el nervio
ciático mayor, combinándose en ocasiones con el bloqueo de diferentes elementos del plexo lumbar, como
el nervio femoral, femorocutáneo, obturador o safeno
interno (rama del nervio femoral), según la zona de la
cirugía. El bloqueo del nervio ciático mayor se está
realizando con una frecuencia de éxitos variable entre
el 33%-95%1. Se han propuesto distintos abordajes2-4,
para mejorar el porcentaje de éxitos o para evitar el
problema de la posición del paciente en el momento de
realizar la técnica, sobre todo en pacientes ancianos y
politraumatizados. Con la intención de evaluar las distintas técnicas o abordajes laterales para bloquear el
nervio ciático, se ha realizado una búsqueda en Medline entrecruzando las siguientes frases: “sciatic block”,
“sciatic nerve blockade”, “popliteal block”, “lateral
popliteal blockade”, “lateral approach to sciatic nerve
blockade” “evoked motor response”
El objetivo de esta revisión es describir el abordaje
poplíteo lateral para bloquear el nervio ciático, sus
principales variantes, los factores que pueden influir en
el tiempo de latencia o en el porcentaje de bloqueos
exitosos, la posibilidad de realizar técnicas de analgesia
continua, así como compararlo con otros abordajes
para bloquear el nervio ciático.
Vasto externo
Fémur
Vena poplítea
Arteria poplítea
Bíceps
Nervio peroneo común
Nervio tibial
Semimembranoso
Fig. 1a. Estructuras anatómicas (corte transversal) que están en íntima
relación con el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo.
músculos gastrocnemios. El hueco poplíteo está
cubierto por la fascia poplítea (proveniente de la fascia
lata) y su suelo está formado por el fémur, la articulación de la rodilla y el músculo poplíteo. En una visión
lateral, el tendón del músculo bíceps es fácilmente
visible, con la pierna flexionada 90°, hasta su inserción en la cabeza del peroné. En la figura 1a, podemos
observar las estructuras anatómicas que están en íntima relación con el nervio ciático a nivel del hueco
poplíteo.
A nivel del hueco poplíteo el nervio ciático mayor
se hace superficial y se divide en sus dos troncos principales: el nervio ciático poplíteo interno o tibial y el
nervio ciático poplíteo externo o peroneo común. Des-
Rótula
Vasto interno
Vasto externo
II. Anatomía
El nervio ciático mayor es el tronco principal del
plexo sacro y es básicamente una asociación del nervio tibial y el nervio peroneo común. Estos dos nervios descienden como nervio ciático mayor por la cara
posterior del muslo hasta separarse a nivel del hueco
poplíteo.
El hueco poplíteo es un espacio intermuscular con
forma romboidal situado en la parte posterior de la
rodilla y limitado a nivel superior por el bíceps femoral lateralmente, y el semimembranoso y semitendinoso medialmente y a nivel inferior limitado por los
29
Fémur
Bíceps
Vena poplítea
Arteria poplítea
Nervio peroneo común
Nervio tibial
Semimembranoso
Fig. 1b. Bloqueo poplíteo lateral: la aguja se introduce en la hendidura
entre el vasto externo y el bíceps femoral, dirigiendo la aguja en una dirección posterior con un ángulo de 20-30 grados respecto a la horizontal con
lo que se facilitará la localización del nervio ciático.
227
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006
Rótula
Vasto interno
Vasto externo
Vena poplítea
Arteria poplítea
Bíceps
Nervio peroneo común
Nervio tibial
Semimembranoso
Fig. 1c. Bloqueo poplíteo lateral: posición de la aguja en el momento de
inyectar el anestésico local cuando la respuesta motora es la flexión plantar, correspondiente a la estimulación del nervio tibial. La punta de la aguja se encuentra en una posición intermedia entre el nervio tibial y el nervio peroneo común, por lo que la difusión del anestésico local desde esa
posición es adecuada para bloquear todas las ramas del nervio ciático.
de ahí el nervio tibial sigue un trayecto descendente
hacia la cara posterior de la pierna, cruzando longitudinalmente el eje mayor del rombo. El nervio peroneo
común desciende por la cara medial del bíceps femoral dirigiéndose a la cabeza del peroné. En un estudio
anatómico en 15 cadáveres, Vloka y cols. observaron
que los dos troncos que forman el nervio ciático se
dividían a una distancia de 60,5 ± 27 mm por encima
del pliegue poplíteo (rango de 0-115 mm) 5-7. Sin
embargo, con menor frecuencia, el nervio ciático se
Rótula
Vasto interno
Vasto externo
Fémur
Bíceps
Vena poplítea
Arteria poplítea
Nervio peroneo común
Nervio tibial
Semimembranoso
Fig. 1d. Bloqueo poplíteo lateral: posición de la aguja en el momento de
inyectar el anestésico local cuando la respuesta motora es la flexión dorsal, correspondiente a la estimulación del nervio peroneo común. La punta de la aguja se encuentra en una posición próxima al nervio peroneo,
pero a distancia del nervio tibial, por lo que la difusión del anestésico
local desde esa posición puede no ser adecuada para bloquear las ramas
del nervio tibial.
228
puede dividir a cualquier altura desde su origen a nivel
del plexo sacro. Recientemente, Floch y cols.8 estudiaron la anatomía del nervio ciático a 20, 25 y 30 cm del
trocánter mayor utilizando tomografía computarizada
(TC) en 21 pacientes. Observaron que el nervio ciático se encuentra dividido en el 27% de los pacientes a
20 cm del trocánter mayor y hasta en el 90% de los
pacientes a 30 cm del trocánter mayor.
El nervio tibial, es el más voluminoso y da fibras
nerviosas sensitivas para la articulación de la rodilla, la
pantorrilla, el borde lateral del tobillo y la planta del
pie. El nervio peroneo común se encuentra bajo el tendón del bíceps femoral, y dará fibras sensitivas para la
articulación de la rodilla, parte antero-externa de la
pierna y parte dorsal del pie.
III. Abordajes para bloquear el nervio ciático
El nervio ciático puede ser bloqueado en cualquier
punto a lo largo de su recorrido, variando su porcentaje de éxitos entre el 33% y el 95%1. Podemos dividir
las distintas técnicas para bloquear el nervio ciático en
abordajes parasacros, glúteos, subglúteos, mediofemorales o poplíteos.
Los abordajes parasacros pretenden localizar el
nervio ciático a su salida a nivel del plexo sacro, y así
intentar bloquear todos los componentes del plexo
sacro9, 10. Esta técnica se ha utilizado con éxito para
colocar catéteres y realizar bloqueos periféricos continuos para analgesia postoperatoria11.
Los abordajes glúteos son técnicas que se utilizan
con relativa frecuencia. La mayoría de estas técnicas
requieren que el paciente se coloque en la llamada
posición de Sim, en decúbito lateral apoyado sobre el
lado sano y con el hemicuerpo a bloquear en posición
proclive. Existen gran variedad de técnicas, dependiendo de las referencias anatómicas utilizadas12-16.
Los abordajes subglúteos pretenden bloquear el
nervio ciático, en el paso de este nervio desde la
región glútea a la región del muslo, por lo que alguno
de estos abordajes los podríamos incluir como abordajes glúteos o mediofemorales. Estos abordajes se pueden realizar con el paciente en distintas posiciones.
Entre los abordajes subglúteos podemos incluir abordajes anteriores17-19, abordajes laterales20, abordaje en
posición de litotomía21, o los abordajes subglúteos en
posición de Sim propiamente dichos22, 23.
El abordaje mediofemoral es un abordaje lateral
que se realiza con el paciente en decúbito supino, en
un punto intermedio entre el trocánter mayor y la rodilla24. Tiene muchas similitudes con el abordaje poplíteo lateral.
Los abordajes poplíteos son técnicas que se realizan
30
M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral
con mucha frecuencia25-30. El abordaje poplíteo posterior es una técnica clásica que ha sufrido multitud de
modificaciones, con variaciones en el punto de introducción de la aguja, cuyo fin es facilitar la localización
del nervio ciático y mejorar el porcentaje de bloqueos
exitosos25-29. El abordaje poplíteo lateral es una técnica
descrita más recientemente, donde se pretende bloquear el nervio ciático también a nivel del hueco poplíteo
pero evitando colocar al paciente en posición de decúbito prono31-33.
IV. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: primera técnica publicada
Para evitar el inconveniente de la posición en pacientes con dificultad para la movilización (edad avanzada,
lesiones cervicales inestables, gestación avanzada, dolor
severo, obesidad, etc.), Collum y Courtney proponen en
1993 un abordaje lateral a nivel del hueco poplíteo para
bloquear el nervio ciático mayor34. Con el paciente en
decúbito supino y la pierna elevada sobre un rodete,
localizan el borde superior de la rótula y el tendón del
bíceps femoral, en la parte lateral del muslo. Trazan una
línea perpendicular al borde superior del tendón del
bíceps femoral que cruce por el borde superior de la
rótula. El punto donde se unen estas dos líneas indicará
el lugar de punción34 (Fig. 2).
V. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: descripción de otras técnicas
Varios autores, con el fin de facilitar la localización
del nervio ciático utilizando el abordaje poplíteo lateral, o intentando mejorar el porcentaje de bloqueos
Fig. 2. Bloqueo poplíteo lateral. B: punto de introducción de la aguja
según Collum37, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicóndilo lateral femoral44.
31
Fig. 3. Bloqueo poplíteo lateral. C: punto de introducción de la aguja
según McLeod38, 39, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicóndilo lateral femoral44.
exitosos y disminuir las complicaciones, describieron
variaciones en el punto de punción35-41 (Figuras 2-5).
McLeod DH y cols.38, 39, un año después de que
Collum34 hubiera descrito por primera vez la técnica,
publicaron 2 trabajos donde utilizaron el abordaje
poplíteo lateral como técnica analgésica en el postoperatorio de la cirugía del pie, y la comparaban con la
técnica de infiltración subcutánea en el lugar de la
herida quirúrgica35 y con el bloqueo a nivel del tobillo36, observando que se trata de una técnica eficaz para
analgesia postoperatoria. El punto de punción lo sitúan por encima del borde superior del tendón del bíceps
femoral a una distancia de 7 cm del pliegue poplíteo
(Fig. 3). Introducen la aguja con una ligera dirección
craneal, intentando localizar como respuesta motora la
flexión plantar correspondiente al nervio tibial. Una
vez localizada inyectan 20 mL de bupivacaína 0,5%.
Consiguen una duración de la analgesia postoperatoria
de 18 horas.
Vloka y cols.7 utilizando la referencia de McLeod35, 36,
realizaron un estudio en cadáveres observando que si se
introduce la aguja de neuroestimulación con un ángulo de
30° respecto a la horizontal, se facilita la localización del
nervio ciático y se evita el riesgo de punción vascular.
Zetlaoui PJ y cols.37, introducen la aguja de neuroestimulación en el mismo punto que había descrito
previamente Collum34. Trazaban una línea que pasaba
por el borde superior de la rótula y en el lugar donde
se cruce con la hendidura existente entre el vasto lateral y el tendón del bíceps femoral era el punto de punción. En su estudio dirigían la aguja en una dirección
posterior con un ángulo de 20-30° respecto a la horizontal7 (Fig. 1b), e intentaban localizar las dos ramas
del nervio ciático. Realizaron esta técnica en 31
pacientes, inyectando 10 mL en cada una de las dos
ramas del nervio ciático de una mezcla de lidocaína
229
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006
2% y bupivacaína 0,5% (50%/50%). El bloqueo del
nervio ciático fue la única técnica anestésica en 20
pacientes, mientras que 14 pacientes necesitaron sedación o anestesia general durante la cirugía. Todos los
pacientes tuvieron una excelente analgesia postoperatoria durante un tiempo de 15-20 horas.
Hadzic A y cols.38, compararon el abordaje poplíteo
lateral y el abordaje poplíteo posterior como técnicas
anestésicas para cirugía del pie, observando que las
dos técnicas eran igual de eficaces. En el abordaje
poplíteo lateral introducían la aguja de estimulación
horizontalmente en un punto situado a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral. Tras contactar
intencionadamente con el fémur, la aguja la retiraban
hasta la piel y la reintroducían posteriormente con un
ángulo de 30° respecto al plano horizontal hasta localizar una de las dos ramas del nervio ciático. Obtienen
un alto porcentaje de éxitos tras inyectar 40 mL de
mepivacaína 1,5%.
En una carta al director, Casals M y cols.39 describieron una nueva modificación de la técnica, introduciendo la aguja en una zona más proximal y dirigiendo la aguja cranealmente siguiendo una trayectoria
paralela al borde superior y externo del rombo poplíteo delimitado por el bíceps femoral. Realizaron esta
técnica en un paciente e inyectaban 17 mL de mepivacaína 1,5% cuando localizaban el nervio tibial y 10
mL en el trayecto de salida para intentar bloquear el
nervio peroneo. El paciente no requirió ninguna otra
técnica anestésica durante la cirugía.
Dabbas NA y cols.40 propusieron recientemente otra
modificación de las referencias anatómicas descritas
previamente. El lugar de punción lo sitúan en la intersección de la hendidura que existe entre los músculos
bíceps femoral y vasto lateral con una línea que la cruza perpendicularmente y que pasa por el vértice supe-
Fig. 5. Bloqueo poplíteo lateral. A: punto de introducción de la aguja en la
hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral, a 11 cm del
epicóndilo lateral femoral44.
rior del hueco poplíteo (Fig. 4). En su estudio, el lugar
de punción se encontró a una distancia del epicóndilo
lateral del fémur de 9 ± 2 cm y obtuvo un alto porcentaje de éxitos inyectando 40 ml de mepivacaína al
1,5% cuando se localizaba cualquiera de las dos ramas
del nervio ciático.
Las variaciones anatómicas en el nivel en el que se
dividen los dos troncos nerviosos que forman el nervio
ciático mayor (nervios tibial y peroneo común), se
cree que pueden ser una de las causas de anestesia
incompleta cuando se realiza el bloqueo a nivel del
hueco poplíteo. En estudios anatómicos se observó
que los dos troncos nerviosos que forman el nervio
ciático mayor se dividen a una distancia de 60,5 ± 27
mm por encima del pliegue poplíteo5. En base a esto,
se ha descrito un abordaje lateral más proximal a nivel
del hueco poplíteo para bloquear el nervio ciático. El
punto de punción se situó a 11 cm del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps
femoral y vasto lateral (Fig. 5). El propósito de esta
técnica es intentar bloquear el nervio ciático en un
punto donde las dos ramas se encuentren muy próximas la una a la otra. Se consideró que se trata de una
técnica segura, efectiva y fácil de realizar, consiguiéndose con la administración de 30 mL de ropivacaína al
0,75% un alto porcentaje de bloqueos exitosos41.
VI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: ¿es importante la respuesta motora
evocada?
Fig. 4. Bloqueo poplíteo lateral. D: punto de introducción de la aguja
según Dabbas43, A: punto de introducción de la aguja a 11 cm del epicóndilo lateral femoral44.
230
Para bloquear el nervio ciático, se ha observado que
la respuesta motora que se produce cuando localizamos el nervio ciático con una aguja de neuroestimulación, es un factor importante para definir el éxito de un
32
M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral
bloqueo42,43. Cuando se utiliza la neuroestimulación
para localizar el nervio ciático, obtendremos una serie
de respuestas motoras dependiendo de la rama del nervio ciático que estemos estimulando. La estimulación
del nervio peroneo común producirá un movimiento
de flexión dorsal del pie (peroneo profundo) o eversión del pie (peroneo superficial); la estimulación del
nervio tibial posterior producirá un movimiento de flexión plantar del pie, o inversión del pie. En base a
esto, Benzon42 observó que cuando realizaba un bloqueo poplíteo posterior para bloquear el nervio ciático,
la respuesta motora que predecía un mayor porcentaje
de bloqueos exitosos era la inversión del pie, pues en
el momento de inyectar el anestésico local la punta de
la aguja se encontraba en una posición intermedia
entre los dos componentes del nervio ciático. Recientemente se demostró que utilizando el abordaje poplíteo lateral se obtenía un mayor porcentaje de bloqueos
exitosos cuando la respuesta motora es la flexión plantar (estimulación del nervio tibial posterior), en comparación con la flexión dorsal (estimulación del nervio
peroneo común)44. Probablemente estos resultados se
deben a que cuando la respuesta motora es la flexión
plantar, la punta de la aguja se encuentra entre el nervio peroneo lateralmente y el nervio tibial medialmente (Fig. 1c). La difusión del anestésico local desde esa
posición es adecuada para bloquear todas las ramas del
nervio ciático. Sin embargo, si la respuesta motora que
obtenemos es la flexión dorsal, la punta de la aguja se
encuentra en las proximidades del nervio peroneo,
pero a distancia del nervio tibial, por lo que al inyectar el anestésico local las ramas del nervio tibial pueden quedar sin bloquearse (Fig. 1d). En dicho estudio
el volumen de anestésico local era 30 mL. Posiblemente si aumentamos el volumen de anestésico local
(40 mL), el porcentaje de éxitos puede aumentar independientemente de la respuesta motora obtenida38.
VII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: ¿respuesta única o respuesta múltiple?
El éxito o el tiempo de latencia de un bloqueo nervioso va a depender de una serie de factores, como son la
concentración y el volumen de anestésico local utilizado45, el uso de aditivos46, la respuesta motora evocada42-45,
la distancia de la aguja al nervio en el momento de inyectar el anestésico local47-49, o la utilización de estimulación
múltiple50-51. Con la estimulación múltiple se pretende
localizar cada componente del nervio ciático de forma
separada, depositando el anestésico local en las proximidades de los nervios tibial y peroneo común. Esta maniobra ayuda a la difusión del anestésico local y la posibilidad de bloquear todas las fibras nerviosas en un breve
33
periodo de tiempo y disminuyendo las necesidades de
anestésico local. En el abordaje poplíteo lateral, Paqueron
y cols.52 compararon la técnica de inyección única y múltiple con 20 mL de anestésico local, observando un
mayor porcentaje de éxitos cuando se bloqueaban por
separado las dos ramas del nervio ciático (inyección
doble: 88%; inyección única: 54%). Zetlaoui y cols.37
también obtuvieron un alto porcentaje de éxitos utilizando la técnica de doble inyección con el mismo volumen
de anestésico local. Sin embargo, volúmenes muy bajos
de anestésico local (20 mL o menos) utilizados a nivel
del hueco poplíteo donde las dos ramas del nervio ciático están separadas en ocasiones hasta varios centímetros,
puede ser insuficientes para conseguir un bloqueo completo del nervio ciático a pesar de utilizar técnicas de estimulación múltiple53. Domingo54 y Suárez55 han utilizado
la técnica de doble inyección utilizando el abordaje poplíteo lateral con volúmenes mayores de anestésico local
obteniendo un alto porcentaje de éxitos.
VIII. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: técnicas de analgesia continua
Los bloqueos nerviosos periféricos son técnicas eficaces para el control del dolor postoperatorio severo
que se produce con mucha frecuencia tras la cirugía del
pie. Sin embargo, incluso con los anestésicos locales de
larga duración la duración de la analgesia se queda
limitada a 10-20 horas56-58. Con la intención de prolongar la analgesia postoperatoria, se han descrito bloqueos continuos del nervio ciático tras la cirugía del pie5960
. Aunque se han descrito muchos abordajes para
bloquear el nervio ciático, pocos han sido utilizados
para colocar un catéter y prolongar la analgesia postoperatoria60-62. En la mayoría de los estudios relacionados
con bloqueos continuos del nervio ciático la técnica
utilizada fue el abordaje poplíteo posterior. El abordaje
poplíteo lateral puede ser una alternativa para la colocación de un catéter para analgesia continua postoperatoria, evitando cambiar la posición del paciente, y facilitando la fijación del catéter en la parte lateral del
muslo61, 63, 64. Chelly y cols.61 demostraron que la colocación de catéteres utilizando el abordaje poplíteo lateral
para analgesia continua del nervio ciático con infusión
de ropivacaína 0,2%, es eficaz en la cirugía del pie,
demostrando una reducción en el consumo de morfina
hasta de un 50%. Martínez Navas y cols.64 utilizaron el
abordaje poplíteo lateral en 2 pacientes, que iban a ser
intervenidos del pie, para colocar un catéter estimulante en las proximidades del nervio ciático, obteniendo en
los dos casos una excelente analgesia postoperatoria
con perfusión de ropivacaína 0,125%. A pesar de las
potenciales ventajas de este abordaje, no existen estu231
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006
dios clínicos que hayan comparado el abordaje poplíteo
lateral con otros abordajes del nervio ciático para realizar técnicas de analgesia continua.
IX. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: anestésicos locales y volúmenes necesarios
En el abordaje poplíteo lateral se han utilizado diferentes anestésicos locales para conseguir un bloqueo
completo de las ramas del nervio ciático. Cuando no
deseamos un bloqueo sensitivo y motor prolongado, la
elección será un anestésico local de duración intermedia como la mepivacaína, con lo que se obtendrán tiempos de latencia cortos y una duración de la analgesia
postoperatoria de 4-6 horas45,54,56. Sin embargo, cuando
se pretenden periodos prolongados de analgesia postoperatoria, sobre todo en cirugías del pie dolorosas
como el hallux valgus, se utilizarán anestésicos locales
de larga duración, obteniéndose periodos de analgesia
postoperatoria de hasta 16-24 horas pero con el inconveniente de un bloqueo motor prolongado55-58.
En el abordaje poplíteo lateral, se han utilizado diferentes volúmenes para bloquear el nervio ciático (20-40
mL). Paqueron y cols.52 utilizando 20 mL de anestésico
local en el abordaje poplíteo lateral, con técnica de
inyección única, obtuvo un porcentaje de éxitos menor
del 60%. Otros autores utilizando una técnica similar
pero con volúmenes mayores de anestésico local (3040 mL) obtuvieron un porcentaje de éxitos mayor38, 40, 41,
56
. En un estudio reciente65 se ha calculado cuál es el
menor volumen de anestésico local necesario para bloquear el nervio ciático utilizando un abordaje poplíteo
o un abordaje subglúteo. Los autores observaron que en
los abordajes poplíteos se necesita un mayor volumen
de anestésico local para bloquear el nervio ciático si los
comparamos con abordajes más proximales, debido a
la división del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo.
Si el abordaje lateral se realiza a un nivel más proximal
donde las dos ramas del nervio ciático están más próximas entre sí, o se realiza una técnica de estimulación
múltiple, el volumen de anestésico local necesario para
bloquear el nervio ciático será menor52,66.
X. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: ultrasonografía
En los últimos años se ha observado un especial interés en la ultrasonografía como método de localización de
los nervios periféricos para realizar técnicas anestésicas66,
67
. La ultrasonografía para bloquear el nervio ciático se
ha utilizado con diferentes técnicas o abordajes68-74. Esta
técnica a nivel del hueco poplíteo utilizando el abordaje
232
lateral puede ser útil para asegurar la administración del
anestésico en una zona proximal a la división del nervio
ciático68,70, evitando por lo tanto la realización de estimulación múltiple. Esta técnica podrá facilitar tanto la localización del nervio en pacientes que presentan dificultad
con la técnica de neuroestimulación72,74, como comprobar
la difusión del anestésico local alrededor de las dos
ramas del nervio ciático68,70, consiguiéndose por lo tanto
aumentar el porcentaje de bloqueos exitosos. Otra teórica ventaja sería la de evitar la lesión de estructuras vecinas o identificar una inyección intravascular o intraneural. Sin embargo, serán necesarios estudios que
verdaderamente demuestren las ventajas de la ultrasonografía sobre la neuroestimulación o como complemento
a ella, tanto en al abordaje poplíteo lateral como en otros
abordajes más proximales.
XI. Abordaje poplíteo del nervio ciático por vía
lateral: estudios comparativos con otros abordajes
Como veíamos previamente, el nervio ciático puede
ser bloqueado en cualquier punto a lo largo de su recorrido, desde su origen a nivel del plexo sacro hasta su
división a nivel del hueco poplíteo. Todos los abordajes pueden ser eficaces pero siempre teniendo en cuenta una serie de factores según el abordaje utilizado.
Existen varios estudios donde se han comparado el
abordaje poplíteo lateral con otros abordajes para bloquear el nervio ciático (Tabla 1).
Estudios comparativos entre el abordaje poplíteo
posterior y lateral
Hadzic38, Domingo54 y Suárez55, han comparado el
abordaje clásico posterior a nivel del hueco poplíteo con
el abordaje poplíteo lateral (Tabla I). Hadzic38 utilizó, en
los dos grupos de pacientes, una inyección única de 40
mL de mepivacaína 1,5% cuando localizaba cualquier
rama del nervio ciático. Los dos abordajes resultaron eficaces para conseguir condiciones anestésicas óptimas en
el territorio correspondiente al nervio ciático. Domingo54,
utilizando 30-40 mL de mepivacaína 1%, comparó el
abordaje poplíteo lateral con técnica de doble inyección
y el abordaje poplíteo posterior con técnica de inyección
única. El abordaje poplíteo lateral proporcionó una analgesia comparable al abordaje posterior, con una instauración más precoz del bloqueo y una duración de la
analgesia significativamente superior. En un estudio
similar, pero utilizando 40 mL de ropivacaína 0,5% con
la técnica de doble inyección, Suárez55 observó que tanto el abordaje lateral como el abordaje posterior a nivel
del hueco poplíteo son fáciles de realizar, con elevado
porcentaje de éxitos, buena analgesia postoperatoria y
34
M. TABOADA ET AL– Técnicas para bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral
TABLA 1
Resultados de los estudios prospectivos randomizados comparando el bloqueo poplíteo lateral con
otros abordajes para bloquear el nervio ciático
Abordaje utilizado
(n° pacientes)
Técnica y volumen
utilizado
A. Local
Éxitos (%)
Tiempo latencia
Analgesia
postoperatoria (horas)
Hadzic A.41
PL (n = 25)
PP (n = 25)
IU (PL): 40 mL
IU (PP): 40 mL
Mepivacaína
1,5%
PL (88%)
PP (92%)
P.L: 8 (1-17) min
PP: 6 (1-16) min
No recogidos
Domingo V.54
PL (n = 30)
PP ( n = 30)
ID (PL): 30 mL
IU (PP): 35-40 mL
Mepivacaína
1%
PL(90%)
PP (77%)
PL: 10 (5-25) min
PP: 17 (4-45) min
PL: 5,4 (3,3-8) horas
PP: 4,6 (1,5-7) horas
Suárez P.55
PL (n = 30)
PP (n = 30)
ID (PL): 40 mL
ID (PP): 40 mL
Ropivacaína
0,5%
PL (96%)
PP (93%)
PL: 31 ± 7 min
PP: 29 ± 8 min
PL: 19 (17-25) horas
PP: 18 (15-24) horas
Domingo V.76
PL (n = 32)
MF (n = 31)
ID (PL): 30 mL
ID (MF): 30 mL
Ropivacaína
0,5%
PL (94%)
MF (77%)
PL: 15 (2-60) min*
MF: 5 (2-55) min
PL: 16 (6-25) horas
MF: 16 (7-31) horas
Taboada M.74
PL (n = 25)
SG (n = 25)
Labat (n = 25)
IU (PL): 30 mL
IU (SG): 30 mL
IU (Labat): 30 mL
Ropivacaína
0,75%
PL (96%)
SG (92%)
Labat (92%)
PL: 25 ± 5 min*
SG: 17 ± 4 min
Labat: 16 ± 4 min
PL: 17 ± 4 horas
SG: 16 ± 4 horas
Labat: 16 ± 4 horas
Taboada M.53
PL (n = 25)
Labat (n = 25)
ID (PL): 20 mL
ID (Labat): 20 mL
Ropivacaína
0,75%
PL(68%)
Labat (96%)*
PL: 26 ± 10 min*
Labat: 12 ± 6 min
No recogidos
Taboada M.65
LD (30 cm TM) (n = 25)
LP (20 cm TM) (n = 25)
IU (LD): 20 mL
IU (LP): 20 mL
Mepivacaína
1,5%
LD (56%)
LP (88%)*
LD: 23 ± 9 min*
LP: 15 ± 8 min
No recogidos
Fournier R.†75
PL (n = 138)
Labat (n = 149)
IU (PL): 30 mL
IU (Labat): 30 mL
Ropivacaína
0,5%
PL (96%)
Labat (98%)
PL: 23 ± 26 min*
Labat: 13 ± 13 min
PL: 19 ± 8 horas*
Labat: 16 ± 5 horas
† Estudio retrospectivo. * p < 0,05.
A. Local = anestésico local; Poplíteo lateral= PL; Poplíteo posterior= PP; Mediofemoral = MF; Subglúteo = SG; Labat = abordaje glúteo clásico
posterior de Labat; TM= trocanter mayor. Lateral Distal = LD; Lateral proximal = LP; Inyección única = IU; Inyección doble = ID.
sin complicaciones destacables. Sin embargo, el grado
de comodidad y satisfacción de los pacientes fueron
mayores con el abordaje poplíteo lateral.
Estudios comparativos entre el abordaje poplíteo
lateral y otros abordajes proximales con la técnica de
inyección única
En los últimos años se han realizado varios estudios
comparando el abordaje poplíteo lateral con otros abordajes más proximales75, 76 (Tabla 1). Un estudio reciente75 comparó el tiempo de latencia y el porcentaje de
éxitos entre el abordaje poplíteo lateral con dos técnicas proximales (abordaje subglúteo y glúteo), observándose con las tres técnicas igual porcentaje de éxitos
cuando se utilizaban 30 mL de ropivacaína 0,75%. Sin
embargo, las técnicas proximales presentaron un menor
tiempo de latencia. Fournier76, en un análisis retrospectivo de 287 pacientes a los que se les realizó un bloqueo del nervio ciático con inyección única de 30 mL
de ropivacaína 0,5%, observó resultados similares
cuando comparó el abordaje poplíteo lateral y un abordaje proximal (bloqueo glúteo posterior). La división
de las dos ramas del nervio ciático a nivel poplíteo, así
como la presencia de grasa y tejido conectivo a ese
35
nivel, hace que el anestésico local necesite un mayor
tiempo de latencia para bloquear el nervio ciático cuando se utilizan abordajes distales como ocurre en el
abordaje poplíteo lateral. Debido a esta anatomía, el
volumen de anestésico local puede ser un factor importante que influya en el porcentaje de éxitos cuando se
realiza el bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco
poplíteo8. Por lo tanto, si se utiliza un volumen pequeño de anestésico local, el porcentaje de bloqueos fallidos puede aumentar cuando utilizamos un abordaje
más distal. Comparando el bloqueo lateral a 20 cm y
30 cm del trocanter mayor (TM) con inyección única
de 20 mL de mepivacaína 1,5% se observó como con
el abordaje más distal se obtiene un menor porcentaje
de éxitos y un mayor tiempo de latencia66.
Estudios comparativos entre el abordaje poplíteo
lateral y otros abordajes proximales con la técnica de
inyección doble
Utilizando la técnica de doble inyección se realizaron dos estudios que comparan el abordaje poplíteo
lateral con abordajes más proximales (Tabla 1).
Domingo y cols.77 utilizando 30 mL de ropivacaína
0,5% compararon el abordaje poplíteo lateral con el
233
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006
abordaje mediofemoral24, observando un porcentaje de
éxitos similar con ambas técnicas y un menor tiempo
de latencia con el abordaje mediofemoral.
Al igual que con la técnica de inyección única, la utilización de un menor volumen de anestésico local puede
hacer que el porcentaje de éxitos disminuya a nivel
poplíteo respecto a un nivel más proximal cuando se utiliza una técnica de doble inyección. Utilizando 20 mL de
ropivacaína 0,75%, con la técnica de doble inyección, se
observó un mayor porcentaje de éxitos y un menor tiempo de latencia cuando se realizó el bloqueo del nervio
ciático con el abordaje clásico posterior de Labat en
comparación con el abordaje poplíteo lateral53.
XII. Conclusiones
El bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo es de fácil ejecución y alta efectividad. Tiene la gran
ventaja, en comparación con el abordaje poplíteo posterior, de que no se necesita colocar al paciente en posición de decúbito prono. Si se realiza solo o en combinación con el bloqueo del nervio femoral o safeno interno,
permite cualquier tipo de cirugía sobre el pie o el tobillo.
Debemos de tener en cuenta que los abordajes para
bloquear el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo
son técnicas distales y que la anatomía a ese nivel será
muy importante para entender los resultados que obtenemos cuando realizamos un bloqueo a este nivel. La
división de las dos ramas del nervio ciático a nivel
poplíteo, así como la presencia de grasa y tejido
conectivo a ese nivel pueden influir en los resultados.
Conclusiones obtenidas de los estudios realizados,
en relación al abordaje poplíteo lateral:
- Es una técnica eficaz para proporcionar anestesia
y analgesia postoperatoria en la cirugía del pie.
- Es importante la respuesta motora en el porcentaje de éxitos. Respuestas dependiente del nervio tibial
(flexión plantar e inversión del pie) aumentan el porcentaje de éxitos.
- Es necesario un mayor volumen de anestésico
local en comparación con abordajes proximales.
- Podemos disminuir las necesidades de anestésico
local si realizamos técnicas de estimulación múltiple.
- Podemos disminuir las necesidades de anestésico
local si realizamos la técnica en una zona más proximal (>10 cm del pliegue poplíteo).
- Cuanto más proximal se realiza el bloqueo más
facilidad para conseguir un bloqueo exitoso con un
volumen bajo de anestésico local (20 mL).
- Los tiempos de latencia son mayores en comparación a los abordajes más proximales.
- Este abordaje puede ser útil para la colocación de
catéteres para analgesia continua, y proporciona unas
234
condiciones adecuadas para la utilización de la ultrasonografía.
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Test de autoevaluación
1. El abordaje lateral para el bloqueo del nervio ciático:
A) Tiene la ventaja, en comparación con el abordaje poplíteo posterior, de que no se necesita colocar al paciente en posición de decúbito prono.
B) Es una técnica eficaz para proporcionar anestesia
y analgesia postoperatoria en la cirugía del pie.
C) Los tiempos de latencia son mayores en comparación a los abordajes más proximales.
D) Se necesitan volúmenes mayores de anestésico
local en comparación con los abordajes más
proximales.
E) Podemos disminuir las necesidades de anestésico local si realizamos técnicas de estimulación múltiple
2. ¿De qué factores depende el éxito de un bloqueo
nervioso?
A) Concentración del anestésico local utilizado.
B) Volumen del anestésico local utilizado.
C) Respuesta motora evocada.
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D) Utilización de estimulación múltiple.
E) Distancia de la aguja al nervio en el momento
de inyectar el anestésico local.
3. Cuando se utiliza la neuroestimulación para localizar el nervio ciático mediante un abordaje lateral:
A) La estimulación del nervio peroneo común
producirá un movimiento de flexión dorsal del
pie (peroneo profundo) o eversión del pie
(peroneo superficial).
B) La estimulación del nervio tibial posterior producirá un movimiento de flexión plantar del pie.
C) Se obtiene un mayor porcentaje de éxitos
cuando la respuesta motora es la flexión dorsal
(en comparación a la flexión plantar).
D) Se obtiene un mayor porcentaje de éxitos
cuando la respuesta motora es la flexión
plantar (en comparación a la flexión plantar).
E) No es importante la respuesta motora obtenida.
4. Anatomía de la extremidad inferior:
A) El nervio ciático es una asociación del nervio
tibial y del nervio peroneo común.
B) El nervio ciático deriva del plexo lumbar.
C) Las dos ramas principales del nervio ciático se dividen en la mayoría de los pacientes a nivel glúteo.
D) Las dos ramas principales del nervio ciático se
dividen en la mayoría de los pacientes a nivel
poplíteo.
E) El nervio peroneo común es la rama más voluminosa del nervio ciático y da fibras sensitivas
para la pantorrilla y la planta del pie.
5. Comparando el abordaje poplíteo lateral para bloquear el nervio ciático con otros abordajes:
A) El abordaje poplíteo lateral es igual de eficaz
al abordaje poplíteo posterior
B) Podremos disminuir las necesidades de anestésico local si realizamos la técnica en una zona
más proximal
C) Los abordajes proximales (glúteos) necesitarán
volúmenes mayores de anestésico local.
D) Los abordajes proximales (glúteos) tendrán
tiempos de latencia mayores.
E) Utilizando volúmenes bajos de anestésico
local, el abordaje poplíteo lateral es más eficaz
que los abordajes más proximales.
En este test de autoevaluación el lector debe responder
según considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas
(F). Las respuestas correctas se hallan en la página 260.
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