AUTOINJERTOS CORTICALES DE CÚBITO: DOS

AUTOINJERTOS CORTICALES DE CÚBITO: DOS CASOS
CLÍNICOS
Centro Quirúrgico Veterinario, La Coruña-España
Presentados por los alumnos de la asignatura de Cirugía II: Elena Crespo y Jaime Guelbenzu,
Resumen
Se describen dos casos en los que se empleó un autoinjerto corticoesponjoso en diferentes situaciones clínicas: Una
malformación de la placa de crecimiento, una fractura conminuta,.
En cada uno de estos casos se detalla la técnica quirúrgica y se discuten las ventajas de utilizar estos injertos sobre
otras opciones.
INTRODUCCION
Los injertos óseos utilizados en la cirugía de animales de compañía son de dos tipos: esponjoso y cortical. Los injertos
esponjosos son con diferencia los más usados . Sus efectos beneficiosos están bien documentados en el tratamiento de
fracturas no unidas, artrodesis o fracturas conminutas, circunstancias todas ellas que requieren un aporte extra de
elementos favorecedores de la cicatrización. Otro uso del hueso esponjoso descrito recientemente sería la protección
del stress en el momento de retirar las placas y tornillos . Además, un injerto de hueso esponjoso colocado en el canal
medular de un haloinjerto cortical es beneficioso para la neoformación de capilares y para la incorporación del injerto
Los injertos corticales o corticoesponjosos son menos frecuentes, aunque su uso puede reportar numerosas ventajas
en la cirugía ortopédica. Según su procedencia, los injertos corticales pueden ser autoinjertos, si proceden del mismo
individuo, ó haloinjertos, si se extraen de un individuo de la misma especie. Estos últimos tienen la ventaja de que se
pueden esterilizar con óxido de etileno y guardar durante largos períodos de tiempo, aunque inevitablemente
desencadenan una respuesta inmune del organismo receptor . Además, tienen el problema de que tan solo una pocas
instituciones en todo el mundo disponen de la tecnología para establecer un banco de huesos en veterinaria, aunque en
medicina humana es una técnica extendida.
Los autoinjertos no desencadenan una respuesta inmunológica, pero deben ser recogidos en el momento de su
utilización sin posibilidad de almacenamiento. Además, la cicatrización es más rápida y con mayor cantidad de callo que
los haloinjertos .
Entre las indicaciones más frecuentes para el uso de injertos corticales podemos citar la sustitución de fragmentos
óseos en casos de fracturas conminutas . También se ha descrito su uso, (a veces de forma experimental), en las
correcciones de no-uniones, mal-uniones y uniones retrasadas con o sin pérdida de hueso, técnicas de conservación de
extremidad ("limb-sparing procedures") en tumores óseos , reemplazo del hueso extraido en tumores mandibulares y
vertebrales , maloclusiones mandibulares , y en casos concretos, osteomielitis con pérdida de hueso debida a formación
de secuestros .
Se han propuesto cuatro mecanismos de actuación para los injertos de hueso
1- Actividad osteoinductiva a través de una sustancia que estimula las células pluripotenciales a que se conviertan en
osteoblastos y osteoclastos. Esta sustancia está localizada en la matriz del hueso transplantado. Se la ha denominado
BMP (Proteina morfogenética del hueso).
2- Osteogénesis a través de células productoras de hueso (osteoblastos).
3- Actúa como un armazón que guía la invasión de vasos sanguíneos.
4- Protección para la neovasculatura.
La ostectomía para extraer el injerto se puede realizar con unas pinzas de osteotomía, con un osteotomo o con una
sierra oscilante, siendo este último sistema el más cómodo y rápido. En el proceso de recogida de injertos se deben
mantener escrupulosamente los principios de esterilidad para no introducir infección en el injerto . Además, no se debe
mantener el injerto en contacto con el aire ni en solución salina por tiempo prolongado. Algunos esterilizantes químicos
son tóxicos para las células del injerto así como algunos antibióticos como la neomicina o kanamicina.
El empleo de estos autoinjertos prácticamente no ha sido tratado en la literatura veterinaria, aunque sus usos
potenciales son numerosos. La técnica de extracción y posterior fijación del injerto suponen sin embargo un hándicap
para su utilización generalizada en animales de compañía por llevar asociada una curva de de aprendizaje . Cuando se
decide usar uno de estos autoinjertos corticales suele ser en situaciones límite en que las técnicas traumatológicas
standard no han podido emplearse.
A continuación explicaremos cuatro casos en los se utilizó este tipo de injertos y sus respectivas evoluciones:
CASOS CLÍNICOS
CASO A: "Balton", Samoyedo de 15 Kg. y 4 meses de edad.
Historia clínica:
Cojera miembro anterior izquierdo de un mes de duración de origen no traumático. Inicio de desviación varus del carpo.
Engrosamiento a nivel del carpo, con apoyo forzado sobre terceras y segundas falanges. Encorvamiento craneal del
radio distal de progresión rápida
Examen radiográfico:
- Cúbito y radio más cortos (1,5 y 3 cm respectivamente) que los contralaterales.
- Cierre prematuro parcial de la placa de crecimiento distal del radio. Irregularidad en placa de crecimiento radial,
posiblemente causada por una alteración de la osificación endocondral.
- Presencia de una segunda banda radiolúcida de origen desconocido 1 cm por encima de la placa de crecimiento.
- Se conserva la Integridad en la articulación del codo a pesar de la alteración en carpo.
Tratamiento quirúrgico:
Debido a la velocidad con la que se desarrollaba la curvatura anterior del carpo, se decidió intervenir cuanto antes en
la zona para revertir la deformidad.
Los objetivos de la cirugía en este caso fueron:
- Restablecer longitud del miembro.
- Realinear la curvatura anterior del carpo.
Para ello se realizó una osteotomía en cuña en el punto de mayor curvatura del radio . Se incluyó en el fragmento
extraído la placa de crecimiento, dado que el hueso generado por dicha placa podría ser defectuoso y ello causaría una
recidiva de la sintomatología. También se incluyó en este tejido extraído la mayor parte de la línea radiolúcida que
aparecía en la metáfisis.
Para compensar el defecto de longitud, se tomó un fragmento de 2 x 2 cm del cúbito por encima de la metáfisis y se
colocó a modo de injerto corticoesponjoso entre los dos segmentos del radio. La fijación de este injerto fue mediante
unos fijadores externos bilaterales transarticulares. Dos agujas de 3mm fueron colocadas en la diáfisis del radio, otra
de 2 mm en la epífisis radial y otra de 2mm en la cabeza de los metatarsos. Las barras conectoras fueron anguladas en
extensión unos 20 grados.
En el período post-operatorio se comprobó que el miembro volvía a estar alineado, y la curvatura anterior del radio
había desaparecido.
Se colocó un cabestrillo durante 10 días para evitar el apoyo de peso aunque se instruyó a los dueños para hacer
movilización pasiva del codo y carpo a partir del 5º día. De esta manera se evita la rigidez del miembro y los problemas
derivados de la falta de movilidad articular.
El período postoperatorio se desarrolló sin complicaciones y los RX tomados al mes y a los 2 meses de la cirugía
demostraron que el injerto había sido integrado en el radio proporcionando el correspondiente incremento de longitud.
Los fijadores externos se extrajeron a los dos meses, siendo el apoyo del miembro correcto, tanto antes como
después de ese momento .
La radiografía a los diez meses de la intervención muestran unos huesos perfectamente remodelados con una zona de
sinostosis (unión ósea entre radio y cúbito) y una alineación del carpo correcta . El borde craneal del radio presentaba
una proliferación ósea que a nivel clínico restringía el movimiento de flexión y extensión del carpo siendo, por lo demás,
la funcionalidad del miembro excelente a los 13 meses del seguimiento.
Este tipo de alteraciones muchas veces requiere una segunda intervención, una vez realineado el miembro, para
compensar la pérdida de longitud. Debido a la buena funcionalidad de la extremidad, los propietarios rechazaron esa
posibilidad
CASO B: "PEDRITO" Gato Común Europeo de 3.5 Kg. y 1 año de
edad
Historia clínica.
Pedrito sostuvo una fractura en el miembro anterior resultado de una caída desde un 7º piso.
Examen radiológico.
Una vez estabilizado el paciente -que al ingresar presentaba shock , neumotórax cerrado y áreas de contusión
pulmonar- se tomaron radiografías de la extremidad. Se apreció una fractura conminuta del tercio distal del cúbito y
radio. Entre el fragmento proximal y el distal del radio, quedó un cilindro de hueso dividido a su vez en tres trozos
Tratamiento quirúrgico.
La intención inicial era colocar una placa en "T" , y reconstruir el cilindro central con varios tornillos de compresión.
Esta idea se desechó pronto por las dificultades que entrañaba la configuración de la fractura y por dos fisuras
longitudinales en el fragmento principal del radio hasta media diáfisis. Estas fisuras no eran visibles en la radiografía y
se descubrieron intraoperativamente. Se decidió entonces realizar una ostectomía de cúbito para obtener un cilindro
de dimensiones similares ( 2 cm de largo por 0,5 cm de ancho) que sustituyó al original .
Se insertó una aguja de Kirschner desde el borde anterior del radio -sin dañar la superficie articular- hasta la diáfisis
atravesando el injerto de cúbito. Para proporcionar más estabilidad a la fijación se colocó un fijador externo tipo II
transarticular con una aguja en el radio proximal y otra en la cabeza de los metacarpos.
Se permitió el apoyo a partir del 5º día. El animal fue paulatinamente ganando confianza en el miembro hasta los dos
meses y medio, momento en el que las radiografías mostraban una óptima integración del injerto . La aguja
intramedular y el fijador externo se retiraron en ese momento, protegiendo el miembro una semana más con un
vendaje.
El resultado estético y funcional a los 6 meses fue considerado muy bueno, quedando como única secuela una flexión
carpal limitada. Radiográficamente, la remodelación de radio y cúbito estaba muy avanzada
DISCUSIÓN
Las ventajas que ofrece el cúbito como fuente de injertos son varias:
Es un hueso fácilmente accesible, la estabilidad de la extremidad no se resiente al extraerlo y proporciona un cilindro
corticoesponjoso que, aunque de diámetro menor que el radio, se puede utilizar en varias situaciones clínicas . Las
regiones preferibles del cúbito para aprovechar como autoinjerto son el área metafisaria distal y la diáfisis. Si
extraemos hueso de la parte distal, hay que tener en cuenta que los ligamentos colaterales laterales se insertan un
poco más abajo, en la apófisis estiloidea del cúbito, y por lo tanto ese es el punto que hemos de respetar en el corte,
pues si no, la estabilidad de articulación se podría resentir. Si por el contrario las circunstancias aconsejan la
extracción de la parte central (diáfisis) del cúbito (la cual siempre proporciona un cilindro de mayor diámetro),
debemos realizar el corte por debajo del tercio proximal, pues de lo contrario afectaría a la estabilidad del codo (24) .
Otras fuentes posibles de injertos corticoesponjosos serían las costillas o el ilion. Ambas tienen accesos quirúrgicos
sencillos, si bien el ilion es un hueso no cilíndrico, difícilmente adaptable a los extremos del radio, y la costilla tiene una
sección curvada y muy fina, complicando su fijación con placa y tornillos .
La obtención del injerto puede realizarse con osteotomo, gubias ó sierra oscilante. Ellos han preferido este último
sistema por conseguir unos bloques de hueso más homogéneos, y de bordes más uniformes para su posterior fijación.
Tanto el osteotomo como las gubias pueden provocar microfisuras en el injerto, y unos bordes irregulares o dañados .
Hemos presentado los casos de una fractura conminuta y una malformación de placa de crecimiento . En todos ellos las
circunstancias aconsejaron la extracción del injerto frente a otras opciones quirúrgicas. Los objetivos que se
intentaron lograr con el injerto fueron:
En el caso A: producir una elongación ósea para compensar la retirada de la placa de crecimiento deformada.
Desconocemos el origen de dicha deformidad, así como el de la segunda banda radiolúcida proximal a ella, puesto que el
análisis histopatológico de ese tejido extraido no aportó pruebas definitivas. Puesto que el traumatismo está casi
completamente descartado, así como causas metabólicas, es muy posible que se deba a un problema de osteocondrosis,
y por lo tanto con base genética. El dueño de este animal refirió que uno de los hermanos de camada tenía una
deformidad similar en el carpo, aunque de menor magnitud. Ese segundo cachorro fue eutanasiado por sus propietarios.
En el caso B: sustituir un fragmento de radio que presentaba muchas complicaciones para su reconstrucción por la
cantidad de líneas de fractura que lo atravesaban, y, sobre todo , por su proximidad a la articulación del carpo. En este
caso, una fijación con placa y tornillos similar a la del caso B (o una artrodesis incluyendo en la placa el injerto), fue
descartada por el mal estado de la diáfisis radial, y sobre todo, por el reducido diámetro del injerto, insuficiente para
fijar con la placa más pequeña, la de 2 mm.
La mejor manera de fijar el injerto al hueso receptor es mediante una placa de compresión, insertando al menos 2
tornillos en el injerto y 3 en cada uno de los fragmentos de hueso receptor . En ninguno de estos casos este método de
fijación ideal pudo ser empleado.
En el caso B, debido a la proximidad de la articulación, y a una fisura longitudinal en el radio, se desestimó la
posibilidad de colocar una placa y se decidió insertar una aguja intramedular para unir los dos fragmentos de radio y el
injerto. Aunque los principios generales de la traumatología desaconsejan la utilización de clavos intramedulares en el
radio, la falta de opciones nos decidió a hacerlo, siempre respetando la superficie articular del radio. Unos fijadores
externos transarticulares ayudaron a proporcionar estabilidad rotacional a la aguja intramedular.
El método de fijación elegido para el caso A fueron los fijadores externos debido a que la placa y tornillos no estaban
indicados por la cercanía a la articulación del carpo. Además, en estos problemas de placa de crecimiento, no suele
usarse la placa y tornillos hasta edades más avanzadas (de 9 meses en adelante), para conseguir una fijación más
definitiva.
Con el fin de salvar el espacio articular, se colocó una aguja en la cabeza de los metacarpos para configurar un fijador
transarticular. Esto inevitablemente produce una rigidez residual en la zona articular, que en este caso no presentó un
problema clínico.
En ninguno de nuestros casos se observaron complicaciones relacionadas con el uso del injerto en un tiempo de
seguimiento que osciló desde los 12 meses hasta los dos años y medio. Sin embargo, en estudios de injertos corticales
en medicina humana se han descrito infecciones en el 2.5% de los pacientes, un 30% de no uniones del injerto al hueso
receptor y un 45% de fracturas por estrés del injerto después de haberse unido (aunque la práctica totalidad de éstas
tan sólo requirieron inmovilización con vendajes para su cicatrización). Para evitar estas complicaciones en el uso de
injertos corticales, se recomiendan extremar las medidas de esterilidad quirúrgica y la retirada tardía de los
implantes de fijación, incluso varios meses después de la unión radiográfica.
Para mejorar la tasa de éxitos relacionada con los injertos corticales ya se están desarrollando nuevas técnicas en
perros. Estas técnicas incluyen mallas de colágeno para encapsular hueso esponjoso, o autoinjertos óseos
revascularizados mediante microcirugía.
CONCLUSIÓN
En definitiva, hemos presentado a través de dos casos extremadamente complicados una técnica de reconstrucción
ósea muy poco utilizada en nuestros días en la cirugía veterinaria. No se recomienda su uso indiscriminado en animales
de compañía, sino en aquellos centros preparados técnica e instrumentalmente para poder realizar el injerto,
suponiendo un arma más del clínico veterinario, relativamente novedosa, para resolver algunas situaciones
comprometidas.