adolescente con trastorno por déficit de atención con hiperactividad

XIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente
Casos clínicos
ADOLESCENTE CON
HIPERACTIVIDAD
TRASTORNO
POR
DÉFICIT
DE
ATENCIÓN
CON
José Ramón Gutiérrez Casares*. Aida Pérez Rodríguez**. *Psiquiatra Infantil. Hospital Infanta
Cristina. Badajoz. **Psicólogo Infantil. Fundación “Sorapán de Rieros” (F. para la prevención de
los trastornos psiquiátricos de niños y adolescentes). Badajoz
Caso Clínico
Paciente de 16 años que acude a consulta, a petición de su madre, por presentar alteraciones
del comportamiento y porque había sido tratado por nosotros hace aproximadamente dos años y
medio, cuando contaba 14 años. En aquella ocasión el motivo de consulta guardaba relación con
problemas escolares. Estuvo en tratamiento con metilfenidato durante unos meses, pero
abandonó la medicación por su escaso cumplimiento y porque se daba una falta de motivación
escolar importante, con abstenciones frecuentes, que hacían poco indicado el tratamiento
farmacológico.
Si hace dos años el problema se centraba en el bajo rendimiento escolar, en esta ocasión la
queja principal es la impulsividad que presenta. Esta se manifiesta en todos los ámbitos de
funcionamiento pero es en casa, y en el colegio, dónde mayor nÚmero de problemas presenta. En
casa nos cuenta la madre que pasa el día peleando con los hermanos, 5 años menores que él, y
con sus primos, incordiándoles, y discutiendo con ellos. Reacciona con enfado cuando se le
contradice o se le pide que haga cualquier cosa. Es complicado que se atenga a las normas
mínimas de convivencia. Reacciona con agresividad verbal y física. Se enfrenta a los padres y
demás adultos. Amenaza a los demás niños.
Ha abandonado el colegio y ahora se encuentra en una escuela taller donde se le enseña el
oficio de albañil y en lo que se encuentra muy motivado. A pesar de ellos, los profesores refieren
que le cuesta trabajo atender y que tiene muy baja concentración; comete constantemente errores
por no fijarse lo que le lleva a suspender con frecuencia los exámenes.
Nos muestra los dedos de las manos llenos de golpes y heridas provocados por el mismo al
utilizar los distintos utensilios del oficio, debido a que todo lo hace de manera impulsiva. Fuma un
paquete de cigarrillos diario. Consume alcohol los fines de semana. Se ha caído varias veces de
la moto por conducir de forma poco prudente.
Simpático y cariñoso, visita con frecuencia a su abuelo paterno que está viudo y con el que se
lleva muy bien pero, cuando discuten, lo hacen fuertemente, llegando a insultos e incluso a peleas
físicas a consecuencia de las cuales terminan rodando por los suelos. A los pocos días, el abuelo
le vuelve a llamar para que vaya a verlo.
Cuando era más pequeño, si bien mostraba los mismos problemas de atención que ahora,
pasando por un fracaso escolar que le ha llevado a abandonar el colegio, no padecía síntomas de
hiperactividad pero si de impulsividad. Con el tiempo los problemas de atención se han mantenido
y los problemas de impulsividad se han intensificado.
En estos momentos se ha iniciado tratamiento con risperidona y estamos a la espera de
resultados positivos que le ayuden a controlar su impulsividad.
Como antecedentes familiares, tiene un hermano menor que él diagnosticado también de
TDAH con predominio de déficit de atención e hiperactividad. Su padre, según revela su madre y
en base a las conductas y comentarios que nos transmiten de él (no ha venido nunca a consulta
porque considera que es de locos) posiblemente padeció un TDAH de joven.
Su abuelo materno tenía problemas con el alcohol.
COMENTARIOS.La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando
sus hijos son pequeños, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la psicomotricidad
independiente. Sin embargo, puesto que muchos niños pequeños sobreactivos no llegan a
desarrollar un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es preciso ser
cautelosos al establecer este diagnóstico en los primeros años de la vida (Tabla 1).
Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera en los años de enseñanza elemental
por lo que es muy frecuente que se afecte la actividad escolar.
En la mayoría de los casos tratados en consultas de psiquiatría infantil el trastorno se
mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros años de la adolescencia. En muchos
sujetos los síntomas se atenúan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta,
aunque una minoría experimenta el cuadro sintomático completo del TDAH en plena edad adulta.
Otros adultos pueden mantener sólo algunos de los síntomas, en cuyo caso debe utilizarse el
diagnóstico de “TDAH en remisión parcial”. Este diagnóstico se aplica a sujetos que ya no sufren
el trastorno completo, pero que todavía presentan algunos síntomas que pueden causar
alteraciones funcionales.
Un gran número de niños hipercinéticos, aproximadamente unos 2/3, continúan presentando
dificultades en la edad adulta en uno o más de los síntomas nucleares iniciales del síndrome
hipercinético. Alrededor de 1/3 de los sujetos reúnen criterios diagnósticos completos del TDAH a
la edad de 18 años. En un estudio de sujetos de una edad media de 25 años, solamente entre un
8-11%, cumplían todos los criterios diagnósticos para TDAH del adulto.
Los niños hipercinéticos están en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la
personalidad antisocial (en un porcentaje entre un 18-23%) y conductas criminales. Las cifras más
altas reflejan a niños hipercinéticos que presentan un trastorno de conducta concomitante. El
riesgo de que un niño que presenta un TDAH sin un trastorno disocial (trastorno de conducta)
comórbido en la niñez desarrolle una conducta asocial en la edad adulta es mucho más bajo
aunque sin embargo existe. La aparición de un trastorno de la personalidad antisocial explica la
mayoría de la conducta criminal que exhiben los sujetos de mayor edad con un TDAH inicial.
Aunque la hiperactividad tiende a suavizarse hacia síntomas subjetivos de inquietud, las
dificultades de atención y de impulsividad a menudo continúan, por lo general, con un mal
rendimiento escolar y problemas de conducta continuados en casa y en la escuela. Los problemas
más graves son frecuentemente complicaciones secundarias ya descritas anteriormente en otros
apartados como una baja autoestima y rechazo entre los compañeros. Un porcentaje igual o
superior a un 50% de los adolescentes con un TDAH plantean problemas de disciplina en el
instituto lo bastante graves para merecer la suspensión o incluso la expulsión escolar. Los
contactos con la policía son especialmente probables en aquellos sujetos hipercinéticos con un
trastorno disocial (de conducta) comórbido.
Algunos adolescentes con TDAH nunca fueron diagnosticados cuando niños. Por lo tanto no
son concientes ni entienden las consecuencias de su limitación por lo que pueden ser
diagnosticados y tratados por depresión, personalidad antisocial o alteraciones del carácter. Esto
puede llevar a una auto estima baja, frustración aumentada ó un fracaso educativo o vocacional.
Años de lucha con la limitación sin tratarse, coloca a estos adultos en riesgo de otros problemas,
como abuso de drogas y depresión.
Diagnosticar TDAH en el adolescente requiere un examen de la historia de la niñez, de la
actividad académica y de comportamiento. Los síntomas son, a veces, reconocidos por los
compañeros o por los profesores. Las pruebas psicodiagnósticas y vocacionales, lo mismo que
una evaluación a fondo de relaciones familiares y de las habilidades interpersonales, pueden
proporcionar datos dentro de un programa de intervención adecuado.
Los logros académicos finales y la historia laboral son también inferiores a los de los controles
normales equiparables, si bien la mayoría de sujetos hipercinéticos tienen un trabajo retribuido en
la edad adulta.
Los niños hipercinéticos están en riesgo de presentar más psicopatología, como por ejemplo
más diagnósticos, más intentos de suicidio, mayor aislamiento social, una autoestima más baja, y
más síntomas presentes. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos de un riesgo alto de
presentar trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Los sujetos hipercinéticos
tienen más accidentes de circulación que originen daños corporales.
La presencia de hiperactividad en niños con trastornos del aprendizaje es un predictor de mal
pronóstico en la adolescencia. La predicción del pronóstico final no se puede efectuar a partir de
un único instrumento de evaluación en la evaluación inicial. El que un trastorno hipercinético sea
de buen o mal pronóstico final puede predecirse solamente por la interacción entre factores del
niño hipercinético y factores familiares.
Sin tratamiento, el pronóstico de normal funcionamiento para los casos más graves de TDAH
es bastante sombrío. La mayoría de expertos consideran que un tratamiento intensivo oportuno
puede mejorar el pronóstico, aunque esto no ha sido demostrado de modo concluyente.
Los escasos estudios de seguimiento a largo plazo disponibles se han realizado con muestras
clínicas que pueden haber sido fuente de sesgo al evaluar casos más graves. No obstante, estos
estudios indican déficits continuados en un gran número de variables. En un estudio llevado a
cabo en sujetos adultos que habían sido remitidos para evaluación diagnóstica por hiperactividad
25 años antes, tenían de 3 a 4 veces más probabilidades que sus hermanos de presentar
nerviosismo, inquietud, depresión, falta de amigos, y baja tolerancia a la frustración. Los adultos
en los que se había diagnosticado en la niñez un TDAH tienen niveles más altos que los controles
normales de impulsividad, consumo de alcohol, uso de sustancias ilegales, problemas con la
justicia, y trastornos de la personalidad. Alrededor de un 50% continúan presentando trastornos
mentales, principalmente TDAH, trastorno de la personalidad antisocial y trastornos relacionados
con sustancias, aunque se observan también trastornos del estado de ánimo, trastornos de
ansiedad, otros trastornos de la personalidad e incluso esquizofrenia.
Una historia familiar de TDAH, la presencia de adversidad social y la comorbilidad con
trastornos de conducta, de ansiedad y del humor incrementa el riesgo de persistencia de síntomas
de TDAH. La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparece entre el 25 y el 40% de los
adolescentes que de niños fueron TDAH. Asimismo, es más frecuente que experimenten con
tóxicos o con cigarrillos.
Por lo tanto, ahora se reconoce que adultos con TDAH tienen síntomas similares a los de
niños con este diagnóstico y que los psicoestimulantes pueden ser efectivos en adolescentes con
este trastorno. Otros medicamentos como antidepresivos pueden ser útiles para tratar abuso de
substancias y depresión o cuando están presentes fobias, trastornos de pánico, ansiedad y/o
trastornos obsesivo- compulsivos.
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hyperactivity disorder in primary care.
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad
A. (1) o (2):
(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6
meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en
el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios
escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en
conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban alteraciones
estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej.,
en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un
trastorno de la personalidad).
Códigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado[314.01]: si se
satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses
F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit
de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses
Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente
tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial».