cLDL en 2 pasos: la aplicación práctica desde AP

La aplicación práctica en Atención
Primaria
Ángel Díaz Rodríguez
Doctor en Medicina.
EMFyC CS Bembibre (León).
Coordinador del GdT de Lípidos SEMERGEN.
Profesor de la Universidad de León
¿Cómo aplicar el algoritmo de
control de cLDL en 2 pasos en la
práctica clínica en Atención Primaria?
• Caso clínico 1:
Paciente diabético con agregación de FRCV y lesión
orgánica subclínica
Descripción del caso
Primera visita
Varón de 50 años diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2
desde hace cinco años, que acude a la consulta para
control analítico, con antecedentes personales de:
• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años.
• HTA de 13 años de evolución en tratamiento con enalapril
20 mg/día.
• Hiperuricemia en tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento dietético.
Sin antecedentes familiares de enfermedad coronaria
prematura ni dislipemia.
Exploración y pruebas complementarias
• Peso 90 kg; talla 170 cm; IMC 31,1 kg/m2; PC 109 cm.
• TA (media de 2 tomas) 160/92 mm Hg (BD). EKG, fondo
de ojo y resto de la exploración física: normales.
• Ácido úrico: 7,9 mg/dl; glucosa basal 137 mg/dl;
HbA1c 7,5%.
• CT 272 mg/dl; cHDL 48 mg/dl; TG 283 mg/dl; cLDL 168
mg/dl; colesterol no-HDL: 224 mg/dl.
• cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl.
• TSH: normal; transaminasas: normales; orina:
proteinuria (-); microalbuminuria: 289 mg/dl; FG
estimado (MDRD): normal.
Juicio clínico
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes mellitus tipo 2.
Obesidad.
HTA.
Dislipemia mixta.
Hiperuricemia.
Tabaquismo.
Microalbuminuria.
Guías de prevención CV ESC/EAS 2012
Nivel de riesgo cardiovascular
Objetivo
cLDL
Riesgo CV muy alto
Enfermedad CV establecida
Diabetes tipo 1 y LOD
< 70 mg/dl o
Diabetes tipo 2 más FRCV y/o lesión órgano diana
≥ 50%
Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
Riesgo CV alto
Factores simples de riesgo marcadamente elevados
como dislipemia familiar o hipertensión grave
< 100 mg/dl
Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2)
Score 5-10%
Riesgo CV moderado
< 115 mg/dl
Score 1-5%
Riesgo CV bajo
NA
Score < 1%
Adaptado de Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 1-77.
Clase
Nivel de
evidencia
I
A
I
A
I
A
Herramienta objetivo 70
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
PRIMERA VISITA
Sí
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ:
No
✓
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita
(*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
Mantenga el tratamiento
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl
a) con dosis máxima tolerada de estatina
Inicie coadministración con Ezetimiba
b) con dosis media de estatina
Alcance dosis máxima tolerada de estatina
potente
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
✓
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina
valore doblar dosis al mismo tiempo)
Reducción porcentual del cLDL
requerida para alcanzar los objetivos
en función del valor basal
Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 1769-818.
Primera visita
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ
¿Su paciente recibe
tratamiento con estatinas?
SÍ
APLIQUE
ALGORITMO DE
SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este
algoritmo
NO
Inicie terapia con una estatina potente
a la dosis máxima*
* A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor
riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas.
Potencia de reducción de cLDL de
las estatinas
Simvastatina
Atorvastarina
Pitavastatina
Rosuvastatina
10 mg
%↓ LDL-C
30%
20 mg
10 mg
1 mg
40 mg
20 mg
2 mg
30 mg
4 mg
40 mg
38%
5 mg
44%
10 mg
60 mg
80 mg
41%
47%
51%
20 mg
55%
40 mg
60%
Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV.
Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010; 105: 69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw
Hill; 2005. p. 933-66; Leitersdorf E. Eur Heart J. 2001; 3: E17-E23.
Tratamiento
Primera visita
• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y
abandono del hábito tabáquico).
• AAS 100 mg/día.
• Olmesartán/amlodipino 40/10 mg día.
• Metformina/sitagliptina 50/500 /12 horas.
• Alopurinol 300 mg/día.
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se le da volante para analítica y se cita a los dos meses.
Segunda visita
• Ha abandonado el tabaco!!!
• No refiere mialgias.
• Perfil lipídico: CT 172 mg/dl; cHDL 46 mg/dl; TG
225 mg/dl; cLDL 81 mg/dl; colesterol no HDL 91
mg/dl.
• Perfil hepático: normal.
• Perfil renal: microalbuminuria 187 mg/dl; FG
estimado: normal.
Se le ajusta la medicación hipolipemiante según
proponemos en el algoritmo, se da volante para
analítica y se cita a los dos meses.
Herramienta objetivo 70
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
PRIMERA VISITA
SÍ
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ:
NO
✓
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*.
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita.
* Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas.
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl.
cLDL 81 mg/dl
Mantenga el tratamiento.
2. El colesterol LDL está entre 70 y 90 mg/dl:
a) Con dosis máxima tolerada de estatina.
b) Con dosis media de estatina.
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl.
✓
Inicie coadministración con ezetimiba.
Alcance dosis máxima tolerada de estatina
potente.
Inicie coadministración con ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina,
valore doblar dosis al mismo tiempo).
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
cLDL 81 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
… es inferior a 70 mg/dl
… está entre 70 y 90 mg/dl
NO está en dosis máximas
toleradas de estatina potente
Mantenga el tratamiento
… es igual o superior a 90 mg/dl
Está en dosis máximas
toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada
de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar
esta parte del algoritmo)
Inicie coadministración con
Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina,
valore doblar dosis al mismo tiempo)
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día
Seguimiento
• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina
80 + Ezetimiba 10 mg/día.
• No refiere mialgias.
• Perfil lipídico: CT 146 mg/dl; cHDL 48 mg/dl; TG
189 mg/dl; cLDL 61 mg/dl; colesterol no HDL 98
mg/dl.
• Perfil hepático: normal.
• Perfil renal: microalbuminuria 134 mg/dl; FG
estimado: normal.
El paciente está controlado y se cita a los seis
meses.
¿Cómo aplicar el algoritmo de
control de cLDL en 2 pasos en la
práctica clínica en Atención Primaria?
• Caso clínico 2:
Paciente infartado tratado con dosis máximas de
estatinas
Descripción del caso
Primera visita
Varón de 56 años, que consulta por haber sufrido un
infarto miocardio (IAM).
• Antecedentes personales: dislipemia, diabetes
mellitus tipo 2, obesidad, tabaquismo y
sedentarismo.
• Antecedentes familiares de obesidad, diabetes
mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia (padre) e HTA
(madre).
Descripción del caso
Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II
revascularizado con stent farmacoactivo en descendente
anterior en tratamiento con:
• Modificación del estilo de vida (dieta 1.400 cal/día,
ejercicio físico, cese del hábito tabáquico).
• Insulina garglina 20 UI/día.
• Ramipril 2,5 mg/12 horas.
• Carvedilol 6,5 m/12 horas.
• Clopidogrel 75 mg/24 horas.
• AAS 100 mg/día.
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se cita a una consulta programada a los dos meses con
analítica y EKG.
Revisión a los dos meses
Segunda visita
• Presión arterial (PA) 136/87 mm Hg; IMC 28 kg/m2.
PC 106 cm.
• Glucemia 167 mg/dl; HB A1c 7,5%.
• Ionograma, función hepática, función renal y TSH:
normales.
• CT 175 mg/dl; TG 175 mg/dl; cHDL 48 mg/dl; cLDL 93
mg/dl; colesterol no HDL 129 mg/dl.
• EKG: QV1-V5 con inversión onda T.
• Ecocardiograma: FEVI normal.
• Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función
de las recomendaciones del algoritmo de control del
cLDL en 2 pasos.
Herramienta objetivo 70
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
PRIMERA VISITA
Atorvastatina 80 mg/día
SÍ
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ:
NO
✓
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*.
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita.
* Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas.
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl.
cLDL 93 mg/dl
Mantenga el tratamiento.
2. El colesterol LDL está entre 70 y 90 mg/dl:
a) Con dosis máxima tolerada de estatina.
Inicie coadministración con ezetimiba.
b) Con dosis media de estatina.
Alcance dosis máxima tolerada de estatina
potente.
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl.
✓
Inicie coadministración con ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina,
valore doblar dosis al mismo tiempo).
Primera visita
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ
¿Su paciente recibe
tratamiento con estatinas?
SÍ
APLIQUE
ALGORITMO DE
SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este
algoritmo
NO
Inicie terapia con una estatina potente
a la dosis máxima*
* A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor
riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas.
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
cLDL93 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
… es inferior a 70 mg/dl
… está entre 70 y 90 mg/dl
NO está en dosis máximas
toleradas de estatina potente
Mantenga el tratamiento
… es igual o superior a 90 mg/dl
Está en dosis máximas
toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada
de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar
esta parte del algoritmo)
Inicie coadministración con
ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina,
valore doblar dosis al mismo tiempo)
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día
Seguimiento
• El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10
mg/día es bien tolerado.
• No refiere mialgias.
• Ionograma, función hepática, función renal:
normales.
• CT 145 mg/dl; TG 160 mg/dl; cHDL 47 mg/dl; cLDL 66
mg/dl; colesterol no HDL 98 mg/dl.
• EKG: sin cambios en relación con los anteriores.
Se mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma
indefinida
vigilando
toxicidad,
adherencia,
cumplimiento y evitando inercia con controles
periódicos cada 4-6 meses.
Cambio del volumen ateroma, mm3
¿Por qué mantener el tratamiento
intensivo de forma indefinida?
20
Ambos grupos de tratamiento (n = 502)
15
10
5
0
-5
-10
-15
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10
10
20
% Cambio de cLDL
Descenso de cLDL y cambio del volumen del ateroma
Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352: 29-38.
Aplicabilidad en Atención Primaria
La herramienta de control de cLDL en dos pasos
aplicada en nuestra práctica diaria en el abordaje de
los pacientes de muy alto RCV en atención primaria:
1. Simplifica el esquema de tratamiento.
2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma
rápida y eficaz.
3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto
más bajo mejor y cuanto antes mejor.
4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica.
5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello
a disminuir el impacto de la ECV en nuestros
pacientes.
¡¡Muchas gracias!!