Arritmias Ventriculares

Programa de Actualización en Cardiología 2011-2012.
Sociedad de Cardiología de Misiones
Arritmias Ventriculares
Arritmias ventriculares
•
•
•
•
•
•
•
Mecanismo
Nomenclatura
Clasificación
Examenes complementarios
Pronóstico
Implicancias clínicas
Tratamiento
Arritmias: Clasificación
VENTRICULARES
Extrasistolia ventricular •Aisladas
•Acopladas: duplas
No Sostenida (TVNS)
Taquicardia ventricular
TVS
Sostenida (TVS)
Monomórfica
• C. Isquémica
• Reentrada rama-rama (MCD)
• Chagas
• Displasia arritmogénica del VD
Polimórfica
• Isquémia aguda
• Canalopatías.
Taq. vent. sin enf. estruct
• TSVD
• Idiopática (fascicular)
Taquicardia Ventricular Sostenida (TVS)
Corazón sano
• TSVD
• Idiopática (fascicular)
Monomórfica
Corazón Aparentemente sano
• Displasia arritmogénica del VD
• Miocardiopatía Hipertrófica
Poli-Monomórf.
Canalopatías
• TdP (QT prolongado)
• S. de Brugada
• TV Catecolaminérgica
• QT corto
Corazón enfermo
Polimórfica
Monomórfica
• C. Isquémica
• Miocardiopat Dilatada (Reentrada rama-rama )
• Chagas
• Otras
TAQUICARDIA VENTRICULAR
en corazón estructuralmente
“normal”
• Taquicardia ventricular
del tracto de salida
Adenosina sensibles
V.D.
V.I.
• Taquicardia Ventricular idiopática del VI
“Fasciculares”
Verapamil sensibles
TV-TSVD:
Gallavardin L.
Extra-systolie ventriculaire a paroxysmes
tachycardiques prolonges.
Arch Mal Coeur 1922;15:298.
TV-TSVD:
Mecanismo:
Actividad gatillada por pospotenciales tardíos
inducidos por Catecolaminas a través de la
estimulación de AMPc que aumenta la carga
de Ca++ intracelular
Lerman BB. Circulation 1986;74:270.
Lerman BB. Circulation 1993;87:382.
Nogami A. Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57
TV-TSVD:
Corazón estructuralmente sano:
•
•
•
•
Historia clínica sin evidencia de enf. cardíaca
ECG normal
Rx Torax: Tamaño y configuración normal
ECO-Cardiograma: Cavidades no dilatadas,
con función conservada y sin anormalidades
de motilidad segmentaria
• RNM: Sin alteraciones de la motilidad
segmentaria
• Angiografía y ventriculograma normales
Es mandatorio excluir el diagnóstico de displasia
arritmogénica del VD
TV-TSVD:
Pronóstico:
Pctes con evidencias de anormalidades estructurales
del VD, tienen evidencias menos favorables en el
estudio electrofisiológico Y en el pronóstico alargo plazo
Martini B. Int J Cardiol. 1990 May;27(2):211-21
O’Donnell D. Eur Heart J. 2003 May:24(9):787-8
TV-TSVD:
Características:
• Jóvenes (< 30 años)
• Corazones “estructuralmente sanos”
Francis E. Marchlinski:
“Las mujeres presentan TV-TSVD en relación a flujos
hormonales
Hombres presentan TV-TSVD en relación al ejercicio y a
stress”
Am Heart J 139(6):1009-1013, 2000.
TV-TSVD:
Formas clínicas:
• Paroxística sostenida
• TVNS monomorfa repetitiva
• EV frecuentes con TVNS ocasional
Vergara I, Warton JM. Curr Opinions Cardiol 1998;13:9-19
Lerman BB, Stein KM, .Markowitz SM. Pace 1996;19:2120-2137
Lerman BB, Stein KM.. Engelstein ED. Circulation 1995;92:421-429
• “Incesante”
“Taquicardiomiopatía”
Nakagawa H. Circulation 1993;88:2607
EXTRASISTOLES VENTRICULARES,
TRACTO SALIDA VD.
TV-TSVI:
TV-TSVD:
TV-TSVD:
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
TV-TSVD:
Síntomas:
• Asintomáticos
• Palpitaciones
• Mareos
• Síncopes
Inducida por el ejercicio: (25-50%)
TV-TSVD:
ECG
• Imagen de “BRI” con eje a la derecha
• QRS “estrechos”
• QRS amplios
• QS en V1
• Ausencia de QR en precordiales
TV-TSVD:
Estudio electrofisiológico:
• Inducible:
70-75%
• Sobreestimulac auricular /ventricular: 25%
• Estim. Programada + Isop: 50%
EEF puede contribuir a diferenciar TV-TSVD de la DAVD
O’Donnell D. Eur Heart J. 2003 May:24(9):787-8
TV-TSVD:
Según su localización:
• Endocardio
• Cúspide coronaria
• Epicárdio
Nogami A.
Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57
TV-TSVD:
Tratamiento:
•
•
•
•
Adenosina sensible
B Bloqueantes
Bloq. Cálcicos
Ablación con radiofrecuencia
Pctes con síntomas severos
Intolerancia a los B Bloqueantes
Refractarios a BB.
TV-TSVD:
TV-TSVD:
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TRACTO SALIDA VD.
MAPPING
TV-TSVI:
Aplicación RF, EV tracto salida VI.
TV-TSVD:
Ventricular Tachycardia Arising From Right and
Left Ventricular Outflow Tract, associated with
Arrhythmogenic Ventricular Dysplasia.
Pozzer Domingo Luis; Reyes Ignacio, Obregón Ricardo.
Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”.
Corrientes, Argentina.
TVS
“Fascicular”
o
“Verapamil
sensitiva”
TV FASCICULAR
IDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA
V1
TV FASCICULAR
IDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA
TV FASCICULAR
IDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA
IMAGEN DE BRD
Sensible
adenosina
Sensible verapamilo
Característ
Repetitiva / Sost.
Sostenida
Imagen ECG
BCRI-D c/ eje
derecho
BCRD+HBAI
BCRD+HBPI
Orígen
TSVD / VI
Fascíc. Post izq.
Fascíc. Ant. Izq,
Mecanismo
Act. Gatillada
Reentrada
Reentrada
Inducción: EP
Ejerc.
EP + Isop
25 %
50-70 %
50 %
75 %
20-50 %
90 %
Propanolol
Interrumpe
----------
Adenosina
Interrumpe
Sin efecto
Verapamilo
Interrumpe
Interrumpe
Ablación RF
90 %
95 %
Lerman BB y Verapamilo
col. Ventricular tachycardia
in patients with structurally
normal hearts.
Interrumpe
Interrumpe
Zipes DP y Jalife J. Cardiac Electrophysiology. WB Saunders Company. Philadelfia, 2000, p.640
Arritmias ventriculares
con cardiopatía
Significado clínico
Arritmias ventriculares en la ICC epidemiología
EV “complejas”
80-95%
Am J Cardiol 1992;69:1451-1457
Am J Cardiol 1984;53:902-907
Holter de 24 hs.
> 500 EV/hora
Duplas
TVNS
53%
54%
31%
Am J Cardiol 1983;51:507-512
Densidad y complejidad
Func. Vent. ( FEy)
Circulation 1992;85 suppl1:50-56
TVNS:
Clase I-II
Clase IV
15-20%
50-70%
Circulation 1993;87 supplVI:102-110
Arritmias ventriculares en la ICC: epidemiología
TVNS
% Pctes con TVNS
% Pctes > 10 EV/hora
EV >10 h
Vol diastólico
Am J Cardiol 1996;77:606
TVNS en el Post-IAM
PRONOSTICO:
820 Pctes
90
TVNS
SI
TVNS
NO
730
(11%)
19
21 %
MUERTE SUBITA
(3 años)
8%
TVNS = 3 veces mayor mortalidad independ. de FE
FE menor de 30% = 5 veces mayor mortalidad
TVNS + FE baja = 57% de MS y 34% de M. arritmica.
Bigger JT. Am J Cardiol 1986;58:1151-1160 . ( Multicenter Post-Infarction Program)
58
TVNS en el Post-IAM
PRONOSTICO:
533 Pctes
TVNS
+
FE
40%
TVNS NO
+
FE
40%
(11%)
17 %
MUERTE SUBITA
(7 meses)
2%
Mukharji J. Am J Cardiol 1984;54:31-36 . ( Multicenter Investigation of the Limitation of
Infarct Size)
EV en el Post-IAM
Multicenter post-infarction study
Relación entre Arritmias
Ventriculares y
M.S. - GESICA
100%
%
M.S.
p
a
c
i
e
n
t
e
s
No TVNS
90%
TVNS
80%
70%
P=0.01
180
360
540
720
v
i
v
o
s
Mortalidad por IC
No TVNS
TVNS
P=NS
180
360
Días luego de la randomización
540
720
Arritmias ventriculares en la ICC: significado clínico
14
12
10
8
Otras
M. súb.
I.C.
6
4
2
0
Clase II
Clase III
Clase IV
Merit-HF. Lancet 1999;353:2001-2007
Muerte Súbita en I.C.: Mecanismo Arrítmico
Registro de 216 pacientes en espera de trasplante (UCLA)
• TV/FV: 38% de las MS.
• Bradicardia severa: 43%.
• BAV o DEM: 21 %.
-Todos los pacientes con TV/FV tenían IAM previo.
Arritmia
ENF
Sin enf.
Enf.
leve
Disf.
Vent.
severa
Benignas
Pot. Malignas
Malignas
EV aisladas
EV ftes. Repetitivas
TVS
EV en el Post-IAM
GISSI-2
PREVENCION PRIMARIA
Arritmias ventriculares
Tratamiento
DAA
Tratamiento: DAA
Clase I ( CI )
CAST-I
Tratamiento: DAA
Clase I ( CI )
BASIS
Objective:
• Evaluate the effectiveness of amiodarone
(n = 98) compared to no AA drugs (n = 114)
in post-MI patients
Inclusion Criteria:
• Post-MI survivor, and
• Asymptomatic ventricular arrhythmias
Amiodarone Results:
• Reduced cardiac mortality only in patients
with LVEF > 40% (1.5% vs. 8.9%) (p < 0.03)
• Did not reduce overall mortality
Pfisterer M. J Am Coll Cardiol. 1992;69:1399-1402.
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( CI )
EMIAT1
CAMIAT2
Amiodarone
vs. placebo
Amiodarone
vs. placebo
Patient characteristics
Poor LV function
(LVEF < 40%)
Frequent ventricular
ectopic activity
(VEA; > 10 VPDs/hr)
Recruitment
5-21 days post-MI
6-45 days post-MI
35%
48.5%
Factor
Protocol
Risk reduction of arrhythmic
death at 24 months
Overall mortality at 24 months
1 Julian
DG. Lancet. 1997;349:667-674.
JA. Lancet. 1997;349:675-682.
2 Cairns
(p = 0.05)
No difference
(p = 0.016)
No difference
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( CI )
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( CI )
Tratamiento: DAA
Amiodarona.
AMIODARONA
Proportion Event-Free
Tratamiento: DAA
d-Sotalol. ( CI )
SWORD Survival Results
1.00
.99
.98
.97
.96
.95
.94
.93
.92
.91
.90
.89
.88
.87
Placebo
dsotalol
Z = -2.75, p = 0.006
0
120
180
240
300
Time from Randomization (days)
Patients at Risk
Placebo
d-sotalol
60
1,572
1,549
Waldo AL. Lancet. 1996;348:7-12.
1,170
1,150
874
844
551
544
330
323
Tratamiento: DAA
Dofetilide. ( CI )
DIAMOND-MI
Objective:
– Evaluate the effectiveness of low dose
dofetilide (n = 762) compared to placebo
(n = 756) in post-MI patients
Inclusion Criteria:
– Post-MI (1-7 days), and
– LVEF < 35%
Dofetilide Results:
– No difference in overall mortality
between dofetilide and placebo patients at one year
(31% vs. 32%)
The Diamond Study Group. Clin Cardiol. 1997;20:704-710.
RESUMEN
AA Drug Trials
Post-MI Patients Conclusions
Class IC AA Drugs:
– Treatment of asymptomatic ventricular arrhythmias with
encainide or flecainide is associated with excess mortality
– Moricizine does not provide survival benefits over
placebo therapy
Amiodarone:
– Does not provide overall survival benefits
(CAMIAT, EMIAT, SSSD, BASIS)
– Reduces arrhythmic death (CAMIAT, EMIAT)
– Reduces cardiac mortality in patients with a well preserved
LV function (BASIS, PAT)
d-sotalol is associated with excessive mortality (SWORD)
Dofetilide does not provide survival benefits over placebo
therapy (DIAMOND-MI)
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
GESICA
• 516 pts. (21% CF II.)
• Insuficiencia Cardíaca CF II-IV
• 2 de los siguientes criterios:
Relación C/T Rx Torax > 0.55
FE VI < 0.35 % (cámara Gamma)
Diametro fin diástole > 3.2 cm/m2
Doval HC. Lancet. 1994;344:493-498
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
CHF – STAT
•
•
•
•
•
674 Pctes.
Insuf. Cardíaca CF II, III, o IV.
FE < 40 %
> 10 EV / hora
Cardiopatía de base: Isquémica en el 72% de los casos
Circulation 1996;2128-2134
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
CHF-STAT
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
CHF-STAT
Tratamiento: DAA
Amiodarona. ( MCD )
CHF – STAT
• Notable “efecto cosmético” de la amiodarona
• La amiodarona mejoró la función VI
• Fuerte tendencia a disminución de mortalidad (
p=0.07) y reducción del 46% de eventos (p=0.01) en el
grupo de cardiopatía no isquémica.
RESUMEN
Primary Prevention Trials - AA Drugs Heart Failure Patient
Conclusions
Amiodarone:
– Results are mixed. GESICA showed a
reduction in overall mortality and sudden
death and CHF-STAT did not.
Dofetilide:
– Did not provide survival benefits in the
DIAMOND-CHF trial.
Tratamiento: B Bloq.
Objective:
BHAT
– Evaluate the effectiveness of propranolol
(n = 1,916) compared to placebo (n = 1,921)
in MI patients
Inclusion Criteria:
– Acute MI, and
– ECG and enzyme changes
Propranolol Results:
– Reduced overall mortality by 26% (p < .005)
– Reduced SCD by 28% (p < .05)
BHAT Research Group. JAMA. 1982;247(12):1707-1714.
Tratamiento: B Bloq.
CAPRICORN
Objective:
– Evaluate the effectiveness of
Carvedilol (n = 975) compared to
placebo (n = 984) in post-MI patients
Inclusion Criteria:
– Acute MI (3-21 days), and
– LVEF < 40%
Carvedilol Results:
– Reduced overall mortality by 23% (p = 0.92)
The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385-1390.
Tratamiento: B Bloq.
CIBIS-II
Objective:
– Evaluate the effectiveness of Bisoprolol
(n = 1,327) compared to placebo (n = 1,320)
in heart failure patients
Inclusion Criteria:
– NYHA Class III or IV, and
– LVEF < 35%
Bisoprolol Results:
– Reduced overall mortality by 34% (p < .0001)
– Reduced SCD by 42% (p = 0.0011)
The CIBIS-Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.
Tratamiento: B Bloq.
MERIT-HF
Objective and Inclusion Criteria:
– Evaluate the effectiveness of Metoprolol
CR/XL (n = 1,900) compared to placebo
(n = 2,001) in heart failure patients
Inclusion Criteria:
– NYHA II, III, or IV, and
– LVEF < 40%
Metoprolol Results:
– Reduced overall mortality by 34% (7.2% vs. 11%) (p = 0.0062)
– Reduced SCD by 41% (4% vs. 6.6%) (p = 0.0002)
– Reduced deaths from worsening heart failure by 49% (p = 0.0023)
MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;333:2001-2007.
Tratamiento: B Bloq.
COPERNICUS
Objective:
– Evaluate the effectiveness of Carvedilol
(n = 1,156) compared to placebo (n = 1,133)
in heart failure patients
Inclusion Criteria:
– CHF, symptomatic at least 2 months, and
– LVEF < 25%
Carvedilol Results:
– Reduced overall mortality by 35% (p = 0.00013)
– Reduced overall mortality or HF
hospitalization by 24% (p < 0.001)
Packer M. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.
Tratamiento: B Bloq.
USCHFT
Objective:
– Evaluate the effectiveness of Carvedilol
(n = 696) compared to placebo (n = 398) in
heart failure patients
Inclusion Criteria:
– Symptoms of heart failure > 3 months, and
– LVEF < 35%
Carvedilol Results:
– Reduced overall mortality by 65% (p < 0.001)
– Reduced overall mortality and CV
hospitalization by 38% (p < 0.001)
Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.
RESUMEN
Beta-Blocker Trials in
Post-MI Patients
Propanolol:
BHAT
Carvedilol:
CAPRICORN
Beta-Blocker Trials in
Heart Failure Patients
Bisoprolol: CIBIS-II
Metoprolol: MERIT-HF
Carvedilol: COPERNICUS USCHFT
Tratamiento: Inhibidores de la ECA.
Cooperative North Scandinavan Enalapril
Survaval Study
CONSENSUS
Los inhibidores ECA, reducen la mortalidad en
pacientes con insuficiencia Cardíaca CF III y IV
Arritmias ventriculares
• Clase I:
CAST
• Amiodarona: EMIAT
CAMIAT
GESICA
CHF-STAT
• BB:
• Enalapril:
BHAT
CIBISII
MERIT-HF
COPERNICUS
CONSENSUS
NOOO !!!!
Neutro
SIIIIIII !!!!!
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Arritmias ventriculares en la MCD
•Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama
TAQUICARDIA VENTRICULAR