Profilaxis antibiótica y antitetánica

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Profilaxis antibiótica y
antitetánica
Buforn Galiana, A.
1. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA MENOR
La profilaxis antibiótica en los procedimientos de cirugía menor no debe ser utilizada,
dada su mínima invasividad sobre la piel y mucosas.
La única indicación clara es la de utilizar profilaxis antibiótica cuando exista válvula
protésica o cardiopatía valvular reumática.
En aquellos pacientes con una herida secundaria a un traumatismo o por mordedura,
se realizará, como veremos en el capítulo específico, un tratamiento específico y no una
profilaxis.
Mencionar que uno de los efectos adversos más importantes relacionado con los
antibióticos es el incremento de las resistencias bacterianas por un exceso de su utilización
en situaciones no necesarias.
Detallamos a continuación un algoritmo para la selección del tratamiento
antibiótico:
1. Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa
y exploraciones complementarias).
2.Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes
como los más frecuentemente causantes de la infección y exige al fármaco
unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan ser
activo en un lugar determinado del organismo.
3.Conocer los microorganismos posiblemente implicados.
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4.Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica.
5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico.
6.Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad,
peso, función renal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización
o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.
7. Valorar la necesidad de remitir al hospital.
8.Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito.
9.Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.
Solamente deberían administrarse antibióticos en aquellas heridas con signos de
infección, cuando se trate de una mordedura, cuando la limpieza no ha sido adecuada o
la herida presenta una evolución de más de seis horas, está contaminada o con presencia
de cuerpos extraños.
De todas formas la mejor actuación en relación a la prevención de infecciones ante
una herida, ya sea en una actuación en cirugía menor programada o en una actuación ante
una herida secundaria a un traumatismo en urgencias es la realización de una metódica
limpieza de la herida.
Eliminando todos los restos de polvo, material orgánico, cuerpos extraños y tejidos
necróticos que pudiera haber, realizar una limpieza de la herida con abundante agua y
jabón; no suturando si no se ha realizado una buena limpieza y posponer la sutura una
vez realizada una limpieza adecuada de la herida.
Podemos encontrarnos ante la situación de una herida ya suturada en las ocho
horas anteriores o es una herida de cirugía previa (menor o mayor) con signos de infección,
procederemos a retirar la sutura y realizar una limpieza adecuada.
2. PROFILAXIS Y VACUNACIÓN ANTITETÁNICA
El tétanos es una enfermedad infecciosa, no contagiosa, causada por la acción de la
tetanospasmina del Clostridium tetani sobre las células nerviosas del sistema nervioso.
El Clostridium tetani es un bacilo gram positivo, móvil, anaerobio estricto con
espora terminal en forma de palillo de tambor que produce dos toxinas: una hemolisina
y una neurotoxina (tetanoespasmina), siendo la forma esporulada muy resistente incluso
a temperaturas de 121 grados centígrados durante 10-15 minutos.
Período de incubación: 3-21 días.
Manifestaciones clínicas: rigidez y contracciones musculares de tipo ascendendente,
manteniendo el nivel de conciencia. Mencionar que puede presentarse de forma local,
generalizada y neonatal.
En estudios de seroprevalencia se ha demostrado una disminución de anticuerpos a partir
de los 35-40 años, estando indicada una dosis de refuerzo vacunal en la población adulta.
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Para la profilaxis antitetánica existen unas situaciones de riesgo:
1. Heridas punzantes contaminadas.
2. Heridas con pérdida considerable de tejidos.
3. Quemaduras extensas y presencia de signos de congelación.
4. Heridas infectadas.
5.Cirugía con riesgo de contaminación fecal.
6. Pacientes ADVP.
7.Limpieza y tratamiento de la herida.
8.Tiempo mayor de 6 horas hasta la limpieza y tratamiento de la herida.
Dado el alto porcentaje de actuación en traumatismos y heridas en los servicios
de urgencias hospitalarios (28%), hace que la profilaxis desde los servicios de urgencias
hospitalarios complemente la actuación de la vacunación preventiva desde atención
primaria.
Desde el punto de vista de la profilaxis antitetánica, ante una herida atendida en
los servicios de urgencias valoraremos una serie de puntos a tener en cuenta con respecto
a nuestra actuación:
1. Valorar estado hemodinámico y respiratorio del paciente. Atendiendo a
valorar ABC del paciente crítico.
2.Tranquilizar al paciente y a familiares con una información correcta.
3.Conocer el mecanismo de producción de la herida.
4.Exploración minuciosa de la herida.
5.Limpieza de la herida.
6. Valorar inmunización activa y pasiva.
7.Realizar anamnesis al paciente donde intentaremos averiguar si padece de
alguna inmunodepresión, nos informe de su vacunación frente al tétanos, si
en algún momento ha presentado una reacción frente a la vacuna (la única
contraindicación de administración de la vacuna es haber padecido una
anafilaxia), si padece de alguna enfermedad neurológica, haber padecido
tétanos previamente (no protege de la enfermedad ya que no induce la
producción de anticuerpos frente a toxoide antitetánico).
2.1. Reacciones frente a la vacuna y recomendaciones
terapéuticas.
1.Reacción local:
a.Eritema.
b.Induración y dolor en el punto de inoculación, así como edema.
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c.Aparece en sujetos que se le ha administrado una dosis de recuerdo antes
de los 10 años.
d. Su tratamiento consistirá en Paracetamol 500 mg. cada 6 horas o
Ibuprofeno 600 mg. cada 8 horas vía oral (vo) con aplicaciones de
compresas frías.
2.Reacciones sistémicas:
a.Anafilaxia (corticoides, adrenalina, antihistamínicos, medidas de soporte
vital avanzado si precisa,...).
b.Afectación neurológica (síndrome de Guillén–Barré, encefalitis ‡
alteración nivel conciencia + convulsiones).
2.2. Inmunoglobulina antitetánica.
Inmunidad temporal frente a agentes infecciosos. Inmunoglobulina para profilaxis
de infección por tétanos en pacientes no inmunizados.
2.3. Indicaciones.
Profilaxis en pacientes con heridas de riesgo, sin vacunación previa que garantice
la presencia de anticuerpos (administrar simultáneamente con toxoide tetánico) también
se utiliza para tratamiento de tétanos.
2.4. Efectos secundarios.
Reacciones alérgicas: urticaria, angioedema, anafilaxia, fiebre, mialgias,...
2.5. Profilaxis.
Vía intramuscular 250 U. o 4 U./Kg. administradas simultáneamente con VAT en
lugar separado y con distinta jeringa.
500 U. en heridas anfractuosas, infectadas y de más de 24 horas de evolución.
En inmunodeprimidos, incluyendo SIDA, administrar Ig. específica.
2.6. Tratamiento.
500-1.000 U./día repetir hasta 3.000-6.000 U. o administrar en dosis única.
Toxoide tetánico: agente para inmunización activa.
Se emplea con toxoide diftérico (vacuna combinada).
Administración intramuscular o subcutánea profunda:
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1. Primovacunación tres dosis de 0,5 ml: la primera, otra dosis de recuerdo al
mes y otra al año.
2.Recuerdo en adultos sanos cada 10 años.
Antecedentes vacunación.
Herida pequeña limpia.
Cualquier otra herida.
No vacunado, vacunación
dudosa o con menos de 3
dosis.
Vacunación.
Vacunación.
Ig. específica.
Vacunación completa
( 3 o más dosis ).
Nada (Vacunar si hace más de
10 años de la última dosis).
NADA (Vacunar si hace más de
5 años de la última dosis).
Tabla 1. Profilaxis antitetánica según los antecedentes vacunales y tipo de heridas.
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