shunts porto-sistémicos radiológicos y trasplante hepático

SHUNTS PORTO-SISTÉMICOS
RADIOLÓGICOS Y TRASPLANTE
HEPÁTICO
21
Rafael Bañares Cañizares
Antonio Echenagusía Belda
Diego Rincón Rodríguez
Magdalena Salcedo Plaza
Francisco Javier Vaquero Martín
Gerardo Clemente Ricote
ITRODUCCION
La derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI), más conocida por sus siglas
sajonas (TIPS; transjugular intrahepatic portosystemic shunt) es un procedimiento no quirúrgico
de anastomosis portosistémica calibrada, establecida mediante la comunicación intrahepática entre una rama de la vena porta y una vena suprahepática. Esta comunicación, realizada mediante
procedimientos de radiología intervencionista,
requiere para su permanencia de la inserción de
una prótesis que sustente el trayecto intrahepático creado mediante balones de angioplastia. El
objetivo de la DPPI es la realización de una derivación lo suficientemente amplia como para descomprimir eficazmente la circulación portal y lo
suficientemente pequeña como para permitir
mantener el flujo portal hepatópeto, lo que permitiría, teóricamente, reducir la incidencia de
encefalopatía y de deterioro de la función hepática tradicionalmente asociada a las derivaciones
portosistémicas no selectivas1,2. La implantación
clínica de esta técnica hace cerca de 10 años suscitó inicialmente un marcado interés derivado del
hecho teórico de aunar la eficacia descompresiva
de las derivaciones portosistémicas con la escasa
agresividad del procedimiento radiológico intervencionista necesario para su instalación. Esta circunstancia tiene evidente reflejo en la literatura
por cuanto han sido publicados al menos 700 trabajos originales dedicados a este procedimiento;
sin embargo, la evaluación mediante ensayos controlados de su papel real en el control de la hipertensión portal ha sido mucho más limitado3. A lo
largo de este capítulo se analizarán los aspectos
técnicos de la DPPI, su historia natural, su papel
en la hemorragia urgente por varices esofágicas
así como en la prevención de la recidiva, las implicaciones de la DPPI en el trasplante hepático,
concluyendo con las indicaciones y contraindicaciones actuales del procedimiento
TECNICA
El desarrollo técnico de la DPPI, procede del
abordaje transyugular del higado, inicialmente
diseñado para la realización de colangiografías y
posteriormente generalizado para la obtención de
biopsia hepática transyugular.
La primera derivación portosistémica percutánea fue realizada en 1969 por Rosch et al. en
animales de experimentación4. En 1982 Colapinto
et al. describieron la primera aplicación clínica de
la DPPI en una serie de pacientes con hipertensión portal grave5. No obstante, la duración de estas derivaciones era muy corta, debido a la falta
de soporte del tracto creado que conducía rápidamente a su colapso, lo que limitó su utilización
clínica. Como se ha comentado previamente, el
uso de prótesis metálicas destinadas al mantenimiento del tracto intrahepático, supuso el impulso definitivo para la aplicación clínica de la DPPI.
Así, en 1989, Richter et al. publicaron la primera
experiencia clínica de DPPI utilizando prótesis de
Palmaz6. En años posteriores, múltiples estudios
han demostrado la viabilidad técnica de la DPPI,
lo que ha permitido su uso generalizado en la
práctica clínica7-18.
249
Condiciones generales de la técnica
Cateterismo de las venas suprahepáticas
La técnica de la DPPI es compleja y requiere
de una instalación apropiada de radiología intervencionista que incluya facilidades para la monitorización avanzada de pacientes críticos y posibilidad de registro hemodinámico.
La selección de una vena suprahepática de
calibre y orientación adecuada es de gran importancia para la realización del procedimiento (Fig
21.1). La cateterización y estudio de las venas suprahepáticas se realiza con catéteres preformados
5-7F, usualmente de tipo multipropósito, que se
manejan a través del introductor 10F previamente colocado en la vena cava inferior. Una vez seleccionada la vena suprahepática apropiada, se
introduce una guía rígida tipo Amplatz, de 0.035”
de diámetro y 260 cm de longitud, a través del
catéter diagnóstico, para dar rigidez al mismo. A
continuación se avanza el introductor 10F sobre
el sistema guía-catéter, hasta dejar situada su punta radioopaca en la porción media de la vena suprahepática. De esta forma, queda colocado en la
vena suprahepática seleccionada el introductor
10F a través del cual se realizará la derivación.
Antes de la realización del procedimiento se
deben evaluar varios aspectos en relación con la
anatomía del paciente y su situación general. Así,
es necesario disponer de un estudio de imagen
hepático previo a la realización de la DPPI — generalmente ultrasonografía con estudio doppler
— encaminado a valorar la existencia de tumores
difusos, lesiones quísticas en el teórico trayecto
de la derivación o trombosis cavernomatosa de la
vena porta. Por otra parte, es preciso reconocer y
corregir la posible coagulopatía, así como valorar
cuidadosamente la función renal, circunstancias
ambas de gran importancia pronóstica como más
adelante será comentado.
Es imprescindible la realización de sedación y
analgesia en todos los casos, especialmente durante la dilatación del tracto intrahepático, maniobra marcadamente dolorosa. Excepcionalmente
se requiere anestesia general. El procedimiento se
realiza en condiciones de asepsia, y rutinariamente debe hacerse profilaxis antibiótica. En pacientes con ascitis a tensión, una paracentesis evacuadora previa puede facilitar la técnica
Punción de la vena yugular interna
La vena yugular interna derecha es la vía de
acceso de elección para la DPPI. Su localización
permite obtener un trayecto rectilíneo entre el
punto de punción cutáneo y la vena cava inferior,
lo que facilita las maniobras de cateterización y la
introducción de dispositivos rígidos. En caso de
trombosis de esta vena, se han utilizado otras vías
opcionales como la vena yugular externa derecha
y la vena yugular interna izquierda. La punción
de vena yugular puede realizarse con agujas convencionales que permitan la introducción de una
guía de 0.035” que posibilita la colocación de un
introductor 10F de 40 cm de longitud y con marca radioopaca en la punta. Este introductor constituirá la vía de acceso para la realización de todo
el procedimiento.
250
Punción intrahepática de la vena porta
Posteriormente, y desde la vena suprahepática seleccionada se procede a la punción de una
rama intrahepática de la vena porta (Fig. 21.2). Este
paso es crítico, porque de él depende entre otras
circunstancias, la duración del procedimiento y
la existencia de complicaciones (punciones arteriales, capsulares, biliares). Existen diversos procedimientos para la localización de la vena porta;
así, se han utilizado con esa finalidad, la ultrasonografía, la portografía de retorno, la portografía
retrógrada mediante inyección de CO2 etc19,20.
Existen diversos dispositivos para la realización
de la punción -aguja de Colapinto21, sistema de
1
3
2
1
2
3
4
4
Fig. 21.1 — Técnica de la DPPI. 1 -- Localización de la vena
suprahepática. 2 -- Punción de la vena porta. 3 -- Dilatación del trayecto
intrahepático. 4 -- Inserción de la prótesis.
20
15
10
Pre-reintervención
Tras reintervención
5
0
Tras
TIPS
2 m
6 m
12 m
Recidiva
hemorrágica
ANGIOPLASTIA
.
Fig. 21.2 — Historia natural de la DPPI. Cambios hemodinámicos.
Rösch-Uchida22, y los recientes dispositivos de
punción con aguja fina23. En un reciente estudio
ningún dispositivo demostró diferencias en lo que
respecta a beneficios técnicos o morbimortalidad24.
La localización y trayecto ideal para la punción va desde el segmento proximal de la vena suprahepática derecha hasta la vena porta derecha;
no obstante en muchas circunstancias, es preciso
modificar estas características en función de las
variaciones anatómicas. Una vez puncionada una
rama portal apropiada, el acceso portal se consigue avanzando una guía, generalmente una guía
hidrofílica angulada de 0.035”, hasta vena esplénica o mesentérica, progresando después sobre
ella un catéter fino que permite a su vez la instalación de una guía rígida tipo Amplatz, sobre la cual
se creará la derivación.
Creación del trayecto intrahepático e inserción
de la prótesis
En la dilatación del tracto se utilizan balones
de angioplastia de 8-10 mm de diámetro y 4 cm
de longitud (Fig. 21.3). Es conveniente utilizar
balones de alta presión, debido a la resistencia que
con frecuencia presenta el parénquima hepático,
especialmente en la salida de vena suprahepática
y en la entrada en la vena porta. Una vez realizada la dilatación de todo el trayecto, se procede a
la instalación de una o más prótesis que sustentarán el trayecto creado (Fig. 21.4). Es importante
destacar en este sentido que, si bien existen varios
tipos de prótesis (Wallstent, Strecker, Palmaz, Gianturco) no parecen existir diferencias apreciables
que aconsejen la utilización de una u otra. El diámetro de la prótesis habitualmente utilizado es de
10 mm, calibre que permite en la mayor parte de
Fig. 21.3 — Estenosis del trayecto (imagen angiográfica e histológica) y
su resolución tras angioplastia.
Nueva prótesis
Fig. 21.4 — Estenosis de la vena hepática (imagen angiográfica e
histológica). Resolución mediante colocación de nueva prótesis.
los casos una descompresión efectiva del sistema
portal. Tras la instalación de la prótesis se procede a la realización de una serie angiográfica para
valorar morfológicamente la idoneidad de la derivación.
Estudio hemodinámico
Un aspecto de especial importancia en la colocación de una DPPI es la realización concomitante de un estudio hemodinámico, que inicialmente permite la comprobación de la eficacia
inicial del procedimiento, y posteriormente supone el parámetro de referencia para el control de la
derivación. En este sentido, se realiza una determinación y registro basal del gradiente portocava
(presión en la vena porta menos presión en vena
cava inferior, GPC), medición que se repite a la
finalización del procedimiento. El objetivo hemodinámico es la reducción del valor del GPC por
debajo de 12 mmHg, En caso de no obtener una
adecuada reducción de la presión portal será ne251
cesaria la dilatación adicional del trayecto y, excepcionalmente, la creación de un segundo trayecto en paralelo al primero.
HISTORIA NATURAL DE LA DPPI
La historia natural de la DPPI ha sido cuidadosamente analizada en un reciente estudio25, en
el cual se evaluaron de manera prospectiva los
cambios hemodinámicos a medio y largo plazo en
una amplia serie de pacientes portadores de DPPI.
En este estudio, se pudo apreciar cómo la eficacia
descompresiva inicial de la DPPI, definida por la
presencia de un marcado y significativo descenso
del GPC, tiende a desaparecer en el tiempo (Fig.
21.2). Desde un punto de vista morfológico, existen diversas lesiones responsables de la pérdida
de esta eficacia hemodinámica, fundamentalmente la estenosis del trayecto por hiperplasia endotelial (Fig. 21.3) y la estenosis de la vena hepática
eferente (Fig. 21.4), lesiones ambas susceptibles de
tratamiento endovascular que permite restablecer
la permeabilidad del trayecto.
Sin embargo el dato más sobresaliente de este
estudio fue demostrar la existencia de estrechas
correlaciones entre los acontecimientos clínicos
post-DPPI y los cambios hemodinámicos en el
seguimiento. Así, se pudo definir un valor umbral para el GPC de 12 mmHg por debajo del cual
el riesgo de desarrollar las principales complicaciones del síndrome de hipertensión portal, es
decir hemorragia por varices y ascitis, es prácticamente nulo, de tal manera que presentar un
valor del GPC superior a esta cifra supone la reaparición del riesgo de hemorragia. Este fenómePrimer episodio
90%
Segundo episodio
1
1
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
meses
0%
meses
12
Reintervención a 1 año 77%
Segunda reintervención 70% a 1 año
Fig. 21.5 — Panel izquierdo. Probabilidad actuarial de presentar un
gradiente portocava superior a 12 mmHg (disfunción de la derivación).
Panel derecho. Probabilidad actuarial de presentar un segundo episodio
de disfunción.
252
no, la elevación del GPC por encima de 12 mmHg,
es muy frecuente, de tal manera que la probabilidad de superar dicho valor umbral alcanza el 80
% al año, requiriendo la realización de un elevado número de procedimientos para el mantenimiento de la eficacia hemodinámica de la derivación (Fig. 21.5). Así pues, el mantenimiento de esta
eficacia hemodinámica, íntimamente relacionado
con la evolución clínica como ha sido comentado
previamente, exige un estrecho y activo programa de seguimiento.
Los mecanismos íntimos responsables de la
disfunción de la DPPI permanecen oscuros; en
este sentido se ha sugerido la existencia de comunicaciones entre el trayecto intrahepático y la vía
biliar. Sin embargo, recientes estudios26 han permitido la caracterización fenotípica del neo-endotelio de recubrimiento de la DPPI, demostrando su procedencia en las células endoteliales de
los sinusoides hepáticos las cuales, a su vez, estimulan la migración y proliferación de células
musculares lisas, posiblemente responsables de la
hiperplasia neo-intimal característica de la disfunción de la DPPI.
EFICACIA CLINICA DE LA DPPI. HEMORRAGIA
AGUDA POR VARICES
Pese al marcado desarrollo del tratamiento
endoscópico y farmacológico, la hemorragia aguda por varices esofagogástricas continua siendo
un problema clínico relevante responsable de una
elevada morbilidad y mortalidad27 a expensas fundamentalmente de los pacientes con hemorragia
refractaria al tratamiento médico. El papel de la
DPPI en el control de la hemorragia aguda refractaria, que viene a suponer un 15 % de la totalidad
de los episodios28,29, ha sido recientemente evaluado en varios estudios (tabla 21.1). En todos estos
estudios la DPPI condiciona un elevado porcentaje de control de la hemorragia superior al 90 %
de los pacientes. Sin embargo, pese a esta marcada eficacia hemostática la mortalidad del episodio hemorrágico es elevada cifrándose en torno a
un tercio de los casos. Algunos de estos estudios
han analizado de manera específica las variables
asociadas a la mortalidad; así la presencia de ascitis, encefalopatía y la cifra de albúmina28, los valores de leucocitos, plaquetas, creatinina, tiempo
parcial de tromboplastina, y la necesidad de ventilación mecánica29 son variables predictivas in-
dependientes de mortalidad. Desde otro punto
de vista, la mortalidad en pacientes con una puntuación de Child-Pugh de 12 ó más puntos está
cercana al 100 %28, lo que obliga a considerar cuidadosamente la indicación de DPPI en este grupo de pacientes.
de encefalopatía se incrementa considerablemente (Fig. 21.7). Por otra parte, la supervivencia es
similar en ambos grupos de tratamiento.
Así pues, la DPPI parece una alternativa adecuada en el tratamiento de la HAV refractaria, si
bien a pesar de la elevada eficacia hemostática no
está exenta de una apreciable mortalidad. Por otra
parte, aunque sería deseable la realización de estudios controlados con cirugía derivativa en esta
indicación urgente, los inconvenientes para su
realización (tamaño muestral, necesidad de equipos muy experimentados etc.), hacen poco probable su puesta en práctica.
Por otra parte, un estudio reciente40 comparando DPPI y tratamiento farmacológico combinado mediante propranolol y 5-mononitrato de
isosorbide en pacientes grados B y C de Child en
la prevención de la recidiva hemorrágica, ha presentado resultados similares a los obtenidos en
relación con el tratamiento endoscópico. En este
estudio la DPPI fue más eficaz en la prevención
de la recidiva hemorrágica que el tratamiento farmacológico combinado, a expensas de una mayor
incidencia de encefalopatía hepática. No hubo
diferencias significativas en relación con la supervivencia.
Recientemente ha sido también evaluada la
eficacia de la DPPI en el control de la hemorragia
aguda refractaria por varices gástricas con resultados similares a los obtenidos en la HAV por varices esofágicas30-32,
Así pues, no existe por el momento evidencia
suficiente para considerar a la DPPI como alternativa de primera elección en la prevención de la
recidiva hemorrágica en pacientes que han sangrado previamente por varices.
PAPEL DE LA DPPI EN LA PREVENCION DE LA
RECIDIVA HEMORRAGICA
En los últimos años han visto la luz diversos
estudios controlados encaminados a evaluar la
eficacia de la DPPI en comparación con tratamiento endoscópico33-39 y con tratamiento farmacológico40. Con respecto a la primera de estas alternativas, un reciente meta-análisis41 ha venido a
demostrar que si bien la DPPI es más eficaz que el
tratamiento endoscópico en la prevención de nuevos episodios de hemorragia (Fig. 21.6), el riesgo
Cabrera, 1996
Rössle, 1997
Sanyal, 1997
Cello, 1997
Sauer, 1997
Jalan, 1997
Merli, 1998
García-Villarreal, 1999
GEAIH, 1995
Pomier-Layrargues, 1997
Sauer, 1998
POR
Mejor trat endoscópico
Mejor TIPS
Papatheodoridis et al Hepatology 1999; 30: 612-622
Fig. 21.6 — Meta-análisis de DPPI vs tratamiento endoscópico. Recidiva hemorrágica.
253
Cabrera, 1996
Rössle, 1997
Sanyal, 1997
Cello, 1997
Sauer, 1997
Jalan, 1997
Merli, 1998
García-Villarreal, 1999
Pomier-Layrargues, 1997
Sauer, 1998
POR
Mejor trat endoscópico
Descenso
Vasodilatación sistémica
Incremento
Hipovolemia efectiva y
disminución del volumen central
Incremento del
volumen central
Activación de los sistemas
vasoactivos endógenos
Descenso
Retención renal de agua y sodio y
formación de ascitis
Mejoría
Mejor TIPS
Papatheodoridis et al Hepatology 1999; 30: 612-622
Fig. 21.7 — Meta-análisis de DPPI vs tratamiento endoscópico.
Encefalopatía hepática
Con respecto a la comparación entre DPPI y
cirugía electiva, el único estudio controlado publicado hasta la fecha42 no demuestra beneficio
alguno de la DPPI sobre la cirugía; sin embargo,
la definición de fracaso del tratamiento como una
variable compleja que incluía no solamente la recidiva hemorrágica, sino también mortalidad, fracaso hepático etc. impiden obtener una clara conclusión en este sentido.
En resumen de todo lo anterior, la realización
de DPPI para la prevención de la recidiva hemorrágica, debe reservarse para aquellos pacientes en
los que se haya documentado el fracaso del tratamiento endoscópico o farmacológico correctamente instaurado.
PAPEL DE LA DPPI EN EL TRATAMIENTO DE LA
ASCITIS REFRACTARIA
La presencia de hipertensión portal es el evento inicial de la cascada de acontecimientos que
condicionan el desarrollo de circulación hiperdinámica, retención de agua y sodio, ascitis y, en
fases más avanzadas, ascitis refractaria e insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal tipo I). La
DPPI presenta marcados efectos sobre estos fenómenos fisiopatológicos (Fig. 21.8). En ese sentido existen datos procedentes de estudios no controlados que sugieren un adecuado control de la
ascitis en pacientes con ascitis refractaria tratados
mediante DPPI43-45; sin embargo, en el único estudio controlado existente46, se describe un incremento de la mortalidad de los pacientes portadores de DPPI a pesar de un mejor control de la
ascitis. Por lo tanto es necesario esperar a los resultados definitivos de estudios más amplios actualmente en ejecución para decidir el papel de la
DPPI en el tratamiento de la ascitis refractaria.
254
Hipertensión portal
Fig. 21.8 — Efectos hemodinámicos de la DPPI. Implicaciones
fisiopatológicas en la ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal.
También ha sido descrita la posibilidad de control del hidrotórax refractario a tratamiento diurético en pacientes con cirrosis con o sin ascitis. Si
bien los resultados iniciales son prometedores, con
resolución del hidrotórax en la mayoría de los casos, el tratamiento con DPPI de esta complicación debe ser cuidadosamente individualizado47,48.
Recientemente ha sido comunicado el potencial
de la DPPI en el tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo I49. Este se basa en las modificaciones beneficiosas inducidas por la DPPI en los sistemas vasoactivos presores y la hemodinámica
esplácnica y sistémica, que permitirían revertir en
ocasiones la insuficiencia renal.
PAPEL DE LA DPPI EN OTRAS INDICACIONES
La DPPI ha sido utilizada como tratamiento
de entidades como el síndrome de Budd-Chiari5051 y la enfermedad venoclusiva secundaria a trasplante de médula ósea52. En ambas circunstancias existen datos preliminares que sugieren su
eficacia en el control de la ascitis y en la descompresión del drenaje venoso hepático.
La DPPI se ha sugerido también como una
herramienta para el tratamiento de la trombosis
portal reciente no cavernomatosa, basándose en
la posibilidad de realizar trombolisis local, fragmentación del trombo y, mediante el establecimiento de la derivación, de incrementar el flujo portal disminuyendo así el riesgo de nuevas
trombosis53-55. Este aspecto cobra especial importancia en pacientes potenciales receptores de trasplante hepático, en los cuales la presencia de trombosis portal puede dificultar de manera
importante el acto quirúrgico.
Igualmente la DPPI ha sido utilizada en el tratamiento de la hemorragia por varices ectópicas
(intestinales, pericolostómicas etc.)
TRASPLANTE HEPATICO Y DPPI
Desde un punto de vista teórico la posibilidad
de controlar las graves complicaciones de la hipertensión portal (hemorragia varicosa, ascitis,
hidrotórax, trombosis portal) de manera escasamente invasiva mediante DPPI, es una alternativa de indudable atractivo en pacientes candidatos a trasplante hepático. Sin embargo, la
utilización de DPPI como puente hasta el trasplante hepático, no ha sido sistemáticamente evaluada en la literatura en forma de estudios controlados. Existen varios estudios en la literatura que
han considerado, casi siempre en base a datos no
controlados, tanto los posibles beneficios, como
los potenciales riesgos de la DPPI en esta indicación. En términos generales la mayoría de los estudios publicados sugieren que la DPPI pudiera
proporcionar un mejor control de los pacientes a
la espera de trasplante hepático. No existe acuerdo sin embargo en lo que respecta a la influencia
de la DPPI en la cirugía del trasplante; así, la utilización de DPPI se ha considerado preferible por
algunos autores en términos de consumo de hemoderivados, tiempo de ingreso en cuidados intensivos y estancia hospitalaria, a la derivación
portosistémica quirúrgica56,57. Sin embargo estas
ventajas no han sido unánimemente confirmadas58. Por otra parte la DPPI no parece modificar
el curso intraoperatorio con respecto a pacientes
cirróticos sin derivación portosistémica59,60. Sin
embargo, todos estos estudios presentan el inconveniente metodológico de su naturaleza retrospectiva, y su no valoración del periodo de espera previo al trasplante, incluyendo tiempo de estancia
intrahospitalaria, mortalidad en lista de espera etc.,
circunstancias de gran interés en el momento actual de gran carestía de órganos.
Otro aspecto de importancia en relación con
el trasplante hepático, es la posibilidad de que una
inadecuada colocación de la DPPI pudiera incidir de forma negativa en la técnica. Así, han sido
descritas dificultades en relación con la colocación de la prótesis tanto a nivel de la cava inferior,
complicando la técnica de preservación de la vena
cava, como a nivel de la vena porta61-63. También
han sido comunicadas complicaciones anecdóticas como la migración de una prótesis hacia una
arteria pulmonar durante el trasplante hepático64.
En resumen, a la espera de estudios específicamente diseñados para responder a esta impor-
tante cuestión, es necesario sopesar cuidadosamente las indicaciones de DPPI con respecto al
riesgo potencial de incremento de las dificultades
técnicas. No obstante, una cuidadosa técnica en
el momento de la DPPI en pacientes potencialmente candidatos a trasplante es, en cualquier
caso, esencial.
Una circunstancia especial en cuanto a la consideración de la DPPI como puente hacia el trasplante hepático es el síndrome de Budd-Chiari de
presentación fulminante. La realización de la
DPPI permite el drenaje venoso hepático con adecuado control de la ascitis y mejoría de la función
hepatocelular y la histología, posibilitando en ocasiones la realización de trasplante hepático65-67
Otra potencial indicación de la DPPI, está
constituida por aquellos pacientes que presentan
trombosis portal no cavernomatosa como consecuencia del enlentecimiento del flujo portal asociado a la cirrosis hepática. En estas condiciones,
la posibilidad de acceder mediante DPPI a la vena
porta, realizar trombolisis y aumentar la velocidad portal puede permitir en ocasiones mantener permeable el eje esplenoportal posibilitando
el trasplante hepático53-55,65.
Otro aspecto de cierto interés es el papel que
puede jugar la DPPI en el tratamiento de determinadas complicaciones postoperatorias del trasplante hepático. Ocasionalmente el trasplante
hepático se ve complicado por la existencia de
recidiva de la enfermedad primaria con desarrollo de hipertensión portal, enfermedad veno-oclusiva, ascitis o hidrotórax de difícil control etc. Existen datos preliminares que demuestran tanto la
posibilidad técnica de realizar DPPI en estos pacientes a pesar de las modificaciones de la anatomía inducidas por la cirugía68,69, como la eficacia
en el control de la hemorragia y de la ascitis; sin
embargo también se ha descrito la posibilidad de
deterioro de la función del injerto hepático con
empeoramiento de la encefalopatía preexistente
y la necesidad de un cuidadoso ajuste del tratamiento inmunosupresor por la modificación del
metabolismo de ciclosporina y tacrolimus asociada a la extensa derivación portosistémica.
PERSPECTIVAS DE FUTURO
Teniendo en cuenta los conocimientos actuales en relación con la historia natural de la DPPI,
incluyendo la marcada tendencia a la disfunción
255
de la derivación sería importante el desarrollo de
nuevas prótesis cubiertas en su superficie interna
con material biocompatible (PTFE p.ej.) con un
teórico menor potencial para la producción de
estenosis70-72. Estas modificaciones junto con la
posibilidad de realizar shunts portocava extrahepáticos73, constituyen áreas de investigación que
pueden influir decisivamente en el futuro de la
DPPI.
INDICACIONES ACTUALES DE LA DPPI
Como resumen de lo anteriormente expuesto
a continuación se detallan las indicaciones actualmente aceptadas para la DPPI
I.- Hemorragia por varices
1.- Prevención primaria.
No existe indicación alguna para la realización de DPPI en la prevención primaria de la hemorragia por varices
2.- Hemorragia urgente.
Hemorragia aguda refractaria a tratamiento
farmacológico y endoscópico, con especial consideración en pacientes Child B y C y en pacientes
con varices fúndicas.
3.- Prevención de la recidiva
Hemorragia recidivante refractaria a tratamiento endoscópico y farmacológico.
II.- Ascitis refractaria
Esta indicación debe reservarse a estudios controlados.
Las contraindicaciones o dificultades para la
realización de DPPI son
1) pacientes con encefalopatía crónica, en los
que la DPPI puede empeorar su situación clínica,
por lo que debe valorarse la relación el riesgo-beneficio del procedimiento
2) pacientes con insuficiencia cardíaca derecha, en los que la realización de una DPPI puede
agravar el cuadro clínico por sobrecarga, por lo
que el procedimiento estaría contraindicado en
los casos refractarios al tratamiento
3) pacientes con tumores hepáticos diseminados, en los que la DPPI carece de utilidad
4) pacientes con infecciones graves.
Desde el punto de vista técnico, la presencia
de masas intrahepáticas en el trayecto teórico de
256
la derivación, la dilatación marcada de la vía biliar y la trombosis crónica con cavernomatosis portal, son circunstancias que pueden complicar de
manera importante la realización de la DPPI, por
lo que pueden ser consideradas contraindicaciones de la misma.
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